肝病證治概要 · 第四章 肝火傷陰證治

從肝病發展來看，肝氣化火之後，必然有傷陰之舉，上章內重點討論肝火證治，因肝火燔灼，宜側重於清瀉肝火，本章內準備討論肝火傷陰證治，重點討論傷陰後的證治規律。 中醫學認為：陽氣與陰精是相互對立統一的辯證關係，是人體賴以保持「陰平陽秘」正常生理功能的必要條件。「陰具有涵陽」的作用，陰充陽涵，才能使陽不浮而「秘」，若陰不充而陽不得其涵，則陽易浮而無制。因此，明辨陰精的損傷與否，損傷的程度如何，何髒損傷等，對指導肝病的治療，揭示肝病的預後、轉歸，都有重要意義。由於火易傷陰的特性，所以肝火傷陰尤為多見。 陰精是精、血、津、液等基礎物質的統稱。人身之形賴其充養，五臟六腑、皮膚毛管、五官九竅、四肢百骸，皆賴其濡潤。若以髒陰為例，無一髒不是以陰為基礎而使其功能得以發揮。肝得陰則化剛為柔，而遂條達之性；肺得陰而養其嬌，使其清虛而宣降；心得陰而神明不亂，血脈充養；腎得陰而主蜇，並賴以涵肝、濟心；胃得陰而能納降，脾得陰而能運化，脾胃得陰，始能陰濡陽充，升降自如；腸得陰而能傳化暢通，膀胱得陰而能資助氣化，由此可見，人身不可無陰的濡養，無陰則陽無以化，這是生命運動的基本規律。 肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他髒之陰。從病變發展過程來看，尤以自傷肝陰，中傷胃陰，下傷腎陰為最多見。自傷肝陰，則以傷肝血為易見，表現為：眩暈、消瘦、脈細、舌質淡，及婦女經少、經淡、經閉等症；中傷胃陰，則以傷胃中津液為主，表現為：胃中灼熱，口咽乾燥，睡後尤為明顯等症；下傷腎陰，則以傷腎精為最，表現為：五心煩熱，腰腿酸軟，眩暈耳鳴，舌光紅無苔等症。儘管由於傷陰程度與臟腑密切相關，但因為精血津液同源，所以在病變時，常常損則俱損，榮則俱榮。這就說明，我們在辨證時，既要注意與臟腑的關係，也要動態地觀察其內在聯繫。 髒陰虧損，所以不同，治有差別。肝陰虛重在養血護陰；胃陰虛重在清潤救液；腎陰虛重在滋膩厚味。不識其主次輕重，滋養不當也會影響療效。溫病中易傷津液，肝火則易傷肝、胃、腎之陰。熱病傷陰其來亦驟，陰液恢復也易；肝火傷陰，往往漸積而成，非一朝一夕所能恢復。誠如陳良夫所悅：「五志所化之火為內火，雖不及熱病，但其害則勝過熱病，積以時日，大有吸盡西江之水之虞。」（《陳良夫醫案》） 論治肝火傷陰，重點雖在養陰，但陰虛則火旺，在滋培陰精之時，應當視火邪亢烈程度，略佐清降之品，但忌苦寒化燥，更傷其陰。現對其證治規律，分述如下： 一、肝火自傷肝陰 肝火太過，肝陰必傷，因肝火亢烈為害，則宜清宜瀉，因陰虛而火旺，則宜滋宜養。因此肝火自傷肝陰，治宜養肝陰為急。 症狀：頭痛眩暈，耳鳴，右脅痛，面紅舌干，齒衄便血，脈弦而細數。 證候分析：肝火旺，則齒衄便血；肝絡不和，則右脅作痛；虛火上犯，故耳鳴。肝內寄相火，血虛則不能制氣，陰虛則不能潛陽，是以頭痛眩暈，面紅舌干，脈弦細而數也。 治法：養肝陰，平肝火。 方藥：養陰平肝湯。 生熟地各12克，女貞子12克，潼蒺藜9克，枸杞9克，懷牛膝10克，白芍12克，菊花10克，鉤藤10克，煅石決明12克。 方義：方中以生熟地、女貞子、蒺藜、枸杞滋水涵木，以養肝陰；白芍斂護肝陰；懷牛膝養肝腎之陰而引血下行；菊花、鉤藤、石決明平肝火，定肝風。全方配伍，重在養陰平肝之用。 【案例】 魯某，男，49歲。頭暈耳鳴三月，予平肝瀉火不效，化痰通絡不愈，轉見胸脅悶痛，筋脈時抽搐，苔黃薄而糙，脈細弦而沉，診為血不營肝，虛火時起，守養陰平肝湯，10劑而愈。因證屬下虛上實，標本兼顧而效捷。 二、肝火中傷胃陰 症狀：口燥咽干，尤以睡眠後明顯，自覺胃中灼熱，心煩，食減，甚至厭惡葷腥，心下痞悶，噫氣不除，或胸脅發滿，其脈弦細，舌紅而絳，少苔或無苔。 證候分析：肝氣鬱結，初起而肝陰不傷者，可用疏肝理氣之法。日久化熱傷陰，多屬血不制氣，陰不潛陽之證，其冶當與前者迥然有別，魏柳州說：「陰血不虛則肝葉柔而下垂，陰血不足又加怒火，則肝葉燥而升舉。」魏氏的肝葉垂、舉之說，雖不足信，但是血虛之後，肝氣橫逆則是必然結果。因此，治療陰虛的肝氣，當投以甘寒涼潤，忌用香燥辛熱，以防劫陰。本證口燥咽干，尤以睡眠後明顯，自覺胃中灼熱而心煩，為胃中津液不足，胃氣不和之象；飲食減少，乃胃陰虛而內熱之徵，肝氣不得胃津之柔，則氣逆而上，故胸脅發滿，心下痞塞，而噫氣不除；脈弦細主肝病而陰虛；舌紅絳少苔，主陰虛而有熱。 治法：滋胃柔肝。 方藥：益胃和肝湯。 玉竹10克，生地10克，麥冬15克，沙參15克，枇杷葉6克，荷蒂6克，川楝子6克，白芍6克，佛手9克，鬱金9克。 方義：用玉竹、麥冬、沙參、生地補益胃陰，以制肝氣之橫；枇杷葉、荷蒂降胃氣之逆，以治噫氣；川楝子、佛手理氣疏肝而不助燥；白芍平肝，鬱金解郁。 【案例】 吳某，男，32歲。患病一年之久不能食，雖食則胃脘脹滿，噯呃而胃中有聲，兩脅脹滿，口咽發乾，以睡眠後尤甚。醫以其食減腹泄，認為脾虛，投以人參健脾丸，諸證未止，夜寐夢遺，脈弦細，舌尖紅如錦。證候分析：脈弦，病在肝膽，細脈又主陰虛，舌紅如錦，則陰虛之象不難辨認；口咽乾燥為津液不滋；胃脘脹滿，為肝胃失和；風陽內迫腸胃則便泄，故不能飽食。此證宜甘寒生津柔肝，戢其陽用之過則愈。今誤用辛燥，助陽灼陰，甚則傷陰動火，而精關為之不固。治法：柔肝養胃。方守養胃柔肝湯，服20劑，其病即愈。 討論與體會：養胃陰學說是由葉天士提出，後來的醫家亦頗重視，臨床上只要見到：口咽發乾，以睡後明顯，不思飲食，或知飢不食，並有心煩低熱，大便乾燥，乾嘔作呃，舌紅少苔，或無苔，或舌中心光剝，脈象細數等症，即可診為胃陰不足。 「納食者胃，運化者脾」，「陽明燥土，得陰自安」，故胃之剛燥，必濟之以柔潤，胃之和降必以通為補，所謂「六腑以通為補」也。然養胃之法既非辛開苦降可用，亦忌苦寒下奪，只須甘平、涼潤以養胃陰，葉天士養胃湯可用。然則欲養胃陰，當恰如其分而不偏不倚，斯為善養。具體而言，有以下七個方面的治法： 1.甘寒 凡燥熱之症，火盛灼液，或病後肺胃津虧，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥灼熱，便下不爽，「頭痛耳鳴，九竅不利，此腸胃之所生也」，當甘寒、甘涼以養胃陰，候津液來復，使之通降則已。吳鞠通云：「舌絳而光，當濡胃陰。」方如葉天士養陰湯、鞠通益胃湯、五汁飲、玉竹麥冬湯、清燥湯等，如不能濟之以甘寒，「恐液虧燥起而成乾咳身熱之怯症。」吳鞠通又說：「燥傷胃陰與燥傷肺陰同法，所以謂救胃即所以救肺也，故用藥無大異。」但臨床選方用藥應略有出入，潤肺宜取輕清，養胃宜取氣味略厚之品。 2.甘酸 胃陰不足，易致肝失疏泄，取酸味入肝柔筋養血，甘寒養胃生津，酸甘合法，兩濟其陰。凡胃陰不足所致不飲不食而潮熱，得食而煩熱愈加，津液不復者；肺陰不足而消渴、咯血、乾咳少痰者；肝陰不足而脘腹痛、便血，甚則筋攣者；均可用此法進行加減，若肝陰虛，胃汁竭，可選用烏梅、木瓜、玉竹、人參、生地、阿膠、麥冬汁、白芍等味。 3.甘辛涼 胃為肺金之母，凡外感燥邪，或肺燥胃陰傷，多在甘涼之中佐以辛宣，以辛涼甘潤肺胃為先。如乾咳無痰，氣逆而喘，咽燥脅痛，口渴，舌質紅苔白而燥，可選用清燥救肺湯、桑杏湯、麥門冬湯、竹葉石膏湯等。大凡津液乾結而為患，當佐以辛通之品，以宣通氣機，不宜一味斂清呆補。 4.甘咸寒 陽明燥熱迫及腎陰，以致腎陰將涸，亡陰失水，治宜甘寒之中，佐以甘涼柔鎮之品。咸可利胃，質之柔以補陽中之陰，症見：口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，脈結代，可用加減復脈湯以復其陰；若脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫，甘酸咸之大定風珠湯投之，救得腎液，始保胃津，即使是腎液耗傷不甚，亦可佐咸潤以安受邪之地。 5.甘平 土為萬物之源，胃為養生之主，胃強則身強，胃弱則身弱，是以養胃陰濟以甘平。甘平之品無偏寒偏熱之弊，又有益氣生血之功。周慎齋說：「胃有邪火，宜養不宜燥……養者，養胃陰也。」並說：「胃脈豁大，四君子加麥冬、五味，補氣以養陰，陽生陰長。」唐容川在《血證論》中說：「血少津枯，易於停食者，多是胃中有熱，貪多飲食，既食之後，脾津枯少，不能糜爛消化。易於停食，宜四君子湯加黃精、山藥、玉竹參、花粉、麥芽、白芍、生地、當歸、麥冬、山楂、萊菔子汁煎服，此等治法，但讀東垣《脾胃論》斷不能知也。」其實，凡五臟陰血津液耗傷，或老年納谷不佳，皆可甘平調之。 6.甘淡 土薄力弱，生化無權，胃陰不復，胃氣不足，臨床常見到：病後不飲少納，神疲溲黃，舌絳苔膩等症。治療上甘溫益氣嫌其燥，甘寒與甘平之劑又不免過柔，當法取甘淡，即甘守津回，淡滲運脾，藥如：蘆根、苡仁、茯苓、石斛、生扁豆、生谷芽、粳米等等。 7.食養 食養之法，首當注意食復，熱病胃陰未復，強食後則「谷氣相搏，兩熱相合」而病復，治之以清淡滋潤飲料為上，吳鞠通所制中乳飲、雪梨漿等，配合休息而使人康復。 由此可見，養胃陰之說的創立，大大豐富了柔肝之治，仲景一部《傷寒論》，其宗旨即是「保胃存津」。後世溫病學家對養胃滋陰尤為重視，王孟英說：「凡治外感證，須審胃汁的盛衰，如邪漸化熱，即當濡潤胃腑，俟得流通則熱有出路，液自不傷，斯為善治。」這就說明外感熱病中濡養胃陰之重要。在肝病發展變化過程中，濡養胃陰亦同等重要。葉天士說：「胃為陽土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯。」因而，葉氏重視「通補陽明以制厥陰」之治，其道理即在於此。 三、肝火下傷腎陰 症狀：煩躁面紅，目赤帶眵，性急易怒，男性陽易勃起、夢遺走泄，五心煩熱，腰腿酸軟，舌光紅無苔，脈弦細數。 證候分析：陰虛陽動，水虛火燔，故煩躁，面赤，目赤帶眵，性急易怒，夢遺走泄。舌尖紅無苔，主陰液損傷；脈弦細數，主陰虛火動。 治法：滋腎水以和陽。 方藥：知柏地黃湯。 生地10克，熟地10克，丹皮10克，白芍10克，知母6克，黃柏6克，山藥10克，山萸肉6克，澤瀉6克，茯苓6克，龜板10克。 方義：用六味地黃湯以滋腎水，加龜板大補真陰，白芍平肝養血，生地涼血柔肝，知母、黃柏以瀉相火之旺，此「壯水之主以制陽光」之法。 【案例】 呂某，男，37歲。患慢性肝炎，續發陰虛火動，經常夢遺，見其愛人，即欲性交。會陰部與恥骨和龜頭時發瘙癢，一癢則陰莖勃起，經久不衰，並伴有失眠、心煩、口苦、咽乾等證。望診所見：患者兩頰緋紅，兩目生眵，舌絳而苔黃膩，額上涔涔汗出。切其脈弦細且數，辨證：肝病日久，陰受傷而相火旺，陰不制陽，陽用過極，而續發以上諸證。治法：瀉肝腎之火，補已虛之陰。方藥：柴胡9克，膽草9克，知母9克，黃柏9克，當歸9克，白芍15克，生地12克，女貞子15克，旱蓮草15克。 服三劑而夢遺未發。惟小便渾濁，小腹脹痛而已。轉方用：蒼朮9克，黃柏9克，知母6克，膽草6克，木通6克，澤瀉6克，以清下焦之濕熱，則陰癢與小腹之脹隨之而愈。 【按語】 肝藏血而腎藏精，然皆內藏相火，若血與精兩傷，則肝腎之火必炎，諸證必然叢生。 四、肝腎陰虛，虛火上炎 症狀：低熱起伏，脅痛氣脹，嘔吐酸水，舌紅絳苔薄黃，脈弦細數。 證候分析：陰虛則內熱，水虧則火旺，是以低熱起伏；肝血虛少，陰虛氣滯，則脅痛；肝火犯胃則嘔吐；舌紅絳苔薄黃，脈弦細數，無非陰虛火旺之症。 治法：滋補肝腎，佐以清肝。 方藥：滋水清肝飲。 熟地12克，山萸10克，山藥12克，丹皮10克，茯苓10克，澤瀉10克，柴胡6克，白芍10克，山梔子3克，酸棗仁10克。 方義：該方由六味地黃湯加白芍、柴胡、山梔、棗仁而成。六味地黃湯原載《小兒藥證直訣》，專為真陰虧損，虛火上炎者設。今陰虛生內熱，血虛則肝燥而不柔，故加入白芍、酸棗仁護陰安魂，梔子清三焦游熱，柴胡疏利肝氣，從而肝腎同治。 【案例】 閣老李序庵，有門生饋贈坎離丸，喜而服之。余曰：「前丸乃黃柏、知母，恐非所宜服者。《內經》有云：壯火食氣，少火生氣，今公之肝腎二脈，數而無力，宜滋其化源，不宜瀉火傷氣也。」不信，服將兩月，脾氣漸弱，發熱愈甚，小便澀滯，兩睪腫痛。公認為瘡毒，余曰：「此肝腎二經虧損，虛火所致耳，當滋補為善。」遂朝用補中益氣湯，夕用六味地黃湯，諸證悉愈。余見脾胃素弱，肝腎陰虛而發熱者，悉服十味固本丸，與黃柏、知母之類反泄真陽，令人無子，可不慎哉。」（薛注《明醫雜著·醫論》按） 【按語】 肝腎陰虛，可致虛火上炎，或肝火燔灼，亦可傷伐肝腎之陰，但論治有別。前所論二證，雖可從六味地黃湯滋補腎陰基礎上演變，但本案系因龍雷之火而不潛藏，治則大別矣。本案貴在用補中益氣湯升舉清陽，以消陰翳，則陰火自除，復以六味地黃湯培肝腎之本，則龍雷之火不再升騰矣。若蠻用苦寒之品以直折，反泄真陽，變證就會立起，故附此案以資鑑別， 綜上所述，肝氣化火，必然灼傷陰血，其所傷之陰，關係五臟之陰，而以肝陰、胃陰、腎陰為多見。血為陰類，肝賴血以養，肝血虛則陰虛，肝體必不柔而為病；胃陰關係十二經，「十二經皆稟氣於胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復」（《溫病條辨·中焦篇》）。腎陰為五臟髒陰之根，「五臟之陰非此不能滋」。且肝腎精血同源，肝病關係腎陰而尤亟。因此，肝氣化火傷陰，重點在肝陰、胃陰、腎陰，抓住重點，辨證論治，自可收到事半功倍之效。