古今醫案按 · 卷 第 一

中 風 《唐書》載：許允宗初仕陳，為新蔡王外兵參軍。時柳太后感風不能言，脈沉而口噤。允宗曰：口不下藥，宜以湯氣蒸之，令藥入腠理，周時可瘥。遂造黃芪防風湯，煮數十斛，置床下，氣如煙霧，薰蒸之而得語。遂超拜義興太守。 震按：書稱允宗醫術若神，曾曰醫者意也，在人思慮，即此條思慮巧矣。然僅可治真中風，《內經》所謂「其有邪者，漬形以為汗」也。邪從汗解故得語，若概試諸不能言者決無效。 又按：羅謙甫治史太尉，冬月坐火爐左側，覺面熱，左頰微汗。旋出外，因左頰疏緩，被風寒客之，右頰急，口喎於右，脈浮緊，按之洪緩。羅用升麻湯加桂枝、白芷、艽、防，兼灸地倉、頰車穴。此治風中陽明經之表證也。趙僧判半身不遂，語言不出，神昏面紅，耳聾鼻塞，六脈弦數。羅謂中髒者多滯九竅，中腑者多著四肢。今臟腑俱受邪，先用三化湯行之，通其壅滯，使清氣上升，充實四肢；次與至寶丹，安心養神，通利九竅。五日，音聲出，語言稍利，惟行步艱難，又刺十二經之井穴以接經絡，隨四時脈症加減用藥，百日方愈。此治中腑兼中髒之里證也。皆風邪實證也。張安撫半身不遂，語言蹇澀，自汗惡風，痰嗽不寐。羅謂風寒傷形，憂恐忿怒傷氣。經云：形樂志苦，病生於脈，神先病也。邪風加之，動無常處。治病必求其本，邪氣乃服。用加減沖和湯。汗加黃芪，嗽加五味。其晝夜不睡，因心事煩冗，心火上乘陽分，衛氣不得入於陰。用硃砂安神丸，遂得寐，諸證漸減。惟右肩臂痛，經云：虛與實鄰，決而通之。又云：下陷者灸之。為陽氣下陷入陰中，故肩膊痛不能動，宜以火導之補之。乃於右肩臂上肩井穴，先針後灸。隔一月，再灸肩井。次於尺澤穴，各灸二十八壯，引氣下行，與正氣相接，遂能運動。仲夏用清肺飲子，秋分用益氣調營湯，全愈。此治中經兼中腑，本虛標實之症也。許允宗所治亦系本虛標實者，但病起於暴，故用蒸法，亦如通關散之取嚏、稀涎散之探痰也。 丹溪治浦江鄭君，年近六旬，奉養膏粱。仲夏久患滯下，又犯房勞。一夕如廁，忽然昏仆，撒手，遺尿，目上視，汗大出，喉如曳鋸，呼吸甚微，其脈大而無倫次部位。可畏之甚。此陰虛而陽暴絕也。急令煎人參膏，且與灸氣海穴。艾壯如小指，至十八壯，右手能動；又三壯，唇微動。參膏成，與一盞，至半夜後，盡三盞，眼能動；盡二斤，方能言而索粥。盡五斤而利止，十數斤全安。 震按：此種病，今常有之。醫所用參不過一二錢，至一二兩而止，亦並不知有灸法，無效則諉之天命，豈能於數日間用參膏至十餘斤者乎？然參膏至十餘斤，辦之亦難矣。惟能辦者，不可不知有此法。 趙以德云：余嘗治陳學士敬初，因醮事跪拜間，就倒仆，汗如雨，診之脈大而空虛。年當五十，新娶少婦，今又從跪拜之勞役，故陽氣暴散。正若丹溪治鄭義士之病同。急煎獨參濃湯，連飲半日。汗止，神氣稍定，手足俱縱，暗而無聲，遂於獨參湯中加竹瀝，開上涌之痰。次早悲哭，一日不已，以言慰之，遂笑。復笑五七日，無已時。此哭笑者，為陰虛而勞，火動其精神魂魄之髒，氣相併故耳。正《內經》所謂五精相併者，心火併於肺則喜，肺火併於肝則悲是也。加連、柏之屬瀉其火，更增荊瀝開其閉。八日笑止手動，一月能步矣。 震按：此條與前條大同小異，而所以治其小異處。立言用藥，綽有精義。可見古人善能模仿成法，又不蹈襲成法也。 以上所選實症虛症，分途異治，誤用則死。李士材所謂治中風者，必須分別閉與脫。二症明白，此下手第一要著。 丹溪治一婦人，年六十餘，手足左癱，不言而健，有痰。以麻黃、羌活、荊、防、南星、全蠍、乳香、沒藥、木通、茯苓、桔、朴、甘草、紅花為末，酒下。未效。時春，脈伏而微，又以淡鹽湯入韭汁，每早一碗，吐之。至五日，仍以茯苓、白朮、陳皮、甘草、厚朴、菖蒲，日進二服。又以川芎、豆豉、山梔、瓜蒂、韭汁、鹽湯，吐甚快，後以四君子湯服之。另以川歸、酒芩、紅花、木通、厚朴、粘子、蒼朮、南星、牛膝、茯苓為末，酒糊丸服。十日後，微汗，手足微動而言。 震按：前條脫症，脈大無倫。此條閉症，脈伏而微。非有確見，敢用此兩路重藥乎？須知症與脈宜合參，如此條左癱不言矣，而健又有痰，其得間在此。與浦江洪宅婦病瘧無脈條相似。 又按：丹溪治肥人中風，口喎，手足麻，廢左右，俱作痰治。以蔞、貝、南星、橘、夏、二術、芩、連、柏、荊、防、羌活、桂枝、威靈仙、甘草、花粉等。好吃麵，加附子煎，入竹瀝、薑汁，更加少酒行經。此大法也。故治中風二十六案，用此加減者甚多。其餘以四君、六君，或合四物，或再加連、柏、芪、防、天麻、僵蠶、竹瀝等，或合風藥，更有加全蠍、地龍者。又有用小續命湯、搜風湯、羌活愈風湯、烏藥順氣散、蘇合香丸者，皆不載脈象若何，何以效法，故不並錄。 虞恆德治一婦，年五十七，身肥白，春初得中風，暴仆不知人事，身僵直，口噤不語，喉如曳鋸，水飲不能入，六脈浮大弦滑，右甚於左。以藜蘆末一錢，加麝香少許，灌入鼻竅。吐痰升許，始知人事，身體略能舉動。急煎小續命湯，倍麻黃，連進二服。覆以衣被，得汗，漸甦醒，能轉側，但右手足不遂，語言蹇澀。復以二陳湯加芎、歸、芍藥、羌、防等，合竹瀝、薑汁，日進二三服。若三四日大便不利，則不能言語，即以東垣導滯丸，或潤腸丸，微利之，則言語復正。如此調理，至六十餘，得他病而卒。 震按：此條與上丹溪案，俱以實邪治而效。可見辨證宜真，不得專守景岳非風之論，先有成見在胸也。如薛立齋善於用補，而治艾郭武，牙關緊，不能言，左體癱，口眼牽動，神昏欲絕，六脈沉細而澀，謂此中寒濕，非中風也。亦用吐痰藥及至寶丹，繼以五積散加木香、南星、附子而人蘇。後大便洞利痰積而全愈。臨斯證者，治虛寒，治風痰，固宜對勘。 薛立齋治一人，年六十餘，素善飲酒，兩臂作痛。服祛風治痿之藥，更加麻木發熱，體軟痰涌，腿膝拘痛，口噤語澀，頭目暈重，口角流涎，身如蟲行，癢起白屑。立齋曰：臂麻體軟，脾無用也；痰涎自出，脾不能攝也；口斜語澀，脾氣傷也；頭目暈重，脾氣不能升也；癢起白屑，脾氣不能榮也，遂用補中益氣湯，加神曲、半夏、茯苓。三十餘劑，諸症悉退。又用參術膏而愈。 一婦人懷抱鬱結，筋攣骨痛，喉間似有一核。服烏藥順氣散等藥，口眼喎斜，臂難伸舉，痰涎愈甚，內熱晡熱，食少體倦。立齋云：鬱火傷脾，血燥生風所致。用加味歸脾湯二十餘劑，形體漸健，飲食漸加。又服加味逍遙散十餘劑，痰熱少退，喉核少利。更用昇陽益胃湯數劑，諸證漸愈。但臂不能伸，此肝經血少，用地黃丸而愈。 秀才劉允功，形體魁偉，不慎酒色，因勞怒頭暈仆地，痰涎上涌，手足麻痹，口乾引飲，六脈洪數而虛。薛以為腎經虧損，不能納氣歸源而頭暈，不能攝水歸源而為痰，陽氣虛熱而麻痹，虛火上炎而作渴。用補中益氣合六味丸，治之而愈。其後或勞役，或入房，其病即作，用前藥隨愈。 憲幕顧斐齋，左半身並手不遂，汗出神昏，痰涎上涌。王竹西用參芪大補之劑，汗止而神思漸清，頗能步履。後不守禁，左腿自膝至足腫脹甚大，重墜如石，痛不能忍，其痰甚多，肝脾腎脈洪大而數，重按則軟澀。立齋朝用補中益氣湯，加黃柏、知母、麥冬、五味，煎送地黃丸；晚用地黃丸料，加知、柏。數劑，諸證悉退。但自弛禁，不能全愈耳。 震按：此四案，理精法密，學者所當熟玩。 車駕王用之，卒中昏憒，口眼喎斜，痰氣上涌，咽喉有聲，六脈沉伏。此真氣虛而風邪所乘，以三生飲一兩，加人參一兩，煎服即蘇。立齋曰：若遺尿撒手，口開鼾睡，為不治，用前藥亦有得生者。夫前飲乃行經絡、治寒痰之藥，有斬關奪旗之功。每服必用人參兩許，駕馭其邪而補助真氣，否則不惟無益，適足以取敗矣。 震按：此治中寒寒痰壅塞氣道之藥。肥人脈沉伏，無火象者，可用之。若脈微細者，必加人參。實非中風藥也。《折肱漫錄》云：三生飲施於中風之寒症，妙矣！或有虛火沖逆，熱痰壅塞，以致昏憒顛仆者，狀類中風，恐烏附非所宜服。立齋治王進士失於調養，忽然昏憒，謂是元氣虛，火妄發，挾痰而作。急灌童便，神思漸爽。更用參、芪各五錢，芎、歸各三錢，元參、柴胡、山梔、炙草各一錢，服之少定。察其形倦甚，又以十全大補湯加麥冬、五味，治之而安。予從弟履中，年方強壯[1]以勞心憂鬱而得斯證。痰升遺溺，眼斜視，逾時不醒，竟類中風。亦灌以童便而蘇。此等證候，皆火挾痰而作，斷非三生飲所可治者，並薑湯亦不相宜也。同一卒然昏憒，而所因不同，須細審之。 《太平廣記》載：唐·梁新，見一朝士，診之曰：風疾已深，請速歸去。其朝士復見鄜州高醫趙鄂，診之，言疾危，與梁說同。惟雲只有一法，請吃消梨，不限多少，咀齧不及，絞汁而飲。到家旬日，依法治之而愈。此亦降火消痰之驗也。 孫東宿治程曉山，年四十，誕辰慶賀，宴樂月余。忽謂孫曰：近覺兩手小指及無名指，掉硬不舒，亦不為用，口角一邊常牽扯引動，幸為診之。六脈皆滑大而數，浮而不斂。其體肥，其面色蒼紫，乃曰：據脈滑大為痰，數為熱，浮為風。蓋濕生痰，痰生熱，熱生風也。君善飲，故多濕，近又荒於色，故真陰竭而脈浮。此手指不舒，口角牽扯，中風之兆也。所喜面色蒼紫，其神藏，雖病猶可治，切宜戒酒色以自保愛。立方用二陳湯，加滑石為君，芩連為臣，健脾消痰，撤濕使從小便出；加膽星、天麻，以定其風；將竹瀝、薑汁三拌三曬，仍以竹瀝糊丸，取竹瀝引諸藥入經絡化痰。外又以天麻丸滋補其筋骨，標本兩治。服二料，幾半年，不惟病痊，且至十年無恙。迨五十歲，賀壽如舊，召妓宴樂亦如舊，甘酒嗜飲，荒淫而忘其舊之致疾也。手指掉硬，口角牽引尤甚。月余中風，右體癱瘓矣。再邀孫診之，脈皆洪大不斂，汗多不 收，呼吸迫促。孫曰：此下虛上竭之候。蓋腎虛不能納氣歸元，故汗出如油，喘而不休。雖和、緩無能為矣。閱二十日而卒。 震按：醫書謂凡人大指次指麻木不仁者，三年內須防中風。當遠房幃，絕嗜欲，戒酒戒厚味，以杜其患。觀此案可為養生者之金鑒矣！ 東宿曰：潘見所年四十七，微覺陽痿，其脈上盛下虛。上盛為痰與火，下虛為精元弱，宜戒色慎怒。恐痰生熱，而熱生風，將有中風之患。次年中秋，連宵酒色。渠於色後，慣用鹿角膠三錢，人參一錢，酒送下。至是加倍服之。十七日，左手陡然顫動，重不能舉；十八日，左邊半體手足皆不用矣。予始觀面色赤，口微喎向右，唇麻，左癱。診之左弦大，右滑大。先用烏藥順氣散一帖，服後昏睡半日。醒覺面更加赤，喎亦稍加，知痰盛使然。即以二陳湯加全蠍、僵蠶、天麻、黃芩、石菖蒲、紅花、秦艽，煎沖竹瀝、薑汁，一日兩進。晚更與活絡丹。服至第六日，手指稍能運動，足可依棹而立。予喜曰：機動矣。改用歸芍六君子湯，加紅花、鉤藤、天麻、竹瀝、薑汁，服二十帖，行可二十步矣。手指先麻木不知痛癢，至是能執物。繼用天麻丸、五子全鹿丸調理。幸其斷酒絕欲，百日全愈。此證予歷治歷效者，良由先為疏通經絡，活血調氣，然後以補劑收功。惟經絡疏通，宿痰磨去，補之必效。此治類中風之法也。 震按：此條先散後補，亦緣病初無卒仆昏憒之症，且脈滑大，故可從容施治耳。若雲必先疏通經絡，磨去宿痰，然後補之得效，又屬呆板方法矣。 楊季衡稟豐軀偉，年近七旬，得半身不遂證二年矣。病發左半，口往右喎，昏厥遺溺。雲間施笠澤以參附療之，稍安。喻嘉言日：其脈軟，滑中時帶勁疾，是痰與風雜合之症，又內熱與外寒雜合之症。房幃不節，精氣內虛，膏粱蘊熱，久蒸脾濕為痰，痰阻竅隧，而衛氣不周，外風易入，是以雜合而成是症。及今大理右半脾胃之氣，以運出左半之熱痰虛風。此其間有微細曲折，非只溫補一端所能盡也。或曰：痰熱先宜中右，何以反中左？既已中左，何以反治右耶？喻曰：此正病機之最要者。向為丹溪等說，病在左血多，病在右氣多。教人如此認症，不知《內經》但言左右者，陰陽之道路。夫左右既為陰陽往還之道路，何嘗可偏執哉？況左半雖血為主，非氣以統之則不流；右半雖氣為主，非血以麗之則易散。故病在—偏者，治宜從陰引陽，從陽引陰，從左引右，從右引左。譬之樹木有偏枯者，將溉其枯者乎？抑溉其未枯者，使榮茂而因以條暢其枯者乎？此證之脈，軟為虛，滑為痰，勁疾為風。病因雜合，必須用雜合之藥，而隨時令以盡無窮之變。參、術是主藥，冬月佐乾薑、附子，以暫撤外寒，而內熱反得宣洩；春夏秋則佐以羚羊角、柴胡、知母、石膏÷使內蘊之熱不與時令之熱相蒸灼。再刺手足四末以泄榮血而通氣，恐熱痰虛風，久而成病也。 震按：偏枯，昔人多謂左屬血虛，右屬氣虛。自得嘉言之論，其理始明。而隨時換藥，及刺四末，尤見巧妙。因思幼讀《內經》，至「九宮八風篇」曰：風從太乙所居之鄉來，為實風，主生長萬物；從其沖後來，為虛風，傷人者也。聖人避虛風如避矢石，豈非確指外風乎？又云：其有三虛而偏中於邪風，則為擊仆偏枯。擊仆者，如人被擊而仆，即今之卒倒者是。擊仆以偏枯連舉，則猝倒而不偏枯者，非中風矣。但所謂三虛者，乘年之衰，逢月之空，失時之和，是運氣時令之虛，而非人身之虛也。何以中風皆作人虛治乎？及讀《生氣通天論》曰：風者，百病之始也。清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害。又云：風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人。又曰：虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。是確指虛人而後中於虛風也。然猶系因虛受風，故《靈樞》又有「真氣去，邪氣獨留，發為偏枯」之說。偏枯難療，二語盡之。再讀《通評虛實論》曰：凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發逆，肥貴人則膏粱之疾也。此條暗包痰飲、濕熱、陰虛、陽虛諸候，並未嘗偏中於邪風矣。蓋肥貴人自然慎避邪風，而膏粱之變，風從內生。劉李朱三家，從此悟入，大凡治病必求於本。擊仆偏枯，以虛為本也。 劉宗厚《玉機微義》曰：予嘗居涼州，即漢之武威郡也。其地高阜，四時多風少雨，土藝黍粟，引泉灌溉；天氣常寒，人之氣實腠密。每見中風暴死者有之，蓋折風燥烈之甚也。時洪武乙亥秋八月，大風起自西北。甘州城外，路死者甚眾。予始悟《經》謂西北之折風傷人，至病暴死之旨不誣。人未經其所，雖讀經文，莫不有疑者也。醫可易言哉！又王肯堂《靈蘭要覽》曰：里中一老醫，右手足廢而不起床者二年矣，人皆傳其必不起。過數月，遇諸途，訊之，曰：吾之病幾危矣。始服順氣行痰之藥，了無應驗。薄暮神志輒昏，度不可服，命家人煎進十全大補湯，即覺清明，遂服之。浹數日，能扶策而起，無何，則又能舍策而步矣。《經》云：邪之所湊，其氣必虛。吾治其虛，不理其邪，而邪自去，吾所以獲全也。余曰：有是哉。使服順氣疏風之散不輟者，墓木拱矣。然此猶拘於成法，不能因病而變通，隨時而消息，故奏功稍遲。使吾早為之，當不至是也。姑書之以俟明者采焉。讀此二則，益信塞外多真中，江南多類中。劉李朱三家之說，張景岳非風之論，洵為軒岐功臣。至明季繆仲淳立論，謂真陰虧而內熱甚者，煎熬津液，凝結為痰，壅塞氣道，不得通利，熱極生風，亦致猝然僵仆。類中風症，此即內虛暗風。初用清熱順氣開痰，次用治本，或益陰，或補陽。其藥以二冬、二地、菊花、枸杞、胡麻、桑葉、首烏、柏仁、蒺藜、花粉、參、芪、歸、芍、鹿茸、虎骨膠、霞天膏、梨膏、竹瀝、桑瀝、人乳、童便等，出入互換，另制機杼。今《臨症指南》中風一門，大半宗此，又可補劉李朱張所未備矣。至喻西昌論侯氏黑散，謂用礬石以填空竅，堵截風路，此好奇之談，最足誤人。夫藥之入胃，不過氣味傳布臟腑經絡耳，豈能以礬嵌刷之耶？冷食四十日，藥積腹中不下，腸胃誠填塞矣。谷不納而糞不出，將如之何？學醫者，慎勿妄試。 類 中 王節齋治一壯年，忽得暴病如中風。口不能言，目不識人，四肢不舉，急投蘇合香丸，不效。王偶遇聞之，詢其由，曰：適方陪客，飲食後忽得此證。遂教以煎生薑淡鹽湯，多飲探吐之，吐出飲食數碗而愈。 鄭顯夫，年六十餘，因大怒，遂昏仆，四肢不用。丹溪曰：怒則火起於肝，手足厥陰二經氣閉而不行，故神無知。怒甚則傷於筋，縱其若不容，故手足不用。乃以連、柏瀉其上逆之火，香附降其肝氣。一二日，神智漸回，再調其氣血，全愈。 有一婦人，先胸脅脹痛，後四肢不收，自汗如雨，小便自遺，大便不實，口緊目。或以為中髒，甚憂。請薛立齋視之，曰：非也。若風既中髒，真氣既脫，惡證既見，禍在反掌，安能延至十日？乃候其色，面目俱赤而或青。診其脈，左三部洪數，惟關尤甚。乃知胸乳脹痛，肝經血虛，肝氣否塞也。四肢不收，肝經血虛，不能養筋也。自汗不止，肝經血熱，津液妄泄也。小便自遺，肝經熱甚，陰挺失職也。大便不實，肝木熾盛，克脾土也。遂用犀角散四劑，諸證頓減。又用加味逍遙散，調理而安。 太史楊方壺夫人，忽然暈倒，醫以中風之藥治之，不效。迎李士材診之，左關弦急，右關滑大而軟。本因元氣不足，又因怒後食停，乃進理氣消食藥，得解黑屎數枚，急改用六君子加薑汁。服四劑而後暈止，更以人參五錢，芪、術、半夏各三錢，茯苓、歸身各二錢，加減調理，兩月即愈。此名虛中，亦兼食中。 給諫晏懷泉夫人，先患胸腹痛，次日卒然暈倒，手足厥逆。時有醫者，以牛黃丸磨就將服矣。士材診之，六脈皆伏，惟氣口稍動。此食滿胸中，陰陽痞隔，升降不通，故脈伏而氣口獨見也。取陳皮、砂仁各一兩，姜八錢，鹽三錢，煎湯灌之，以指探吐，得宿食五六碗，六脈盡見矣。左關弦大，胸腹痛甚，知為大怒所傷也。以木香、青皮、橘紅、香附、白朮煎服，兩劑痛止。更以四君子加木香、烏藥，調理十餘日方瘥。此是食中兼氣中。 震按：此二條，與節齋、丹溪所治同中有異。是善學古人者，故並錄之。 章仲輿令愛在閣時，昏暈不知人，蘇合香丸灌醒後，狂言妄語，喃喃不休。士材診之，左脈七至，大而無倫，右脈三至，微而難見，正所謂兩手脈如出兩人。此祟憑之脈也。線帶系定二大拇指，以艾炷灸兩介甲，至七壯，鬼即哀詞求去。服調氣平胃散加桃奴，數日而祟絕。此即惡中也。 易思蘭治瑞昌王孫毅齋，年五十二，素樂酒色。九月初，夜起小解，忽倒地，昏不知人，目閉氣粗，手足厥冷，身體強硬，牙關緊閉。諸醫有以為中風者，有以為中氣、中痰者，用烏藥順氣散等藥，俱不效。又有用附子理中湯者，愈加痰響。五日後，易診之，六脈沉細緊滑，愈按愈有力，乃曰：此寒濕相搏，痓症也。痓屬膀胱，當用羌活勝濕湯。其兄宏道問曰：病無掉眩，知非中風，然與中氣、中痰、夾陰三者相似，先生獨雲痓病。但吾宗室之家過於厚暖者有之，何由得寒濕而成痓病耶？易曰：運氣所為，體虛者得之。本年癸酉，歲火不及，寒水侮之。季夏土旺，土為火子，即能制水。七月八日，主氣是濕，客氣是水，寒水得令，不伏土製，是以寒濕相搏，太陽氣鬱而不行。其證主項背強直，卒難回顧，腰似折，項似拔，乃膀胱經痓病也。其脈沉細緊滑，沉為病在里，細為濕，緊為寒，中又有力而滑，此寒濕有餘而相搏也。若虛證之脈，但緊細而不滑。若風，脈當浮。今脈不浮而沉，且無掉眩等證，何為中風？若痰氣之脈不緊，今脈緊而體強直，何言中氣、中痰？痓病詩云：強直反如弓，神昏似中風，痰流唇口動，瘈瘲與癇同。乃先以稀涎散吐痰一二碗，昏憒即醒。隨進勝濕湯，六劑全愈。以八味丸調理一月，精氣復常。 震按：類中有十種：曰中氣，中食，中寒，中暑，中濕，中惡，中痧，中瘴，痰中，虛中。散見諸書，當薈萃而詳辨之。其異於中風者，雖卒倒昏憒，而無偏枯喎斜也。其治之異於中風者，惟虛中宜補，而余皆不宜補也。只在臨證時，審其輕重淺深耳。至如《名醫類案》有虛風一門，《臨證指南》有肝風一門，總不出繆氏內虛暗風四字。《類案》謂陰虛者涼肝補腎，陽虛者溫肺健脾，誠為要言。然其法已備於中風門中，似不必另立名色。至《指南》所載泄木安胃，鎮陽熄風，濁藥輕投，辛甘化風，種種妙義，直駕古人而上之，又洗繆氏之髓者矣。特是議論雖精，仍屬景岳所謂非風之治法耳。集書者以一類而分二門，未免頭上安頭之病。 傷 風 江少微治黃三輔，年逾四旬，醉飲青樓，夜臥當風，患頭痛發熱，自汗盜汗，飲食不進。醫治十餘日罔效。診得六脈浮洪，重按豁然。此飲酒當風，名曰漏風。投以白朮、澤瀉，酒煎服而熱退，汗仍不止，心口如水。此思慮所致，與歸脾湯加麻黃根、桂枝，十服而愈。頭痛不已，用白蘿蔔汁吹入鼻中，立止。 張路玉治沈懋甫仲子，年十七，每傷風，即吐血夢泄。此肝藏有伏火，火動則招風也。蓋肝為藏血、藏魂之地，肝不藏則血隨火炎，魂不寧則精隨夢泄。遂與桂枝湯加龍骨、牡蠣，四劑而表解血止。桂枝湯主和營散邪，加龍、牡，以鎮肝安魂，封藏固則風不易入，魂夢安則精不妄動矣。若以其火盛而用知、柏之屬，鮮有不成虛損者。 震按：傷風是輕病，然有傷風不醒即成癆之說。今人犯此者甚多，大約喜於色慾及常多夢泄之輩。《內經》謂勞風法在肺下。太陽，引精者三日，中年者五日，不精者七日。咳出青黃涕如膿，不出則傷肺死。蓋引精者，腎臟充固，太陽引少陰以內守而自為外拒，邪從痰出，不致內留傷肺也。不精，即冬不藏精之義。腎臟虧乏，太陽餒而無援，邪留難去，傷風所由不醒也。昧者峻用發散，不知人愈虛，邪更易入也。或竟用滋補，不知邪未清，補之適以助長也。此中之權衡，在於醫者。此際之調理，在於本人耳。 【附傷風戴陽症】 石開曉，病傷風咳嗽，未嘗發熱，自覺急迫欲死，呼吸不能相續。西昌診之，見其頭面赤紅，躁擾不歇，脈亦豁大而空，謂曰：此證頗奇。全似傷寒戴陽症，何以傷風小恙亦有之？急宜用人參、附子等藥，溫補下元，收回陽氣。不然，子丑時一身大汗，脫陽而死矣。渠不信，及日落，陽不用事，愈慌亂不能力支。忙服前藥，服後，稍寧片刻。又為床側添同寢一人，逼出其汗如雨。再用一劑，汗止身安，咳嗽俱不作。詢其所由，雲連服麻黃藥四劑，遂爾躁急欲死。然後知傷風亦有戴陽證，與傷寒無別。總因其人平素下虛，是以真陽易於上越耳。 中 寒 吳球治一人，暑月遠行，渴飲泉水，至晚以單席陰地上睡。頃間，寒熱，吐瀉不得，身痛如刀刮。醫曰：此中暑也。進黃連香薷飲及六和湯，隨服隨厥。吳診其脈細緊而伏，曰：此中寒也。眾皆笑曰：六月中寒，有是事乎？吳曰：人肥白，素畏熱，好服黃連及益元散等涼劑；況途中飲水既多，又單席臥地，寒邪深入。當以附子理中湯，大服乃濟。用之果效。 震按：中寒一門，喻嘉言論之最精。然此證易辨，無甚詭幻。惟內寒外熱、格陽戴陽者，不可認錯。此又當於傷寒門細研之。蓋中寒與傷寒不同也。《類案》載：一木商，久立風雨濕地，衣服盡濡。患寒熱交作，遍身脹痛，欲人擊打，莫知為何病？服藥罔效。忽思燒酒，熱飲數杯覺快，數飲至醉而愈。可見中寒之易治矣。又載：吳御醫治富翁中寒，用生附子三枚，重三兩，作一劑。他醫減半進之，病遂已。吳複診，已知之，曰：何減吾成藥也？吾投三枚，將使活三年，今止活年半耳。後年余，復發而卒。此等邪說，殊不可信。夫藥以治病，中病即止，太過則變生他病矣。是人服附子枚半，病已愈，則不宜多至三枚也。若必須三枚，則枚半未能愈其病也。乃雲吾投三枚，使活三年，是以之延年，非以之治病。何不投三十枚，俾活三十年乎？ 傷 寒 許學士，治鄉人邱生者，病傷寒發熱，頭痛煩渴，脈雖浮數而無力，盡以下遲而弱。許曰：雖麻黃證，而尺遲弱。仲景曰尺中遲者，營氣不足，未可發汗。用建中湯，加當歸、黃芪。翌日，脈尚爾，其家索發汗藥，言幾不遜，許忍之，只用建中調營而已。至五日，尺部方應，遂投麻黃湯二服。發狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎！醫者。當察其表里虛實，待其時日。若不循次第，取效暫時，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。 【附《南史》】 范雲初為梁武帝屬官。時武帝有九錫之命，雲忽感傷寒，恐不得預慶事，召徐文伯診視，問曰：可便得愈乎？文伯曰：便瘥甚易，正恐二年後不起耳。雲曰：朝聞道，夕死可矣，況二年乎。文伯於是先以火煅地，布桃葉，鋪席，置雲其上，頃刻汗出，以溫粉撲之。翌日遂愈，雲甚喜。文伯曰：不足喜也。後二年果卒。夫取汗先期，尚促壽限，況不顧表里，不待時日，欲速愈者耶？故書此為戒。 一人病傷寒，大便不利，日晡潮熱，兩手撮空，直視喘急，更數醫矣。許曰：此誠惡候，見之者九死一生。仲景雖有證而無治法。況已經吐下，難於用藥。勉強救之，若大便得通而脈弦，則可生。乃與小承氣一服，大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈。或問曰：下之而脈弦者生，此何謂也？許曰：仲景雲循衣妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發熱譫語者，承氣湯主之。予觀錢氏《直訣》云：手循衣領及捻物者，肝熱也。此症在仲景列於陽明部。蓋陽明者胃也，肝有熱邪，淫於胃經，故以承氣湯瀉之。且得弦脈，則肝平而胃不受克，所以有生之理也。 【附】 樓全善曰：嘗治尋衣撮空，得愈者數人，皆用大補氣血之劑。唯一人，兼振脈代，遂於補劑中加桂二分，亦振止脈和而愈。 一人病傷寒，初嘔吐，俄為醫下之，已八九日，而內外發熱。許診之，曰：當用白虎加人參湯。或曰：既吐復下，宜重虛矣，白虎可用乎？許曰：仲景云：若吐下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱者，白虎加人參湯。蓋始吐者，熱在胃脘。今脈洪滑，口大渴，欲飲水，舌乾燥而煩，非人參白虎不可也。 一人病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫以小柴胡與之，不除。許曰：脈洪大而實，熱結在里，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。三服而病除。 一人太陽症，因發汗不止，惡風，小便數，足攣急，屈而不伸，脈浮而大。許曰：此證在仲景方中有兩條，大同小異。一則太陽病，發汗，遂漏不止，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸；一則傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。一屬漏風小便難，一屬有汗小便數，不可混治。此當用桂枝加附子湯。三啜而汗止。佐以芍藥甘草湯，足便得伸。 一舟子，傷寒發黃，鼻內酸痛，身與目如金，小便赤而數，大便如常。或欲用茵陳五苓。許曰：非其治也。小便和，大便如常，則知病不在臟腑。今眼睛疼，鼻酸痛，是病在清道中。若下大黃，必腹脹為逆。宜用瓜蒂散。先含水，次搐之，鼻中黃水盡，乃愈。 一武官，為寇執，置舟中 板，數日得脫，乘飢恣食。良久解衣捫虱，次日遂傷寒，自汗而膈不利。一醫作傷食而下之，一醫作解衣中邪而汗之。雜治數日，漸覺昏困，上喘息高。許診之，曰：太陽下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁湯。此仲景法也。指令醫者治此藥，一啜喘定，再啜熱緩微汗，至晚身涼而脈已和矣。醫曰：某平生未嘗用仲景方，不知其神捷如此。 一婦人患熱入血室證，醫者不識，用補血調氣藥，延滯數日，遂成血結胸。或勸用小柴胡湯。許曰：小柴胡已遲，不可行也。惟刺期門穴，斯可矣。予不能針，請善針者治之。如言而愈。或問曰：熱入血室，何為而成結胸也？許曰：邪氣傳入經絡，與正氣相搏，上下流行，遇經水適來適斷，邪氣乘虛而入血室。血為邪迫，上入肝經，肝受邪則譫語而見鬼。復入膻中，則血結於胸也。何以言之？婦人平居，血藏於肝，未受孕則下行為月水，既妊則中蓄以養胎，已產則上壅以為乳，皆此血也。今邪氣蓄血，並歸肝經，聚於膻中，結於乳下，故手觸之則痛。非湯劑可及，故當刺期門也。 震按：仲景《傷寒論》，猶儒書之《大學》、《中庸》也。文詞古奧，理法精深，自晉迄今，善用其書者，惟許學士叔微一人而已。所存醫案數十條，皆有發明，可為後學楷模。惜限於卷帙，不能全錄。留此數則，以窺一斑。 項彥章治一人，病發熱，惡風自汗，氣奄奄勿屬。醫作傷寒治，發表退熱而益劇。項診其脈，陰陽俱沉細，且微數，以補中益氣進之。醫曰：表有邪而以參芪補之，邪得補而愈甚，必死此藥矣。項曰：脈沉，里病也；微數者，五性之火內煽也；氣不屬者，中氣虛也。是名內傷，《經》云：勞者溫之，損者益之。飲以前藥而驗。 震按：《名醫類案》有內傷一門，此條亦在其內。但予細觀諸案所敘病證，皆與傷寒仿佛，則其病之為傷寒、為內傷，惟在醫者之能辨耳。非另有一種情形也。東垣《內外傷辨》，殊不足憑。諸案皆以脈為辨，大抵內傷之脈，皆虛大無力，或微數無力。其藥不外補中益氣湯，甘溫為主。有風寒，加入表藥；有停滯，加入消導；有火，亦加一二味涼藥，無他奇巧。故今採取數條，編入傷寒、溫暑各門，刪去內傷，免滋眩惑。外感風寒者傷其形，故曰傷寒。勞役過度飲食失節者傷其氣，故曰內傷。此言受病之原也。及其為病，一般發熱頭疼，惡風惡寒，甚則痞悶譫妄，豈可就其述病原而作憑據？醫者見得真，乃能分晰之，曰彼是傷寒，此是內傷。亦如傷寒一門，為虛為實，為熱為寒，頭緒紛紜，聽人審辨。故區而別之，不若匯而參之之有所得也。 李東垣治兩台椽葛君瑞，二月中，病傷寒發熱，醫以白虎湯投之。病者面黑如墨，本證遂不復見，脈沉細，小便不禁。東垣初不知也，及診之，曰：此立夏前誤用白虎之故。白虎大寒，非行經之藥。不善用之，則傷寒本病，曲隱於經絡之間。或更以大熱之藥，求以去陰邪，則他證必起。非所以救白虎也，宜用溫藥之昇陽行經者。或難曰：誤用大寒，若非大熱，何以救乎？李曰：本病隱於經絡間，陽不升，則經不行，經行而本證見矣。果如其言而愈。 震按：東垣所謂溫藥之昇陽者，想即桂枝、乾薑、細辛、川芎、羌、防、升、柴之類耳。誤於寒藥而不急救以熱藥，有此一法。 馮內翰之侄櫟，年十六，病傷寒，目赤而煩渴，脈七八至。醫欲以承氣下之。東垣診之，脈雖七八至，按之不鼓擊。《內經》所謂脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然，此陰盛格陽於外，非熱也。與姜附之劑，汗出而愈。 【附】 劉宗厚曰：此與王海藏治狂言發斑、身熱、脈沉細、陰症例同。東垣又有治腳膝痿弱，下尻臀皆冷，陰汗臊臭，精滑不固，脈沉數有力。為火郁於內，逼陰向外，名陽盛拒陰。用苦寒下之者，此水火徵兆之微，脈證治例之妙也。 王海藏治侯輔之病，脈極沉細，內寒外熱，肩背胸脅斑出十數點，語言狂亂。或曰：發斑譫語，非熱乎？王曰：非也。陽為陰逼，上入於肺，傳之皮毛，故斑出；神不守舍，故錯語如狂，非譫語也。肌表雖熱，以手按執須臾，冷透如冰。與姜附等藥二十餘兩，乃大汗而愈。後因再發，脈又沉遲，三四日不大便，與理中丸，三日內約半斤，其疾全愈。侯公之狂，非陽狂之狂，乃失神之狂，即陰也。 【附】 《準繩》載一人，傷寒七八日，服涼藥太過，遂變身涼，手足厥冷，通身黑斑，惟心頭溫暖，診其六脈沉細，昏沉不知人事，亦不能語言，狀似屍厥。遂用人參三白湯，加熟附子半枚，乾薑二錢。服下一時許，斑色漸紅，手足漸暖而甦醒。然黑斑有因餘熱不清者，又當以黃連解毒，竹葉石膏湯調之而愈。 羅謙甫治南省參議官常德甫，至元甲戌三月間，赴大都，路感傷寒證，邀羅治之。兩手脈皆沉數，外證卻身涼，四肢厥逆，發斑微紫，見於皮膚，唇及齒齦破裂無色，咽干聲啞，默默欲眠，目不能閉，反側不安，大便閉結。此證乃熱深厥亦深，變成狐惑。其證最急，詢之從者，曰：自初病感冒至今，服發汗藥，汗出極多，漸至於此。羅曰：平昔膏粱，積熱於內，已燥津液，又兼發汗過多，津液重竭，因轉屬陽明，故大便難也。急以大承氣下之，得更衣。再用黃連解毒湯，病減大半。復與黃連犀角湯，數日而愈。 【附】 《準繩》載：一婦人，狐惑聲啞，多眠，目不閉，惡聞食臭，不省人事。半月後，又手足拘強，脈數而微細。先與竹瀝、薑汁一盞服之。忽胸中有汗，腸鳴，即目閉不省人事。遂用參、術、歸、陳，入竹瀝、薑汁飲之，五六帖而愈。 震按：同是狐惑證，虛實不同如此。故並錄以便參考。 浙東憲使曲公病，召滄州翁呂元膺往視。翁察色切脈，則面帶陽氣，寸口皆長而弦。蓋傷寒三陽合病也。以方涉海，為風濤所驚，遂血菀而神懾。血為熱所搏，吐血一升許，且脅痛煩渴譫語。適是年歲運，左尺當不應。其輔行京醫，泣告其左右曰：監司脈病皆逆，不祿在旦夕。家人皆惶惑無措。翁曰：此天和脈，無憂也。為投小柴胡湯，減參，加生地黃。俟其胃實，以承氣湯下之愈。 震按：許學士以尺脈遲弱為營氣不足，呂滄州以左尺不應為天和脈，二義亦皆古書所載，非二公新得。而引證恰當，各奏功效，由於診候熟而心思靈也。 趙氏子病傷寒十餘日，身熱而人靜，六脈盡伏。俚醫以為死人也，弗與藥。呂元膺診之，三部舉按皆無，其舌苔滑，而兩顴赤如火，語言不亂，因告之曰：此子必大發赤斑，周身如錦紋。夫脈，血之波瀾也。今血為熱邪所搏，淖而為斑，外見於皮膚。呼吸之氣，無形可依，猶溝瀆之水，雖有風不能成波瀾，斑消則脈出矣。及揭其衾，而赤斑爛然。即用白虎加人參湯化其斑，脈乃復常。繼投承氣下之愈。發斑無脈，長沙所未論，元膺蓋以意消息耳。全本然傷寒旬日，邪入於陽明。俚醫以津液外出，脈虛自汗，進真武湯實之，遂致神昏如熟睡。其家邀元膺問死期。切其脈，皆伏不見，而肌熱灼指，告其家曰：此必榮熱致斑而脈伏，非陽病見陰脈比也。見斑則應候，否則蓄血耳。乃視其隱處及小腹，果見赤斑，臍下石堅，且痛拒按。為進化斑湯，半劑，即斑消脈出。復用韓氏生地黃湯逐其血。是夕下黑血。後三日，腹又痛，遂用桃仁承氣以攻之，所下如前，乃愈。 震閱二案，而知發斑蓄血有脈伏之一候。然竊思斑未出而脈伏，理或有之。斑既透矣，何以必待化斑脈始復耶？吳又可有脈厥之說，用承氣微下則脈出，與此用白虎仿佛。但發斑脈伏，勢亦可畏。上條妙在語言不亂，次條雖神昏如睡，由於誤服真武，故皆憑證以醫之。翁雲見斑則應候，思及蓄血，已勉強矣。 發斑情形，種種不同，再附數條以備覽。 雲間懷抱奇治一婦，夏月飲火酒，煩熱面赤發斑，診其脈絕無。懷曰：此火郁而熱極。用梔豉湯加葛根、厚朴、黃連清之，斑大出而脈遂見。恰與此條大同小異。又一人傷寒過經不解，遍體黑斑，唇口焦枯，脈大便結，以三黃石膏湯飲之痊。此可與《準繩》所載黑斑一條合觀之。又一婦，熱入血室後，發斑點，以小柴胡湯加生地、丹皮獲愈。又一人身熱發斑，胃有停滯，脹悶不堪，用枳、朴消導藥而斑出熱退。因信朱奉議所謂凡見斑不可專以斑治，須察脈之浮沉、病之虛實，而分別用藥，真至言也。憶昔年婁縣小港葉念劬兄，身熱發斑不透，群用提斑藥無效。予見其吐涎不止，手足軟不能動，脈大無力，正合內傷發斑例，用補中益氣湯而愈。故友孝廉張素安兄尊壺身熱足冷，目腫溏泄，發斑不透，其脈沉細無力，正合陰症發斑例，用真武湯加人參而愈。此實效法海藏及《準繩》之治法也。然舌不燥，神不昏，故可用溫補耳。若夏秋時行疫病，又多有以大黃、黃連下之而斑出者。蓋內邪之壅塞，得通而斑出。與虛實之得溫補以鼓舞而斑出，同一理也。又生平見藍斑二人，一則脈細神昏，辭不治，其藍斑之大者如棋子，發爛而死。一女人藍斑，色如翠羽，咯血齒衄，舌紅不干，神不昏，猶可扶行登圊，用犀角地黃湯，間以大黃微下之，後竟愈。又按：龔雲林治一人，夏月因勞倦，飲食不節，又傷冷飲得疾，醫以時證治之不愈。至十日，苦身體沉重，四肢逆冷，自利清谷，引衣自蓋，氣難布息，懶言語。此脾受寒濕，中氣不足之病也。口乾但欲水不欲咽，早晨身涼而生粟，午後煩躁，不欲去衣，昏昏睡而面赤，隱隱紅斑見於皮膚。此表實里虛，故內虛則外證隨時而變。遂用錢氏白朮散加升麻，合本方之干葛、甘草以解其斑；少加白朮、茯苓，以除濕而利小便；人參、藿香、木香，以安脾胃，進飲食。兩服而斑退身溫利止。次服五味異功散、治中湯一二服，五日得平。此仿完顏小將軍暑月內傷發斑治法也。 副樞張息軒，傷寒逾月，既下而內熱不已，脅及小腹偏左滿，肌肉色不變。俚醫以為風所中，膏其手摩之。浹旬，其毒循宗筋流入於睪丸，赤腫若匏。刺潰之，而左脅腫痛如故。召呂診，呂以關及尺中皆滑數而且芤，因告之曰：脈數不時，則生惡瘡；關內逢芤則內癰作，脅之腫，癰作膿也。下之勿晚。乃用保生膏作丸，衣之以乳香，而用硝黃作湯下之。下膿五升許，明日再圊下余膿，立痊。 震按：此條以傷寒而變腸癰，雖不多見，亦不可不知。觀其所告之言，兩句出仲景《傷寒論》，兩句出高陽生《脈訣》。因思自明以前，皆用此訣，何近賢之痛詆不堪耶？ 芮子玉病傷寒，乃陰隔陽證。面赤足蜷，躁擾不得眠而下利。論者有主寒主溫之不一，愈不能決。呂元膺以紫雪匱[2]理中丸進，徐以冰漬甘草乾薑湯飲之愈。且告之曰：下利足蜷，四逆證也。苟用常法，則上焦之熱彌甚。今以紫雪折之，徐引辛甘以溫里，此熱因寒用也。聞者皆嘆服。 震按：此為陰盛隔陽，亦曰下寒上熱。滄州翁以寒藥裹熱藥，與熱藥冷服義同，其理精矣。然閱各家醫案，能識此證者亦不少。至如陰中伏陽，則惟有許學士一案。其治鄉人李信道，頭疼身溫，煩躁，指末皆冷，胸中滿，噁心，六脈沉伏不見，深按至骨則若有力。更兩醫矣，皆不識，止用調氣藥。許診之，曰：此陰中伏陽也。仲景法中無此證。世人患此者多，若用熱藥以助之，則為陰所隔絕，不能導引真陽，反生客熱；用冷藥，則所伏真火愈見澌[3]滅，非其治也。須用破散陰氣導達真火之藥，使水升火降，然後得汗而解矣。乃授破陰丹二百粒，作一服，冷鹽湯下。不時煩躁狂熱，手足躁擾，其家大驚，許曰：俗所謂換陽也。須臾稍定，略睡，身己得汗，自昏達旦方止，熱退而病除矣。今考破陰丹方，乃硫黃、水銀等分，熔結成砂，加陳皮、青皮，分兩減半，各為細末，麵糊丸如桐子大。而用至二百丸，非許學士其誰能之？此與陰隔陽用參附者似是而非，從古無人論及，可不謂發仲景之所未發哉！ 孫兆治一人，傷寒五六日，頭汗出，自頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘，脈沉緊。或者以為陰結，孫曰：此即仲景所謂半在表，半在里，脈雖沉緊，不得為少陰病也。投 以小柴胡湯而愈。蓋四肢冷，脈沉緊，似乎少陰。然少陰多自利，不當大便硬。況頭者，三陽同聚，若三陰經則至胸而還。今有頭汗出，似乎陽虛，故曰汗出為陽微。然少陰額上冷汗，則為陰毒矣，故曰陰不得有汗。今頭汗出，知非少陰也。與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。仲景雖不立方，可知其為大柴胡湯矣。此亦陽症似陰之一種也。 一道者，患傷寒，發熱，汗出多，驚悸目眩，身戰掉。眾醫有欲發汗者，有作風治者，有欲以冷藥解者。延孫兆至，兆曰：太陽經病得汗而不解，若欲解，必復作汗。腎氣不足，汗不來，所以心悸、目眩、身戰。遂與真武湯，三服。微汗自出，即解。蓋真武湯，附子、白朮，和其腎氣，腎氣得行，故汗得來。仲景云：尺脈弱者，營氣不足，不可發汗。以此知腎氣怯則難汗也。 震按：此二條，深得力於仲景，可與許學士媲美。 滑伯仁治一人，病傷寒，已經汗下，病去而背獨惡寒，脈細如線，湯慰不應。伯仁以理中湯，加姜、桂、附子，大作服。外以蓽撥、良姜、吳茱、桂、椒諸品大辛熱藥為末，薑汁調敷滿背，以紙覆之，稍干即易。如是半月，竟平復不寒矣。此治法之變者也。 震按：此以熱藥外敷，又開一法。 一人七月內，病發熱，多服小柴胡湯，惡寒甚，肉筋惕。滑伯仁診之，脈細欲絕，曰：此升發太過，多汗亡陽，表虛極而惡寒甚也。肉筋惕者，里虛極而陽不復也。以真武湯，進七八服而愈。 吳綬治一人，傷寒未經發汗，七八日，經脈動惕，潮熱來尤甚，其肉不，大便秘結不行，小便赤澀，以手按臍旁硬痛，此有燥屎也。用加味大柴胡湯下之而愈。 又一人傷寒十餘日，曾三四次發汗過多，遂變肉身振搖，筋脈動惕。此汗多氣血俱虛故也。用加味人參養營湯，二劑而愈。 又一人汗後，虛煩不得眠，筋惕肉，內有熱。用加味溫膽湯而愈。可見虛實不同，豈容執一說以施治。 震按：肉筋惕四條，治法不同。首條載脈，三條不載脈。須看其病因病形之不同，分別得清，故用藥恰當。 朱丹溪治一人，素嗜酒，因暴風寒，衣薄，遂覺倦怠，不思飲食，至夜大發熱，遍身疼痛如被杖，微惡寒。天明診之，六脈浮大，按之豁然，左為甚。因作極虛受風寒治之。人參為君，黃芪、白朮、歸身為臣，蒼朮、甘草、木通、干葛為佐使，大劑與之。至五帖後，通身汗如雨，凡三易被，得睡，覺來諸證悉除。 盧兄年四十九歲，自來大便下血，脈沉遲澀，面黃神倦者，二年矣。九月間，因勞倦發熱，自服參蘇飲二帖，熱退。早起小勞遇寒，兩手背與面紫黑。昏仆，少時卻醒，身大熱，妄語，口乾，身痛至不可眠。丹溪脈之，三部不調，微帶數，重取虛豁，左手大於右手。以人參二錢半，帶節麻黃、黃芪各一錢，白朮二錢，當歸五分，與三五帖。得睡，醒來大汗如雨，即安。兩日後，再發脅痛咳嗽，若睡時，嗽不作而妄語，且微惡寒。診其脈似前，而左略帶緊。丹溪曰：此體虛再感寒也。仍以前藥，加半夏、茯苓。至十餘帖，再得大汗而安。後身倦不可久坐，不思飲食，用補中益氣去涼藥，加神曲、半夏、砂仁，五七十帖而安。 一人五月內，大發熱而譫語，肢體不能舉，喜冷飲。丹溪診其脈，洪大而數，用黃芪、茯苓，濃煎如膏，卻用涼水調與之。三四服後，病者昏憒如死狀，但顏色不改，氣息如常，至次早方醒，諸證悉退而安。 又治一老人，饑寒作勞，患頭疼，惡寒發熱，骨節疼，無汗，妄語時作時止。自服參蘇飲取汗，汗大出而熱不退。至第四日，診其脈洪數而左甚。朱曰：此內傷證。因飢而胃虛，加以作勞，陽明雖受寒氣，不可攻擊，當大補其虛，俟胃氣充實，必自汗而解。遂以參、芪、歸、術、陳皮、甘草，加附子二片，一晝夜盡五帖。至三日，口稍干，言有次序，諸證雖解，熱尚未退，乃去附，加芍藥。又兩日，漸思食，頗精[4]爽，間與肉羹。又三日，汗自出，熱退，脈雖不散，洪數尚存。朱謂此脈洪，當作大論。年高而誤汗，以後必有虛證見，又與前藥。至次日，自言病以來，不更衣十三日矣，今谷道虛坐努責，迸痛如痢狀不堪。自欲用大黃等物，朱曰：大便非實閉，乃氣因誤汗而虛，不得充腹，無力可努。仍用前藥，間以肉汁粥及蓯蓉粥與之。翌日，濃煎椒蔥湯浸下體，方大便。診其脈，仍未斂。此氣血仍未復，又與前藥。兩日，小便不通，小腹滿悶，但仰臥則點滴而出。朱曰：補藥未至。與前方，倍加參、芪。兩日，小便方利。又服補藥半月而安。 震按：此四案，向列於內傷門，以其皆作虛證治也。然外證與傷寒一般，且前二條原因受寒而起，自非明眼，豈敢用參、芪大補，少加表藥乎？蓋所憑者，在脈虛豁耳；後二條，脈洪數不虛豁，而亦用補者，一憑於肢體不能舉，一憑於老年饑寒作勞致病。其審證精細，非粗人所能及。而一用芪、苓煎膏，涼水調服；一用參、芪、歸、術，佐附子。一周時進五帖。輕重緩急，各臻其妙。至謂脈洪當作大論，可見洪與大原有分別，非通用字義。 丹溪治一人，年二十，於四月病發熱，脈浮沉皆有不足意，其間得洪數一種，隨熱進退不時、知非傷寒也。因問必是過飲，酒毒在內，今為房勞，氣血虛乏而病作耶？曰：飲燒酒，吃犬肉，近一月矣。遂用補氣血藥，加干葛以解酒毒。服一帖，微汗，反懈怠，熱如故。因思是病氣血皆虛，不禁葛根之散，乃換積椇予入前藥內，一帖而愈。 震按：脈浮沉皆有不足意，大象是虛矣。間見洪數，隨熱進退不時，此非片刻所能得。故遇疑難證，必須久診，及一日二二次診之，斯病無遁情。下條又是問而知之，知其素有下疳瘡，則脈之弦數為瘡毒矣。誠哉！四診不可缺一也。 一人素有下疳瘡，忽頭痛發熱自汗。眾作傷寒治，反劇，脈弦甚，七至，重取則澀。丹溪曰：此病在厥陰，而與證不對。以小柴胡，加龍膽草、黃連，熱服。四帖而安。 陶節庵治一人，傷寒四五日，吐血不止。醫以犀角地黃湯、茅花湯，治而反劇。陶切其脈，浮緊而數，曰：若不汗出，邪何由解？進麻黃湯一服，汗出而愈。或曰：仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而此用麻黃，何也？曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今緣當汗不汗，熱毒蘊結而成吐血，當分其津液，乃愈。故仲景又曰：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。蓋發其汗，則熱越而出，血自止也。 震按：吐血而用麻黃湯，復引經文以申明其故，節庵可為仲景之功臣矣。經文「衄」字，向來只作鼻衄解，不知吐血為內衄，仲景原不鑿定鼻衄也。自非節庵，活書都作死書讀耳。但麻黃湯雖為太陽經正藥，然非其時，非其經，非其人之質足以當之，鮮不為害，請勿輕試。懷抱奇述一醫者，素自矜負，秋月感寒，自以麻黃湯二劑飲之，目赤唇焦，裸體不顧，遂成壞證。一藥客感冒風寒，用麻黃五錢服之，吐血不止而斃。此二證，亦進黃連解毒、犀角地黃湯解救之，終不挽回，大可駭也。 【附】 抱奇一友，積勞後感寒發熱。醫者好用古方，竟以麻黃湯進。目赤鼻衄，痰中帶血。繼以小柴胡湯，舌干乏津。懷診之，脈來虛數無力，乃勞倦而兼陰虛候也。誤投熱藥，能不動血而竭其液耶？連進地黃湯三劑，血止，神尚未清。用生脈散，加當歸、棗仁、茯神、遠志，神雖安，舌仍不生津。乃曰：腎主五液，而肺為生化之源。滋陰益氣，兩不見效，何也？細思之，因悟麻黃性不內守，服之而竟無汗，徒傷其陰，口鼻雖見血，藥性終未發泄，故津液不行。仍以生脈散，加葛根、陳皮引之，遂得微汗，舌果津生。後以歸脾湯、六味丸而痊。 震按：天地人為三才，醫者咸知講究。天道幽微，而司天運氣，逐歲變遷，人病應之，推測殊難。然夏宜於涼，冬宜於熱，到處皆然，人亦共曉。惟地之水土不同，懷氏只就松江地方所見而言，推之嘉蘇，亦復如是。若南京人患傷寒，用麻黃者十有二三。若江北人不用麻黃，全然無效。況直隸陝西乎？所以《內經》有散而寒之，收而溫之，同病異治之論也。趙養葵曰：太陽之人，雖冬月身不須綿，口常飲水，色慾無度，大便數日一行。芩、連、梔、柏、硝、黃，恬不知怪。太陰之人，雖暑月不離復衣，飲食稍涼，便覺腹痛泄瀉，參、術、姜、桂，時不絕口。此兩等人者，各稟陰陽之一偏，又天令地氣所不能拘。故立方用藥，總貴變通，不獨麻黃一味，令人推敲也。 節庵治一壯年，夏間勞役後食冷物，夜臥遺精，遂發熱痞悶。至晚，頭額時痛，兩足不溫。醫不知頭痛為火熱上乘，足冷為脾氣不下，誤認外感夾陰，而與五積散汗之，則煩躁口乾，目赤便秘。明日，便與承氣下之，但有黃水，身強如痙，煩躁轉劇，腹脹喘急，舌苔黃黑，已六七日矣。診其脈，六七至而弦勁。急以黃龍湯，下黑物甚多，下後腹脹頓寬，躁熱頓減，但夜間仍熱，舌苔未盡。更與解毒湯合生脈散，加生地，二劑熱除。平調月余而安。 震按：此案可使因遺精而認陰證者釋其疑。火熱上乘，脾氣不下二語，亦辨疑證之金針[5]。 虞天民治一人，四月間，得傷寒證惡寒，發大熱而渴，舌上白苔。三日前，身脊百節俱痛。至第四日，惟脅痛而嘔，自利。至第六日，虞診之，左右手皆弦長而沉實，俱數甚。虞曰：此本三陽合病，今太陽已罷，而少陽與陽明仍在。與小柴胡合黃連解毒。服三服，脅痛嘔逆皆除，惟熱猶甚。九日後，漸加氣築痰響，聲如曳鋸，出大汗，汗退後身熱愈甚，法當死。視其面上有紅色，潔淨而無賊邪之氣，言語清亮，間有譫語而不甚含糊。虞故不辭而復與治。用涼膈散倍大黃，服二服。視其所下復如前，自利清水，其痰氣亦不息，與大承氣湯合黃連解毒湯，二服，其所下亦如前。此蓋結熱不開，而燥屎不來耳。復以二方相間，日三四服。至五帖，始得結屎十數塊，痰氣漸平，熱漸減。至十五日，熱退氣和而愈。 震按：吳又可《溫疫論》，以承氣合白虎，於數日內連服連下。令人多有宗其法，以救危病者。觀花溪此案，先開其端。然愚者奉為捷徑，鹵莽滅裂，亦不少矣。試讀仲景陽明少陰篇中，急下，可下，微和，更與等義，緩急輕重，法詳 且密。吳又可連下之法，亦不過仲景法中之一法耳，未可以—法廢諸法也。即如許學士治—冢而病兩人，皆旬日矣。一則身熱無汗，大便不通，小便短澀，神昏而睡，診其詠長大而實，用承氣下之而愈：—則陽明自汗，大便不通，小便利，津液少，口乾燥，其脈大而虛，作蜜煎導之，下燥糞÷得溏利而解。其家曰：皆陽明不通，何以治之異？許曰：二證雖相似，然自汗小便利者，不可蕩滌五臟，為無津液也。然則傷寒脈證，大同小異之間，即宜分別斟酌，奈何以《溫疫論》為捷徑哉？ —人年四十五，正月間，路途跋涉勞倦，發熱，身體略痛而頭不痛。自以為外感，而用九味羌活湯三帖，汗出熱不退。前後又服小柴胡湯五六帖，熱愈甚。經八日，延虞診視。至臥榻前，見煎成湯飲一盞在案，問之，乃大承氣湯，將欲飲。切其脈，右三部浮洪，略弦而無力，左三部略小，亦浮軟不足。虞日：汝幾自殺。此內傷虛證，服此藥大下，必死。伊曰：我平生元氣頗實，素無虛損證，明是外感無疑也。虞曰：將欲作陽明內實治而下之歟？脈既不沉實，又無舌干，潮熱、澹語等證。將欲作太陽表實治而汗之歟？脈雖浮洪而且虛？又無頭痛脊強等證。今經八日，非表非里，汝欲作何經治之乎？伊無以答。乃用補中益氣湯加附子，大劑與之，是夜連進二服。天明往診，脈略平和。伊猶疑屬前效，欲易外感退熱之藥。虞口：前藥再飲二服，不效當罪我。又如前二服.脈證俱減半。伊始日：我幾誤矣。去附子，再煎二帖與之.熱退氣和而愈。但體擾睏倦如前，服前藥二十餘帖，始得強健。 震按：此案與前案迥然'同。同—汗後熱愈甚，同—瓊解熱不退。彼則連用寒下，此則連用溫補.合觀之自螢人神智。而此案非表非里之論，尤足為辨證之準繩。 郭雍治一人，盛年恃健不善養，過飲冷酒食肉，兼感冒。初病即身涼自利，手足厥逆，額上冷汗不止，遍身痛，呻吟不絕，偃臥不能轉側，卻不昏憒，亦不恍惚。郭曰：病人甚靜，並不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆為陰證無疑。令服四逆湯，灸關元及三陰交，未應。加服九煉金液丹，利、厥、汗皆少止。若藥艾稍緩，則諸證復出，如此進退者凡三日夜。陽氣雖復，證復如太陽病，未敢服藥，靜以待汗。二三日復大煩躁，飲水，次則譫語斑出，熱甚。無可奈何，乃與調胃承氣湯，得利，大汗而解。陰陽反覆有如此者。 震按：此案與前二案又復不同。陰陽反覆如此，誠不可一途而取。 薛院使已治一人，年七十九，仲冬將出行，少妾入房，致頭痛發熱，眩暈喘急，痰涎壅盛，小便煩數，口乾引飲，遍舌生刺，縮斂如荔枝然，下唇黑裂，面目俱赤，煩躁不寢。或時喉間如煙火上沖，急飲涼茶少解。已濱[6]於死，脈洪大而無倫，且有力。捫其身烙手，此腎經虛火遊行於外。投以十全大補合六味地黃湯、生脈散，再加附子。服一劑，熟寢良久，脈證各減三四，再與八味丸服之，諸證悉退。後忌[7]冷物而痊。 震按：少妾入房，病者之隱事，頭痛發熱，必自疑感冒外邪。觀其口渴舌刺等證，及脈洪大有力，醫者必以《溫疫論》《傷寒直格》一致思矣，白虎、瀉心，死復何疑。此惟張 景岳可與談心。 張景岳曰：余在燕都，治一王生，患陰虛傷寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺乾裂，焦黑如炭，身熱便結，大渴喜冷，而脈則無力，神則昏沉。群醫謂陽證陰脈，必死無疑。余察其形氣未脫，遂以甘溫壯水等藥，大劑進之以救其本；仍間用涼水以滋其標。蓋水為天一之精，涼能解熱，甘可助陰，非若苦寒傷氣者之比。故於津液乾燥，陰虛便結，而熱渴火盛之證，亦所不忌。由是水藥並進，前後凡用人參、熟地輩各一二斤，附子、肉桂各數兩，冷水亦一二斗。然後諸證漸退，飲食漸進，神氣俱復矣。但察其舌黑則分毫不減，余甚疑之，莫得其解。再後數日，忽舌上脫一黑殼，而內則新肉燦然。始知其膚腠焦枯，死而復活。使非大為滋補，安望再生。若此一證，特舉其甚者紀之。此外凡舌黑用補而得以保全者，蓋不可枚舉矣。所以凡診傷寒者，當以舌色辨表里，以舌色辨寒熱，皆不可不知也。若以舌色辨虛實，則不能無誤。蓋實固能黑，以火盛而焦也；虛亦能黑，以水虧而枯也。若以舌黃舌黑，悉認為實熱，則陰虛之證，萬無一生矣。 楊乘六治吳長人，於三月初，身大熱，口大渴，唇焦裂，目赤色，兩顴嬌紅，語妄神昏，手冷過肘，足冷過膝，其舌黑滑而胖，其脈洪大而空。一醫欲用白虎，楊曰：身雖壯熱如烙，而不離覆蓋；口雖大渴引飲，而不耐寒涼；面色雖紅卻嬌嫩，而游移不定；舌胎雖黑，卻浮胖而滋潤不枯。如果屬白虎，則更未有四肢厥冷而上過乎肘、下過乎膝；六脈洪大，而浮取無倫，沉取無根者也。此為格陽戴陽，若用白虎，必立斃矣。遂以大劑八味加人參，濃煎數碗，冷飲，諸證乃退。繼以理中加附子，六君加歸、芍，各數劑調理而愈。 又治歸安醫者張學海，疲於臨證，微寒壯熱，頭痛昏沉，服發散藥數劑，目直耳聾，口渴便閉。改用瀉火解毒等劑，熱勢尤熾，油汗如珠，譫語撮空，惡候悉具。雲峰視[8]之，其脈洪大躁疾而空，其舌乾燥焦黃而胖。楊曰：證有真假憑諸脈，脈有真假憑證舌。果系實證，則脈必洪大躁疾，而重按愈有力者也。果系實火，則舌必乾燥焦黃而斂束且堅卓者也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證，滿舌俱胖壯者，而尚得謂之實火哉？用養營湯，參、附各三錢，服後得睡，熱退，舌變紅潤而愈。 震按：楊氏謂陰虧而乾燥，其舌必堅斂；火旺而焦黑，其舌必蒼老。萬無乾燥焦黑，屬陰虛火旺，而舌見胖嫩者。說亦奇矣，實未曾試，不敢輕信。 李士材治韓茂遠，傷寒九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，皆曰陰證。士材診之，六脈皆無。以手按腹，兩手護之，眉皺作楚。按其趺陽，大而有力，乃知腹有燥屎也。與大承氣湯，得燥屎六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？ 震按：六脈無而診趺陽，鑒於仲景之自敘，讀書誠有用也。 壬月懷傷寒，至五日，下利不止，懊腹脹，諸藥不效。有以山藥、茯苓與之，慮其瀉脫也。士材診之，六脈沉數，按其臍則痛。此協熱自利，中有結糞。小承氣倍大黃服之，果得結糞數枚，利遂止，懊遂安。 儒者吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在 里，仍在表也。方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫狂為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發譫安。雖不大便，腹無所苦，和其榮衛，必自愈耳。遂違眾用之。及夜而笑語皆止，明日大便自通，故病變多端，不可膠執。向使狐疑而用下藥，其可活乎？ 震按：自利而用承氣湯，譫語用桂枝湯，仲景集中原有此法，只要認得真耳。 盧子由治梁秀才，於三月間，作文受寒，服發散藥十餘帖，熱盛汗多，蒸蒸如雲霧，高一二尺，濕透衣被，日易十數番。十四日，昏不識人，舌短眼瞀，脈浮大無倫。乃先以溫粉撲周身，使汗孔收斂。次用人參五錢，生附三錢，煎服，便能識人。惟言語譫妄，七日始蘇。有客問曰：浮，表脈也。熱盛神昏，舌短眼瞀，邪盛也。何竟以溫補收功？子由曰：凡治病，先求其本，不可泥其形證。如寒水為邪，必然心火受病。此病原從思慮受寒，改為心火不及，而受水侮，是謂之本。況多行發散，重虛其心，心液既已散漫，精神便無主宰。故用黑附順從水色，而橫助火力；人參轉回陽氣，而保定精神。然非先固其外，則內無旋理。此予治法先後之旨也。 震按：思慮受寒，為心火不及而寒水侮之。議論頗新奇，治法卻平正。至謂黑附形從水而性助火說，反陳腐矣。 繆仲淳治銓部章衡陽，患熱病，頭痛壯熱，渴甚且嘔，鼻乾燥不得眠，其脈洪大而實。一醫曰：陽明症也，當用葛根湯。仲淳曰：陽明之藥，表劑有二。一為葛根湯，一為白虎湯。不嘔吐而解表，用葛根湯。今吐甚，是陽明之氣逆升也。葛根升散，用之非宜。乃與大劑白虎湯，加麥冬、竹葉。醫駭藥太重，仲淳曰：虜荊非六十萬人不可，李信二十萬則奔還矣。別後進藥，天明遂瘥。 一仆受寒發熱，頭痛如裂，兩目俱痛，渾身骨節痛，下部尤甚，狀如刀割不可忍，口渴甚，大便日去一次，胸膈飽脹，不得眠，已待斃矣。仲淳曰：此太陽陽明病也。貧人素多作勞，故下體疼痛尤甚。以石膏一兩五錢，麥冬八錢，知母三錢，干葛三錢，竹葉一百片，解陽明之熱；羌活二錢五分，去太陽之邪；大瓜蔞實半個，枳、桔各一錢，疏利胸膈之留邪。四劑而愈。 王肯堂治太史余雲衢，向來形氣充壯，飲啖兼人。忽於六月患熱病，肢體不甚熱，而間揚擲手足，如躁擾狀，昏憒不知人事，時發一二語不可了，而非譫也，脈微細欲絕。有謂是陰證宜溫者，有謂當下者，皆取決於王。王曰：若陽病見陰脈，在法為不治。然索稟如此，又值酷暑外爍，酒炙內炎，宜狂熱如焚，脈洪數有力，而此何為者，豈熱氣怫鬱不得伸而然耶？且不大便七日矣，姑以大柴胡湯下之。時大黃止用二錢，又熟煎。而太醫王雷庵力爭以為太少，金壇[9]曰：如此脈證，豈宜峻下？待其不應，加重可也。及服藥，大便即行，脈已出，手足溫矣。繼以黃連解毒湯，數服而平。此即劉河間《傷寒直格》所謂蓄熱內甚，而脈道不利，反致脈沉細欲絕者，通宜解毒合承氣下之。俗醫不知，認為陰寒，多致危殆者是也。 震按：以上三條，治法漸與今人相近。蓋世運風氣使然，原不必過為好奇也。 喻嘉言治徐國珍，傷寒六七日，身寒目赤。索水到前，復置不飲。異常大躁，門牖洞啟，身臥地上，展轉不快，更求入井。一醫急治承氣將服。喻診其脈，洪大無倫，重按無力， 乃曰：是為陽虛欲脫，外顯假熱，內有真寒。觀其得水不欲咽，而尚可咽大黃、芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨。此證頃刻一身大汗，不可救矣。即以附子、乾薑各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服後寒戰戛齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗，熱退而安。 震按：此條脈大無倫，重按無力，與李士材治吳文哉案同，較之金壇之案何以別之？須看王案脈微細欲絕，喻、李二案脈浮大沉小也。喻案有漱水不欲咽一證可據，王案則壯盛人病於暑月醉飽之後，可疑也。若薛院使案，脈大無倫且有力，舌刺唇黑，頻飲涼茶，全似陽證陽脈，其可據者，高年御女，氣喘溺頻也。 【附】 葛可久治一士人，得傷寒病，不得汗。比葛往視，則發狂循河而走。葛就摔置水中，良久乃出之，裹以重綿，得汗解。又《類編》載，婺源程元章，夫婦皆嗜鱉。一婢奉命屠一大者，睹其伸縮顫悸，為之不忍，解縛縱入後池。池廣且深，夫婦怒甚，杖婢數十。經二年，婢患熱病，發狂奔躁，不納粥飲，體倦昏憒。家人謂不可療，舁置池上茅亭。半夜後，忽覺心下開豁，四肢清快，惟身上皆是濕泥草。復靜伺之，見巨鱉自池出，銜水藻浮萍，遍覆其體，因得外涼內爽也。天明霍然，入室詳述其事。程夫婦感動，不復食鱉。洪作霖夢弼言，熱證之極，猝未可解者，汲新井水，浸青布，互熨之為妙。不謂水族細微，亦能知此，此放生之報。 震按：此二則，全似小說，然亦可以增益見識，使知道理無窮，切勿執泥也。但摔置水中，終屬荒唐，設遇欲求入井之徐國珍，不竟殺之乎？ 喻嘉言治陸平叔，平素體虛氣怯，面色萎黃，藥宜溫補，不宜寒涼。秋月偶患三瘧，孟冬復受外寒，遂寒熱頻作。醫者以為瘧後虛邪，不知其為新受實邪也。投以參、術補劑，轉致奄奄一息。遷延兩月，昏昏黑黑，家已治木。漫延西昌診之，脈弦浮大，而短氣，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃。與陽明中風條，過經二十餘日不解，悉同此例。但未至於不尿，腹滿加噦耳。西昌以為脈未大壞，九分可治。但筋脈牽掣不停，只恐手足痿廢。吾今用法，治則兼治。然仲景止有大柴胡湯，兩解表里之法，而無治痿之法。因以防風通聖散成方，減白朮。取荊、防、麻、薄、桔梗為表藥，硝、黃、芩、翹、梔、膏、滑石為里藥，原與大柴胡之制相仿。內有芎、歸、芍藥，正可領諸藥深入血分而通經脈。減白朮者，以前既用之貽誤，不可再誤耳。當晚連服二劑，第一劑即覺相安，第二劑大便始通，少頃睡去，體間津津有汗。次早再診，筋脈不為牽掣。但陽明胃脈，洪大反加，隨用大劑白虎湯，加柴胡、花粉、芩、柏、連翹、梔子一派苦寒。連進十餘劑，其舌始不向唇外吮咂，神識始漸清，粥飲始漸加。經半月，始起坐於床。經一月，始散步於地。略一過啖，即腹痛便泄，儼似虛證。西昌全不反顧，但於行滯藥中，加用柴胡、桂枝升散余邪，不使下溜而變痢以取憊。然後改用萎蕤、二冬，略和胃氣。間用人參，不過五分。緣此證所受外邪，不在太陽而在陽明，故不但不惡寒，且並無傳經之壯熱，有時略顯潮熱，又與內傷發熱相仿。誤用參、術補之，邪無出路，久久遂與元氣混合為一，所以神識昏黑。又陽明者，十二經脈之長，能束筋骨而利機關。陽明不治，故筋脈失養而動惕不寧耳。外邪錮於陽明，則其土為火燔之焦土、灰砂之燥土矣。非籍北方之水，何以潤澤枯槁？故初用苦寒，繼用甘寒，正如靈雨霢霂[10]，方得復其稼 穡之恆也。 震按：此案其審察病機，如武侯用兵，綸巾揮扇；其發明道理，如深公說法，頑石點頭，真名醫佳案也。原文甚長，僭為節錄。 【附外感過汗禁食變證】 喻嘉言告門人曰：嘗治一孕婦傷寒，表汗過後，忽喚婢作伸冤之聲，知其擾動陽氣。急迫無奈，令進參湯，不可捷得。遂以白朮三兩，熬濃汁一碗與服，即時安妥。況人參之力，百倍白朮耶。 崇明蔣中尊，病傷寒，臨危，求肉汁淘飯半碗，食畢大叫一聲而逝。人以問西昌，答曰？向見其滿面油光，知其神采外揚，非永壽之人也。且以比頑體虛，宵征海面，其病純是內傷，而外感不過受霧露之氣耳。霧露之邪，其中人也，但入氣分清道，原不傳經，故非發表攻里所能驅。惟倍元氣，厚谷氣，則邪不驅而自出。設以其頭暈發熱，認為太陽證誤表其汗，則內傷轉增，而危殆必至矣。且內傷之人，一飽一飢，早已生患。又誤認傷寒而絕其食，已虛益虛，致腹中餒憊，求救於食。食入大叫一聲者，腸斷而死也。如饑民仆地即死，氣從中斷，不相續耳。設果邪重，外邪與正交爭，當先昏惑不省矣。故臨危索飯之時，不以飯進而以獨參湯，尚可救之。 震按：今人一有寒熱，輒吃山楂麥芽湯，甚至服內消丸，即備急丸也。攻傷其胃，外邪乘虛內入，致病變劇。不知食不為害，以邪為害。不解其邪，專消其食，謬矣。盲師治發熱，不問外感內傷，一概禁絕飲食，尤為大謬。外感未傳陽明，仍宜進食。如桂枝湯，啜熱稀粥以助汗是也。已傳陽明，自不欲食，然少進熱稀粥亦無礙。若內傷證，始終不可禁食。禁食而又加克伐，無不殆矣。蔣中尊其前車之鑑歟！ 慎柔和尚治薛理還仆，遠行忍飢，又相毆脫力。時五月初，遂發熱譫語，服過補中益氣及五苓數劑，不效。慎柔診之，六脈俱無，乍有則甚細。其外證則面赤，譫語，口碎。一醫曰：陽病見陰脈，證在死例。慎柔曰：當以陽虛，從脈舍證治之。用附子理中湯，冷服二帖，脈稍見。四帖，則脈有神而口碎愈矣。六帖，則脈如常，但譫語未已。慎柔曰：脈氣已完復，而譫語不休者，胃有燥糞。以豬膽汁導之，果下燥結，譫語遂平。 張路玉治范求先，患傷寒惡寒三日不止。已服過發散藥二劑，至第七日躁擾不寧，六脈不至，手足厥逆。張診之，獨左寸厥厥動搖，知是欲作戰汗之候。令勿服藥，但與熱薑湯助其作汗。若誤服藥，必熱不止，果如其言而愈。 震按：慎柔案與海藏治侯輔之同一例，與金壇治余雲衢大相反，必須細玩體貼。因憶《準繩》敘丹溪諸案而志之曰：盧兄汗後，再發熱妄言；呂仲修汗後熱不退，亦妄言；陶明節熱退後，不識人，言謬妄，皆用參、芪、術、歸、附子等補劑而愈。信哉！譫語屬虛者十居八九。今觀此案，以溫補得口碎愈，脈如常而譫語不休，仍責之胃有燥矢，與《傷寒論》中證象陽旦篇末雲「以承氣湯，微溏，則止其譫語」大旨相同。是虛寒證之譫語，與不因虛寒而譫語，其辨誠難矣。匯而計之，蓋有三路焉。一系邪傳陽明，熱邪與燥矢搏結而譫語，三承氣、承氣合白虎之一路也；一系內是虛寒，外象實熱而譫語，丹溪所治、金壇所述之一路也；一系病本虛寒，恰挾宿食，因身熱熯為燥矢而譫語，此案及陽旦證之一路也。醫者孰有燃犀之照乎？投藥一差，死生反掌。故傷寒及溫熱病，均為大病。有今日許以無害，明日忽然溘逝者。有操券斷其必死，淹延竟得全生者。不比風癆臌膈，病雖危篤，尚可從容商其緩急。所以仲景自序云：若能尋予所集，思過半矣。明示天下後世以傷寒難治，《傷寒論》難讀也。苟非難讀，何待尋乎？張案亦六脈不至，病情又別難乎？難乎可不尋乎？ 震按：傷寒為大病，治法為最繁，言之不勝言也。必熟讀仲景書，再遍讀後賢諸書，臨證方有把握。仲景書為叔和編次，或有差誤，而聊攝[11]註解，殊覺穩當。續注者，張卿子、王三陽、唐不岩、沈亮宸、張兼善、張隱庵、林北海諸人，總不越其範圍。自方、程、喻三家，各以己意布置，而仲景原文，從此遂無定局。三注互有短長，大約程不及方，方不及喻。然喻證太陽經分三大綱，以誤汗、誤下、結胸、蓄血、發黃等證分隸兩門，似乎界限井然，誰知以之治病，全用不著。蓋病初起時，必將營衛分別，過半月後，殊難追溯，何以指其此由中風傳變，此由傷寒傳變，此由風寒兩傷傳變哉？傳變之證，虛實寒熱，猶恐模糊，又要恰合三綱，此能言而不能行者也。魏柏鄉、周禹載、沈自南等俱宗之，亦徒悅服於空言，而未嘗以之試驗耳。盧子頤[12]《疏鈔金 》，不派三綱，添出氣化、形層、標本、四大等說，愈覺支離，愈入迷網。其髒結諸案，幾如牛鬼蛇神。柯韻伯將兩家並譏，不亦宜乎！韻伯《傷寒論翼》，固屬出奇高論，所謂讀書具隻眼，不蹈前人窠臼者。微嫌其論六經，盡翻前案，欲立異以驚人，究屬紙上談兵也。從來注《傷寒論》者，俱是順文注釋。若遇不可通處，或敷衍混過，或穿鑿文飾，既不明道理之是非，何以為臨證之運用。惟程扶生《經注》，頗明白易曉，然亦不敢直指原文之差誤。至柯氏《來蘇集》，始放膽刪改。雖覺僭 妄，頗堪嘉惠後學。而以方名編次，又是一局。徐靈胎《傷寒類方》，實宗其式，簡潔明淨，以少許勝人多許。較之程郊倩之繁詞，一可當百。沈堯封《傷寒論[13]讀》，亦以少勝多者。用六氣為提綱，將平脈、辨脈編入其中，別開生面。其論大青龍湯，發前人所未發，一洗風寒兩傷營衛之陋說。《左傳》云：「拔戟自成一隊」，此書似之。而刪改本文，非其志也。予細繹柯氏刪改處，萬不及欽定《醫宗金鑒·傷寒論》之精當。先刊仲景原文，另立正誤、存疑二篇，應改者注小字於旁，可刪者摘諸條於後。是非判然，智愚皆曉，真苦海之慈航，昏衢之巨燭也。江西舒詔《傷寒集注》，大半斤為偽撰，並取數方，痛加詆毀，別擬方以換之。此亦救世婆心，特未免於狂妄。以視汪琥將陰陽二候分為二編，各補後賢之方，其意均欲使初學者，不泥古方以害人。而汪猶拘謹，舒則放縱矣。此外注家尚多，如錢氏《溯源集》，陳明伯《集注》，尚有發明處；其餘碌碌因人，殊不足道。茲舉夫各立格局，各豎議論者，敘述於右，以便同志之誦習焉。要之，讀書與治病，時合時離；古法與今方，有因有革。善讀書斯善治病，非讀死書之謂也；用古法須用今方，非執板方之謂也。專讀仲景書，不讀後賢書，譬之井田封建，周禮周官，不可以治漢唐之天下也。僅讀後賢書，不讀仲景書，譬之五言七律，昆體宮詞，不可以代三百之雅、頌也。故吳綬《蘊要》，節庵《六書》，王宇泰《傷寒準繩》，張路玉《傷寒緒論》，俱有裨於後人，即有助於仲景，學者誠能以所引諸書，廣為探索，則所選諸案，皆堪尚友矣。 勞復 食復 女勞復 陰陽易 許學士云：記有人傷寒得汗，病退數日，忽身熱自汗，脈弦數，心不得寧，真勞復也。予診之，曰：勞心之所致。神之所舍，未復其初，而又勞傷其神，營衛失度，當補脾以解其勞，庶幾得愈。授以補脾湯合入小柴胡。或者難曰：虛則補其母，今補其子，何也？予曰：子不知虛勞之異乎？《難經》曰虛則補其母，實則瀉其子。此虛當補母，人所共知也。《千金》曰：心勞甚者，補脾氣以益之，脾王則感之於心矣。此勞則當補子，人所未聞也。蓋母，生我者也。子，繼我而助我者也。方治其虛，則補其生我者，與《錦囊》所謂「本骸得氣，遺體受蔭」同義。方治其勞，則補其助我者，與荀子言，「未有子富而父貧」同義。此治虛與勞所以異也。 滑伯仁治潘子庸，得感冒證，已汗而愈。數日，復大發熱惡寒，頭痛眩暈，嘔吐卻食，煩滿，咳而多汗。滑診其脈，兩手皆浮而緊。在仲景法，勞復證，浮以汗解，沉以下解，為作麻黃葛根湯。三進，更汗，旋調理數日愈。其時眾醫以病後虛憊，且圖溫補。伯仁曰：法當如是，因違眾用之。 王海藏治李良佐子，病太陽證，尺寸脈俱浮數，按之無力，謂其內陰虛，與神術加乾薑湯，愈後再病。海藏視之，見神不舒，垂頭不欲語，疑其有房過。問之犯房過乎？必頭重目暗。曰：然。因與大建中之四服，外陽內收，脈反沉小，始見陰候。又與已寒加芍藥、茴香等丸，五六服。三日內，約服六七百丸，脈復生。又用大建中接之，大汗作而解。 侯國華病傷寒，四五日，身微斑，渴飲。海藏診之，沉弦欲絕，厥陰脈也。服溫藥數日，不已。又以姜、附等藥，陽回脈生。因渴，私飲之一杯，脈復退，但頭不舉，目不開，問之則犯陰易。若只與燒褌散，恐寒而不濟。遂煎吳茱萸湯一大碗，調燒褌散，連進二服，作大汗兩晝夜而愈。 張路玉治馮茂之，夏月陰陽易，兩腰痛少腹急，煩躁譫妄。舌色青紫，而中有黃苔腫裂。雖渴欲冷飲，而舌卻不甚干。心下按之硬痛，噯而失氣，此挾宿食也。所可慮者，六脈虛大，而兩尺則弦，按之皆無根耳。遂以逍遙湯加大黃一劑，下黑穢甚多。下後諸證悉除，但少腹微冷作痛，又與燒褌散一服，煎五苓散送下而安。 【附】 《范汪方》云：故督郵顧予獻，得病已瘥未健，詣華旉視脈。旉曰：雖瘥，尚虛，未平復。陽氣不足，勿為勞事也。諸勞尚可，女勞即死，當吐舌數寸。獻婦聞其瘥，從百餘里來省之，住數宿，因與交接，一二日死。巢氏《病源論》曰：婦人傷寒雖瘥，未滿百日，氣血骨髓未牢實，而合陰陽，當時雖未覺惡，經日則令百節解離，經絡緩弱，氣血虛，骨髓空，恍恍吸吸，起居仰人，飲食如故，是其證也。丈夫亦然。 《千金方》云：婦人溫病雖瘥，未平復，血脈未和，尚有熱毒，而與之交接得病者，名為[14]陰陽易。醫者張苗，說有婢得病瘥後數日，有六人奸之，皆死。 震按：學士攖寧二案，均為勞復而有虛實之不同。海藏二案，皆女勞復，而次案雲犯陰易則誤。合觀張路玉案，亦有寒熱之不同。夫陰陽易、女勞復，因雖同而病則異。易者，以不病之人，易其人之病，不過余邪乘虛而入，故燒褌散導其邪，使從來路而去也。復者，病方瘥，人尚虛，女勞則虛 而益虛，病乃重發，故多死也。若現虛寒之象，猶可以大劑參附挽回之。若現實象、熱象與虛熱象，補陽則勢不相合，養陰又迫不及待，奚自求生？至如巢氏所生，乃女勞傷，非女勞復也，勢頗緩矣。張苗之婢，不死於奸之者，而奸之者皆死，是天道惡淫，又出於醫理之外者矣。 [1]壯 原本作「仕」，據上海科學技術出版社1959年版文改。 [2]匱 義同「裹」。 [3]澌 音斯（sl），盡。 [4]精 上海科學技術出版社1959年版作「清」。 [5]金針 典出《桂苑叢談·史遺》。傳說鄭侃女兒采娘，在七月初七日得織女所贈金針，故刺繡技能更精巧。因以金針比喻秘法、訣竅。 [6]濱 通「瀕」。迫近；幾至。 [7]忌 原本作「畏」，據上海科技出版社1959年版改。 [8]視 上海科技出版社59年版作「觀」。 [9]金壇 指明代官吏、名醫王肯堂。王氏金壇人，因以代指。 [10]霢霂 語出《詩·小雅·信南山》。小雨。 [11]聊攝 指宋金時名醫成無己。成氏系聊攝（今山東聊城）人，因以之代指成氏。 [12]頤 原本作「由」。盧子頤，明末清初醫家，曾著《仲景傷寒論疏鈔金》。據此改。 [13]論 原本脫。據沈堯封撰書名補。 [14]名為 上海科技出版社1959年版作「為」。