肝病證治概要 · 第七章 氣血瘀滯證治

肝司氣機，藏血之髒。肝病初傷在氣，繼而氣病及血。在一定的病理階段，多表現出氣血瘀滯之症，或傷經，或入絡，種種見證不一。 一、肝血瘀滯 症狀：面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜晚為甚，或伴有腹脹，體倦無力，肝脾腫大，手可觸及，脈弦而澀，舌絳，邊有瘀斑，苔白。 證候分析：氣病及血，血脈瘀阻，故肝區刺痛，而夜晚尤甚。肝脾腫大，脈弦而澀，以及舌有瘀斑出現，反映了肝血瘀滯之勢已成。 治法：疏通氣血，軟堅消痞。 方藥：加味柴胡桂枝湯。 柴胡12克，黃芩6克，黨參9克，灸甘草6克，半夏9克，生薑9克，鱉甲15克，牡蠣15克，紅花9克，茜草9克。 此方以十劑為一療程，輕者兩個療程，重者四個療程，即可收明顯效果，臨床用於治療早期肝硬化也頗為理想。 方義：本方即小柴胡湯去大棗，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草而成。以小柴胡湯疏通氣血，和解表里，加鱉甲軟堅，牡蠣消痞，紅花、茜草活血。其用量柴胡應大於黨參、炙甘草一倍，療效才明顯可靠。 【案例】 湖北，王某之妻，患慢性肝炎，日久不愈，已至「早期肝硬化」階段，脅痛如刺，日輕夜重，脈來弦澀，舌質紫暗，邊見瘀斑。問其月經，則稱四十天一次，經行少腹疼痛頗劇。辨為肝病日久不解，氣病及血，肝絡血瘀之證。 遂用：柴胡10克，桂枝6克，黃芩6克，白芍6克，紅花10克，茜草根 10克，丹皮10克，坤草10克，土鱉蟲6克，炙甘草6克，黨參6克，半夏6克，生薑6克，鱉甲20克，牡蠣20克。 此方前後共服30餘劑，則脅痛不作，月經按時而來，飲食增加，面容光潔，判若兩人，從此肝病痊癒。 二、肝血瘀而有腹水 血可化水，水可化血。肝病過程中，水血互結而瘀，或脹、或痛、或腫，但有陽虛陰虛之別。 （一）水結互瘀 症狀：面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便發黃而不利，舌質紫暗，脈沉弦。 證候分析：由於血瘀氣阻，導致水濕內聚，而小便不利，腹脹滿青筋暴起，舌質紫暗，反映脈絡瘀阻，脈沉弦則主水濕已凝而不消散。 治法：消滿除濕，活血逐水。 方藥：消脹除濕湯。 鬱金10克，木瓜6克，苡仁30克，蜣螂10克（炒，去翅足），路路通15克，絲瓜絡10克，佛手12克，香櫞皮12克，茯苓皮15克，冬瓜皮15克，枳殼6克，紫菀6克。 方義：此方用蜣螂入陽明、厥陰二經，消腹脹，行血氣；路路通通經利水，木瓜伐肝利濕，苡仁利水濕之滯；鬱金行氣血之瘀，絲瓜絡活血通絡；茯苓皮、冬瓜皮利水消脹；枳殼行氣寬中，紫菀利肺寬胸，兩藥相配，能消氣滯之腹脹；佛手、香櫞皮疏肝利氣，能開水氣之凝結。 【按語】 此方治肝硬化腹水而不太嚴重者，一般多有效。 （二）陽虛氣滯，血瘀水停 症狀：腹脹大，按之不堅，胸腹滿，面色晦滯，畏寒肢冷，下肢浮腫，舌質淡紫有齒痕，苔薄白，脈弦細，甚則嘔血吐血。 證候分析：脾腎陽虛，水飲搏結於胸腹，陰寒內盛，是以腹脹大，按之不堅，胸滿，畏寒肢冷；氣聚水停血瘀，故下肢浮腫；肝血瘀阻，故面色晦滯，舌質淡紫；瘀甚則迫血，故嘔血吐血。脈弦細，苔薄白，皆陽虛肝鬱之徵。 治法：溫陽活血利水。 方藥：桂枝去芍藥加麻辛附子湯加減。 桂枝12克，麻黃10克，生薑12克，甘草6克，大棗6枚，細辛6克，附子10克，丹參30克，郁李仁30克。 方義：方中用桂枝湯去芍藥之酸寒，配麻黃附子細辛湯，通陽補中，逐飲散寒，丹參活血化瘀，郁李仁通便行水。 【案例】 丁某，男，43歲。脅痛3年，腹鼓脹而滿3月，經檢查診為「肝硬化腹水」，屢用利水諸法不效。就診時見：腹大如鼓，短氣撐急，腸鳴漉漉，肢冷便溏，小便清長而量少，舌苔薄白質淡，脈沉細，診為陽虛氣滯，血瘀水停。擬桂枝去芍藥加麻辛附子湯加味：桂枝10克，生麻黃6克，生薑10克，甘草6克，大棗6枚，細辛6克，熟附子10克，丹參30克，白朮10克，三棱6克。 服藥30餘劑，腹水消退，諸症亦減輕，後以疏肝健脾之法，做丸善後。 【按語】 桂枝去芍藥加麻辛附子湯，原載《金匱要略·水氣病脈證並治》篇，原文云：「氣分心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥合麻辛附子湯主之。」陳修園頗有所悟地解釋：「此方略露出其鼓脹機倪，令人尋譯其旨於言外」。該方重在桂枝去芍藥以溫肝，麻黃附子細辛湯鼓舞腎陽，使「大氣一轉，其氣乃散」。臨床可加用牛膝、益母草、沉香、檳榔、丹參等活血利水之品，待腹水消退後，應健脾利水以善後。 （三）陰虛內熱，血瘀水停 症狀：腹大脹滿，手足心熱，低熱，面色萎黃，消瘦乏力，兩顴泛紅，口乾口苦，齒衄鼻衄，小便黃短，大便溏，或便解不暢，納差，胸背可見蜘蛛痣，舌質紅絳少津，脈弦細而數。 證候分析：肝病營陰受損，陰虛內熱，脾病轉輸失常，運遲則水濕蘊郁，肝脾兩傷，統藏失職。肝陰不足而內熱，故見手盡心熱，低熱，兩顴泛紅，口乾口苦，舌質紅絳少津；脾不轉運，故小便黃短，大便溏，納差神疲；氣滯血瘀，故胸背泛見蜘蜂痣；脾虛水停，故腹大脹滿，內熱迫血妄行，故齒衄鼻衄。 治法：養陰活血利水。 方藥：養陰活血利水湯。 生地30克，何首烏20克，玉竹15克，赤芍12克，丹皮10克，膽草6克，雞內金9克，茅根30克。 方義：方中以生地滋陰，首烏養血，玉竹增液，赤芍、丹皮涼血化瘀，膽草瀉火，雞內金軟堅，白茅根清熱涼血利水，從而共奏滋陰利水之效。 【案例】 查某，男，45歲。患血吸蟲病肝硬化多年，近二月來，腹漸脹大，腹皮繃急而光亮，腹形如箕，欲便不能，欲溲不得，納差，時泛惡，齒齦出血，體酸，口乾口苦而黏，舌質紅絳苔淨，脈細弦而數，診為陰虛血瘀成癥，水血互結。擬養陰活血利水湯增損：生地45克，何首烏20克，玉竹15克，赤芍12克，丹皮10克，丹參30克，雞內金6克，白茅根30克，益母草15克，郁李仁10克。 服六劑而腹水明顯消退，腹脹減輕，繼服三十劑，舌仍絳，但有薄苔，諸證亦見好轉，後改湯為丸，鞏固三月，漸趨平穩。 【按語】 養陰活血利水湯，用治陰虛型肝硬化腹水，有明顯利水之效。《醫碥》云：「氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而後血結者，有先病血結而後氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結而水隨蓄者。」說明氣、血、水三者常互為因果，是形成肝病臌脹、腹水惡性循環的主要原因之一。水可化血，血可化水，水賴氣化，氣賴血載，津液精血皆由水谷所化。若陰虛內熱，陰虛水停，陰虛血瘀，皆可導致腹水成臌，治宜滋陰為主，佐以活血利水。我們在臨床上體會到，陰虛水停患者，運用生地、首烏，不但無泥膈之弊，而且必須重用才能收功，常可收到滋陰而不礙水，利水而不傷陰之效，故附錄於此，以供讀者參考。然陰虛型肝硬化腹水，其預後多屬不良。 三、肝脾之積 《難經·五十六難》云：「肝之積名曰肥氣，在右脅下如覆杯，有頭足……脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。」古之「肥氣」、「痞氣」，即相當於今之肝脾腫大。由於肝病由氣及血，繼而病水，故在氣分則痞，在血分則癥，病水則成臌。肝脾腫大未至水停，應按氣滯血瘀論治，其證治規律有： （一）陰虛內熱，氣血凝滯 症狀：肝脾腫大疼痛，夜晚尤為明顯，腹脹，口咽發乾，面黑，或五心煩熱，或低燒不退，舌紅少苔，邊有瘀斑，脈弦而細。 證候分析：肝脾腫大疼痛，舌有瘀斑，乃氣血瘀滯之象；腹脹為氣血瘀滯，肝脾不和所致；口咽發乾，主津液已傷；五心煩熱，或低燒不退，是陰虛內熱之候。 治法：滋陰軟堅，活血化瘀。 方藥：柴胡鱉甲湯。 柴胡6克，鱉甲15克，牡蠣15克，沙參10克，麥冬10克，生地10克，丹皮12克，白芍12克，紅花9克，土鱉蟲6克。 方義：方中以沙參、麥冬、生地以益胃陰，胃陰復而氣降得食，則肝陰自可復。丹皮涼血，白芍護肝陰，牡蠣軟堅，鱉甲軟堅通絡，柴胡疏肝，紅花、土鱉蟲活血化瘀，從而可達軟縮肝脾之效。 【案例】 李某，男，35歲。患慢性肝炎已有兩載，肝脾腫大且疼，胃脘發脹，噯氣少舒，口咽發乾，飲食日減，自述服中藥二百餘劑，迄無功效，索視其方，皆香燥理氣之品，其脈左弦細，右脈滑，舌光紅無苔。證候分析：服藥二百餘劑不為不多，然無效者，此肝胃不和，而非一般之肝胃不和，何以知之，舌紅而光，脈又弦細，口咽又干，陰虛乏液昭然若揭。且新病在經，久病入絡，宜乎肝脾腫大而又疼。治法：軟堅活絡，柔肝滋胃。方藥：川楝子10克，鱉甲20克，生牡蠣15克，紅花6克，茜草10克，麥冬12克，玉竹12克，生地15克，丹皮9克，赤芍9克。 此方加減進退，服至三十餘劑，胃開能食，脅脹與疼皆除，面紅潤，逐漸康復。 【按語】 據我們臨床體會：此方治療慢性肝炎晚期，出現蛋白倒置，或B型肝炎「澳抗」陽性者，或亞急性肝壞死，而出現上述脈證時，多有較好功效。 （二）濕熱傷肝，血瘀成癥 症狀：脅下痞塊，堅硬不移，脅肋脹痛，腹脹，納差，四肢浮腫，溲黃短，便溏，舌暗苔白膩，脈弦細，或濡數。 證候分析：肝膽脾胃協調機體氣機升降活動，以為生理之常。若濕熱壅滯肝膽，肝膽失其疏泄，以致脾不升清，運化無權，濕熱壅滯愈甚，肝膽氣血瘀滯愈劇，上不得入，下不得出，中不能透達，是以脅下痞塊，堅硬不移，脅肋脹痛，繼而腹脹、納差、便溏、浮腫、溲黃而短。舌暗主血瘀，苔白膩主濕不化，脈弦細主肝氣鬱滯，脈濡數主濕熱壅滯。 治則：辛開苦降，佐以活血消癥。 方藥：加減痞氣丸。 川厚朴60克，黃連60克，乾薑60克，茵陳60克，茯苓90克，豬苓60克，澤瀉60克，黨參60克，蒼朮60克，丹參60克，砂仁30克，黃芪60克，三棱60克，莪術60克，鱉甲90克，青礬60克，卷柏60克，青陳皮各60克，神曲60克。 共研細末，水泛為丸，每日早、中、晚各服9克。 方義：本方從痞氣丸加減而成。方中以參芪苓術益氣健脾燥濕，以茵陳、茯苓、澤瀉利水，黃連、乾薑辛開苦降，青陳皮、砂仁、厚朴、神曲理氣導滯，鱉甲入絡搜邪，青礬斂燥濕，卷柏、丹參涼血化瘀，尤妙在三棱、莪術消積化瘀，張錫鈍說：「三棱、莪術能治一切血凝氣滯之症，若與參術芪諸藥並用，大能開胃進食，調血和血。」本方作用特點：助脾胃以調升降，辛開苦降以調寒熱，益氣活血以消癥積。 【案例】 景某，男，37歲。患血吸蟲病肝脾腫大3年，屢用銻劑注射治療三次，肝脾未見明顯縮小，近三月來，脅脹滿痛，腹脹，顏面清瘦，下肢輕度浮腫，納差，便溏，舌暗苔白根膩，脈弦細，自嘆不久人世，乃求余予之一決。余診為癥瘕，濕熱傷肝，血瘀所致，照加減痞氣丸原方，共服三料，竟體丰神健，肝脾亦見縮小，隨訪十餘年未見復發。 【按語】 據筆者臨床體會，加減痞氣丸對血吸蟲病肝硬化而見上症者，具有較好療效。 （三）寒熱錯雜傷肝，血瘀成癥 症狀：左脅下板滯，積塊不移，納食不舒，食後腹脹，舌質淡，苔白膩，脈濡或。 證候分析：肝從左而升，肺從右而降。邪聚肝絡，氣血凝滯，是以左脅下板滯，積塊不移，即是脾腫大，皆氣結血瘀所致。脾寒而不運，是以納食不舒而苔膩；木郁而為熱化，繼而克脾，是以腹脹；脈濡為脾濕，脈主血瘀，皆為或見之脈。 治法：活血消癥，寒熱並調。 方藥：鱉甲煎丸。 炙鱉甲120克，烏扇30克（即射干，燒），黃芩30克，柴胡60克，鼠婦30克，乾薑30克，大黃30克，白芍50克，桂枝30克，葶藶10克（熬），石韋30克（去毛），厚朴30克，丹皮50克（去心），瞿麥20克，紫葳30克，阿膠30克（炒），蜂窩40克（炙），赤硝60克，蜣螂60克（ 熬），桃仁20克，半夏10克，人參10克，蟲50克（熬）。 共為末，依法蜜丸，每日二次，每次6～9克。 方義：本方扶正之中，寓辛苦通降，咸走血絡法。方中鱉甲為君，主癥瘕寒熱，專入肝經血分，引四蟲入髒絡。四蟲者，蟲、蜣螂、鼠婦、蜂房，取其迅速飛走入絡，以松透病根，即行絡中之氣，又化絡中之血。輔以桃仁、丹皮、紫葳破滿行血，以葶藶、石韋、瞿麥行氣滲濕。尤妙在以小柴胡湯合桂枝湯去姜棗，既調營衛，又和解少陽；大承氣去枳實，驅胃腑之熱結，三陽同治，佐以人參、乾薑、阿膠補益氣血以養正，因而用治癥瘕瘧母，肝脾腫大而見上證者，均有較好效果。 【案例】 沈左，久瘧屢止屢發，刻雖止住，而食入不舒，左脅按之板滯，胃鈍少納，脈濡，苔白質膩，脾胃氣弱，余邪結聚肝絡，擬和中運脾疏絡。於潛術炒二錢，陳皮一錢，川朴一錢，制半夏一錢五分，沉香曲一錢五分，焦楂曲三錢，茯苓三錢，炒竹茹一錢，鱉甲煎丸一錢五分，開水送服。（《張韋青醫案》） 【按語】 鱉甲煎丸雖然重點是在理氣血破瘀消結，且有和解表里、平調寒熱、通利上下之功，但猶恐藥性猛峻，宜輔以調理脾胃，運行氣血等養正之藥。本案系以運脾疏絡和中，送服鱉甲煎丸，臨床可廣泛用於肝脾腫大而見症如上者。不過，本方與「緩中補虛」的大黃蟲丸相比較，其化瘀之力則明顯遜於大黃蟲丸，而養陰之力反而較強。 （四）燥淫傷肝，血瘀成癥 症狀：腹中癥塊不散不痛，或脅痛寒熱，或婦女痛經，經閉，或產後血瘀。 證候分析：肝腎陰傷，妄用急攻治瘕，致瘕成蠱。肝氣鬱滯，燥邪深入下焦血分，是以腹中癥塊不散不痛，或兼見脅痛寒熱。婦人以肝為先天，故見痛經、經閉、產後血瘀諸症。 治法：消癥破結，潤燥回生。 方藥：化癥回生丹。 人參（或黨參代）90克，安南桂30克，兩頭尖30克，麝香20克，片薑黃30克，公丁香45克，川椒炭30g，蘇木45克，桃仁45克，蘇子霜30克，五靈脂30克，降真香30克，乾漆30克，當歸尾60克，沒藥30克，元胡索30克，白芍60克，杏仁45克，香附米30克，吳茱萸30克，水蛭30克，阿魏30克，小茴香炭30克，川芎 30克，乳香30克，良姜30克，艾炭30克，益母膏120克，熟地黃60克，鱉甲膠30克，大黃120克。 共為細末，以鱉甲、益母、大黃三膠和勻，再加煉蜜為丸，重5克，蠟皮封，用時溫開水和，空心服，瘀甚之證，黃酒下。 方義：「燥淫於內，治以苦溫」。本方系從鱉甲煎丸、回生丹脫胎而出。吳鞠通自謂：「此方以參桂椒姜通補陽氣，白芍、熟地守補陰液，益母膏通補陰氣而消水氣，鱉甲膠通補肝氣而消癥瘕，余俱芳香入絡而化濁，且以食血三蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破，又以醋熬大黃三次，藥入病所，不傷他髒，久病堅結不散者，非此不可。」 【案例】 乙酉八月三十日，王室女，二十歲，肝鬱結成癥瘕，左脈沉伏如無，右脈浮弦，下焦血分閉塞極甚，此干血癆之先聲也。急宜調情志，切戒怒惱，時刻能以恕字待人，則病可愈矣。治法以宣絡為要。 新絳紗三錢，桃仁泥三錢，廣鬱金三錢，蘇子霜三錢，旋覆花三錢（包），歸橫須三錢，降香末三錢，公丁香一錢五分，煮三杯，分三次服。 九月初四日，服前藥四帖，六脈沉伏如故，絲毫不起。病重則藥輕，於前方內加川椒炭三錢，良姜二錢。 再用化癥回生丹早晚各服一丸，服至癥瘕化盡為度，三、四百丸均未可定，斷不可改弦易轍也。 十月十七日，癥瘕瘀滯，服宣絡溫經藥二十二劑，化癥回生丹四十餘丸，業已見效不淺，脈亦生動，經亦暢行。藥當減其制，化癜回生丹每早空心只服一丸，效則不必加，切戒生冷豬肉介屬，可收全功。 新絳紗三錢，丹皮五錢，廣鬱金二錢，香附三錢，旋覆花三錢（包），歸橫須二錢，降香末二錢，廣皮二錢，蘇子霜一錢五分，煮三杯，分三次服。此方常服可痊癒。（《吳鞠通醫案》） 【按語】 本案患者，年方弱冠，肝鬱成癥，血分閉塞已極，先予宣絡，繼佐溫通，並加服化癥回生丹，始效，脈由「沉浮如無」，以致「生動」，月經由閉而暢行，進而痊癒。病程中加用化癥回生丹，要求服至癥瘕化盡為度，斷不可改弦易轍，可見，化癥回生丹之功甚偉。 化癥回生丹較鱉甲煎丸似力峻而實稍緩，不僅人參、地黃、鱉甲膠用之量大，加以醋蜜為制，峻者亦為緩也。無怪吳氏自信地說：「有制之師不畏多，無制之師少亦亂也。」 綜上所述，肝瘀血而腹水，或肝脾腫大，皆系漸變而成，緣因情志鬱結，肝失疏泄，或飲食失節，脾胃受傷，或黃疸病後，或感染諸蟲等因素引起，繼而氣滯、血瘀、水停。始於氣滯，終必血瘀，發展則水聚而成臌脹，病位多由肝脾而累及於腎。其證治皆以氣滯血瘀為標實之證，以陽虛內寒，或陰虛內熱而為本，因陽虛多氣化不行而停水，陰虛多精血同虧而內熱，因而治療宜標本兼顧，或溫陽益氣活血利水，或滋陰養血清熱化瘀，皆宜據證而施，自始至終，不可攻伐太過，亦不可操之過急，不可辛燥溫補太甚而愈增其脹，《格致餘論》云：「醫者不察病起於虛，急於作效，炫能希嘗，病者苦於脹急，喜行利藥以求一時之快，不知寬得一日半日，其脹愈甚，病邪甚矣。」因而，正確運用扶正祛邪之法，是取得療效的關鍵。 四、肝著 症狀：胸脅脹滿刺痛，痛處不移，吞酸作嘔，口渴欲熱飲，得熱飲稍舒，舌質暗紫，脈細澀。 證候分析：肝著是指肝臟氣血郁滯不行，逆而犯肺而言，尤在涇說：「然則肝雖著而反注於肺，所謂橫之為病。」（《金匱要略心典》）肝鬱而橫逆於肺，是以胸脅皆脹滿刺痛，痛處不移；犯胃則吞酸作嘔；氣血遇寒則滯，得熱則舒，瘀阻於內，是以口渴欲飲，得熱飲則舒。舌質暗紫，脈細澀，皆血瘀之徵。 治法：行氣散滯，通陽和血。 方藥：旋覆花湯加味。 旋覆花10克（包煎），茜草10克，蔥白10克，合歡花10克，柏子仁10克，絲瓜絡10克。 方義：方中以旋覆花咸溫下氣，散結而通血脈，蔥白通胸中之陽，原方用新降，今用茜草代之，用以破血活血，合歡皮疏肝活血，柏子仁理氣行滯，絲瓜絡通絡，從而使氣血宣通，諸證可解。 【案例】 劉某，女性，24歲。情懷素抑鬱而不舒，肝區疼痛而脹，胸滿已二年，屢治乏效，逍遙、越鞠、四七諸湯皆不應病，近二日疼痛愈頻，痛如針刺而不移，時嘔吐痰涎，欲熱飲而心胸寬以少許，舌質暗苔薄淨，脈細弦，診為肝著，投旋覆花湯加味：旋覆花10克（包煎），茜草12克，蔥白三根，合歡皮12克，柏子仁10克，絲瓜絡10克，當歸10克。服藥三劑，疼痛如失。 【按語】 旋覆花湯以旋覆花為君，降胸中之氣而不破氣，不同於枳朴之下氣；蔥白通胸中之陽，不能等同於薤白、蔥白輕宣，使陽氣自通；茜草、當歸皆活血之妙品，是以理氣行氣諸方不應，而用通陽和血，行氣散滯始可收功。若肝著之病，郁久不愈，傷及肝絡，可致肝絡不和。 五、肝絡不和 肝絡不和，是肝病由氣及血，瘀阻絡脈所致，反映了病邪深居隱伏。臨床可分為絡實證和絡虛證，虛實證治有別。 （一）絡實證 症狀：脅痛如刺，固定不移，臥著不安，劇則呼吸不利，腹脹，食則痛劇，脈澀。 證候分析：肝絡凝瘀，或肝風內震入絡，故脅痛如刺，固定不移。瘀重則氣機壅滯愈甚，可見呼吸不利，臥著不安。陰邪聚絡，或絡脈瘀甚，可見腹脹，進食而痛劇。脈澀主血瘀也。 治法：辛溫通絡。 方藥：辛香溫通湯。 蓽茇10g，半夏9g，川楝子9g，元胡6g，吳茱萸9g，良姜9g，蒲黃9g，茯苓10g，桂枝6g，當歸須10g，淡姜渣6g。 兼血瘀痛久不移，邪正交結，可加蟲3克、蜣螂6克；若症屬虛寒，可加枸杞6克、蓯蓉10克、胡桃10克、鹿角霜9克。 方義：方中以蓽茇、吳茱萸、良姜、桂枝辛溫快利，佐以半夏、姜渣、茯苓化痰通絡，伍以川楝子、元胡、當歸須理氣活血止痛，又防吳茱萸、桂枝辛燥太過之弊。全方配伍，可達辛香溫通，活絡止痛之效。 【按語】 本方對肋間神經痛而見症如上者，常有明顯效果。 絡實之證，是邪伏深居絡脈，性質屬實之證。因積傷入絡，氣血皆瘀，既不能峻攻，又不可緩圖，必須辛香溫通，燥動絡中伏邪，絡脈才能暢和。葉天士門人姚亦陶說：「陰邪聚絡，大旨以辛溫入血絡治之。蓋陰主靜，不移即主靜之根，所以為陰也，可容不移之陰邪者，自必無陽動之氣旋運之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能出陽，以旋其辛散溫通之力也。」（《臨證指南醫案·積聚》）若瘀血久滯，邪正交結，宜「取蟲蟻迅走飛去諸靈」，以達「松透病根」之效，故加蟲、蜣螂為妥，若絡虛寒者，宜溫潤通補，所謂「柔劑陽藥」，如鹿角霜、枸杞、蓯蓉、胡桃等，通奇經絡脈而不滯，溫補血絡而不凝，非一般補血厚味之品所能比。 絡實證有輕重之別，治有緩急之分。葉天士治絡實證，主張辛潤法，宜於邪在絡久而化熱化燥的患者，以旋覆花湯加歸尾、桃仁、紅花、柏子仁等；若劇者配伍和陽益陰，潤滑善動之品，如生地、阿膠、麻子仁等；若有熱者，加辛涼潤而又善走之品，如川楝子、丹皮、夏枯草等。與前述辛香通絡法相比，本證較前為輕，治亦稍緩。 （二）絡虛證 症狀：脅痛悠悠，痛不持久，重按少緩，得食自緩，知飢不納，唇紫，舌青，脈細澀；或身寒，嘔吐清涎，或入陰分勢篤，五心煩熱。 證候分析：虛為氣血不足，肝絡不榮，故「絡虛則痛」，凡虛者，病勢不甚重，重按、得食能緩，若寒入絡虛，是以身寒，犯胃則嘔吐清涎；若絡熱則痹，每天夜甚，且兼五心煩熱、唇紫、舌青、脈細澀，皆為瘀阻絡道之徵。 治法：柔劑通補。絡虛寒則溫柔辛補，絡虛熱則涼潤辛補。 方藥： 1.溫柔辛補 宜當歸生薑羊肉湯。 當歸15克，生薑15克，羊肉60克。 2.涼潤辛補 宜炙甘草湯去薑桂。 炙甘草12克，大棗10克，麥冬12克，火麻仁10克，生地12克，阿膠10克。 方義：溫潤辛補方，以當歸、生薑之辛，養血散寒，羊肉溫補養血，是以有通補之功。涼潤辛補方，麥冬、阿膠、生地養陰益血，炙甘草溫通益氣，火麻仁涼潤，大棗扶脾益氣，是以有涼潤辛補之功，宜於液虧風動，絡虛則熱諸證。 【按語】 肝絡不和，多是「藥所不及」，深居而隱藏之處患病，有虛實不同病變規律。有病證特殊，病情纏綿，一般藥難能取效，芩連不能清，姜附不能溫，參芪不能補，芍地嫌其膩等特點。無論虛實，用藥應取流動活潑之品，補應通補，攻應緩攻，這是病久入絡的論治規律，臨床應加以注意。 六、肝寒血凝經脈 症狀：肩臂疼痛，得溫則減，形寒，手足厥冷，舌淡而暗，脈細欲絕。 證候分析：肝虛而寒，寒邪客於血府，絡脈不通，是以肩臂疼痛，得溫則減。血虛不能充脈，陽氣不能通達，故手足厥寒，脈細欲絕。形寒，陽虛之徵；得溫則減，虛寒之象。舌淡而暗，氣虛凝瘀所致。 治法：溫肝散寒，活血通脈。 方藥：當歸四逆湯加味。 當歸9克，桂枝9克，赤芍藥9克，細辛6克，炙甘草4.5克，木通6克，大棗6枚，蔥白3根，陳紹酒30克。 方義：寒傷厥陰經脈，寒凝血瘀，故用當歸四逆湯溫肝經經脈之寒，活厥陰心包之血脈。該方為桂枝湯去生薑，倍大棗，加當歸、木通、細辛組成。一方面寓治肝五法於一方之中，「以桂枝之辛以溫肝陽，細辛之辛以通肝陰，當歸之辛以補肝，甘棗之甘以緩肝，芍藥之酸以瀉肝，復以通草利陰陽之氣，開厥陰之絡。」（王晉三語）。該方再加入蔥白、陳紹酒，取其速通經隧，暢通絡脈。若其人內有久寒者，加吳茱萸直溫厥陰之寒，生薑之辛以溫散經脈之寒濕，從而暢通氣血，溫經散寒。王旭高云：「此方治寒入營絡，腰腿足痛甚良」。 【案例】 少腹久痛未痊，手足攣急而痛，舌苔灰濁，面色不華，此寒濕與痰，內壅於肝經，而外攻經絡也，現在四肢厥冷，宜當歸四逆湯加減：當歸（小茴香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防風、茯苓、橘紅。《曹仁伯驗案》 【按語】 寒傷厥陰有在經、在絡、在髒之別。傷經因厥陰血虛寒郁，傷絡因絡脈瘀阻，唯傷髒證最重，厥陰相火內寄，不易傷髒，若見髒寒之證，則生死攸關。本案少腹久痛未痊，手足攣急，四肢厥冷，顯系肝血內虛，寒濕外犯，挾痰內壅肝經所致，故遵當歸四逆湯法，去甘棗甘壅，免滋膩之弊，去細辛免損及營陰，桂枝改為肉桂，以溫下焦之寒。半夏、橘紅、茯苓、苡仁化痰利濕，防風祛風化濕，藥後少腹痛止，惟手足攣急未愈，後轉方專理上焦，以蠲痹湯去防風合指迷茯苓丸而痊癒。足見臨床辨證，費在靈活，法不變而方可變。 「人身所有者，血與氣耳」，肝病無不關係氣血，其體用矛盾失調的基本形式，就是氣血失調，氣滯血瘀則是這個基本形式的一個重要病理環節。前所述及的肝血瘀滯，肝血瘀而有腹水，肝脾腫大，肝著，肝絡不和，肝寒血凝經脈等，皆是氣滯血瘀中常見的病證，而每一病證又各有其不同證候特點，掌握這些證治特點和規律，就可以提綱挈領，提高臨床療效。 氣滯血瘀的論治原則是：「疏其血氣，令其調達，而致和平。」須知「陰血為病不犯陽氣之藥，陽旺則陰轉虧也；陽氣為病，不犯陰血之藥，陰盛則陽轉敗也」。（《醫宗必讀·辨治大法》）因此，氣血的偏勝或偏衰，不能脫離客觀實際而存在，而治療大法的側重點也應隨之相應變更，既掌握氣血為病的共性規律，也應區彆氣血偏盛或偏衰致病的各自特點，從而進行恰當治療。