肝病證治概要 · 第五章 肝風證治

肝風系指內風而言。其發生原因：①陽氣有餘所變，如葉天士說：「內風乃身中陽氣變動。」②是由肝火發展而來，王旭高說：「內風多從火出」。因肝為風木之髒，主動主升，故在肝病過程中，凡是抽搐、震顫、眩暈等動象，都與肝風有關。現將肝風證治，概述如下： 一、肝火動風 「內風多從火出」，火乃氣鬱而變，故風雖由火生，實從氣鬱而化，故始於氣分，繼則傳營入血，產生種種病變。 （一）氣熱風動 症狀：高熱汗出，口渴欲飲冷，手足瘈瘲，或顫項強直，舌苔黃燥，脈弦滑數有力。 證候分析：由於陽明熱盛，引動肝風而發。陽明有熱則汗出高熱，口竭飲冷，舌苔黃燥；肝風內動，則手足瘈瘲，頸項強直，而脈弦滑有力。 治法：清熱生津，涼肝熄風。 方藥：加減白虎湯。 生石膏30克，知母12克，甘草6克，粳米10克，生地12克，玄參12克，麥冬20克，羚羊粉1克（另沖），杭菊花炭10克，丹皮10克。 方義：用白虎湯清陽明無形之氣熱，加生地、玄參、麥冬生陰液以制陽光，加羚羊、菊花炭、白芍、丹皮平肝熄風以治拘急之證。 【案例】 李兒，甫周歲而患溫病，由於誤服剛燥之藥，繼發高熱，汗出不退，口渴心煩，四肢抽搐，且不時昏絕。脈弦滑而數，舌質紅絳，而苔則薄黃燥。辨證為溫熱襲於氣分，陽明熱盛，灼津耗液，而引動內風之證。治當清熱滋液，平肝熄風為法。方用：生石膏30克，知母10克，玄參10克，生地10克，甘草6克，白芍10克，羚羊角粉2克（沖服），生龍骨12克，牡蠣12克，麥冬12克，竹葉6克。 此方服一劑而熱退大半，又服一劑而熱不發、抽搐止，乃以五汁飲意調理而安。 【按語】 氣熱動風，清氣分之熱是為主法，熱盛傷陰，故必滋液，風動而搐不止，平肝即可以熄風，是案投效，可資證明。 （二）營熱風動 症狀：身熱晡甚，口渴而不欲飲，煩躁，兩目上視，手足瘈瘲，頸項強直，甚則角弓反張，舌紅絳無苔，脈弦細而數。 證候分析：肝藏血主動，心主血屬營，熱入心營，傷及肝血，可見動風之證。心營熱盛，故身熱夜甚，口反不渴；邪擾心包，故心煩躁擾，甚則譫語、狂躁；肝熱生風，血不養筋，故筋急而動風，兩目上視，頸項強直，角弓反張，舌紅絳少苔，脈細數，皆心營熱盛，肝熱傷陰之徵。 治則：清營透熱，涼肝熄風。 方藥：清營湯加減。 犀角粉3克（另沖），細生地15克，玄參10克，竹葉心12克，麥冬心10克，黃連6克，銀花10克，連翹心10克，鉤藤6克，羚羊角粉1克（另沖），丹皮10克。 方義：犀角咸寒，清心營之熱，配生地、玄參、麥冬、丹參以養陰，甘寒咸寒並用，養營陰而清營熱；黃連苦寒清心瀉火，銀花、連翹、竹葉輕清透泄，宣透氣機，使營分熱邪有外達之機。營熱得除，肝熱可清，營陰得復，肝陰亦充。加入羚羊清肝熱，丹皮涼肝血，鉤藤平肝風，是以有清營熱，熄肝風之效。 【案例】 抗日戰爭時，予僻處山岩，一日傍晚，有彭名少婦來請出診曰：病孩驚厥已三日，音啞鼻扇不知人。遂與同往。至則見病孩僵臥床上，目正圓，青筋暴露，舌上無津，干縮，皮膚亢熯，鬱熱蒸蒸，詢知發熱八九日，三日前狂譫，續變暈厥，診脈弦勁。予曰：熱入心包，風陽上巔，心腦遭震撼，液為火蝕，竅為邪閉，病已瀕險。擬方潤液救津，撤熱散結，寧心透絡，回甦醒竅。用鮮生地一兩，玄參心四錢，連翹心、連心、麥冬各三錢，蓮子青心七分，卷心竹葉四十片，苦百合四錢，犀角八分磨沖，沖服。鮮蘆葦莖三兩，煮水煎藥，分兩次化服至寶丹一粒，當晚一劑，明日晨午一劑，下午複診，病無進退，詢知多日未大便，仍用煎劑，改至寶丹一粒為紫雪散二錢，二次化服。越日再診，得大便一次，皮膚微似汗，眼活動，半有知覺，惟不語，仍以前藥，再化服至寶丹一粒，翌日厥回神清，知呼飲，後以清宮、清絡、生脈、復脈加減痊癒。（《冉雪峰醫案》） 【按語】 本案熱入心包，風陽上巔，手厥陰心包與足厥陰肝同病，治從清營涼血入手，佐百合、蘆根以清熱養心安神，配至寶丹、紫雪散交叉互用，開竅醒神，是以獲效如響。 吳鞠通治大人暑癇，言其病理為「熱初入營，肝風內動」；論其治法，守清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角。畢竟營為血中之氣，營熱必波及血熱，亦可出現血熱風動，或使病情加重。 （三）血熱風動 症狀：壯熱神昏，頭暈眼痛，手足抽搐，頸項強直，角弓反張，甚則四肢厥逆，吐血衄血，全身泛起紅斑，舌干絳，脈弦數。 證候分析：血不養氣，陰不潛陽，皆可致氣動為火，陽動風旋。氣血皆熱，迫血妄行，是以周身壯熱，又見吐血、衄血、紅斑等症。熱蒸頭目，故頭脹痛；肝風隨陽而動，是以手足抽搐，頸項強直，角弓反張。正邪相爭，陽氣鬱閉不達於四末，故四肢厥逆。舌干而絳，脈弦而細數，乃肝家血熱傷陰之徵。 治法：涼肝熄風，鎮肝潛陽。 方藥：犀角地黃湯加味。 犀角 9 克，生地 12 克，丹皮 10 克，白芍 10 克，甘草 6 克，玄參 15 克，竹葉 6 克，麥冬 10 克，紫草 6克，石決明 30 克。 方義：本方以犀角地黃湯涼血止血，養陰平肝；加玄參、紫草以消斑毒，竹葉清虛熱，麥冬養心胃之陰，石決明鎮肝以潛陽。 【按語】 本證重點是血熱，古人云：「治風先治血，血行風自滅。」但對於血熱動風者，則宜遵照「治風先涼血，血涼風自滅」原則。因此，治療重點在清肝涼血。本證較營熱動風有別：營熱動風乃營陰之虛，致營熱而風動，虛實夾雜；本證乃肝經血分實熱，以火盛為仇，兩者宜加以鑑別。 「風性則動」，凡動象皆由於風，故《內經》有「諸風掉眩，皆屬於肝」之論。在肝病過程中，「內風都由火出」，所以因肝火而生風者，頗為多見，其辨治宜分清在氣、傷營、入血的不同變化，而予以恰當治療。 二、肝陽上亢 風隨陽而動，是以手足抽搐，頸項強直，角弓反張。正邪相爭，陽氣鬱閉不達於四末，故四肢厥逆。舌干而絳，脈弦而細數，乃肝家血熱傷陰之徵。 治法：涼肝熄風，鎮肝潛陽。 方藥：犀角地黃湯加味。 犀角9克，生地12克，丹皮10克，白芍10克，甘草6克，玄參15克，竹葉6克，麥冬10克，紫草6克，石決明30克。 方義：本方以犀角地黃湯涼血止血，養陰平肝；加玄參、紫草以消斑毒，竹葉清虛熱，麥冬養心胃之陰，石決明鎮肝以潛陽。 【按語】 本證重點是血熱，古人云：「治風先治血，血行風自滅。」但對於血熱動風者，則宜遵照「治風先涼血，血涼風自滅」原則。因此，治療重點在清肝涼血。本證較營熱動風有別：營熱動風乃營陰之虛，致營熱而風動，虛實夾雜；本證乃肝經血分實熱，以火盛為仇，兩者宜加以鑑別。 「風性則動」，凡動象皆由於風，故《內經》有「諸風掉眩，皆屬於肝」之論。在肝病過程中，「內風都由火出」，所以因肝火而生風者，頗為多見，其辨治宜分清在氣、傷營、入血的不同變化，而予以恰當治療。 「陽亢之本，源於水虧」。在肝病過程中，因水虧不能涵木，或肝臟體陰不足，導致肝陽上亢，本虛標實，急則治標，以平亢陽之急。其證治規律有如下幾種： （一）風陽上冒 症狀：頭目昏眩，手足抽搐，或頭痛不止，猝然倒地等。 證候分析：肝熱亢盛，髒陰被耗，肝陽升動莫制，直冒巔頂，神明被擾，從而頭目昏眩，疼痛不止，甚則猝然跌倒，兩手足抽搐。 治法：熄風和陽。 方藥：熄風和陽湯。 石決明30克，珍珠母30克，鉤藤10克，生地黃15克，羚羊角粉2克（另沖），桑葉10克，菊花10克，丹皮10克，白蒺藜10克，白芍10克，牛膝10克。 加減法：脈弦、頭脹、耳鳴、顴熱，去羚羊、菊花、鉤藤，加石斛、茯苓、夏枯草；神昏譫語去生地，加犀角、黃連、菖蒲、鬱金，兼痰加膽星、竹瀝。 方義：方中用羚羊、菊花清肝，鉤藤、桑葉、蒺藜熄風平肝和陽，珍珠母、石決明介類潛陽，生地滋陰涼血，丹皮涼肝，白芍平肝，牛膝有潛陽下行之功，合用則養肝體。 （二）水不涵木，下虛上實 症狀：頭暈、耳鳴，或口眼斜，舌蹇語澀，如身在雲中，或兼肉，肢麻，下肢痿軟無力，足廢不能行。 證候分析：肝賴腎水涵養，才能遽其生生不息之機。腎精虧損，肝失所養，則使肝陽上亢。虛風內動，上犯空竅而成下虛上實之勢。上實，則風陽鼓動，見頭旋耳鳴，煩躁不寐，肢麻，汗泄，甚則昏暈，口眼斜等症。下虛，則腎精虧乏，肝陰並耗，見腰酸膝軟，步履如懸，遺精，帶下，舌紅，脈細數或弦數。 治法：厚味填下，介類潛上。 方藥：熄風潛陽湯。 熟地12克，龜板15克，牡蠣15克，山萸肉10克，五味子10克，茯神12克，磁石15克，青鹽10克，懷牛膝15克，女貞子15克，玄參15克，菊花15克。 加減法；若兼遺精或帶下，則去磁石、青鹽、牛膝，加芡實、蓮肉、金櫻子；胃虛不納，則去萸肉、磁石，加人參、紫石英。 方義：葉天士說：「身中陽化內風，非發散可解，非沉寒可清，與大氣火風迥異。」（《臨證指南醫案》）厚味填下，意在兩補肝腎以實下。方中以熟地、萸肉、五味、龜板、玄參、女貞等品是也；介類潛上，意在重鎮潛陽以熄風，牡蠣、磁石等也；牛膝補精強足，引血下行；青鹽味咸，導龍入海；茯神交通心神，菊花輕清以祛頭風，從而又免陰藥呆滯之弊，達交通上下之效。 （三）陰虛陽亢 症狀：頭目眩暈，或者頭目脹痛，滿面潮紅，耳鳴，目澀，口渴，心煩少寐，下肢無力，脈弦滑或洪大，舌紅少苔。 證候分析：陰不潛陽，陽亢於上，故見頭目眩暈，或者脹痛；腎開竅於耳，肝開竅於目，肝腎陰虛而陽氣上盛，故見耳鳴目澀。心煩少寐，為水火不濟之象；口渴為津傷；下肢無力，是陰精失於下；脈洪大，舌紅少苔，亦為陰虛陽亢之候。 治法：滋陰潛陽。 方藥：滋陰潛陽湯。 石決明30克，珍珠母30克，生牡蠣15克，生龍骨15克，龜板10克，白芍10克，生地10克，丹皮10克，玄參10克，牛膝10克，益母草15克。 方義：石決明、珍珠母滋陰氣潛陽下行；生龍骨、生牡蠣鎮靜安神，導陽下潛；龜板、生地大滋陰精以制陽；丹皮、白芍平肝以涼血；牛膝引藥下行，導陽入陰；玄參以滋腎水，且清浮游之虛火，益母草、牛膝引藥下行，導陽入陰。 【案例一】 左脈弦，氣撐至咽，心中憒憒，不知何由，乃陰耗陽亢之象，議養肝之體，清肝之用。九孔石決明一具，鉤藤一兩，橘紅一錢，抱木茯神三錢，生地三錢，羚羊角粉八分，桑葉一錢五分，甘菊花一錢。（《臨證指南醫案》） 【案例二】 某，24歲。暈厥，煩勞即發，此水虧不能涵木，厥陽化風鼓動，煩勞陽升，病斯發矣。據述幼年即然，藥餌恐難杜絕。熟地四兩，龜板三兩，牡蠣三兩，天冬一兩五錢，萸肉二兩，五味子一兩，茯神二兩，牛膝一兩五錢，遠志七錢，靈磁石一兩。（《臨證指南醫案·眩暈》） 【案例三】 天津于氏所娶新婦，過門旬余，忽然頭痛。醫者疑其受風，投以發表之劑，其疼陡劇，號呼不止。延余為之診視，其脈弦硬而長，左部尤甚，知其肝膽之火上衝過甚也。遂投以鎮肝熄風湯，加龍膽草三錢，以瀉肝膽之火，一劑病癒強半，又服二劑，頭已不疼，脈象仍然有力，遂去龍膽草，加生地黃六錢。又服數劑，脈象如常，遂將藥停服。 （《醫學衷中參西錄》） 【按語】 案一病屬肝風，陰耗不滋，陽亢已急，故重在涼肝熄風以和陽，以羚羊、鉤藤、桑葉、菊花輕宣涼肝，配生地養陰，茯神、橘紅理氣化痰；案二證名暈厥，陰虛於下，陽亢於上，虛實參半，上實下虛，滋陰培肝腎以填其下，平肝降逆以治其上，法從涼潤，使「龍雷寧，則水源生矣」；案三以「脈弦硬而長，左部尤甚」為辨證要目，診為「肝膽之火上衝過甚」，以鎮肝熄風而效。由此可見，同屬肝陽上亢，但證治有別。 肝病過程中，肝陽上亢者，多不離熄風和陽、熄風潛陽、滋陰潛陽、鎮肝熄風四法。肝風初起，風陽上冒，見有衝激之象，多用熄風和陽法；若病情進一步發展，熄風和陽不效，肝陰已傷，則宜熄風潛陽。若陰虛與陽亢，標本俱急，又宜滋陰潛陽，標本同治。若肝陽上亢急劇，肝火之證明顯，又宜鎮肝熄風，這裡要權衡陰虛與陽亢的孰輕孰重。初起側重於潛陽，後期側重於滋陰。所以如此治法，陽亢急劇，治宜平肝潛陽，陽亢平息，滋陰即是治本。 三、陰虛風動 肝臟體陰不足，或水不涵木，以虛為主，風由虛致，諸如血虛而肝體不柔，陰虛而陽上擾等證。其證治特點是： （一）血虛風動 症狀：頭昏耳鳴，目澀畏光，偏枯在左，脈左緩大，或四肢經絡牽掣，或麻木不仁。 證候分析：肝臟體陰不足，陰血虧乏，血虛不能上榮於目，故目澀畏光，視物昏花；肝血不能上滋，陽氣發動，故頭暈耳鳴；血虛不能榮筋濡骨，內風襲絡，故肢體偏枯在左，脈左緩大，或甚則經絡牽掣，麻木不仁。 治法：養肝熄風。 方藥：養血熄風湯。 制首烏15克，枸杞子10克，當歸12克，三角胡麻10克，天麻12克，甘菊15克，石斛12克，懷牛膝15克，小黑豆衣15克。 方義：方中以枸杞、首烏、當歸、小胡麻養血和肝，天麻、菊花、穞豆衣平熄內風，石斛滋陽明津液以養四末，牛膝強足補筋兼療腰痛，並制內風升動。對血虛風動，半身不遂具有養肝和血之妙。 【案例】 錢，偏枯在左，血虛不榮筋骨，內風襲絡，脈左緩大。制首烏四兩烘，枸杞去蒂二兩，歸身二兩（用獨枝者去梢），懷牛膝二兩（煎汁），明天麻二兩（面煨），三角胡麻二兩 （打碎水洗十次，烘），甘菊三兩（水煎汁），川石斛四兩（水煎汁），小黑豆衣四兩（煎汁），用石膏加蜜丸極細，每服四錢滾水下。（《臨通指南醫案·中風》） 【按語】 「旁走者，血虛為多」。肝風旁走四肢，以肝血不足為多。因肝藏血，血虛不能濡養經脈筋骨，是以經絡牽掣，甚則麻木不仁。本案即為血虛風動，故投養血熄風之藥而有效。 （二）陰虛風動 症狀：頭目眩暈，心煩不得臥，筋脈拘急，手指蠕動，舌絳苔少，脈細數。 證候分析：熱邪久羈，灼傷真陰，陰不潛陽，則頭目眩暈；血虛之甚，陰血不能養筋，故筋脈拘急，手足蠕動。夫心腎水火之相交，雖賴脾氣為樞，然腎水上濟於心，而亦賴肝木為之媒。今肝陰不足，腎水虧而心火亢，致心腎不能交濟，是以心煩不得臥。舌絳苔少，脈細數，皆為火旺陰傷之徵。 治法：滋陰熄風，平肝潛陽。 方藥：阿膠雞子黃湯加減。 阿膠9克（另烊化），雞子黃2個（另沖），白芍15克，生地15克，炙甘草6克，石決明10克，牡蠣12克，茯神10克，鉤藤10克 （後下），絡石藤12克。 方義：方中以阿膠、雞子黃填補真陰；白芍、甘草酸甘化陰；石決明、牡蠣鎮肝潛陽；茯苓寧心安神，鉤藤、絡石藤利關節，熄肝風：生地養陰涼血。全方配伍，具有滋陰潛陽，平肝熄風之效。 【案例】 鄭某，男，56歲。身體魁梧，面如赤丹，素以體健自豪，一日手搓干辣椒，辣氣沖鼻，頓感頭目眩暈，心裡非常難受，從此生病，夜間少寐，心煩、耳鳴、頭暈、心中憺憺作悸、脈弦而直、舌紅少苔，辨為陰虛於下，陽亢於上，手足厥陰風火交熾之證。為疏：生地15克，麥冬30克，炙甘草10克，阿膠10克，生白芍15克，龜板10克，鱉甲12克，牡蠣20克，石決明30克。 此方連服六劑而病情減輕，頭暈與心悸顯著好轉，又服六劑而基本告愈，後以它方鞏固。 【按語】 本案病本乃陰虛於下，其標為陽亢於上，本虛標實，虛多邪少，故治宜標本兼顧。一面用加減復脈湯滋陰填下，一面用牡蠣、石決明、龜板、鱉甲平肝陽之亢，是以再診即基本告愈。 （三）陰脫風動 症狀：神倦瘈瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時時欲脫之勢。 證候分析：本證為肝腎陰竭，水不涵木，筋脈無津液精血以充養，虛風時動，故神倦瘈瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫。 治法：救陰熄風。 方藥：大定風珠。 白芍18克，阿膠10克（另烊化），生龜板15克，乾地黃18克，麻仁6克，五味子6克，生牡蠣12克，麥冬18克（去心），炙甘草12克，雞子黃2枚（後入藥汁搗勻），生鱉甲15克。 加減法：氣喘而虛者加人參；自汗加龍骨、人參、小麥；心悸，加茯神、人參、小麥。 方義：方中以雞子黃、阿膠滋陰養液以熄內風，輔以地黃、麥冬、白芍滋陰柔肝，龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽，炙甘草、五味子酸甘化陰，麻仁滋脾潤燥。諸藥合用，具有滋液填陰，柔肝熄風之效。若兼見氣微作喘，而肺氣虛而不斂，急加人參以益氣保元；若兼自汗，是氣虛不能固表，將成陰陽兩脫之勢，急加龍骨、人參、小麥以益氣斂汗固脫。若兼見心悸不安，繫心之氣陰兩傷所致，則加人參、五味子、小麥益氣而養心。 【案例】 閻學生，12歲。溫病高熱之後，而陰液因之大傷，發脫肉消，神倦瘈瘲，且時時泛呃，不欲飲食，脈弦細而舌紅。辨為陰液枯竭，肝木失涵，虛風內動，亟防其脫，乃疏：炙甘草12克，西洋參6克，生地12克，麥冬15克，五味子3克，白芍10克，龜板10克，鱉甲12克，牡蠣5克，火麻仁6克。 此方加減進退，服至30餘劑而病方逐漸轉安。比及下床，兩腿著地，而振振欲擗地，洵屬溫病傷陰之重證也。 【按語】 此證之瘈瘲，乃陰液大傷虛風內動之象，切不可用羚羊、鉤藤等藥而使氣陰反脫也。 陰虛生風，風由虛致，治法較陽亢者迥然有別。陽亢生風，要視陽亢程度而採用平肝潛陽之法，其中雖然也要兼顧培陰，但畢竟是邪多虛少，如熄風和陽重在涼肝熄風，熄風潛陽法應用之證，雖然也有陰傷之象，但陰傷並不嚴重，故仍以潛陽為目的；陰虛生風，則視其陰虛程度，而採用培補肝腎之陰為大法。如黃連阿膠雞子黃湯，則重在阿膠、雞子黃血肉有情之品，質重味厚，育陰熄風，增液潤急，至於平肝熄風之品則僅為佐使；大定風珠則用於陰虛風動，邪已去八九，真陰反存一二，是純虛無實之證，故重在味厚滋補以滋陰養液，從而填補欲竭之真陰，潛攝未盡之浮陽，平熄內動之虛風，務使陽安其位，病情才有轉機。加味赤石脂禹餘糧湯，用於陰脫陽越，此時陰陽均已告困，虛風內動，故從仲景桃花湯療少陰陽虛的基礎上，一變而為少陰液虧風動，陰陽兩補之方。至於血虛生風，旁走四肢，舍補肝養血，則無恰當治法。於此可見，肝腎陰虛，虛風內動證治之各並。 值得提出的是，俞根初在《通俗傷寒論》中談到「陰下竭，陽上厥」一證的病理及證治規律，很可借鑑。他認為：腎中真陽寄於命門，命門又為精室之門，前通外腎，後通督脈，只要在腎任陰虛的情況下，陽就會無所依附而外越，任陰不足，沖氣失納而上沖，故有「陰下竭、陽上厥」之證，治療「欲潛其陽以定厥，必先滋其陰以鎮沖」，創坎氣潛龍湯為治，處方是：坎氣（初生臍帶）、龍齒、珍珠母、白芍、生地、牡蠣、磁朱丸、白薇。妙用白芍、白薇，一在斂肝和營，一為納沖滋任，頗具巧思。 四、肝風挾痰 肝病過程中，因木燥火生，火生風起，更兼脾虛不化水谷精微而生痰濁，痰濁又為風陽扇動，則痰激火生，火生風煽，交熾為患，諸證頻起。 （一）風痰交熾 症狀：頭眩目暈，呃逆清水，胸痹窒塞，神煩不寐，肢麻，納少痰多，甚則癲狂昏仆，脈弦滑。舌紅苔黃膩。 證候分析：「諸風掉眩，皆屬於肝」，「無痰不眩，無火不暈」，風火夾痰交熾為患，故頭目眩暈、肢麻；擾胃則呃逆清水，擾神則神煩不寐，擾脾則納少痰多；阻滯胸膈，故胸痹窒塞；痰火迷神，故見癲狂昏仆。脈弦滑，舌紅苔黃膩，為痰火之徵。 治法：祛風化痰，佐以清熱降火。 方藥：二陳湯加味。 法半夏12克，膽南星10克，橘紅12克，茯苓15克，天竺黃10克，甘草3克，鉤藤15克（後下），石菖蒲10克，天麻15克，黃連10克。 方義：方中以二陳湯燥濕化痰，天竺黃、菖蒲、膽南星以清化熱痰，天麻、鉤藤以平肝風，黃連清熱瀉火，使痰火降而風自熄。 【案例】 曾治皇城峪一煤礦主人，痰火內發，動風上擾，證見頭目眩暈，舌蹇難言，血壓升高，面紅如醉，痰涎壅盛，脈弦滑且數，舌黃膩而厚。遂用：竹茹15克，膽星10克，半夏10克，黃連10克，膽草10克，羚羊角粉1克，橘紅10克，天麻10克，鉤藤10克，牛膝10克，益母草10克，茯苓10克。服三劑頭暈輕而欲睡，談說變易，視其舌苔變薄，乃於前方又加白芍12克，當歸10克，減去羚羊、膽草，服六劑，而逐漸康復。 【按語】 本案以頭目眩暈，舌蹇難言，面紅如醉，脈弦滑且數，為辨證眼目，知為痰火內發，動風上擾所致。首診時，先用黃連溫膽湯加平肝之羚羊、鉤藤，熄風之天麻，活血降壓之牛膝、益母草，苦寒瀉火之龍膽。藥後即見效機，再診則去羚羊、膽草，而加入歸芍養陰護肝。可見，臨證須知隨證應變，才能法活機圓。 應當指出的是，痰火風交熾，多本虛標實，一般宜先治其標，以瀉火開痰，佐以祛風之藥。臨床上要注意「二忌三宜」。「二忌」是：一忌劫燥化痰，免傷陰致變；二忌酸澀收斂，免斂邪為患。「三宜」是：一宜理陽明，葉天士說，「痰多必理陽明」，理陽明重在和胃化痰，藥如竹瀝、薑汁、菖蒲、橘紅，可隨證加入；二宜扶太陰，虛則扶脾，「脾為生痰之源」，脾升則痰自化，風自熄，若中虛可佐入人參，或兼服外台茯苓飲；三宜咸苦甘涼、佐微酸辛，咸苦酸甘，益陰瀉火，以柔濟剛，辛味雖陽，以其能通散，助金而制木。用藥在「三宜」中權變，可收良好效果。但畢竟肝風夾痰，要平肝熄風與化痰相配伍，是以本法與運脾燥濕熄風的半夏白朮天麻湯有別。 （二）肝腎陰虛，風痰內擾 症狀：頭暈頭痛，耳鳴目眩，舌強不能言，足廢不能履，口乾不能飲，苔膩，脈弦滑，或細數。 證候分析：「肝陰虛，風上巔」，陰虛則血燥，血燥則生熱，熱甚則風陽上升，是以頭暈頭痛，耳鳴目眩，口乾不欲飲；而痰濁上泛，堵塞竅道，則舌強不能言；肝血不榮於筋脈，筋骨不用，故足廢不能履；脈弦主肝風，滑主痰濕，苔膩為痰濕之徵。若脈細數，為陰虛較甚。 治法：滋養肝腎，清化風痰。 方藥：加減地黃飲子。 乾地黃30克，山萸肉12克，石斛12克，五味子6克，白茯苓12克，麥冬12克（去心），菖蒲9克，遠志9克，川貝母6克，竹瀝水10克（另兌），懷牛膝10克，桑寄生12克，薄荷3克。 方義：用乾地黃、山萸肉補腎益陰，輔以牛膝引血下行；桑寄生補肝腎，強筋骨，佐以石斛、麥冬、五味子滋補陰液；茯苓、菖蒲、遠志交通心腎，宣竅化痰，佐以竹瀝、貝母以清化痰熱，從而標本全顧，諸症可愈。 【案例】 工人於某之妻，病中風右身癱瘓，不能活動，經服藥治療，度過危險而在家中靜養。一日突然口不能言，而頭目眩暈為甚，乃請余診，切其脈沉細無力，舌短不能吐出於外，右半身則麻木不仁，亦成偏廢不用。余辨為少陰瘖痱之證。乃宗地黃飲子意加減如下：熟地30克，遠志6克，山萸肉10克，石斛30克，麥冬15克，五味子6克，菖蒲10克，茯苓10克，川貝6克，薄荷3克，石決明30克，珍珠母30克，白芍10克。 此方服三劑，而口能言，但欠清晰，頭暈瘳。 【按語】 地黃飲子原載《宣明論方》，是溫補下元，攝納浮陽，開竅化痰的一首名方，臨床加減以治療肝腎陰虛，風痰上擾者，療效頗好。但肝腎陰虛，而有內熱之象，一般宜去肉桂、附子、巴戟、蓯蓉等溫燥助陽之品。 值得指出的是，肝腎陰虛，風痰內擾之症，常常欲培陰又恐痰熱難化，欲化痰熱又恐傷陰，如何正確做到化痰而不傷陰，滋陰而不斂痰，張山雷在論中風時有一段頗有實踐意義的話，他說：「此病最著重處，在痰濁壅塞一層，蓋陰虛於下，陽浮於上，必挾其胸中濁陰，泛而上溢，蔽塞性靈，上蒙清竅，以致目瞑耳聾，舌蹇語塞……是以昏瞀之時，痰壅涎流，十恆八九，愚謂潛降急矣，而開痰亦不可緩，則半、貝、膽星、竺黃、竹瀝之屬，皆不可少……如果不分次序而於氣火升浮，痰濁窒塞之初，即用滋膩與潛陽並進，方且以緩攝納之力，助濁陰之凝，適以僨事而有餘。」由此，我們可以領悟到，肝風挾痰，尤其是陰虛痰盛的患者，不得早用滋膩之品，化痰宜用輕清之品，不可主次不分，因果倒置。 五、濕熱在經，肝風內動 症狀：口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，神識昏蒙，舌苔黃膩，脈濡。 證候分析：《素問·生氣通天論》說：「因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋短，小筋弛長，短為拘，弛長為痿。」濕熱壅滯筋脈經絡，氣血不達，筋脈失養，是以四肢牽引拘急。若濕熱壅滯特甚，肝火內盛，風灼經脈，故角弓反張、口噤，濕熱蒙蔽心包，可致神識昏蒙。舌苔黃膩，脈濡為濕熱內蘊之徵。 治法：化濕清熱，佐以通絡散風。 方藥：薛氏勝濕熄風方。 鮮地龍15克，秦艽10克，威靈仙10克，滑石18克，蒼耳子3克，絲瓜絡15克，海風藤10克，酒炒黃連6克。（註：原方未載劑量，今據臨床所用補入，並冠以方名） 方義：方以秦艽、威靈仙、蒼耳子、海風藤四藥，散風化濕，又能疏肝理氣，使濕熱去而肝經鬱熱自解，內風可熄。黃連燥濕清熱，滑石化濕清熱，地龍、絲瓜絡有通絡之妙，從而使氣血暢達，經絡疏通，濕熱得化，肝風可除。 【案例】 於某，男，32歲。時值盛夏，水田作業，突感口噤不能開，繼則四肢牽引拘急，汗出黏衣，胸悶脘痞，納差泛惡。延醫竟芳香辟穢諸法，旬日未見少減。余診見舌苔黃膩，脈濡，診為濕熱侵犯經絡脈隧，肝風內動，投薛氏勝濕熄風方加減：鮮地龍15克，苡仁30克，秦艽12克，威靈仙10克，滑石18克，蒼耳子3克，絲瓜絡15克，海風藤10克，酒炒黃連9克，晚蠶沙12克。 服藥三劑，四肢拘急減輕，守方續服六劑，苔膩漸化，口噤諸證悉除，轉手調理脾胃以鞏固。 【按語】 《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》云：「濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧之中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡、海風藤、酒炒黃連等味。」薛氏所論雖是指濕熱而言，但與濕熱傷肝，肝風內動不無關係。若僅限於經絡之證，何以口噤？又何以角弓反張？正因為肝失疏泄之職，濕熱壅滯傷肝，肝風內動，故見症如此。由是可見，肝風內動，才有四肢拘急，甚則角弓反張諸證。 六、肝風內動，竄犯心包 症狀：心悸，神倦欲眠，面赤，舌強語蹇，神憒如寐，或痙或厥，脈細數，心中憺憺大動，甚或心中痛。 證候分析：肝腎陰虧，不能上濟心陰，心陰大虧，心包失養，故心悸，神倦欲眠，或神憒如寐。陰傷過甚，舌失所養，故舌強語蹇。陰虛於下，孤陽無制於上，故面赤。陰虛風動，或痙或厥，嚴重時心陰心氣告竭，心失所養，故心中憺憺大動。因心絡失養，拘急攣縮，而致心中痛，脈細而數，或細促。細促主髒陰之虧，數主營液之耗，多為血液乾涸之象。 治法：滋陰養血，和營止痛。 方藥：輕則加減復脈湯。 炙甘草18克，乾地黃18克，麥冬（不去心）15克，阿膠10克，火麻仁10克，白芍15克。 重則三甲復脈湯。（即上方加牡蠣15克，生鱉甲24克，生龜板30克） 方義：方中白芍、甘草酸甘化陰，生地、麥冬、阿膠、麻子仁滋陰養血，使血脈充養而心血自營，心悸諸症可愈。若病情進一步發展，肝風內動，心陰心氣均告困，再加入生牡蠣、生鱉甲潛陽熄風，重用生龜板養陰安神。 七、脾虛風動 症狀：中虛納少，食不知味，或頭重眩暈，肢麻，胸悶氣窒。 證候分析：脾虛則納少運遲，食不知味；肝風內動，則眩暈時作；肝鬱則胸悶氣窒；清陽不升，濕痰內生，氣血不達四肢，故肢麻。 治法：培土寧風。 方藥：王旭高培土寧風方。 人參10克，炙甘草6克，麥冬10克，白芍12克，菊花12克，玉竹15克。 方義：方中以人參扶脾元之氣，芍藥、甘草酸甘緩急，所謂「緩肝以熄風」；麥冬、玉竹以清潤養陰，菊花熄風，是以共奏培土寧風之效。 【按語】 本證重在培土，佐以酸甘養陰以緩肝急，為脾虛風動正治之法。葉天士說：「急宜培養中宮，中流砥柱，風陽不得上越。」（《臨證指南醫案》）凡是中氣虛弱，飲食減少，或勞損營虛，風陽上越，都宜甘溫守中，急培脾土。但因為臨床所見，在脾虛的基礎上，又有兼寒、兼痰、兼風痰的不同，因而其治法，當在培土的原則下，兼用其他不同治法。如： 陽虛寒盛，虛風內動，宜《金匱》近效術附湯：白朮15克，炙甘草10克，附子10克。因風挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，火不足以暖土，故用白朮、甘草以暖土髒，附子溫陽暖水，使水土得暖，風邪自熄，此即「暖土以禦寒風」之法，非輕揚風劑所能取效。 若虛風震動，濕痰上泛者，宜葉天士熄風祛痰方（《臨證指南醫案·痰門》）。方用：天麻10克，鉤藤12克，茯苓15克，法半夏12克，橘紅12克，意取二陳湯去甘壅之甘草，加天麻、鉤藤平肝熄風，對肝風夾痰上冒者尤宜。 若脾虛風痰上冒者，宜半夏白朮天麻湯，方用：半夏10克，天麻10克，茯苓12克，白朮10克，甘草6克，橘紅9克，生薑6克，大棗2枚。方以運脾燥濕為主，佐以熄風，尤以天麻、半夏為治風痰上擾要藥，正如《脾胃論》所說：「足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，虛風內作，非天麻不能除。」 由上可見，雖然脾虛之證相同，但兼證不同，治亦宜有別。 討論和體會 肝風是肝病發展過程中一個很重要的病變階段，有其一定的病理基礎和證治規律。 就其病理而言，肝為風木之髒，喜條達而惡抑鬱，體陰用陽，賴陰血以養其體，宣陽氣以舒其用。肝病是體用矛盾的結果，而這種體用矛盾進一步發展，就會形成肝風。如陽氣的變動便為風，「風勝則動」；火熱的亢極也為風，「火極生風」；陰虛的疲極，亦可出現生風之變。因此，其病理有虛實之並。就其證治而言，由於肝之體用矛盾失調，在很大程度上與陰血虧損有關，陰血的虧損又常隨病情發展而不斷加劇，所以肝風初起多實，為陽亢之實，此時肝腎陰虛不甚；若肝風日久，肝腎陰傷不僅是發展的必然規律，而且往往邪少虛多，多屬虛證，如水虧則肝陽上亢，腎液不榮則肝風鴟張，胃虛竭則木火熾盛，甚至陰虧愈甚，可致肝風愈烈。 肝風的臨證表現，主要有肝火動風，肝陽上亢；陰虛動風；肝風夾痰；濕熱在經，肝風內動；肝風內動，內犯心包；脾虛風動等七大證候，而每一證候與證候之間又有其內在聯繫，也有其證候特點。其中以肝火動風、肝陽上亢、陰虛動風為多見。肝火動風的辨治應著眼於辨在氣、在營、在血分的不同，論治應有側重。肝陽上亢，雖然均以陽亢為急，多虛實挾雜，邪多虛少，但仍應區別風陽上冒、下虛上實、肝陽上亢的不同，以區別陽亢的不同程度；陰虛風動是以陰虛為主，邪少虛多，但根據陰虛程度，應分別血虛風動、陰虛風動、陰脫風動，而採用不同治療措施。 肝風的治療，總的原則是：養其柔體，濟其剛用。因「肝為剛髒，非柔潤不能調和」，也即是滋陰養血以培其本；因「肝木性升散」，「主動主升」，風甚則氣火升動不熄，故必須潛陽鎮攝納以治其標。標本兼顧，使體用矛盾趨向平衡而肝風可愈。我們在掌握這個總的治療原則的前提下，還應當注意以下幾個問題： 1.應重視甘味熄風 葉天士固然善用滋水涵木，潛降熄風之法，而於甘味熄風亦有獨到之處。所謂「甘味熄風」是指運用甘味藥物，補養機體陰陽形氣之不足，以達到熄風目的。其理論系根據《內經》「陰陽形氣俱不足……而調以甘藥」，「凡元氣有傷，當以甘藥例」的原則提出的。具體應用，如緩肝養血熄風，治以甘濡；滋腎液、緩肝急，治以甘寒；因氣傷風動，氣愈傷，陽愈動則風愈急，治以甘溫；肝陽太過，內風擾動，則益體損用，治以甘酸；精血不足，元海根微，以致虛風蒙竅，治以甘咸；精虧風動偏於寒，可遵「腎苦燥，急食辛以潤之」的原則，治以「辛甘化風」。由此可見，正確使用甘味藥是提高療效的重要環節。 2.注意調氣活血 由於肝氣、肝風、肝火，同出而異名，抑而不透便是氣，動而炎上即為火，升而不熄便為風，其中共性的規律是氣有餘而血不足，故應恰當使用調氣活血之法。嚴用和說：「若內因七情而得者，法當調氣，不當治風；外因六淫而得者，亦先當調氣，然後以所感之氣隨證治之」。「治風先治血，血行風自滅。」即便是肝風的嚴重階段，調氣活血之法，亦常不可少。戴元禮說：「治風之法，初得之即當順氣，及其久也，即當活血，此萬古不易之理。」可見，調氣之方，活血之法，只要使用恰當，可達熄風的目的。 3.適當培陰以固其本 肝風鴟張，「非發散可解，非沉寒可清」，應正確採用滋陰固本之法，使髒陰自安其位，忌用苦寒溫燥之品，即便是潛鎮攝納之法，亦只可暫用而不宜久服。若陰虛夾痰的患者，宜在滋補化源和腎水的基礎上，配伍輕清化痰之品，以收滋陰化痰之效。