肝病證治概要 · 二、膽腑理論及臨床

膽腑理論是以研究膽的生理功能、病理變化為中心的理論，它是在祖國醫學藏象學說的指導下，對膽腑所作的整體認識。 膽為奇恆之腑，既不同於「藏精氣而不瀉」的五臟，也不同於「傳化物而不藏」的六腑。其生理活動與病理變化，有其獨特的表現和一定的規律可循。 肝與膽互為表里，經脈互相絡屬，又同應春生之氣，故膽與肝的生理、病理有相同之處，但是，肝與膽畢竟是一髒一腑，一表二里，在生理和病理上又有不同之處。為了使讀者在掌握肝病證治規律的同時，對膽腑的生理、病理及其證治規律，有一個概括性的了解，不至於發生臨床茫然無措，故在此進行分析，以供臨床參考。 （一）膽的生理功能 1.膽的生理形態 《難經·四十二難》說：「膽附肝之短葉間，盛精汁三合」。這裡我們可以理解到：①膽位於肝葉；②膽是一個能盛精汁的囊狀物，「盛」有儲藏的意思；③膽儲藏的是「精汁」，故膽又叫「中清之腑」。「精汁」的來源，一說來源於肝，為肝之餘氣所生；一說來源於五臟，「他腑之所受者，皆至濁之物，而唯膽則受五臟之精汁也」（《黃帝內經靈樞集注》）。以上兩說，證明了膽所盛的「精汁」，是與五臟有密切聯繫。正因為膽所盛的乃是「精汁」，因而既不同於五臟所藏的精氣，也不同於六腑所盛的濁物，故有「奇恆之腑」之稱。 2.膽的生理功能 ①主決斷：《素問·靈蘭秘典論》說：「膽者，中正之官，決斷出焉。」所謂「中正」即不偏不倚的意思，所謂「決斷」即是「剛正果決」，這說明了膽對人體精神情志活動具有「剛正果決」的能力，並且對外界事物能作出不偏不倚的客觀反映，《靈樞·論勇》說：「勇者……其肝大以堅，其膽滿以傍，怯士者……肝系緩，其膽不滿而縱。」②主疏泄：肝的主要生理功能是疏泄，而膽也主疏泄。因為肝膽同應春生之氣，肝為乙木，膽為甲木，肝為陰，膽為陽，兩者一陰一陽，互相配偶，共主疏泄，肝膽互濟，方成其用。膽又儲藏精汁，是機體不可缺少的物質，它能資助脾胃的生化，促進飲食的消化與吸收。膽為少陽，少陽為三陽之樞，位於半表半里，行於身之側，與手少陽三焦經密切聯繫，三焦為水火升降的道路，關係到人身的氣化功能。可見肝主疏泄，而膽亦主疏泄，肝膽共主疏泄是無疑義的。 3.「凡十一髒，取決於膽」的意義 「凡十一髒，取決於膽」，見於《素問·六節藏象論》，是膽腑理論核心的體現，儘管歷代醫家，見仁見智，存在分歧。王冰以「中正剛斷無私偏」為膽作釋；李東垣以春升化安作解釋；張景岳以「通達陰陽」為辨。我們認為：一方面應對膽的內涵吃透其基本精神；另一方面從五臟與膽的關係加以論證，緊密結合臨床才有實際意義。我們的意見是：「凡十一髒取決於膽」的內涵有二：①五臟的神志活動取決於膽，五臟又有五神髒之稱，如心藏神、肝藏魂、肺藏魄、腎藏志、脾藏意等等。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活動，既要在心神的統率下進行，也要有膽的決斷，使這些精神情志活動有一定的主見和選擇能力。②疏泄五臟六腑氣血：五臟皆有氣血，氣血皆有賴肝膽疏泄以為用，肝膽互為表里，共同疏泄氣血，其中肝之疏泄所以不致太過或不及，是膽腑參與了調節的作用。張志聰說：「五臟六腑，共為十一，稟賦不同，情志各異，必資膽氣，庶得各成其用。」正因為膽具有主決斷、主疏泄的功能，因而膽對「十一髒」的影響也必然包括上述的兩方面作用，所以肝膽的功用實不可偏廢。 我們再從膽對五臟的生理、病理影響，看看十一髒取決於膽的實際意義。 以肝膽而言，張景岳說：「肝氣雖強，非膽不斷，肝膽互濟，勇敢乃成」。《類經》又因為肝為厥陰，厥陰多厥熱勝復，寒熱兼見；膽為少陽，少陽為病多見寒熱往來，故肝膽的病變，多有寒熱互見之症。尤其是少陽為半表半里之樞，邪客脅下，逆其樞機，則見嘔吐、胸滿、口苦、咽干、目眩等症。《傷寒論》治療此證，以小柴胡湯和解少陽膽腑的邪氣，後世醫家根據肝膽同治的理論，發展了小柴胡湯的應用範圍，在臨床上廣泛地治療肝膽疾病，而取得了滿意的療效，這都是根據肝膽互為表里，互相影響這一共同病機而進行治療的。 以膽與心而言：心主神明，膽主決斷，決斷功能的發揮是在「心主」的統率下進行的，否則，「主不明則十二官危」；另一方面，心屬火，膽屬木，木火相生，故心主的神明和主見的產生，又需要膽的決斷而後現。《醫學入門·臟腑總論》說的「心與膽通」，就是這個道理。在病理情況下，若情志之火內發，或氣結濕生，化為痰濁，痰火互結，上擾心神，使心主神志的功能失調，通過清膽化痰，達到安定心神的作用。唐容川指出；「膽病戰慄顛狂，宜補心為主。」（《醫經精義·臟腑通治》）這種心與膽的辨證認識是很有見地的。 以膽與肺而言：肺主氣司治節，為最高之髒，五臟六腑皆受其節制；少陽膽木亦受肺氣制約；同樣，因膽經上行注於肺，膽的疏泄對肺主治節，宣發肅降功能的發揮，亦有協同作用。在病理狀態下，一髒有病，則彼此可以相互傳變，尤其是膽氣鬱滯時，對肺的影響為大，故《素問·陰陽別論》云：「一陽發病，少氣善咳」。《素問·咳論》亦云：「膽咳之狀，咳嘔膽汁」。 以膽與脾（胃）而言：肝膽脾胃，是人體氣機升降出入運動的樞紐，必須保持其協調的統一。黃坤載說：「肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下降，則膽火不降。」（ 引自《醫學衷中參西錄》）反之，在病理狀態下，膽虛不能制脾，則易引起濕滯痰生，更明顯表現為對胃降功能的影響，《素問·氣厥論》說：「胃移熱於膽，亦名食」。 以膽與腎而言：膽屬火，腎屬水，膽氣通於腎，膽疏泄功能的發揮，有賴腎的滋養涵濡。在病理狀態下，常出現膽腎同逆為病。《素問·陰陽別論》說：「二陰一陽發病，善脹、心滿、善氣」。所謂「二陰」即指少陰心腎，一陽即指少陽膽，王冰注曰：「腎膽同逆，三焦不行，氣蓄於上故心滿，下虛上盛故氣泄出也。」因此，臨床上亦常見腎病從膽論治，或腎膽同治的案例。 由上所述的內容可以看出，「凡十一髒，取決於膽」是有它的實際內容與指導治療的意義。 （二）膽的病理特點 膽雖是腑，但泄中有藏，一方面協助六腑以傳化物，另一方面疏泄精汁以助生化而貫徹上下，通行表里。沈金鰲說：「為腎之根而通乎下，應肺治節而通乎上，其所以能通乎上者，以其為中和之極也，惟通乎上下，故能遊行三焦，且即三焦之所治，以致用陽明，故十一髒皆藉膽氣以為和，經曰：少火生氣，以少陽為嫩陽，為生氣者也。」（《雜病源流犀燭·膽病源流》）因此，膽以清靜寧謐為順，以煩擾躁動為逆，調暢氣機則順，氣機壅遏則逆。或為寒為熱，或三焦失宜，或神志變異等等，諸證不一，其病理特點可概括為四： 1.寒熱錯雜互見 膽屬少陽，少陽為一陽，乃陽之初生，其經脈行人身之側位居半表半里之間，因此，若邪襲於膽，則可出現往來寒熱一症。因正氣出與邪爭，故見發熱，邪氣入則惡寒，病位半在表，半在里，正邪紛爭在此，是以寒熱往來，交替而作。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：「膽病者……嘔宿汁……善寒熱者。」《傷寒論》也載有「寒熱往來，脅下痞鞕」等症，可見往來寒熱一症是膽病證的重要反映。 2.氣機壅滯，鬱結痰火 膽主疏泄，中寓相火，若疏泄失職，氣機郁滯，致使相火不寧而發動，足少陽膽與手少陽三焦同名少陽，而三焦一經既是相火宣布的場所，又是水谷運行的道路，因此，膽病影響三焦氣化，使相水不得宣行，氣機鬱結，水液不得通調，相火不得寧謐，則氣機壅滯，痰火交結而為患，正如《重訂通俗傷寒論》云：「足少陽膽與手少陽三焦合為一經，其氣化一寄於膽中以化水谷，一發於三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦氣機不暢，膽中相火乃熾。」 3.決斷廢弛，發生神志病變 膽主決斷，若膽的疏泄失職，對人的決斷作用廢弛，從而使精神情志活動失常，然有輕重、寒熱、虛實的不同程度，如虛則寒，寒則恐畏，頭眩不能獨臥；實則熱，熱則驚怖，精神不寧，臥則不寧。若痰火上擾，迫使相火不藏，肝魂不寧則易驚多夢，甚則上擾心神，出現不寐，或狂癲等症。《靈樞·邪氣臟腑病形》說：「膽病者，善太息，心中澹澹然，恐人將捕之，中吤吤然數唾。」這裡「澹澹」即動盪貌，吤吤似指咽喉如有物阻塞，類似於現代所指的「歇斯底里」發作的病狀。 4.干擾他髒為患 「十一髒取決於膽」，所以膽腑有病，必然影響其他臟腑。例如：膽火擾心，則心悸心慌；痰熱擾肝，則咳嘔痰涎苦汁；膽火上逆，清陽被遏，脾胃不和則見飲食不振，納谷不化；痰熱迫胃，胃失和降，則嘔吐痰涎酸水；若痰火上擾，氣機升降失司，而又陰虛陽亢，則膽之氣同逆，可見頭暈，心中欲嘔，腰酸腿膝乏力等症，若膽腑之熱波及陽明胃家，亦可出現心下急，鬱郁微煩，嘔不止等症。 由上所述，膽腑病變規律可分為：①膽失疏泄，氣機阻遏，發為痰火交結等證。②膽的決斷功能廢弛不用，可發生各種神志疾患。這些病理特點，為臨床治療提供了辨證依據。 （三）膽病的證治規律 因為膽貴疏泄通降，膽腑以通為順，故治療膽腑疾病，應以通降為主，可根據寒熱的孰輕孰重，分別予以和膽、溫膽、清膽、利膽等法進行治療，切勿濫用補劑以壅滯其氣機而留邪為患。現將其證治規律敘述如下： 1.外邪客膽 （1）邪客膽之經腑，病位在半表半里 症狀：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，脈弦，苔白滑。 證候分析：邪客少陽之經，邪正交爭於半表半里，所以往來寒熱。胸脅是少陽經所司之位，邪壅而少陽經氣不利，故胸脅苦滿。邪客少陽，則膽腑氣鬱，疏泄不利，影響於胃，故精神嘿嘿不欲飲食。熱郁於膽則煩，氣逆於胃則嘔，故見心煩喜嘔之證。若邪熱郁於膽腑，膽汁上溢，則見口苦，膽汁外溢，也可發生黃疸。弦主肝膽病，舌苔白滑主熱在少陽未入陽明。 治法：和解少陽，清熱利膽。 方藥：柴胡12克，黃芩10克，黨參6克，炙甘草6克，半夏9克，大棗4枚，金錢草15克，虎杖10克，垂盆草12克。 方義：柴胡氣質輕清，苦味最薄，善疏解膽腑之熱又能開其郁滯，配黃芩之苦寒，以清膽熱，則煩滿可除；半夏、生薑調理胃氣以止嘔；人參、大棗、甘草益氣和中以養正，扶正寓祛邪之意；金錢草、虎杖、垂盆草善清肝膽邪熱。數藥相伍可有條達上下，宣通內外，運行氣血和清解鬱熱之功。 【按語】 上方為小柴胡湯的加味法。小柴胡湯能治療急慢性膽囊炎，或急慢性肝炎，如見上述證候，用之均有顯效。若是膽結石患者可加重金錢草，佐入枳殼、鬱金、雞內金以增其清熱排石之力。使用本方時，柴胡用量應大於人參、甘草一倍以上，方能發揮其清熱透邪，和解表里的作用。 （2）邪郁膽腑，熱結在里 症狀：胸脅苦滿，心下急，嘔不止，鬱郁微煩，大便不通，舌苔黃膩，脈弦而有力。 證候分析：胸脅苦滿，為邪郁於膽之徵，又見胃脘急迫，或疼或滿，使人難耐而又嘔不止、鬱郁微煩，則氣火交阻於里，故大便不通，舌苔黃膩，脈弦有力是其候矣。 治法：清熱利膽，通腑泄熱。 方藥：大柴胡湯。 柴胡12克，黃芩10克，大黃6克（後下），枳實9克，半夏9克，白芍9克，生薑12克，大棗4枚。 方義：本方即小柴胡湯去人參、甘草，加枳實、大黃、芍藥而成。去人參、甘草因里氣實，恐補而留邪也。加枳實、大黃、芍藥之酸苦走瀉之品，以蕩滌熱邪之結。 【按語】 本方治療急性膽囊炎而見上述證候者，可加入鬱金、青皮，效果更佳。對於急性胰腺炎，亦同樣有效。 （3）膽腑邪熱，內迫腸胃 症狀：身熱，口渴，口苦脅痛，乾嘔心煩，或泄瀉，或下利赤白，尿少而黃，舌苔黃，脈弦數。 證候分析：熱客少陽膽腑，膽熱外蒸，膽氣上逆，是以身熱、口渴、口苦而脅痛；若下迫大腸，津液下注，故泄瀉；若熱邪挾濕，則下利赤白，尿少而黃；熱邪上迫胃腑，故乾嘔而煩，至於舌苔黃，脈弦數，則為少陽膽腑熱郁之象。 治法：清泄鬱熱，疏利膽道。 方藥：黃連黃芩湯。 黃連10克，黃芩10克，鬱金6克，豆豉9克，白芍12克。 方義：本方系吳鞠通從《傷寒論》黃芩湯加減衍化而來。方中以黃芩、黃連之苦寒，清利膽腑之鬱熱；鬱金辛寒，以疏膽腑之滯；豆豉性寒體輕，而能宣達鬱熱；白芍一味則平肝和陰之用。 【按語】 乾嘔口苦而渴，系熱郁少陽膽經所致，這是本證的辨證眼目。本方用於慢性膽囊炎而見上述證候者，有一定療效。 （4）濕郁蘊結膽腑 症狀：寒熱似瘧，午後較甚，入暮尤劇，天明得汗稍減，口渴心煩，脘痞苔膩，嘔惡，口苦，脈滑數。 證候分析：濕熱蘊滯，膽失疏泄，邪正交爭，互有進退，故發熱而又惡寒，其形如瘧；因熱中有濕，濕為陰邪，故午後及入暮為劇；膽汁上逆，故口苦；邪熱傷津，則咽干口渴，濕熱阻滯氣機不利，故脘痞而苔膩；濕郁於里，胃失和降，則見嘔惡。平旦之時，陽氣旺盛而能勝邪，故可得汗而症狀稍減，至於舌苔黃膩、脈滑數，皆為濕熱內停之象。 治法：清泄膽腑，分消濕熱。 方藥：蒿芩清膽湯。 青蒿9克，竹茹9克，法半夏5克，赤茯苓9克，黃芩10克，枳殼6克，陳皮6克，碧玉散10克（布包）。 方義：本方以青蒿清透膽熱之邪於外，以黃芩清膽熱之邪於內，竹茹清鬱火，又能化痰和胃。由於濕化為痰，胃氣不和，故又以枳殼與二陳湯合用以專其治。用碧玉散的意思，是清利三焦之濕熱，使從小便而出。何秀山說：「此為和解膽經之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投之無不效。」 【案例一】 尹某，男，34歲。胸脅發滿，夜睡囈語不休，且亂夢紛紜，時發驚怖，精神不安，自汗出，大便不爽，既往有癲癇史，此病得於驚嚇之餘。視其人神情呆滯，面色發青，舌紅，苔白黃相兼，脈來沉弦，辨為肝膽氣鬱，兼陽明腑熱，心神被擾，不得潛斂之證，治宜疏肝瀉胃，鎮驚安神。處方：鉛丹5克（布包），大黃6克（後下），茯神9克，柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，生薑9克，龍骨15克，牡蠣15克，桂枝4.5克，大棗6枚。服一劑大便暢通，胸脅滿與囈語皆除，精神安定，不復夢擾，惟欲吐不吐，胃中似嘈不適，上方加竹茹、陳皮，服之而愈。 【案例二】 李某，女，54歲。右脅疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射「杜冷丁」方能不痛。視其人體肥，面頰緋紅，舌質紅絳，舌根黃膩，脈沉滑有力。問其大便已四日未解。口苦時嘔，不能飲食。西醫有的診為膽囊炎，有的診為膽結石。余認為症見脅痛而大便不通，口苦而嘔，舌苔黃膩，脈來弦滑，乃肝胃氣火交郁，氣血阻塞不通，不通則痛，而為甚。治宜兩解肝胃，瀉熱導滯。處方：柴胡18克，黃芩9克，半夏9克，生薑12克，白芍9克，鬱金9克，大黃9克，枳實9克，陳皮12克，生牡蠣12克，煎湯，分三次服。一服疼痛減輕得睡，二服，大便解下一次，從此脅痛與嘔俱解，轉用調理肝胃藥而安。 【按語】 案一診為肝膽氣鬱，肝鬱則魂不潛，膽郁則決斷不能，更兼陽明腑熱，上擾心神，心主亦不明，是以柴胡加龍骨牡蠣湯，疏肝膽之郁，瀉胃家之熱，即達到鎮驚安神之效。案二系膽腑有積熱停瘀，氣火交郁，阻塞不通，用大柴胡湯兩解肝胃，瀉熱導滯，一服即見效機，再服脅痛與嘔俱解，可見柴胡劑對膽腑病變應用甚為廣泛。臨床還常用柴胡加芒硝湯，治柴胡證而兼腸中燥屎者，其效果也好。膽以通為順，不通則痛，故常與大便秘結同時出現，所以治用瀉熱導滯之法，使邪有出路而不壅滯，確係治療膽病疼痛的必備之法。在這裡有必要介紹一下《傷寒論》用刺期門法或用小柴胡湯治療熱入血室之證。「血室」歷來在認識上是有爭議的，有人指太沖脈為血室，有人指肝臟為血室，也有人指子宮為血室。我們認為以上三種說法，如能聯繫而論為最好，因為子宮、肝臟、沖脈，統屬於厥陰經的範疇，所謂主沖脈者，是指血的源頭而言，所謂主肝者，乃就其藏象所處而論，所謂主子宮者是就月經流行之地而談。這就說明了血室的內容是肝經血分的各個所系之地。熱入血室多與經水適來或適斷有關，說明了它與月經的關係非常緊密，故有女子以肝為先天之說。 熱入血室的主症是：發熱惡寒，胸脅苦滿如結胸狀，經水適來或適斷，或晝日明了，暮則譫語如見鬼狀。其病機是：因經水適來或適斷，邪熱乘虛而入，熱與血搏，其血必結，淺則邪留少陽，故寒熱往來如瘧，深則邪結厥陰，則熱深厥深。若邪熱上擾心神，或肝神不能戢斂，故晝日明了，暮則譫語如見鬼狀。《類證普濟本事方》云：「……遇經水適來或適斷，邪氣乘虛而入血室，血為邪迫，上入肝經，肝經受邪，則譫語如見鬼狀……」肝脈布兩脅，邪滯肝脈，邪熱與血搏結而不行，故胸脅滿如結胸狀。 熱入血室用小柴胡湯與刺期門法治療的意義，正是體現了病氣淺深不同的治法。章虛谷說：「肝膽為表里，故深則從肝，淺則從膽，以導瀉血室之邪也。」所謂淺，是指邪留少陽；所謂深，是指邪結厥陰。因為熱入血室，與胃腸無涉，故不應下；病亦不在表，故不應汗；胸膈無邪，又不能吐。汗吐下皆不可施，故龐安常說：「先宜小柴胡湯，不差，可刺期門。」故淺者用小柴胡湯和解，深者刺厥陰肝經募穴—期門以泄邪熱。茲錄許學士治案一則加以印證。 許學士治一婦病傷寒，發寒熱，遇夜則如見鬼狀，經六七日，忽然昏塞，涎響如引鋸，牙關緊閉，瞑目不知人，病勢危困，許視之曰：「得病之初，曾值月經來否，其家云：經水方來，病作而經遂止，得一二日，發寒熱，晝靜而夜則有如鬼祟，從昨日不省人事。許曰：此乃熱入血室症。仲景云：婦人中風，發熱惡寒，經水適來，晝則明了，暮則譫語，如見鬼狀，發作有時，此名熱入血室。醫者不曉，以剛劑與之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人，當先化其痰，緩除其熱，乃急以「一呷散」投之，兩時傾，涎下得唾，省人事，次投以小柴胡湯加生地，三服而熱除，不汗而自解矣。（《名醫類案》卷十一） 【案例】 本案診為熱入血室，先以一呷散以去其痰，次以小柴胡湯加生地涼血解熱而愈，然而，熱入血室偏於血熱者，也並非小柴胡湯所宜，《臨證指南醫案》所有熱入血室案，無一例用小柴胡湯的記載，這一方面雖與葉氏的「柴胡劫肝陰」，視柴胡湯如仇敵的偏見有關，但另一方面對邪結厥陰，血熱而邪深的患者，也確非所宜。其解決的辦法是：邪淺而體不虛，小柴胡湯當減去參、姜、棗、草，以免留邪，適當佐入涼血散血之品，使血分鬆動流通，不與熱結則邪可自散。對於邪熱深結厥陰的患者，宜遵王孟英之說：「經水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，此宜攻其血結，若經水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養營清熱，其熱邪傳營迫血妄行，致經來當期而至者，宜清熱以安營。」 2.痰熱內擾 膽寄相火，內通三焦氣化，但又稟氣於胃，而成後天之本。若膽失和降，氣機郁滯，相火肆虐，胃虛則水谷不化精微聚濕而成痰，痰火膠結則痰熱內擾。痰熱內擾從其發病規律來看，往往出現化火、傷陰、動風等證，如痰盛可以化熱，氣鬱可以化火，化火自能傷陰，傷陰必然陽亢，陽亢則變化而動風。而且，病理變化常由膽波及肝，抑或肝膽同病而彼此呼應。 （1）痰熱內擾，膽胃不和 症狀：頭暈目眩，口苦，嘔惡痰涎，煩躁不寐，驚悸不寧，胸悶，善太息，時有幻聞，幻視，舌紅苔黃膩，脈弦滑等症。 證候分析：本證由痰熱內擾，膽胃不和而起，口苦為膽熱之徵，痰熱迫使胃氣上逆，則嘔惡痰涎；膽脈絡頭目，痰濁循經上擾，故頭暈目眩；痰熱內擾肝魂，故煩躁不寐，驚悸不寧；痰濁阻滯，膽失疏泄，故胸悶善太息；神明失守，痰熱上迷，故可見幻視、幻聞、幻覺的「三幻」證候，舌質紅為有熱，苔黃膩為痰濕不化，脈弦滑為痰熱郁阻。 治法：清膽、和胃、化痰。 方藥：黃連溫膽湯。 半夏9克，陳皮9克，茯苓9克，生薑6克，炙甘草6克，竹茹9克，枳實9克，黃連6克。 方義：《備急千金要方》載溫膽湯方治「大病後虛煩不得眠」之症。羅謙甫說：「方以『二陳』治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生薑以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不冶膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也……不但方中無溫膽之品，且反有涼胃之藥也。」 【案例】 楊某，女，59歲。病已5年，屢治無效。自稱其右側唇與舌感覺熱而麻辣，如塗辣椒末，而左側的唇舌，則覺寒涼如冰，冷徹肌肉，其人殊肥，面色黧黑。每晨起必先嘔吐痰涎，亦無以為常。問其睡眠，則少寐多夢，且心悸而易驚，六脈弦滑，舌無異常，惟苔則白膩。此為膽經痰熱證，所謂「怪病多痰」是矣。審其晨起嘔吐痰涎，脈滑面黧，屬痰熱之證似無可疑，用溫膽湯加膽星、竹瀝、黛蛤散同煎，服至六劑，不但舌唇之異常感覺消失，其他諸證亦隨之而愈。 【按語】 「怪病多痰」。此證乃肝膽鬱熱，蒸變脾濕而為痰，是以用清肝膽痰熱之藥，是伏其所主也。二年怪病，竟六劑後而若失，可見辨證之要，貴在準確無誤。 為此，臨證時還要辨清是痰偏盛，還是熱偏盛。若痰偏盛，表現頭目眩暈為主；胃中痞滿，嘔吐痰涎不止，見於肥胖體質；舌苔厚膩，脈弦滑，可於黃連溫膽湯中，加入膽南星、竹茹、海蛤、青黛、海浮石等清化痰熱之品；若熱偏盛的，表現為口苦較重，心煩而躁，小便黃赤，舌質絳而苔黃，脈弦滑數，可於黃連溫膽湯中，加入山梔、黃芩、連翹、竹葉等清心解熱之藥。 （2）痰熱內擾，氣鬱不伸 症狀：痰熱內擾，更兼心胸憋悶，噫氣不暢，嘆息覺舒，舌紅苔膩，脈沉弦。 證候分析：氣鬱則內熱，熱郁則痰生，氣、痰、熱交郁，因為痰阻氣滯，故心胸憋悶，噫氣不暢，嘆息覺舒；舌紅主內熱，苔膩主痰濕，脈沉弦主氣鬱不伸。 治法：清膽化痰，佐以理氣。 方藥：溫膽湯，加柴胡10克，香附10克，鬱金9克，佛手9克，橘葉12克。 方義：方中以溫膽湯清化痰熱，柴胡疏肝，香附理氣，佛手、橘葉理氣化痰，鬱金清血分之滯，又能疏肝解郁。 【案例】 張某，女，32歲。得病原因，由於驚嚇。心胸憋悶且慌，時有氣沖，如上至心胸，則覺心中忙亂難忍，必須跑出屋外，大喊幾聲方安。睡眠不佳，多做噩夢，膽小善畏，情志郁而不伸，六脈沉弦，舌紅而苔白。 此證脈沉弦，主肝氣抑鬱，古人說：六郁多沉，而弦主肝膽。肝氣上衝心胸，則心中為之忙亂，跑出屋外，大喊幾聲，使氣鬱得伸故安。寐多且多噩夢，又膽小善畏，乃氣鬱生痰而神魂為之不安。治法：疏肝豁痰，解郁理氣。以溫膽湯原方，另加香附、鬱金、青皮、陳皮、丹皮、白芍、蒺藜、菖蒲、土貝母等藥，服二十餘劑，其病逐漸獲愈。 【按語】 證屬肝鬱，痰火內擾，是以疏肝解郁，清化熱痰而獲效。 （3）痰熱內擾，陰虛已顯 症狀：痰熱內擾，更兼五心煩熱，或低熱持續不退，日晡面部烘熱，頭暈耳鳴，舌質紅絳，苔薄黃，脈弦滑。 證候分析：陰虛則內熱，故五心煩熱，或低熱持續不退；陰虛則潮熱，故日晡面部烘熱；肝腎陰虛，故頭暈耳鳴，舌質紅絳主陰虛，脈弦滑主痰熱內盛。本證多痰熱內擾，繼而傷陰，故既見痰熱內擾之證，又見陰虛之狀。 治法：清化痰熱，佐以滋腎養陰。 方藥：溫膽湯加丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龜板。 方義：方中以溫膽湯清化痰熱，生地、白芍、龜板養陰，丹皮涼血，地骨皮、青蒿以養陰透熱。 （4）痰熱內擾，陰虛陽亢 症狀：在痰熱內擾之症的基礎上，更表現頭目眩暈，或頭痛而脹，面紅目赤，性急易怒，耳鳴如潮，下肢無力，舌絳苔黃，脈滑大充盈有力。 證候分析：肝膽互為表里，痰熱內擾，可傷及肝陰，以致陰虛陽亢。陽亢於上，故頭暈目眩，或頭痛而脹，面紅目赤；陰虛於下，則下肢無力。肝陰虛而氣鬱不伸，故性急易怒；陰虛火旺，故耳鳴如潮。舌絳苔黃主陰虛有熱，脈滑大充盈有力，主陰虛陽亢痰盛。 治法：清化痰熱，平肝潛陽。 方藥：溫膽湯加龍膽草、夏枯草、益母草、石決明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生。 方義：本方肝膽同治，方中以溫膽湯清化痰熱，以龍膽草、夏枯草清肝熱；以益母草、石決明、珍珠母平肝潛陽；丹皮涼血；白芍、牛膝、桑寄生滋陰和陽。 （5）痰熱內擾，肝風內動 症狀：既見痰熱內擾之症，又見頭目眩暈，肢體竄痛或麻木，皮內如有蟲行，或肩背掣痛，或肢顫口眼斜，或突發癲癇，手足抽搐，口吐白沫，人事不知，舌紅而脈弦細。 證候分析：既見痰熱內擾，又見肝風內動，風助火勢，火借風威，痰由熱生，風由火化，是以見症如上。 治法：清化痰熱，養血平肝熄風。 方藥：溫膽湯加羚羊角、鉤藤、絡石藤、當歸、白芍、紅花、茜草、熟地。 方義：方以溫膽湯清膽化痰，羚羊角、鉤藤平肝熄風；當歸、白芍、熟地柔肝養血以熄風；絡石藤通絡熄風；紅花、茜草活血，因血行則風自滅也。 【案例一】 王某，女，30歲。經常頭痛且膽小善畏，如一人居，輒幻見滿室雜坐老幼，集而向之笑，驚駭之餘，毛髮皆聳，移時而所見之人杳然無蹤，為此必挽其夫在家為伴，經常失眠，而多噩夢，頭痛掣目，心煩口苦，其脈滑數，舌質絳而苔黃厚。 脈滑主痰，苔黃厚亦主痰熱，口苦心煩，頭暈目痛，掣及目珠，皆肝膽痰火上逆之氣，肝膽之邪亂於神志，清虛之竅受蒙，神魂為之拂亂，故見心煩、少寐、多噩夢，而又有「幻見」，笑為心之聲，屬痰火內動其性。 治當清化痰熱，兼平肝寧心為法。用溫膽湯原方，加梔子、黃芩、黃連、夏枯草、蒺藜、龍骨、牡蠣、白芍。加減進退，約服十餘劑而愈。 【案例二】 李某，女，34歲。患病三載，睡眠不佳，多夢易驚，精神恍惚失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁廢，方始知悔，其動作每多如此。與人言則喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有時全身發熱，自覺有一股風氣，在皮膚中走竄，忽上忽下，尤以肩膊為明顯。兩手顫抖，四肢發麻，口苦多涎，脈弦細，舌邊尖紅絳，苔白。 證屬肝膽痰熱，日久傷陰動風。口苦多涎，寐少夢多，驚畏而精神恍惚，舉止失常，反映了痰熱擾心，神志不安，自覺風氣走竄，四肢發麻，兩手顫抖，脈弦而細，又主虛風動，絡脈失養之象。治宜清痰熱，養血熄風。用溫膽湯原方，另加當歸、白芍、何首烏、桑寄生、紅花、桃仁、全蠍、僵蠶、鉤藤等藥，服三十餘劑，逐漸痊癒。 【按語】 膽病用此法，而肝病亦可用此法，肝膽為病，每相合而來，故舉一反三，存乎其人。