肝病證治概要 · 第六章 濕熱諸毒黃疸證治

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要症狀的病證。其中以目黃為主要依據，如《素問·平人氣象論》云：「目黃者，曰黃疸。」《靈樞·論疾診尺》也說：「身痛而色微黃，齒垢痛，爪甲上黃，黃疸也。」黃疸之名，古今皆同。 以往醫家論黃疸，一般從脾胃濕熱和寒濕立論，不屬於肝病範圍。但也有不少醫家確認為黃疸之成，與膽汁外泄有關。如： 《寓意草》云：「膽之熱汁滿而溢出於外，以漸滲於經絡，則身目俱黃，為酒疸之病。」 《臨證指南醫案》載：「陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共並，上不得越，下不得泄，重蒸遏郁，侵於肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色。陽主明，治在胃。陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化濕，膽液為濕所阻，漬於脾，浸淫肌肉，溢於肌膚，色如熏黃。陰主晦，治在脾。」 《景岳全書·黃疸》篇提出「膽黃」病名，認為「膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證。 嘉言、景岳、天士為歷代醫家中的佼佼者，他們一致認識到：黃疸的發生與膽液外泄有關。肝膽互為表里，皆主疏泄，肝病及膽，疏泄失職，易出現黃疸，這是很自然的事情了，有鑒於此，我們把黃疸列在肝病證治中討論。 歷代醫家對黃疸分類既詳且細，《金匱要略》有五疸之辨；《諸病源候論》分二十八候；《聖濟總錄》列九疸、三十六黃。為了便於臨床切用，後世醫家總以陽黃、陰黃統之。 陽黃之證，以外感濕熱為主，《素問·六元正紀大論》說：「濕熱相交，民當病癉。」濕熱交蒸，肝膽失於疏泄，而成黃疸。陰黃之證，以寒濕為主，由於脾胃虛弱，中陽不振，寒濕留滯中焦，肝膽氣機不暢，膽液外溢，故成黃疸。陽黃和陰黃的鑑別並不困難，黃色鮮明而不晦暗者，稱之「陽黃」，多伴有發熱證候；黃而發暗無熱象，或見腹滿肢冷者，則稱為「陰黃」。 除外感濕熱或寒濕之外，燥瘀疫毒，皆可久郁互結肝膽而成黃疸。黃疸雖非只有肝病才能見到，但肝病與黃疸卻有一定聯繫。 肝病黃疸具有明顯特點：①初傷在氣，久必入血，病在氣分較少，在血分者尤多。②病位在肝脾。肝氣鬱結則瘀凝，脾運不健則濕滯，無論是由脾及肝，或由肝及脾，都具有明顯的肝、脾兩髒的症狀。③有明顯的傳染性。孫思邈說：「凡遇時行熱病，必多內瘀著黃。」孫氏把黃疸列時行熱病之列，其傳染性是可想而知的。 肝病黃疸的治療，宜著眼於疏、利、清、活、補、溫六法的運用。疏，是指疏解肝鬱，調暢氣機；利，是指利小便，「治濕不利其小便，非其治也」，當然也包括必要時通利大便，以逐瘀熱；清，是指清熱解毒，對於瘟毒發黃，邪入心包經脈，使用清熱解毒法，還必須佐以清心開竅；活，是指活血化瘀，病由氣及血，可同時配伍活血、涼血、逐瘀諸法；補，是指健脾而言，健脾即可以化濕，若濕熱劫傷肝陰，也必須配伍補肝陰之法；溫，是指溫中祛寒，對寒濕黃疸，非溫則疸不退。為了把握其證治規律，現分述如下。 一、濕熱在肝 張石頑說：「目白睛黃，欲發疸也。」（《張氏醫通》）「欲發疸也」，是說欲成疸而尚未成。臨床上確能見到，濕熱在肝尚未成疸的病證，也有的始終不發黃疸，如現代醫學所說的無黃疸型傳染性肝炎等。因此，為了便於臨床掌握，把濕熱在肝一證，首先提出討論。 症狀：口苦，心煩，脅滿或痛，飲食不振，惡聞葷腥，體疲無力，小便黃赤而短，脈弦細，舌苔白膩。 證候分析：肝膽有熱則口苦，心煩；肝氣鬱則脅滿，甚則作痛；氣鬱不疏而濕熱蘊結，是以小便黃赤不利，而舌苔白膩；肝不疏泄，胃氣呆滯則不欲飲食；濕熱穢濁內結，故惡聞食臭，而飲食衰減；濕性重著困於肢體，則肢體疲倦而不欲動。 治法：疏肝清熱，利濕解毒。 方藥：柴胡解毒湯。 柴胡10克，黃芩10克，茵陳12克，土茯苓12克，鳳尾草12克，蚤休6克，甘草6克。 方義：柴胡、黃芩清肝膽之熱，疏肝解郁，故為方中主藥；茵陳清熱祛濕，利膽退黃；土茯苓淡滲利濕，清熱解毒；鳳尾草瀉熱涼血，利尿解毒；蚤休清熱解毒，消炎止痛，以上諸藥為柴胡、黃芩之佐。 經臨床體會，本方對急性肝炎，或慢性肝炎活動期，表現為谷-丙轉氨酶顯著升高，而又具有上述證情的，用此方多效。 【案例】 張某，男，24歲。患肝炎病已二年，轉氨酶500左右，屢治不退，及服五味子粉，旋降旋升，而不能愈。飲食不振，厭油殊甚，聞葷腥亦頻頻欲吐，切其脈弦，視其苔白膩，問其小便則黃短不利。余辨為濕熱入肝，疏泄失司，濕性黏膩，如油入面，而糾纏不解。治當清熱解毒，疏肝利膽為法。方用：柴胡10克，黃芩6克，茵陳15克，鳳尾草12克，土茯苓15克，蚤休15克，甘草6克。此方服五劑，飲食好轉，面色變潤。病既轉愈，又服五劑，肝功化驗，則轉氨酶已正常，病逐漸而愈。 【按語】 濕熱在肝一證，病因是濕熱，病位在肝。因濕熱傷肝，肝失疏泄，肝病及脾，脾失運化，濕熱又易困脾，因此，調治之法應緊緊把握肝鬱與脾困這一對主要矛盾，初期宜採用疏肝與清利濕熱相結合，繼則脾困頗重，則宜疏肝與健脾淡滲利濕相結合，尤其是無黃疸型傳染性肝炎遷延較長時間，更要注意這一點。 二、濕毒凝結 症狀：上述之肝經濕熱證，經服柴胡解毒湯無效，若其人面色黧黑兼見油垢，雖患肝炎而體重反增，臂背時發酸脹，舌苔白膩而厚，且不易脫落，其脈弦緩者，是以濕毒凝結不開之象。 證候分析：濕痰熱蒸，則面色黧黑而有油垢，濕熱瀰漫而重著難除，故體重反增；濕邪外犯少陽而使經脈不利，則臂背發生酸脹，舌苔厚膩，難以脫落，是濕熱有根難拔之象。 治法：清熱利濕解毒。 方藥：柴胡三石解毒湯。 在柴胡解毒湯基礎上，加滑石、寒水石、生石膏、竹葉以增加清熱利濕的作用，加雙花清熱解毒。 服此方應以舌苔褪落，背臂酸脹不發為病癒。故無論急性、慢性肝炎，凡符合本證者，用之則有效。 【案例】 余在門頭溝治一張姓工人，年32歲，患慢性肝炎，脅痛，口苦，嘔惡，小便黃短，舌苔濁膩而脈弦。審為肝經濕毒凝結之證，為疏柴胡解毒湯而弗效。舌苔仍厚膩，自稱肩膊酸楚，身重懶動，乃改用柴胡三石解毒湯，服三劑而舌苔褪，又服三劑而肩膊之酸楚解，且胃飢知食，身體輕鬆，為前所未有，從此又治療月余而病癒。 【按語】 溫病學家論治濕熱證的理論，可以指導濕熱傷肝，濕毒凝結的肝病證治；論病因則以「太陰內傷，濕飲內聚，客邪再至，內外相引」為據，論病機「熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速」。愈遏郁則愈纏綿，愈纏綿則愈膠結，治之之法，務使濕熱兩分。本案初診以疏肝清熱，利濕解毒的柴胡解毒湯而弗效，增入滑石、寒水石、生石膏等甘寒清解濕熱之品而竟全功，務在使濕熱兩分，濕去熱孤，膠著之邪始解。 三、濕熱黃疸 肝炎有發生黃疸症狀者，若其色鮮明如橘子色，則為濕熱發黃。邪入於膽，膽液疏泄失序，則一身面目悉黃，然其中又有濕重於熱，熱重於濕，或濕熱俱盛之不同，論治有別。 仲景開黃疸證治之祖。儘管他將黃疸區分為五，除谷疸有似乎急性黃疸外，其餘皆多屬非傳染性。但是，仲景於黃疸一症，列入傳染性的「傷寒」病範圍之內，就可以說明對肝炎的傳染性已有認識，並且認準茵陳蒿為醫治肝炎病的專藥，偏熱者取梔子，晚期病深者取礬石。仲景所創治療黃疸的方劑，迄今仍廣泛應用於治療肝病黃疸。現就濕熱黃疸證治敘述如下： （一）濕熱鬱蒸 症狀：一身面目悉黃，色明亮而有光澤，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼，不欲食，小便黃澀不利，大便雖通不爽，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。 證候分析：黃疸有陰陽之分。本證發黃而有光澤，並伴有身熱、心煩、口渴等證，故屬濕熱鬱蒸之陽黃。肝氣不疏則脅疼，腑氣不暢則腹脹，小便赤黃不利，反映了濕熱內盛無路可出。濕熱在肝，影響膽液正常排泄而外溢，則一身面目悉黃。濕性黏膩、重著，故使人體疲倦乏力，舌苔黃膩為濕熱膠結不解，脈弦滑主肝膽有熱。 治法：疏肝利膽，清熱利濕。 方藥：柴胡茵陳蒿湯。 柴胡12克，黃芩9克，茵陳蒿30克，梔子10克，大黃9克。 方義：柴胡、黃芩清肝利膽，而解肝鬱；茵陳蒿清熱利濕，專治黃疸；梔子清利三焦，大黃蕩滌腸胃，使濕熱從小便而去，尿如皂莢汁狀則愈。 本方對急慢性肝炎，若出現黃疸而屬濕熱者，皆可用。對於亞急性肝壞死，雖黃疸隱現黑色，但見尿赤、苔膩、大便不爽、脈弦有力者，亦可服用本方。此方利小便之力大，瀉大便之力小，如久服大便作瀉者，可用梔子柏皮湯代替。另外，還可用茵陳蒿60克，煎湯代茶飲，以協助清熱退黃的作用，亦收佳效。 【案例】 劉某，男，14歲。春節期間，飽食肥甘，又感時邪因而發病。初起寒熱似感風寒，不久則一身面目悉黃而成黃疸。發熱為38.5℃，噁心欲吐，口苦體疲，周身懶惰，而不欲動，小便赤而大便不爽，切其脈弦而數，視其舌苔黃膩，辨為濕熱黃疸，肝膽皆病之證。此病宜疏不宜補，若因體疲誤補則邪結難愈。為疏柴胡茵陳蒿湯，服三劑黃退熱解，病癒大半，後以他方調治而安。 （二）濕重於熱 症狀：黃疸，其色鮮明中而帶暗滯，一身面目悉黃，腫脹，身重，頭如裹，納差，便溏，腹脹，舌紅苔黃白相兼而膩，脈濡不數等。 證候分析：本證發黃，色雖鮮明卻帶暗滯，且頭重如裹、身重，乃是濕邪偏重所致。因濕重於熱，故有腹脹、納差、便溏、腫脹等症，舌苔黃白相兼而膩、脈濡中帶數，乃濕大於熱之象。 治法：宣氣化濕清熱。 方藥：加減二金湯。 雞內金10克，海金沙15克，厚朴10克，大腹皮10克，豬苓10克，白通草6克，射干10克，茵陳10克，柴胡6克。 方義：方中用厚朴、大腹皮、雞內金宣氣化濕，以消腫脹；海金沙、豬苓、通草淡滲利濕，以宣通氣化；加入柴胡疏肝，射干開痹解毒；茵陳蒿清肝膽以療黃疸，使濕熱之邪，從小便分消。 本方用治濕熱發黃而以濕重於熱的急慢性肝炎，對於用大量清熱解毒法後而黃疸不退，見有上證者，療效頗好。 【案例】 郭某，女，45歲。體質肥胖，酷嗜肥甘，夏月乘涼，又喝冰鎮啤酒，未幾而睡，及至天明，則覺周身酸疼，發熱，噁心欲吐，服羚翹解毒丸，病不愈，而心中殊甚，小便黃赤而短，脘腹痞滿，聞食味即欲吐，乃延余診治。切其脈弦而略滑，舌苔白膩而厚，視其目之白睛已有黃色。余對其家人曰：「仲景云：『陽明病，無汗，小便不利，心中者，身必發黃』。今病者，心中為甚，而眼中黃苗已見，恐即將發為黃疸。」然濕邪太重，治當有別。遂書：茵陳蒿30克，澤瀉10克，茯苓12克，豬苓10克，通草10克，滑石12克，海金沙12克，雞內金10克，冬瓜皮10克，藿香6克，厚朴6克，佩蘭6克。藥未購回，而患者黃疸已現。共贊余之先見，乃亟煎藥與服，凡五劑而黃疸病癒。 （三）熱重於濕 症狀：一身面目悉黃，黃色鮮明如橘子色，身熱心煩，脘痞泛惡，便結溺赤，舌紅苔根黃膩，脈沉而數。 證候分析：本證發黃而色鮮明，伴有身熱心煩，便結溺赤，屬濕熱鬱蒸而熱重於濕之候。因中焦濕熱阻遏故脘痞泛惡，舌紅苔根黃膩，乃熱重之象。脈沉主里，數為客熱。 治法：宣通三焦濕熱，佐以甘辛寒清熱。 方藥：加味杏仁石膏湯。 杏仁10克，生石膏30克，半夏10克，梔子10克，黃柏10克，枳實6克，生薑汁10毫升（另兌），茵陳蒿30克。 方義：本方苦降辛開，佐以甘辛寒，為苦辛寒合法。方中以杏仁宣開肺氣，使氣化則濕化，生石膏辛寒以清熱而養津，以梔子清三焦之火，黃柏清下焦濕熱，以半夏、生薑汁辛開濕結，佐以茵陳退黃。 凡急慢性肝炎，出現黃疸而熱重於濕者，可用此方治療，肝昏迷前期，見濕熱傷陰之象明顯，亦可用本方略加甘寒養陰之品，以防止病情進一步惡化。 【案例】 劉君之子，年12歲。緣於暑天浴水捕魚，上蒸下褥，即感寒熱，繼而身黃、目黃、溲黃俱現，黃而鮮明，如橘子色，胸腹熱滿，按之灼手，神煩口渴，渴不欲飲，噁心脘痞，便秘，舌邊尖紅欠津，苔黃膩，脈沉弦而數。經查：黃疸指數52單位，轉氨酶350單位，辨證為陽黃。因上蒸下褥，熱結於里，病發於陽明胃腸，氣分邪熱，郁遏灼津，尚未鬱結血分，立苦辛寒法以清利濕熱，重在清熱，仿《溫病條辨》杏仁石膏湯加味：茵陳蒿30克，杏仁12克（後下），生石膏30克，炒梔子12克，黃柏10克，半夏5克，生薑汁10毫升（另兌），連翹10克，赤小豆15克。服藥十劑後，黃疸明顯消退，寒熱諸證均罷，後佐以和胃之品，共服三十餘劑，諸症悉愈，肝功亦恢復正常。 【按語】 《溫病條辨》杏仁石膏湯，用治「黃疸、脈沉、中痞噁心，便結溺赤」的熱重於濕之證。方中以清熱為主，佐以燥濕宣通，本案即屬熱重於濕的黃疸證，故投入有效。何廉臣《重訂廣溫熱論》與《感證寶筱》言之甚詳，值得師法。 濕熱陽黃之證，常因熱處濕中，濕裹熱外，互相交混，纏綿不解。區分濕熱孰重孰輕，有利於提高療效。鑑別濕熱孰重孰輕的方法是： 1.濕重於熱者 舌苔必白膩，或白滑而厚，或白苔帶灰，兼黏膩浮滑，或白帶黑點而黏膩，或兼黑紋而黏膩，甚或舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松。脈象模糊不清，或沉細似伏，斷續不勻。症多見：神困嗜睡，凜凜惡寒，頭目脹痛昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，或身重不能轉側，肢節肌肉疼痛而煩，腿足痛而酸，胸膈痞滿，渴不引飲，或竟不渴，午後寒熱，狀若陰虛，小便短澀黃熱，大便溏而不爽。治宜苦辛淡清法，輕者可用清熱滲濕湯、黃連溫膽湯，重者可用梔柏絳礬丸。 2.熱重於濕者 舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃，混濁不清，或純黃少白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或黃中帶黑，浮滑黏膩，或白苔漸黃而灰黑。症多神煩口竭，渴不引飲，胸腹熱滿，按之灼手。治宜苦辛佐淡滲，梔子柏皮湯等。 3.濕熱並重 可分已成實和未成實。未成實者，多見頭有汗而身無汗，鬱熱上熏，小便不利，渴欲飲水，或腹滿，可用茵陳蒿湯，凡濕熱黃疸兼有消化道症狀者多可用之。若未成實者，必多見小便不利，且兼濕熱諸症，宜宣膀胱氣化，可選用茵陳四苓湯加減。 4.瘀熱在里，熱蒸發黃 外而無汗，內則小便不利，可用麻黃連翹赤小豆湯，雙解表里為治。若體溫較高，黃疸初起，濕熱並重，亦可選用甘露消毒丹。 總之，濕熱黃疸辨治，要能入細辨證，並能於清利濕熱之中，配疏肝解毒諸法，則於臨床辨證，思過半矣。 四、濕熱傷陰黃疸 症狀：黃疸而膽胃濕熱不解，少陰之陰復虛，症見：皮膚萎黃，發熱而煩渴，胸滿口燥，但頭汗出，劑頸而還，小便難，或見吐衄，或牙齦浮腫。舌紅苔前淨而後膩，脈弦而細數。 證候分析：黃疸不解，胃膽濕熱而陰分復虛，故見濕熱黃疸而又挾陰虛與熱傷陰血諸症。因濕熱傷陰，邪有燥化的傾向，故黃疸而皮膚乾燥，胸滿口燥而煩喘，為邪熱內盛之徵。津液虧乏，水之上源涸竭，故小便難；熱邪傷陰，動血於上，故吐衄，牙齦浮腫而頭汗出也。舌紅苔淨，脈弦而細，皆為熱傷陰血之徵。 治法：滋陰清熱。 方藥：甘露飲加減。 茵陳20克，黃芩6克，天冬10克，麥冬10克，白芍10克，生地 12克，石斛15克，沙參10克，丹皮10克，枳殼6克，枇杷葉6克。 方義：此足陽明、少陰藥也。煩熱多屬於虛，故以二冬、生地、石斛、沙參以滋陰清熱，瀉而有補；茵陳、黃芩之苦寒，清熱利膽而治黃疸；丹皮、白芍平肝涼血；火熱上行為患，故又以枳殼、枇杷葉抑而降之也。 熱愈盛則陰愈傷，「燥勝則干」，陰傷則燥甚，燥亦可發黃，《金匱要略》云：「諸黃，豬膏發煎主之」，即此之意。 【案例】 李某，男，55歲。患慢性肝炎，身體倦怠無力，右脅脹痛不適，肝功能化驗，轉氨酶為380單位，總膽紅素21.2毫克，膽紅素16毫克，周身黃疸如煙熏，小便深黃而短，兩足發熱，抵出被外為快，脘腹微脹，齒衄，口咽發乾，脈弦細數，舌絳少苔，頭有汗而身無汗。辨為濕熱傷陰，津液不滋之證。治當清熱利濕，並養陰液。疏方：茵陳蒿30克，黃芩6克，石斛15克，生地12克，麥冬10克，天冬10克，枳殼6克，枇杷葉6克，沙參10克。此方服八劑，膽紅素降至10毫克，因其衄血不住，又加白茅根30克，廣角3克，服六劑，膽紅素降至5.1毫克，後又改用柴胡解毒湯而轉氨酶逐漸下降，繼而服藥約百劑，其病獲愈。 【按語】 濕熱黃疸而見濕熱傷陰之證，臨床辨治頗為棘手。欲養陰又恐戀濕熱，欲清利濕熱又恐傷其陰。因此，必須做到：養陰而不膩，清化而不苦寒，半補半清，徐徐緩圖，或可收效。 五、瘀血黃疸 症狀：黃疸呈黧黑色，色氣黯滯，目青面黑，少腹滿，額上黑，大便黑而時溏，舌質尖紅苔黃膩，脈沉弦而澀。 證候分析：瘀血黃疸，色澤黯滯而黧黑，面黑、額上黑，此《金匱要略》所論女勞疸或黑疸之屬，目青系肝鬱所致，肝鬱不舒則少腹滿；肝鬱脾虛，則大便黑而時溏，舌質尖紅苔黃膩，系濕熱內蘊之象，脈沉弦而澀乃瘀血之徵。 治法：行瘀化濕。 方藥：硝石礬石散加味。 火硝10克，皂礬10克（皆燒存性），虎杖15克，丹參30克，茜草15克，田三七12克。共為細末，每日早、中、晚各服4.5克。 方義：方中以皂礬之酸咸，硝石之苦咸，潤下而蕩滌熱結，消瘀逐濁之功甚速。虎杖、丹參、茜草、田三七，意在消瘀，佐以清熱化濕，對瘀血所致黃疸皆有較好療效。 【案例】 經閉三月，膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，大便色黑，時結時溏，納少神疲，脈象細澀。良由寒客血脈，宿瘀不行，積於膀胱少腹之間也，女勞疸之重症，非易速痊。古方用硝石礬石散，今仿其意，而不用其藥。當歸尾，雲茯苓，藏紅花，帶殼砂仁，京赤芍，桃仁，肉桂末，西茵陳，丹參，青寧丸，血餘炭，澤瀉。（《清代名醫醫案精華·丁甘仁醫案》） 【按語】 本案原有經閉，宿瘀不行，繼而成為女勞疸，丁氏用硝石礬石散法，而另制其方，是善用古法者。張錫純審定硝石礬石散，用治內傷黃疸，是皆熱與瘀結，瘀而不行所致，亦可師法。 六、疫毒黃疸 症狀：卒然身黃，黃色如金，迅速加深，心滿氣喘，高熱口渴，腹脹脅痛，嚴重時神昏譫語，煩躁，尿如柏汁，或吐血衄血，身見斑疹，舌紅絳苔黃燥，脈弦數或細數。 證候分析：本證又名瘟黃，緣由「天行疫癘」，「時行熱毒」感染而成，具有發病急、病勢重的特點。而感染疫毒，肝膽失其疏泄，故有卒然身黃、黃色如金、高熱口渴、心滿氣喘等症。肝與心包同屬厥陰，疫毒深陷營分血分，因肝病及心包，瘀與熱相搏，故煩躁、神昏譫語、吐血衄血、身見斑疹。舌紅絳苔黃燥，脈弦數或細數，皆為熱毒傷陰之徵。 治則：清熱解毒，涼血散瘀，佐以清心開竅。 方藥：犀角地黃湯合清營湯加減。 犀角粉2克（另沖），水牛角末6克（分沖），生地黃20克，丹皮10克，赤芍10克，銀花15克，連翹15克，元參15克，麥冬12克，茵陳15克，梔子10克，大黃10克，送服安宮牛黃丸1粒。 方義：方中以犀角地黃湯清營涼血化瘀，清營湯清透營分邪熱，合茵陳蒿湯清熱瀉下，送服安宮牛黃丸清熱開竅醒神，因而使疫毒解，黃疸消退。 《沈氏尊生書·黃疸》指出「又有天行疫癘，以致發黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急。」《諸病源候論》列「急黃候」，並云：「有得病即身體面目發黃者，有初不知是黃，死後乃身面黃者，其候得病但發熱心戰者，是急黃也。」急黃可能相當於現代醫學所指的急性傳染性肝炎、急性肝壞死、肝性昏迷等病範圍，迄今療效不高，是值得研究的課題。據報道：有用大劑量清熱解毒，清營涼血，清心開竅而獲得治癒的案例。我們認為本病的防治應注意：①抓緊早期治療，早期正氣尚盛，運用清營涼血與清熱解毒相結合，往往可以阻斷其惡化趨勢；②在治療中要權衡攻邪與養陰的關係，既要清利濕熱，又要謹防陰竭；③恰當使用攻下法，逐邪從大便而出往往較利小便為速，迫邪從糞解，實火下降，可使源流清而神志蘇。 七、寒濕黃疸 症狀：黃色晦暗，汗出身冷，食少納呆，腹脹脘悶，大便溏，小便不利，舌質淡，苔白膩，脈沉遲。 證候分析：脾胃寒濕，中陽不運，寒濕阻滯中焦，肝膽氣機不暢，膽液外溢，故身目黃而晦暗，食少納呆。脾失健運，寒遏陽虛，故腹脹脘悶，便溏。脾腎陽虛，故汗出肢冷。陽虛而膀胱氣化不行，故小便不利。舌質淡，苔白膩，脈沉遲，為陽虛而濕濁不化之象。 治法：溫陽化濕。 方藥：茵陳五苓散加附子、乾薑。 茵陳30克，茯苓15克，澤瀉10克，白朮30克，桂枝10克，豬苓10克，附子10克，乾薑6克。 方義：方中以茵陳退黃，二苓、澤瀉淡滲利濕，白朮健運脾土，附子、乾薑溫脾腎之陽，桂枝化氣行水，共奏溫陽化濕之效。 【案例】 姜某，男，26歲。久居山窪之地，遇春雨綿綿而入山中作業，久雨濕衣，勞而汗出，雨水汗水共漬，遂成黃疸。前醫用清熱利濕退黃之劑，經治月余，毫無少效，幾欲不支。就診時，黃疸指數85單位，轉氨酶高達500單位。察其全身黃而晦暗，顏面色澤晦滯而垢，看其苔白膩，舌質淡，診其脈沉而遲，問其二便，大便溏，日二、三次，小便甚少。全身似虛腫，神疲而短氣，無汗而身涼，遂辨為寒濕陰黃，治宜溫陽化濕利黃，守茵陳五苓散加附子、乾薑湯，初則日進二劑，三天後諸症好轉，續日服一劑，三周痊癒，化驗檢查亦正常。 【按語】 陰黃之作，或外受寒邪，內傷生冷，或醫過用寒涼，傷脾害胃。本案患者恃年輕以雨水勞倦於不顧，自受寒濕，繼則醫用寒涼誤治，以致寒濕發黃。所幸者溫陽化濕之後，即有效驗，堪稱應手。 肝病濕熱諸毒黃疸的辨治已知前述，臨床運用時要靈活掌握。①要分清先後、緩急、輕重。邪盛以祛邪為主，或因勢利導，從大小便利之，挾表者汗之；正虛以扶正為主，濕熱傷陰則易，宜扶陰為要，寒濕傷陽為急，宜溫化是務。②要根據初、中、末不同時期，運用不同方法。初期邪盛正不虛，祛邪即所以扶正；中期邪正交爭，宜祛邪兼以扶正；晚期正不勝邪，則以扶正為主；寒熱夾雜，陰陽錯綜，虛實混淆，則要隨機制方以應變。③要把握疏肝與清利的關係。尤其濕熱患者，若兼顧疏肝，則療效更速。④要謹防轉化。濕遏熱伏過久，或邪從體化，或誤用寒涼，可使陽黃轉成陰黃，治療不可一成不變。 值得指出的是：《傷寒論》和《金匱要略》兩書對黃疸的論述均有較大的實用價值。《傷寒論》論「傷寒發黃」，按時行病論治，可能就包括了肝病黃疸的辨治，全書論黃疸約計十八條，獨茵陳蒿湯和梔子柏皮湯為治黃獨樹一幟，實起到了啟示後學的作用。《金匱要略》論黃疸二首，脈證十四條，方七首，其中有審小便利與不利，辨黃之發與不發，審口之渴與不渴，辨疸之易治難治，皆有一定道理，對臨床極為有用。我們應當在繼承前人寶貴遺產的基礎上，繼往開來，大膽創新，更好地為人民保健事業服務。