肝病證治概要 · 第九章 肝寒證治
肝寒證，是指感受寒邪，使肝臟氣血凝滯，表現為四肢厥冷，腹痛，指甲青紫，脈象細弱或細沉欲絕等病證而言。《聖惠方》所謂「肝虛則生寒」，是因虛致寒，多因肝臟本身氣虛或陽虛所致，與本章所討論的肝寒證有虛實之別。
論治肝寒，應本著「寒者溫之」的原則，治以溫通之法，與治療虛寒溫養之法有別。現就常見的肝寒證分述如下：
一、肝寒濁陰上逆
症狀：頭痛，以巔頂為甚，乾嘔，或吐清涎冷沫，或吐利煩躁，舌質淡苔薄白，脈沉緊而弦。
證候分析：足厥陰肝經經脈與督脈會於巔頂，寒邪侵襲於肝，可見頭痛，尤以巔頂為甚。寒傷厥陰，下焦濁陰之氣上逆於胸胃，故乾嘔吐涎沫；胃陽不布，其涎沫清冷，甚則格拒而見煩躁，舌質淡苔薄白，氣虛寒戰之徵，脈弦而沉緊主肝寒氣滯。
治法：溫肝散寒，降濁化飲。
方藥：吳茱萸湯（《傷寒論》）加味。
吳茱萸9克，黨參12克，生薑10克，大棗4枚，半夏10克，茯苓12克。
方義：方中以吳茱萸辛散苦降，溫肝降逆，生薑辛散寒邪，人參、大棗甘溫益氣，且制吳茱萸、生薑之辛熱燥烈，合半夏、茯苓降逆化痰滌飲。
【案例一】
劉木工，湖北人，一日至余寓求診，雲患嘔吐清汁，兼以頭痛不舉，醫者卒以風寒發散藥，服之益劇，口中和，脈之沉，與吳茱萸湯，一劑知，二劑疾如失。（《遯園醫案》）
【案例二】
車，脈沉弦而緊，嘔而不渴，肢逆且麻，濁陰上攻，厥陰克陽明所致，宜急溫之：台烏藥10克，淡吳萸9克，法半夏10克，厚朴10克，蓽茇6克，枳實10克，川椒炭10克，乾薑10克，青皮6克，頭煎兩杯，二煎一杯，分三次服。（《名醫類案》）
【按語】
前症肝寒而濁陰上逆，投吳茱萸湯即效，後案肝寒上逆，胃濁不降，仿吳茱萸湯法而不用原方，是為靈活變通，但兩案皆以溫肝散寒為宗旨，故投之皆效。細考吳茱萸湯，在《傷寒論》中凡三見：一見厥陰篇，「乾嘔吐涎沫，頭痛」，顯系肝寒及胃；二見陽明篇，「食谷欲嘔，屬陽明」，系胃寒氣逆；三見少陰篇，「少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死」，為少陰寒邪侮於脾胃，中氣受邪則必影響陰陽上下相交之路，水火不濟則煩躁欲死，故用溫胃暖肝之法而取效。
二、寒滯肝脈
症狀：少腹牽及睪丸墜脹疼痛，甚則陰囊收縮，受寒則甚，得熱則緩，伴見形寒肢冷，舌苔白滑，脈沉弦或遲等。
證候分析：足厥陰肝經脈繞陰器，抵少腹，寒傷厥陰經脈，故少腹牽及睪丸墜脹疼痛；寒主收引，故痛甚則陰囊收縮，得冷反劇，得熱則痛減。形寒肢冷，舌苔白滑，脈沉弦而遲，皆為寒滯肝脈之象。
治法：暖肝散寒。
方藥：暖肝煎。
當歸10克，枸杞10克，小茴香9克，肉桂6克，烏藥12克，沉香4.5克，茯苓12克。
方義：本方的作用特點是，溫通並用，溫中有養。方中以肉桂、茴香溫肝陽以散寒，枸杞、當歸養肝血之虛，以烏藥、沉香通肝氣之滯，而又有暖肝之效，茯苓利濕通陽，兼治結氣。
【案例】
一人病疝氣，發則臍下築築，漸上至心下，嘔涌痛憊，手足青色，喉中淫淫而癢，眉間痛酸，目不欲視，頭不欲舉，神昏昏欲睡而不寐，惡食氣，睪丸控引，小便數而短，年未三十，尪脊若衰耄人，劣劣不自持。診其脈沉弦而澀，曰是得之擾，鬱憤怒內因，寒濕風兩乘之外因，為肝疝也，屬在厥陰，故當脈所過之處皆病焉，厥陰肝也，張從正云：諸疝皆屬肝，肝欲散，急食辛以散之。遂與吳萸佐以薑桂，及治氣引經藥，兼制茴練等丸，每十日一服利之，三月而愈。（《名醫類案·疝瘕》）
【按語】
古人說：」七疝隸屬於肝」，「治疝必先治氣」。本案屬疝氣，投辛溫散寒理氣之劑而獲效。
應當指出，寒滯肝脈有輕重之分，如當歸四逆湯與暖肝煎乃是寒邪輕症，而大烏頭煎則是寒邪重症，兩者應加以鑑別。兩者均以肝陽虛衰為共同的病理基礎，但當歸四逆湯、暖肝煎證偏少腹，寒邪較輕，故在溫通之中佐以養血之藥；大烏頭煎宜於：腹部繞臍絞痛，五臟拘急，不得轉側，手足厥冷的寒疝重症，寒邪特甚，故用辛溫大熱之品，兩者不難鑑別。
三、肝病腹脹而脾腎虛寒
症狀：腹脹滿，下肢腫，手足冷，大便作瀉，小便少，飲食不振，脈沉遲，舌胖而淡。
證候分析：脾虛寒濕不運，則腹脹作瀉而小便不利；腎陽虛則肢冷、舌淡、脈沉，脾腎雙虛，氣化不利，則水腫不消。
治法：溫補脾腎。
方藥：加味實脾飲。
茯苓30克，木瓜6克，人參10克，白朮10克，炙甘草6克，草蔻10克，大腹皮10克，厚朴6克，乾薑10克，木香6克，炮附子10克。
方義：茯苓淡滲以利水，木瓜和肝脾以化濕，木香、厚朴、草蔻、大腹皮理氣消脹，人參、炙甘草、白朮、乾薑溫中扶虛以運化寒濕，附子氣雄，補腎陽以消陰翳。
【按語】
據我們臨床體會，凡慢性肝炎晚期出現肝硬化腹水等證，若伴有肝腎陰虛而有熱的證候，脈弦勁有力而不衰，其預後多為不良；如伴有脾腎陽虛而有寒的證候，其治療得法，則預後較好。黃芪、人參、附子的溫陽扶虛之藥用量可以略增，對改變蛋白倒置有明顯的效果。肝硬化腹水是一個頑症，無論中醫、西醫對它的治療都有一定的困難，主要問題在於腹水難下，使人憋脹難堪，如用逐水藥大戟、甘遂、芫花、商陸、黑白丑，雖皆有攻水之效，但水下之後，旋即正氣不支，因而有致死的危險。因此，對肝硬化腹水要多補少攻，使其脾腎之氣有力運轉，則可有一線希望。