肝病證治概要 · 第八章 寒熱錯雜證治

肝為厥陰，厥陰與少陽相表里，其中孕育著少陽升發的一陽之氣。肝本身體陰用陽，藏陰貯血，而內寄相火，其為病或為寒傷而抑，或為陽氣來復，從而寒熱錯雜之證尤多。現分述如下： 一、寒熱錯雜 症狀：消渴，氣上撞心，心中疼熱，時煩躁，飢不欲食，食入則欲嘔，或食則吐蛔。 證候分析：水虧於下，津液消耗見於上，故消渴；肝木橫逆莫制，則氣上撞心，心中疼熱；蛔蟲擾亂，故心煩，或食則吐蛔；脾陽不運於四肢，故手足厥冷；木橫侮土，脾胃受病，故飢不欲食，食則欲吐。 治法：溫清並用，制肝安胃。 方藥：烏梅丸（《傷寒論》）加減。 烏梅12克（醋浸），細辛4.5克，乾薑9克，黃連6克，當歸9克，熟附子9克，桂枝9克，黨參9克，黃柏9克，川楝子12克。 方義：本方即烏梅丸去川椒加川楝子而成。方中以醋浸烏梅，味酸入肝，能集斂諸藥之力入肝補肝；伍以細辛、乾薑，辛開理氣，又能溫通血脈；黃連、黃柏苦寒以清熱；附子、桂枝溫髒通脈；川楝子疏肝理氣；黨參、當歸，一補氣，一養血，氣血同理。本方對肝病寒熱錯雜之證，具有交接陰陽之氣而達厥愈熱除之效。原方雖溫清並用，但溫藥多而清藥少，畢竟偏於溫陽。去川椒後加入川楝子，則溫清各半，於寒熱錯雜證尤宜。 【案例】 某，蛔厥心痛，痛則嘔吐酸水，手足厥冷，宜辛苦酸治之。川連、桂枝、歸身、延胡、烏梅、川椒、茯苓、川楝子、炮姜。（《靜香樓醫案》） 【按語】 本案嘔吐酸水，手足厥冷，按蛔厥論治，仿烏梅丸之制，改丸為湯，取效迅速，於烏梅丸去附子、人參、黃柏、細辛，以炮姜易乾薑，加入川楝子，不僅能增強殺蟲作用，合延胡為金鈴子散，尤擅治心胃諸痛，加茯苓淡滲，健脾利濕，足見尤氏不愧是善用古方者。 二、肝熱脾寒 症狀：口苦，心煩，脅痛連及背後，手指發麻，口渴，小便不利，大便不成形，每日兩三次，腹脹滿，尤以下午為甚，脈弦緩，舌淡苔白。 證候分析：肝膽有熱則口苦心煩；脾有寒則大便不成形，而腹脹滿；口渴、小便不利為氣化不行，氣不生津；脅痛繞背，手指發麻，為肝病氣血不利之症；脈弦緩反映肝脾有病，舌淡為脾氣虛。 治法：清肝溫脾。 方藥：柴胡桂枝幹薑湯。（《傷寒論》） 柴胡12克，黃芩6克，炙甘草6克，花粉12克，桂枝6克，乾薑6克，牡蠣12克。 方義：柴胡、黃芩清肝理氣，桂枝、乾薑溫脾和中，花粉護陰，甘草益脾，牡蠣軟堅，是以一方之中而有清肝溫脾之效。 【案例一】 劉某，男，54歲。患肝炎而腹脹作瀉，不欲飲食，脅痛及背，服藥無效，某君請余為治，脈弦而緩，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾陽先衰之象，為疏柴胡桂枝幹薑湯：柴胡12克，黃芩4.5克，炙甘草9克，乾薑9克，桂枝 9克，花粉12克，牡蠣12克。凡四服而腹脹與瀉俱止，飲食較前為多，精神亦有好轉，後以肝脾共調，佐以利濕之品，轉氨酶日趨正常而告愈。 【案例二】 林某之母，54歲。左脅作痛，而大便溏薄，腹脹，口渴，屢治不效。切其脈弦緩無力，視其舌則淡嫩而苔白。辨為肝膽有熱，而脾氣復寒之證，乃投柴胡桂枝幹薑湯。藥後不但脅疼腹脹之病獲效，而「糖尿」之病亦因之大減，因患者素有「糖尿」之疾，而診時未言及，從此後，方知此方治糖尿亦有效。 【按語】 肝病疏泄失調，進而影響脾胃氣機升降功能，可見嘔吐、噦、下利諸證。前述兩案均因肝熱而疏泄不利，脾寒而運化失司，在肝則脅痛、口渴，在脾則腹脹便溏，故均以柴胡桂枝幹薑湯獲效。且無意中不治「糖尿」而糖尿病竟得「大減」，可見異病同治的機制在於病機之吻合。 三、上熱下寒 症狀：腹脹溏泄，食入即吐，或噎膈，或反胃，納谷不馨。 證候分析：肝寓相火，相火妄動與寒氣格拒交爭，以致上熱下寒，在上「食入即吐」，在下則腹脹便溏。噎膈、反胃皆為上熱下寒之證。 治法：清上溫下。 方藥：乾薑黃芩黃連人參湯。（《傷寒論》） 乾薑9克，黃芩9克，黃連9克，人參9克。 方義：黃連、黃芩苦寒以清上熱，乾薑溫脾以祛下寒，人參健脾補虛，以復中焦升降之能。本方寒熱並用，苦降辛開，乾薑又從其上熱，引導芩連入內，使之不發生格拒，是以溫清並用。 總之，肝之為病，陰盛則寒，陽復則熱，寒邪與陽復之熱交爭，是以寒熱錯雜。本章主要討論寒熱錯雜，肝熱脾寒，上熱下寒幾個主要證型，但臨床上往往遠不止此，我們已在有關章節中作了敘述，這裡不再贅述。 寒熱錯雜的治療，主要是溫清並用，根據寒熱孰多孰少，而分溫、清偏重之治，凡此皆宜學者在臨證之際，靈活權衡矣。