古今圖書集成醫部全錄 · 古今圖書集成醫部全錄卷三百五十二

傷寒門 景岳全書 【 明?張介賓】 總名 黃帝曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也。又曰：凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑。此皆《內經》之明言也。故凡病溫病熱而因於外感者，皆本於寒，即今醫家皆謂之為傷寒，理宜然也。近或有以溫病熱病，謂非真傷寒者，在未達其義耳。 初診法 凡初診傷寒者，以其寒從外入，傷於表也。寒邪自外而入，必由淺漸深，故先自皮毛，次入經絡，又次入筋骨，而後及於臟腑，則病日甚矣。故凡病傷寒者，初必發熱憎寒無汗，以邪閉皮毛，病在衛也。漸至筋脈拘急，頭背骨節疼痛，以邪入經絡，病在營也。夫人之衛行脈外，營行脈中。今以寒邪居之，則血氣混淆，經絡壅滯，故外證若此，此所謂傷寒證也。自此而漸至嘔吐不食脹滿等證，則由外入內，由經入腑，皆可因證而察其表里矣。若或肌表無熱，亦不憎寒，身無疼痛，脈不緊數者，此其邪不在表，病必屬里。凡察傷寒，此其法也。 論脈 傷寒之邪，實無定體，或入陽經氣分則太陽為首，或入陰經精分則少陰為先。其脈以浮緊而有力無力，可知表之虛實；沉緊而有力無力，可知里之虛實；中而有力無力，可知陰陽之凶吉。診之之法，當問證以知其外，察脈以知其內。先病為本，後病為標。能參合脈證，而知緩急先後者，乃為上工。 診法曰：浮脈為在表，故凡脈見浮緊而數者，即表邪也。再加以頭項痛腰脊強等證，此即太陽經病，當求本經輕重而解散之。 脈見洪長有力，而外兼陽明證者，即陽明在經之邪也，宜求本經之寒熱以散之。 脈見弦數而兼少陽之證者，即少陽經半表半里之病，宜和解而散之。 沉脈為在里，病屬三陰，詳具後六經辨證中。但沉數有力，是即熱邪傳里也。若表證深入而內見大滿大實，陽邪熱結等證，治當從下也。 沉緊無力，而外無大熱，內無煩渴等病，此陰證也。若或畏寒厥冷，及嘔吐腹痛瀉痢者，此即陰寒直中，治宜溫中也。 脈大者為病進。大因邪氣勝，病日甚也。脈漸緩者為邪退。緩則胃氣至，病將愈也。此以大為病進，固其然也。然亦有宜大不宜大者，又當詳辨。如脈體本大而再加洪數，此則病進之脈，不可當也。如脈體本小，因服藥後而漸見滑大有力者，此自陰轉陽，必將汗解，乃為吉兆。蓋脈至不鼓者，由氣虛而然。無陽豈能作汗也？ 按浮為在表，沉為在里，此古今相傳之法也。然沉脈亦有表證，此陰實陽虛寒勝者然也。浮脈亦有里證，此陽實陰虛水虧者然也。故凡欲察表邪者，不宜單據浮沉，只當以緊數與否為辨，方為的確。蓋寒邪在表，脈皆緊數，緊數甚者邪亦甚，緊數微者邪亦微。緊數浮洪有力者，邪在陽分，即陽證也；緊數浮沉無力者，邪在陰分，即陰證也。以緊數之脈而兼見表證者，其為外感無疑，即當治從解散。然內傷之脈亦有緊數者，但內傷之緊其來有漸，外感之緊發於陡然，以此辨之，最為切當。其有似緊非緊，但較之平昔，稍見滑疾而不甚者，亦有外感之證。此其邪之輕者，或以初感而未甚者，亦多見此脈，是又不可不兼證而察之也。若其和緩而全無緊疾之意，則脈雖浮大，自非外邪之證。 按陶節庵曰：夫脈浮當汗，脈沉當下，固其宜也。然其脈雖浮亦有可下者，謂邪熱入腑，大便難也。設使大便不難，豈敢下乎？其脈雖沉亦有可汗者，謂少陰病身有熱也，設使身不發熱，豈敢汗乎？若此之說，可見沉有表而浮亦有里也。 風寒辨 凡病傷寒者，本由寒氣所傷，而風即寒之帥也。但以風寒分氣令，則風主春而東，寒主冬而北；以風寒分微甚，則風屬陽而淺，寒屬陰而深。然風送寒來，寒隨風入，透骨侵肌，本為同氣。故凡寒之淺者即為傷風，風之深者即為傷寒；而不淺不深，半正半邪之間者，即為瘧疾；其有留於經絡而肢體疼痛者，則為風痹。然則傷風也，傷寒也，瘧疾、風痹也，皆風寒之所為也。觀《靈樞》九宮八風篇及歲露論所載，俱甚言虛邪賊風之為害，口問篇言風成為寒熱，此皆指風為寒邪也。即如冬傷於寒者，宜乎其為傷寒也，若春夏秋三時之感冒，則孰非因寒，亦孰非因風而入之？故仲景曰：凡傷寒之病，多從風寒得之。始因表中風寒，入里則不消矣。未有溫覆而尚不消散者，豈非風寒本為同氣乎？《內經》曰：謹候虛風而避之，故聖人日避邪虛之道，如避矢石然，邪勿能害。此之謂也。此杜漸防微之道也。 傷寒三證 夫傷寒為病，蓋由冬令嚴寒，以水冰地坼之時，最多殺厲之氣，人觸犯之，而實時病者，是為正傷寒，此即陰寒直中之證也。然惟流離窮困之世多有之。若時當治平，民安飽暖，則直中之病少見。此傷寒之一也。其有冬時感寒不即病者，寒毒藏於營衛之間，至春夏時又遇風寒，則邪氣應時而動，故在春則為溫病，在夏則為暑病。是以辛苦之人，春夏多溫熱病者，皆由冬時觸寒所傷，故隨氣傳變，本非即病正傷寒之屬，所當因其寒熱而隨證調治之，此傷寒之二也。 又有時行之氣者，如春時應暖而反寒，夏時應熱而反涼，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，是實時行之病，感冒虛風不正之氣，隨感隨發，凡稟弱而不慎，起居多勞倦者，多犯之，此傷寒之三也。凡此三者，皆傷寒之屬，但其病有不同，治有深淺，苟不能辨，則必致悞人。 六經證 成無己曰：熱邪自太陽傳至太陰，則腹滿而嗌干，未成渴也。傳至少陰，則口燥舌干而渴，未成消也。傳至厥陰而成消渴者，熱甚能消水故也。凡飲水多而小便少者，謂之消渴。肝居下部而邪居之，則木火相犯，所以邪上撞心；木邪乘土，則脾氣受傷，所以飢不欲食，食即吐蛔；脾土既傷而復下之，則脾氣愈虛，所以利不止。 正陽明腑病者，由表而傳里，由經而入腑也。邪氣既深，故為潮熱自汗，讝語發渴，不惡寒反惡熱，揭去衣被，揚手擲足，或發斑黃狂亂，五六日不大便，脈滑而實，此實熱已傳於內，乃可下之。若其脈弱無神，或內無痞滿實堅等證，又不可妄行攻下。 太陽證似少陰者，以其發熱惡寒而脈反沉也。 少陰證似太陽者，以其惡寒脈沉而反發熱也。 仲景曰：太陽病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，若不瘥者，當救其里，宜四逆湯。少陰病始得之，反發熱脈沉者，宜麻黃附子細辛湯。按此二證，謂在太陽，其脈當浮而反沉者，因正氣衰弱里虛而然，故當用四逆湯，此里虛不得不救也。病在少陰證，當無熱而反熱者，因寒邪在表，猶未傳里，故當用麻黃附子細辛湯，此表邪不得不散也。此二證者均屬脈沉發熱，但其有頭痛故為太陽病，無頭痛故為少陰病。但在少陰而反發熱者，以表邪浮淺，可以汗解，其反猶輕；在太陽而反脈沉者，以正氣衰微，難施汗下，其反為重。由此觀之，可見陽經有當溫里者，故以生附配乾薑，補中自有散意；陰經有當發表者，故以熟附配麻黃，發中亦有補焉。此仲景求本之治，其他從可知矣。 傳經合病並病辨 傷寒傳變，不可以日數為拘，亦不可以次序為拘，如《內經》言一日太陽，二日陽明，三日少陽之類，蓋言傳經之大概，非謂凡患傷寒者必皆如此也。蓋寒邪中人，本無定體。觀陶節庵曰：風寒之初中人也無常，或入於陰，或入於陽，非但始太陽終厥陰也。或自太陽始，日傳一經，六日至厥陰，邪氣衰不傳而愈者。亦有不罷再傳者，或有間經而傳者，或有傳至二三經而止者，或有始終只在一經者，或有越經而傳者，或有自少陽陽明而入者，或有初入太陽不作鬱熱，便入少陰而成真陰證者。所以凡治傷寒不可拘泥，但見太陽證便治太陽，但見少陰證便治少陰，但見少陽陽明便治少陽陽明，此活法也。又有合病並病之證。曰合病者，兩經或三經齊病，不傳者為合病，並病者，一經先病未盡又過一經者為並病。所以有太陽陽明合病，有太陽少陽合病，有陽明少陽合病，有三陽合病。三陽若與三陰合病，即是兩感。所以三陰無合併例也。即仲景亦曰：日數雖多，但見表證而脈浮緊者，猶宜汗之；日數雖少，但見里證而脈沉實者，猶宜下之。誠為不易之論。故不可執定日數，謂一二日宜發表，三四日宜和解，五六日宜即下。若或不知通變，因致誤人者多矣。故必真知其表邪未解，則當汗之；真知其胃邪已實，方可下之；真知其陰寒邪勝，自宜溫之；真知其邪實正虛，客主不敵，必須補之。但能因機察變，原始要終，而纖悉無遺者，方是活人高手。 陽證陰證辨 凡治傷寒，須先辨陽證陰證。若病自三陽，不能解散而傳入三陰，則寒郁為熱，因成陽證。蓋其初病必發熱頭痛，脈浮緊無汗，以漸而深，乃入陰經。此邪自陽分傳來，愈深則愈熱，雖在陰經亦陽證也。其脈必沉實有力，其證必煩熱熾盛，此當攻里，或清或下，隨宜而用。若內不有熱，安得謂之陽證乎？ 若初起本無發熱頭痛等證，原不由陽經所傳而徑入陰分者，其證或厥冷，或嘔吐，或腹痛瀉利，或畏寒不渴，或脈來沉弱無力，此皆元陽元氣之不足，乃為真正陰證。經曰：發熱惡寒發於陽，無熱惡寒發於陰。此以傳經不傳經而論陰陽也。陰陽之治，又當辨其虛實如左。 治傷寒，凡陽證宜涼宜瀉，陰證宜補宜溫，此大法也。但以經髒言陰陽，則陰中本有陽證，此傳經之熱邪也。以脈證言陰陽，則陽中最多陰證，此似陽之虛邪也。惟陰中之陽者易辨，而陽中之陰者為難知耳。如發熱狂躁，口渴心煩，喜冷，飲水無度，大便硬，小便赤，喉痛口瘡，聲粗氣急，脈來滑實有力者，此真陽證也。其有身雖熱而脈來微弱無力者，此雖外證似陽，實非陽證。觀陶節庵曰：凡發熱面赤煩躁，揭去衣被，唇口赤裂，言語善惡，不避親疏，虛狂假斑，脈大者，人皆不識，認作陽證。殊不知陰證不分熱與不熱，須憑脈下藥，至為切當。不問脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰脈，不可與涼藥，服之必死。急與五積散通解表里之寒，甚者必須加姜附以溫之。又曰：病自陽分傳入三陰者，俱是脈沉，妙在指下有力無力中分：有力者為陽為實為熱，無力者為陰為虛為寒。此節庵出人之見也。然以余觀之，大都似陽非陽之證，不必謂其外熱煩躁，微渴戴陽之類，即皆為陰證也。但見其元陽不足，而氣虛於中，雖有外熱，即假熱耳。設用清涼消耗則中氣愈敗，中氣既敗則邪氣愈強，其能生乎？故凡遇此等證候，必當先其所急。人知所急在病，而不知所急在命。元氣忽去，疾如絕弦，呼吸變生，挽無及矣。 傷寒綱領惟陰陽為最，此而有誤，必致殺人。然有純陽證，有純陰證，是當定見分治也。又有陰陽相半證，如寒之即陰勝，熱之即陽勝。或今日見陰而明日見陽者有之，今日見陽而明日變陰者亦有之，其在常人最多。此證盤珠膠柱，惟明哲者之能辨也。然以陰變陽者多吉，以陽變陰者多凶。是又不可不察。 凡病人開目喜明，欲見人多譚者，屬陽；閉目喜暗，不欲見人懶言者，屬陰。 論曰：陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈；陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。又曰：桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。此陰陽乃以寒熱為言也。陽盛陰虛，言內熱有餘而外寒不甚也。夫邪必入腑，然後作熱，熱實於內，即陽盛也，故再用溫熱以汗之則死矣。陽虛陰盛，言寒邪有餘而蓄熱未深也。夫邪中於表，必因風寒，寒束於外，即陰盛也，故妄用沉寒以下之則死矣。所以陽盛者，用桂枝則斃；陰盛者，用承氣則亡。 三陽陽明證 仲景曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實也。少陽陽明者，發汗利小便，胃中燥煩實，大便難是也。問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病發汗若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，內實大便難，此名陽明也。問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也。按此三陽陽明之證，皆自經傳腑，胃家之實證也。曰太陽陽明者，邪自太陽轉入於胃，其名脾約，以其小便數大便鞕也。正陽陽明者，邪自陽明本經，傳入於腑而邪實於胃也。少陽陽明者，邪自少陽傳入於胃也。胃為腑者，猶府庫之府。府之為言聚也。以胃本屬土，為萬物所歸，邪入於胃則無所復傳，郁而為熱。此由耗亡津液，胃中乾燥，或三陽熱邪不解，自經而腑，熱結所成。故邪入陽明胃腑者，謂之實邪。土氣為邪，王於未申，所以日晡潮熱者，屬陽明也。論曰：潮熱者實也，是為可下之證。又曰：潮熱者，此外欲解也，可攻其里焉。又曰：其熱不潮，不可與承氣。此潮熱屬胃可知也。然潮熱雖為可攻，若脈浮而緊，或小便難大便溏，身熱無汗，此熱邪未全入腑，猶屬表證，仍當和解。若邪熱在表而妄攻之，則禍不旋踵矣。 兩感 病兩感於寒者，一日則太陽與少陰表里俱病，凡頭痛發熱惡寒者邪在表，口乾而渴者邪在里；二日則陽明與太陰表里俱病，身熱目痛鼻干不眠者邪在表，腹滿不欲食者邪在里；三日則少陽與厥陰表里俱病，耳聾脅痛寒熱而嘔者邪在表，煩滿囊縮而厥水漿不入者邪在里。凡兩感者，或三日或六日，營衛不行，臟腑不通，昏不知人，胃氣乃盡，故當死也。若此兩感雖為危證，然不忍坐視，其於拯溺救焚之計，所不可免，但當細察其證，亦自有緩急可辨。若三陽之頭痛身熱，耳聾脅痛，惡寒而嘔，此在表者不得不解於外；其三陰之腹滿口渴，囊縮讝語，此在里者不得不和其中。若其邪自外入，而外甚於里者，必當以外為主治，而兼調其內。若其邪因虛襲而元氣不支者，速宜單顧根本，不可攻邪，但使元陽不敗，則強敵亦將自解，其庶幾乎有可望也。此證變態非常，故不可鑿言方治。 門人錢禎曰：兩感者，本表里之同病，似若皆以外感為言也，而實有未必盡然者。正以外內俱傷，便是兩感。今見有少陰先潰於內，而太陽繼之於外者，即縱情肆欲之兩感也。太陰受傷於里，而陽明重感於表者，即勞倦竭力飲食不調之兩感也。厥陰氣逆於髒，少陽復病於腑者，即七情不慎，疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒，而不知傷寒之兩感，內外俱困，病斯劇矣。但傷有重輕，醫有知不知，則死生系之。或謂兩感證之不多見者，蓋亦見之不廣，而義有未達耳。其於治法，亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病，誠發人之未發，深足指迷，不可不錄。 表里辨 陽邪在表則表熱，陰邪在表則表寒。陽邪在里則里熱，陰邪在里則里寒。邪在半表半里之間而無定處，則往來寒熱。 邪在表則心腹不滿，邪在里則心腹脹痛。 邪在表則呻吟不安，邪在里則躁煩悶亂。 邪在表則能食，邪在里則不食。不欲食者，邪在於表里之間，未至於不能食也。 邪在表則不煩不嘔，邪在里則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔，及胷膈漸生痞悶者，邪在表方傳里也，不可攻下。 凡病本在表，外證悉具而脈反沉微者，以元陽不足，不能外達也，但當救里，以助陽散陰馬上策。 寒熱辨 邪氣在表發熱者，表熱里不熱也，宜溫散之。邪氣在里發熱者，里熱甚而達於外也，宜清之。 陽不足則陰氣上入陽中而為惡寒，陰勝則寒也，宜溫之。陰不足則陽氣陷入陰中而為發熱，陽勝則熱也，宜清之。 寒熱往來者，陰陽相爭，陰勝則寒，陽勝則熱也。蓋熱為陽，寒為陰。表為陽，里為陰。邪之客於表者為寒，邪與陽相爭，則為寒慄；邪之傳於里者為熱，邪與陰相爭，則為熱躁。其邪在半表半里之間者，外與陽爭則為寒，內與陰爭則為熱。或表或里，或出或入，是以寒熱往來。此半表半里之證也。故凡寒勝者必多寒，熱勝者必多熱。但審其寒熱之勢，則可知邪氣之淺深也。 論汗 按仲景表汗之條所用汗劑，不曰麻黃則曰桂枝，此寒邪初感，溫散之妙法也。今後人以麻黃、桂枝為異物而不敢用，而復有強為之釋者，謂此在仲景乃為隆冬直中陰寒者設耳。不知四時陰勝之邪皆最宜者也。嗚呼！仲景之下，再無仲景，可見醫中之品矣。 各經表證，凡有汗出不徹者，皆未足言汗。蓋邪未盡去，其人必身熱不退，而仍覺躁煩，或四體酸疼，坐臥有不安者，以汗出不徹故也。何從知之？但診其脈緊不退，及熱時乾燥無汗者，即其證也，仍宜汗之。如果汗透而熱仍不退，或汗後身熱愈甚者，是即所謂陰陽交，魂魄離，大凶之兆也。 凡汗之不徹者，其故有三：如邪在經絡筋骨而汗出皮毛者，此邪深汗淺，衛解而營不解，一不徹也；或以十分之邪而出五分之汗，此邪重汗輕，二不徹也；或寒邪方去猶未清楚，遽起露風，而因虛復感，此新舊相踵，三不徹也。凡遇此者，當辨其詳，而因微甚以再汗之。 凡既愈復熱者，其故有四：或以邪氣方散，胃氣未清，因而過食者，是為食復，此其一也；或以表邪方解，原不甚虛，有過慎者，輒加溫補，是誤補而復，此其二也。若此二者，所謂食入於陰，長氣於陽，以致衛氣復閉，陽邪復聚而然，表邪既復，仍宜汗也。又或有以新病方瘳，不能調攝，或勞傷脾陰，因而復熱者，是名勞復，此其三也；或不慎房室，因而再感者，是名女勞復，此其四也。若此二者，所謂陰虛者陽必湊之而然，此則或從補或從汗，當因變制宜，權其緩急而治分虛實也。 取汗之法，當取於自然，不宜急暴。但服以湯劑，蓋令溫暖，使得津津微汗，稍令久之，則手足俱周，遍身通達，邪無不散矣。若一時逼之，致使如淋如洗，則急遽間衛氣已達，而營氣未周，反有不到之處，且恐大傷元氣，非善法也。余嘗見有子病者，其父母愛惜之甚，欲其速愈，且當溫暖之，令覆以重被，猶恐不足，而以身壓其上，子因熱極呼叫。其父母曰：猶未也，須再出些方好。及許久放起，竟致亡陽而斃。是但知汗出何妨，而不知汗之殺人。此強發之鑑也。 又有邪本不甚，或挾虛年衰感邪等證，醫不能察，但知表證宜解，而發散太過，或誤散無效，而屢散不已，而即被其害者有之；或邪氣雖去，遂致胃氣大傷，不能飲食而羸憊不振者有之。此過汗之戒也。 凡發汗太過，一時將致亡陽，或身寒而栗，或氣脫昏沉等候，速宜煎獨參湯一兩許飲之。或甚者以四味回陽飲，速為挽回，庶可保全，否則恐致不救。 脈有忌汗者，如傷寒論曰：太陽病發熱惡寒，熱多寒少脈微弱者，此無陽也，不可發汗。弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，意欲得溫，微弦為虛，不可發汗，發汗則寒慄不能自還。傷寒四五日脈沉而喘滿，沉為在里，不可汗，汗亡津液，必大便難而讝語。少陰病脈微，不可發汗，以亡陽故也。傷寒脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗更吐下也。尺脈弱而無力者，切不可汗下。尺中遲者，不可發汗，以榮氣不足血少故也。按以上忌汗諸脈，可見仲景大意。故凡治傷寒但見脈息微弱，及沉細無力者，皆不可任意發汗。然欲去外邪，非汗不可，而仲景雲脈微弱者不可發汗。夫脈弱非陽，既不可用寒涼，而寒邪在表，又不可用攻下，然則舍汗之外，又將何法以治此表邪乎？不知溫中即可以散寒，而強主即可以逐寇，此仲景之意，豈不盡露於言表？而明悟者當心會之矣。且凡病外感而脈見微弱者，其汗最不易出，其邪最不易解。何也？正以元氣不能托送，即發亦無汗，邪不能解，則愈發愈虛而危亡立至矣。夫汗本乎血，由乎營也。營本乎氣，由乎中也。未有中氣虛而營能盛者，未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候，脈既微弱，元氣可知。元氣愈虛，邪愈不解，所以陽證最嫌陰脈，正為此也。故治此者，但遇脈息微弱，正不勝邪等證，必須速固根本以杜深入，專助中氣以托外邪，必使真元漸充，則脈必漸盛，自微細而至滑大，自無力而至有神，務令陰脈轉為陽脈，陰證轉為陽證。斯時也，元氣漸充，方是正復邪退將汗將解之佳兆。故凡治表邪之法，有宜發散者，有宜和解者，有宜調補營衛者。如果邪實而無汗，則發散為宜；有汗而熱不除，則和解為宜；元氣虛而邪不能退，則專救根本以待其自解自汗為宜。此逐邪三昧萬全之法也。今有庸流但見其外不見其內，每不論證之陰陽，脈之虛實，但知寒涼可以退熱，但知發散可以解表，不知元陽一敗，則土崩瓦解立見潰矣。 論吐 太陽證有不當吐而吐者，必邪熱乘虛入胃，故致內煩也。 宿食在上脘者當吐之。 凡用藥中病即止，不必盡劑也。 寸脈弱而無力者，切忌用吐。 論下 大凡傷寒最宜慎下。若脈息無力及表證未罷者，不可亂投湯劑，下之為逆。 陰虛水虧，虛煩虛躁者，不可下，重亡其陰，無生理矣。 看目 凡治傷寒須看兩目，或赤或黃，赤者為陽證。若兼六脈洪大有力，或躁而渴者，其熱必甚，輕則三黃石膏湯，重則大承氣湯之類主之。 凡目色青白而無昏冒閃爍之意者，多非火證，不可輕用寒涼。 眼眵多結者，必因有火。蓋凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以為眵。即如肺熱甚則鼻涕出，是亦目液之類也。 目睛上視者，謂之戴眼，此屬足太陽經之證。蓋太陽為目之上綱，而與少陰為表里，少陰之腎氣大虧，則太陽之陰虛血少，故其筋脈燥急牽引而上。若直視不轉者，尤為凶候。欲治此者，速當以培陰養血為主。今人不知皆云為風，若用風藥則陰愈虛，血愈燥矣，其看不顛覆者，未之有也。 舌色辨 舌為心之官，本紅而澤。凡傷寒三四日已後，舌上有苔，必自潤而燥，自滑而濇，由白而黃，由黃而黑，甚至焦干，或生芒刺，是皆邪熱內傳，由淺入深之證也。故凡邪氣在表，舌則無胎，及其傳里，則津液乾燥而舌胎生矣。若邪猶未深，其在半表半里之間，或邪氣客於胷中者，其胎不黑不濇，止宜小柴胡之屬以和之。若陽邪傳里，胃中有熱，則舌胎不滑而濇，宜梔子豉湯之屬以清之。若煩躁欲飲水數升者，白虎加人參湯之類主之。大都舌上黃苔而焦濇者，胃腑有邪熱也，或清之，或微下之。《金匱要略》曰：舌黃未下者，下之黃自去。然必大便燥實，脈沉有力而大渴者，方可下之。若微渴而脈不實，便不堅，胎不乾燥芒刺者，不可下也。其有舌上黑臉而生芒刺者，則熱更深矣，宜涼膈散、承氣湯、大柴胡之屬，酌宜下之。若胎色雖黑滑而不濇者，便非實邪，亦非火證，非惟不可下，且不可清也。此辨舌之概，雖雲若此，然猶有不可概論者。 按傷寒諸書，皆雲心為君主之官，開竅於舌，心主火，腎主水，黑為水色而見於心部，是為鬼賊相刑，故知必死。此雖據理之談，然實有未必然者。夫五行相制，難免無克，此其所以為病，豈因克為病，便為必死，但當察其根本何如也。如黑色連地而灰黯無神，此其本原已敗，死無疑矣。若舌心焦黑而質地紅活，未必皆為死證。陽實者清其胃火，火退自愈，何慮之有？其有元氣大損而陰邪獨見者，其色亦黃黑，真水涸竭者，其舌亦干焦，此腎中水火俱虧，原非實熱之證。欲辨此者，但察其形氣脈色，自有虛實可辨，而從補從清，反如冰炭矣。故凡以焦黑干濇者，尚有非實非火之證，再若青黑少神而潤滑不燥者，則無非水乘火位，虛寒證也。若認此為火，而苦寒一投，則餘燼隨滅矣。故凡見此者，但當詳求脈證，以虛實為主，不可因其焦黑而執言清火也。傷寒固爾，諸證亦然。 飲水 凡傷寒欲飲水，因內水消竭，欲得外水自救，若大渴欲飲一升，止可與一碗，常令不足，不可太過。若恣飲過量，使水停心下，則為水結胷，留於胃則為噎為噦，溢於皮膚則為腫，蓄於下焦則為癃，滲於腸間則為利下，皆飲水太多之過也。又不可不與，又不可強與，故曰：若還不與非其治，強飲須教別病生也。 凡陽明病口燥但欲漱水而不欲咽者，以熱在經而里無熱也，必將為衄，不可與涼藥。蓋飲水一證，本以內熱極而陽毒甚者，最為相宜，若似乎止宜於實邪不宜於虛邪也。而不知虛證亦有不同，如陽虛無火者，其不宜水無待言也。其有陰虛火盛者，元氣既弱，精血又枯，多見舌裂唇焦，大渴喜冷，三焦如焚，二便閉結等證，使非借天一之精何以濟燃眉之急？故先宜以冰水解其標，而繼以甘溫培其本，水藥兼進，無不可也。其有內真寒，外假熱，陰盛格陽等證，察其元氣，則非用甘溫必不足以挽回，察其喉舌，則些微辛熱又不可以近口，有如是者，則但將甘溫大補之劑，或單用人參煎成湯液，用水浸極冷而飲之，此以假冷之味，解上焦之假熱，而真溫之性，復下焦之真陽，是非用水而實亦用水之意。余用此活人多矣，誠妙之甚者也。惟是假熱之證，則證雖熱而脈則微，口雖渴而便則不閉者，此而欲水，必不可與。若誤犯之，則其敗泄元陽，為害不小，有不可不慎也。 三陽陰證辨 足太陽膀胱經病：凡發熱頭痛，腰脊強，肩背痛，脈浮緊者，是皆太陽證也。若肩背畏寒，噁心欲嘔，或眼目無神，不欲見人，喜暗畏明，眼眶酸濇，或喜向壁臥，或戴眼上視，或頭傾身痛，甚或顏色清白，隱見青黑，或丹田無力，息短聲微，氣促而喘，或咽中閉塞，或角弓發痙，或小水清白，或失小便，或小便短赤而內不喜冷，凡脈見浮空無力，或沉緊細弱者，皆太陽合少陰之陰證也。 足陽明胃經之病：凡發熱頭目痛不得眠，脈長而數者，本皆陽明證也。若面鼻惡寒，面色青白，或鼻尖冷，口氣不熱，或唇口青白微黑，或氣短聲微，鼻息不長，懶於言語，或戴陽面赤，昏沉睏倦多眠，或煩躁，面赤身熱，虛狂假斑，脈反微細無力，或身雖發熱，反欲得衣，或口渴不欲飲水，並水漿不入，或惡寒寒慄噁心嘔逆，或肉瞤心悸，或動氣見於胷腹，或四肢無力，身重懶於舉動，或手足自冷，或肌肉之間，以手按之殊無大熱，或大便不實，自利腹痛，凡脈見浮長無力，或短細結促者，皆陽明合太陰之陰證也。 足少陽膽經之病：凡發熱頭耳牽痛，脅肋痛，往來寒熱，脈見弦數者，本皆少陽證也。若身雖微熱而時作時止，時多畏寒，或耳聾或頭運，或眼目羞濇，或多驚怯恐畏，或嘔苦吐酸，或噁心喜暖，或爪青筋急囊縮，或厥逆下利腸鳴小腹痛，凡脈見弦數無力而沉細微弱者，少陽合厥陰之陰證也。 以上乃三陽經之陰證。陰證者，即陽虛之證也。皆大忌寒涼克伐之藥，妄用即死。余恐將來復有如李子建之流者，故特揭而出之，用為提醒後人之鑑雲。 再論陰證陽證及李子建傷寒十勸之害 天地間死生消長之道，惟陰陽二氣盡之，而人力挽回之權，亦惟陰陽二字盡之。至於傷寒一證，則尤切於此，不可忽也。但傷寒之陰證陽證，其義有二：所謂二者，曰經有陰陽，證有陰陽也。經有陰陽，則三陽為陽證，三陰為陰證。證有陰陽，則實熱為陽證，虛寒為陰證。凡經之陰陽則有寒有熱，故陽經亦有陰證，陰經亦有陽證。證之陰陽，則有假有真，故發熱亦有陰證，厥逆亦有陽證。此經自經而證自證，乃傷寒中最要之綱領，不可混也。而今之醫流多不明此，故每致混指陰陽，肆行克伐，殺人於反掌之間，而終身不悟，深為可慨。原其由然，非無所本，蓋本於李子建之傷寒十勸。十勸之中，惟八勸曰：病已在里不可發汗。九勸曰：飲水不可過多。十勸曰：病後當忌飲食房勞。凡此三者皆為得理，然亦人皆知之，無待其為勸矣。此外七勸，則悉忌溫補。如一勸云：傷寒頭痛及身熱，便是陽證，不可服熱藥。若此一說，以陽經之表病，認為內熱之陽證，治以寒涼，必殺人矣。觀仲景治太陽經傷寒，頭痛發熱無汗者，用麻黃湯；頭痛發熱汗出惡風者，用桂枝湯。太陽病發熱頭痛脈反沉身體疼痛者，當救其里，用四逆湯。陽明病脈浮無汗而喘者，出汗則愈，宜麻黃湯。凡此之類，豈非皆用熱藥以治陽經之頭疼發熱乎？且凡寒邪之感人，必先入三陽之表，所以為頭疼發熱等證，使於此時能用溫散，則淺而且易。故岐伯曰發表不遠熱，是誠神聖心傳之旨。惟仲景知之，故能用溫散如此。是豈果陽經之病便是陽證耶？經證不明，而戒用溫熱，最妄之談，此其一也。又二勸曰：傷寒必須直攻毒氣，不可補益。若據此說，則凡是傷寒盡皆實證而必無虛矣，何岐伯曰：邪之所湊其氣必虛？又曰：寒則真氣去，去則虛，虛則寒搏於皮膚之間？又觀仲景論傷寒之虛證虛脈，及不可汗吐下者凡百餘條，此外如東垣、丹溪、陶節庵輩所用補中益氣、回陽返本、溫經易元等湯，則其宜否溫補，概可知矣。矧今之人，凡以勞倦七情，色慾過度，及天稟薄弱之流，十居七八，使以此輩一旦因虛感邪，若但知直攻毒氣而不顧元陽，則寇未逐而主先傷，鼠未投而器先破，顧可直攻無忌乎？凡受斯害死者多矣，妄談之甚，此其二也。又三勸曰：傷寒不思飲食，不可服溫脾胃藥。據此一說，則凡見傷寒不食者，皆是實熱證，而何以仲景有曰：陽明病不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也？又曰：病人脈數，數為熱，當消谷引飲而反吐者，以其發汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱不能消谷，以胃中虛冷故也？又曰：食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之？若此之類，豈非皆寒證之宜溫者耶？但傷寒之熱證固不能食，而寒證之不食者尤多，以中寒而不溫脾，則元陽必脫而死矣，此妄談之三也。又四勸曰：傷寒腹痛，亦有熱證，不可輕服溫暖藥。據所云亦有熱證，則寒證居多矣。寒痛既多，則何不曰不可輕服寒涼藥，而特以溫暖為禁者，何也？獨不見仲景之治腹痛，有用真武湯者，有用通脈四逆湯者，有用四逆散加附子者，有曰手足厥冷，小腹滿按之痛者，此冷結膀胱關元也，使以此證而亦忌溫暖，則寒在陰分，能無斃乎？此妄談之四也。再如五勸之傷寒自利，不可例服補藥暖藥止瀉藥，六勸之禁用艾火，七勸之手足厥冷，不可例作陰證等說，總屬禁熱之談。余亦不屑與之多辯，但摭取聖賢成法，明哲格言，再悉於此，用救將來，是誠今日之急務也。因詳考仲景《傷寒論》見其所列三百九十七法，而脈證之虛寒者一百有餘，一百一十三方，而用人參者二十，用桂附者五十有餘；又東垣曰：實火宜瀉，虛火宜補；又薛立齋曰：大凡元氣虛弱而發熱者，皆內真寒而外假熱也。凡若此者，豈皆余之杜撰耶？豈子建諸人一無所見耶？若無所見，胡可妄言？若有所見，胡敢妄言？今觀彼十勸之中，凡禁用溫補者居其八九，而絕無一言戒及寒冷，果何意哉？以致末學認為聖經，遂悉以陰證作陽證，悉以虛證作實證，但知涼瀉之一長，盡忘虛寒之大害。夫生民元氣足者，其幾能堪此潛消暗剝之大盜乎？嗟嗟！何物匪才，敢言十勸！既不能搜羅訓典，明析陰陽；又不能揣摩實虛，原始要終。總弗求陽德之亨，全不識冰霜之至。後學者多被所愚，致造終身之孽；無辜者陰受其戮，詎思寃魂可憐！余言及此，能不轉慈悲為憤怒，借筆削為箴規！獨思深詆先輩，豈出本心？亦以目擊多艱，難勝嗚咽，實亦有為而云然。蓋以久感之餘，復有所觸，適一契姻，向以中年過勞，因患勞倦發熱，余為速救其本，已將復元，忽遭子建之徒，堅執十勸以相抗，昧者見其發熱，反為左袒，不數劑而遂死。因並往日見聞，倍加傷慘，誠可痛可恨也。子建子建！吾知多寃之積於爾者久矣！故悉此論，以解爾此後之寃孽。爾若有知，尚知感否？ 論傷寒古治法 凡傷寒治法，必當先知經絡次序。如一日在太陽，則為發熱頭痛等證；二日在陽明，則為目痛鼻干不眠等證；三日在少陽，則為耳聾脅痛寒熱口苦等證；四日在太陰，則為腹滿自利等證；五日在少陰，則為舌干口燥等證；六日在厥陰，則為煩滿囊縮等證。此傷寒傳經之大概也。然病有不同，證有多變，故不可以一定之法鑿鑿為拘。今人有不知通變者，每按日按經執方求治，則證多不合，益見其難矣。即如發熱無汗頭痛者，宜於發汗，本太陽經之證治也。然仲景曰：陽明病外證云何？曰身熱汗自出，不惡寒反惡熱。此陽明之發熱也。曰陽明病反無汗而小便利，嘔而欬手足厥者，必苦頭痛，此陽明之無汗頭痛也。曰傷寒脈弦細頭痛發熱者，屬少陽，此少陽之頭痛發熱也。凡三陽皆為表證，而惟少陽則曰半表半里，不可發汗。然法曰尺寸俱浮者，太陽受病也；尺寸俱長者，陽明受病也；尺寸俱弦者，少陽受病也。此三經皆受病未入於腑者，可汗而已，豈非少陽亦所當汗乎？此三陽之治，宜乎若此。至於三陰則亦有若此者，如曰：太陰病脈浮者可發汗，宜桂枝湯；曰：少陰病始得之，反發熱脈沉者，宜麻黃附子細辛湯；曰：厥陰證下利腹脹滿身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里四逆湯，攻表桂枝湯。凡此皆三陰之發熱，三陰之當汗者也。至於下證，則惟獨少陽為半表半里之經，若下之恐邪氣乘虛內陷，故不可攻，其他五經皆有下證。由此觀之，則三陽何嘗無里證？三陰何嘗無表證？故善治者，但見表邪未解，即當解表；若表證未解，不可攻里也。但見里證已具，即當攻里；若里證未實，尚宜和解也。或汗或和或下，但當隨證緩急，而用得其宜，即古今劃一之法也。 論古法通變 凡用藥處方，最宜通變，不可執滯。觀仲景以麻黃湯治太陽經發熱頭痛脈浮無汗之傷寒，而陽明病脈浮無汗而喘者亦用之，太陽與陽明合病喘而胷滿者亦用之，此麻黃湯之通變也。又如桂枝湯本治太陽經發熱汗出之中風，而陽明病如瘧狀日晡發熱脈浮虛宜發汗者亦用之，太陽病外證未解脈浮弱當以汗解者亦用之，太陰病脈浮可發汗者亦用之，厥陰證下利腹脹滿身疼痛宜攻表者亦用之，此桂枝湯之通變也。又如小柴胡湯本治少陽經脅痛乾嘔往來寒熱之傷寒，而陽明病潮熱胷脅滿者亦用之，陽明中風脈弦浮大腹滿脅痛不得汗身面悉黃潮熱等證亦用之，婦人中風續得寒熱經水適斷熱入血室如瘧狀者亦用之，此小柴胡湯之通變也。由此觀之，可見仲景之意，初未嘗逐經執方，而立方之意，多有言不能悉者，正神不可以言傳也。所以有此法未必有此證，有此證未必有此方，即仲景再生，而欲盡踵其成法，吾知其未必皆相合。即仲景復言，而欲盡吐其新方，吾知其未必無短長。於戲！方烏足以盡變？變胡可以定方？但使學者能會仲景之意，則亦今之仲景也，又何必以仲景之方為拘泥哉！余故曰：用藥處方，最宜通變，不當執滯也。雖然，此變通二字，蓋為不能通變者設，而不知斯道之理，又自有一定不易之要焉。苟不知要而強借通變為譚柄，則胡猜亂道，妄識經權，反大失通變之旨矣。 麻黃桂枝辨 按《傷寒論》曰：太陽病頭痛發熱惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊，無汗而喘者，名為傷寒，麻黃湯主之。太陽病頭痛發熱，汗出惡風脈緩者，名為中風，桂枝湯主之。此以無汗脈緊者為傷寒，故用麻黃湯；有汗脈緩者為中風，故用桂枝湯；是其辨也。又曰：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也。然何以又曰：太陽病外證未解脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯；陽明病日晡所發，潮熱脈虛浮者宜發汗，發汗宜桂枝湯。是豈桂枝為止汗者耶？但麻黃湯無芍藥而用麻黃，桂枝湯無麻黃而用芍藥。蓋桂枝性散，芍藥性斂。以芍藥從桂枝，則桂枝不峻；以桂枝從芍藥，則芍藥不寒。然以芍藥之懦，終不勝桂枝之勇，且芍藥能滋調營氣，適足為桂枝取汗之助，故桂枝湯亦是散劑，但麻黃湯峻而桂枝湯緩耳。故凡寒邪深固者，恐服桂枝不能解表，則反以助熱，所以脈緊無汗者，宜麻黃不宜桂枝；若脈浮緩有汗或浮弱者，以其風邪尚淺，宜桂枝不宜麻黃也。此麻黃湯為發表之第一，而桂枝湯則解表之次者也。今時醫不能察此，但聞汗不出者不可與桂枝，便謂桂枝能止汗，誤亦甚矣。而不知止汗在芍藥不在桂枝也。但桂枝性溫，能強衛氣。如《內經》曰：陰氣有餘，為多汗身寒。仲景曰：極寒反汗出者，此亡陽而汗也。助陽乃可以止汗，則正宜用桂枝矣。 又《傷寒論》以太陽病無汗脈緊者為傷寒，汗出脈緩者為中風，此風寒之辨也。然大青龍湯證治曰：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。是豈非太陽中風，亦有脈緊無汗者耶？可見風之與寒本不相遠，但風邪淺而寒邪深耳，淺屬陽而深屬陰耳。且近見外感寒邪者，率皆傷寒發熱脈緊無汗等證，至於中風一證，謂其脈緩有汗而復發熱者，其病本不多見，即有之，亦必外因者少，而內因者多也。倘學者以風寒二字，及麻黃、桂枝二湯，必欲分其陰陽同異，而執以為辭，則失之遠矣。 論今時皆合病並病 余究心傷寒已久，初見合病並病之說，殊有不明，而今始悉之。夫所謂合病者，乃二陽三陽同病，病之相合者也；並病者，如太陽先病不解，又併入陽明少陽之類也。觀仲景曰：二陽並病，太陽初得病時發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，若太陽病證不罷者，不可下。按此雲轉屬陽明，則自太陽而來可知也。雲太陽病證不罷，則二經皆病可知也。凡並病者由淺而深，由此而彼，勢使之必然也。此合病並病之義，而不知者，皆以此為罕見之證，又豈知今時之病則皆合病並病耳？何以見之？蓋自余臨證以來，凡診傷寒初未見有單經挨次相傳者，亦未見有表證悉罷止存里證者。若欲依經如式求證，則未見有如式之病，而方治可相符者。所以令人致疑，愈難下手，是不知合病並病之義耳。今列其大略如左： 合病者，乃兩經三經同病也。如初起發熱惡寒頭痛者，此太陽之證，而更兼不眠，則太陽陽明合病也；若兼嘔惡，即太陽少陽合病也；若發熱不眠嘔惡者，即陽明少陽合病也；若三者俱全，便是三陽合病。三陽合病者其病必甚。 三陽與三陰本無合病，蓋三陽為表，三陰為里。若表里同病，即兩感也。故凡有陰陽俱病者，必以漸相傳而至，皆並病耳。此亦勢所必至，非合病兩感之謂。 並病與合病不同。合病者，彼此齊病也；並病者，一經先病，然後漸及他經而皆病也。如太陽先病發熱頭痛，而後見目痛鼻干不眠等證者，此太陽並於陽明也；或後見耳聾脅痛嘔而口苦等證者，此太陽並於少陽也；或後見腹滿嗌乾等證者，此太陽並於太陰也；或後見舌干口燥等證者，此太陽並於少陰也；或後見煩滿囊縮等證者，此太陽並於厥陰也。若陽明並於三陰者，必鼻干不眠，而兼三陰之證；少陽並於三陰者，必耳聾嘔苦，而兼三陰之證。陰證雖見於里，而陽證仍留於表，故謂之並。凡患傷寒而始終熱有不退者，皆表邪之未解耳，但得正汗一透則表里皆愈，豈非陰陽相併之病乎？今之傷寒，率多並病，若明此理，則自有頭緒矣。治此之法，凡並病在三陽者，自當解三陽之表。如邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕清；邪在陽明者，當知為陽中之里，治宜厚重；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解。此雖解表之大法，然余仍有心法詳載《新方八陣》中。故或宜溫散，或宜涼散，或宜平散，或宜補中而散，是又於陰陽交錯之理，有不可不參合而酌用者，皆治表之法也。至於病入三陰，本為在里。如太陰為陰中之陽，治宜微溫；少陰為陰中之樞，治宜半溫；厥陰為陰中之陰，治宜大溫。此陰證之治略也。然病雖在陰而有兼三陽之並病者，或其邪熱已甚則自宜清火，或其表尚未解則仍當散邪。蓋邪自外入，則外為病本，拔去其本則里病自無不愈者，此所以解表即能和中也。若表邪不甚，而里證為急，又當先救其里。蓋表里之氣，本自相關。惟表不解，所以里病日增；惟里不和，所以表邪不散。此所以治里亦能解表也。但宜表宜里或此或彼之間，則自有緩急先後一定不易之道，而非可以疑似出入者，要在乎知病之藪，而獨見其必勝之機耳。此又陰陽並病之治略也。惟是病既在陰，必關於髒，髒氣為人之根本，而死生系之。故凡診陰證者，必當細察其虛實，而補瀉寒熱，弗至倒施，則今時之治要，莫切乎此矣。