肝病證治概要 · 第一章 肝氣鬱結證治

肝司疏泄，氣以條達為順，一有抑鬱，則氣鬱為病。大凡肝病初起，在經在氣，故先見肝氣鬱結之證。 鬱結，是指氣機壅滯不利而言。戴思恭曾下了一個定義：「郁者，結聚不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。」（《金匱鉤玄·六郁》）肝臟本是生機勃勃，主生主升，一旦氣機鬱結，就會使生、升失司，從而表現出肝氣鬱結的證候。 中醫有「五郁」、「六郁」等說，而與肝鬱的概念有別。《內經》分木、火、土、金、水五行之郁，由於五行相因，五郁先始於木郁；朱丹溪立氣、血、濕、痰、火、食六郁之論，然六郁互變，也先始於氣鬱。因此，五郁、六郁與肝鬱，名雖有異，但實質上有其內在聯繫，故前人有「萬病不離於郁，諸郁皆屬於肝」之說。 正因為肝為多氣易郁之髒，肝鬱先始於氣，所以，肝病的發病規律，不論是外來之邪，或內生之病（包括肝炎在內），它首先表現的證候就是氣機不條達，疏泄失常的病證。現具體敘述如下： 一、肝氣抑鬱 症狀：胸脅發悶，甚則脹痛，不欲飲食，善太息，面色發青，神情默默，舌苔薄白，脈弦。 證候分析：肝氣鬱結，疏泄不利，則胸脅發悶與脹痛；肝氣鬱則使脾胃不和，故不欲飲食；氣鬱胸脘，故欲太息以伸其氣，氣得舒則脹悶減。反映於色，則面青，反映於神，則神情默默，反映於脈則脈弦。 治法：疏肝理氣解郁。 方藥：柴胡疏肝湯。 柴胡12克，白芍6克，枳殼6克，茯苓10克，香附10克，鬱金 10克。 方義：方中以柴胡疏肝，白芍平肝，兩藥相合，以治肝氣之郁；枳殼利氣下行，鬱金、香附解郁以開胸脘之滿，茯苓善治結氣而利三焦水濕，共奏疏肝理氣解郁之功。 肝氣抑鬱，始於氣分，多見胸脅脹滿，甚則刺痛，時欲太息，苔白，脈弦等症；因氣機鬱結，不達於四肢，從而表現四肢逆冷。《傷寒論》少陰篇：「少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」四逆散所治「四肢厥氣」，明顯是陽郁不伸之所致。李士材說：「此證雖四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以逆冷」。四逆散配伍嚴謹，深有法度，以枳實之降，散鬱熱而理脾滯；以柴胡之升，疏肝木而促陽邪外泄，輔以白芍酸收，甘草甘緩，於平調升降之中而寓酸甘化陰之法。藥取等量，不偏不倚，免矯枉過正之嫌。柴胡舒肝散，雖出自《景岳全書》，但實是從四逆散中衍化而來。應當指出的是，肝氣鬱結而表現陽氣不得宣通，是臨床上常見的情況，不要被「肢厥」假象所惑而誤認為陽虛，他如面青，舌苔白，神情默默等氣鬱不伸之症，皆有鑑別的意義。 【案例】 診得六脈舉之有似沉細，按之數大有力，察其面青肢冷，爪甲鮮紅，此火極似水，真陽證也。暫擬四逆散一服，繼用大劑寒涼為合法也。 春柴胡12克，赤芍6克，麩炒枳實3克，甘草3克。（《傷寒論語釋》） 【按語】 脈似沉細，面青肢冷，貌似陽虛，但脈按之數大有力，爪甲鮮紅，顯屬「真陽證」，然大別於「戴陽」、「格陽」之證，全從「面青肢冷」語出，乃陽郁不伸故也。 二、肝鬱挾痰 症狀：眩暈，胸痹壅窒，咳痰，噯逆，舌苔厚膩，舌質或紅或淡，脈弦略滑。 證候分析：肝氣鬱滯，胸痹窒壅。氣鬱後脾失運化而痰生，痰濁上蒙清陽，故頭目眩暈。胃本主降濁，肝木犯胃，胃失和降，是以兼見噯氣或嘔逆。若從熱化，則苔厚膩而黃；若從寒化，則苔見厚膩白苔，脈弦滑，是肝鬱挾痰之明徵。 治法：疏肝理氣化痰。 方藥：理郁導痰湯。 柴胡10克，香附10克，青皮10克，白朮12克，天麻10克，半夏 12克，茯苓15克，陳皮10克，甘草6克。 加減法：兼熱者加竹瀝、薑汁、貝母；兼寒者加桂枝、細辛、生薑；肝風頭痛加鉤藤、菊花；中氣虛者加人參。 方義：方中以柴胡、香附、青皮以疏肝理氣，以二陳湯和胃化痰。誠如葉天士所說：「痰多必理陽明」，「治痰須健中」。故加白朮以健運中州，中州健則運化水濕；加天麻以熄風緩暈，以恰合肝鬱痰阻病機。 【案例】 劉某，女，34歲，1976年8月初診。主訴：頭暈胸悶，太息心煩，咳痰短氣，情懷抑鬱，常怱怱不知所苦。舌淡紅苔白膩，脈弦滑，辨為氣鬱挾痰之證，仿理郁導痰湯加全瓜蔞9克、杏仁6克，服藥3劑，心胸開朗，繼服 12劑，病告痊癒。 【按語】 痰氣交阻，氣結痰凝，而阻礙氣機。論治著重疏肝理氣，佐以化痰，只有肝鬱得伸，氣機調暢，痰自不凝，切不可見痰治痰，反生他變。 應當指出：權衡氣鬱與痰阻孰輕孰重，是治療肝鬱挾痰證很重要的一環。因治氣有疏氣、降氣、順氣、補氣之分，因氣鬱於肝，治宜疏氣為主，治痰亦有化痰、滌痰、消痰之別，因脾為生痰之源，故治痰須健中。肝鬱挾痰之證，重點在疏肝理氣，佐以化痰，只有氣順，方可濕自化而痰自消。 三、肝鬱挾熱 症狀：胸脅脹滿而痛，胃脘痞塞，噯氣，噯則少寬，口苦，咽干，心煩目眩，舌質紅，苔黃白相兼，脈弦細而數。 證候分析：肝氣鬱結，易挾熱而病。高鼓峰指出：「氣不舒則郁而為熱。」其胸脅脹滿而痛，乃肝鬱之證；郁而犯胃，則胃脘痞塞、噯氣，噯則少寬。挾熱則口苦、咽干、心煩；木火上犯則目眩。濕熱兼見則苔黃白相兼，脈弦細而數，為肝鬱化熱之象。 治法：輕清宣洩。 方藥：加味四逆散。 柴胡10克，枳殼10g，白芍10克，甘草6克，炒山梔10克，菊花10g，桑葉10克。 方義：肝鬱氣滯，有化熱化火之別，輕重之異。方中以四逆散疏肝宣通氣鬱，菊花、桑葉清宣鬱熱，山梔泄三焦鬱火，清胸膈煩熱，全方配伍，共奏輕清宣洩之效。 【案例】 王某，男，48歲，工人。食慾倦乏，肝區疼痛一年余，經傳染病院診為：無黃疸型肝炎，屢用中西藥物治療，效果不顯。就診時見：脅痛隱隱，脹悶，神疲乏力，動則尤甚，胃納不佳，眠可，便調，舌色暗，苔根黃膩，脈弦細。辨證為：肝鬱化熱，入絡而瘀，治宜輕宣鬱熱，佐以通絡。方選加味四逆散，加僵蠶9克，絲瓜絡12克，佛手片6克，薏仁15克，谷麥芽各30克。連服15劑，納谷轉佳，續服 15劑，脅痛已瘥，守方加山藥、黃精為丸，鞏固療效，半年後複查，病告痊癒。 【按語】 肝鬱化熱，仍以治郁為主，既不同於肝火燔灼之證，也有別於熱入血室之證，故宜輕透解郁，勿蹈病輕藥重之非。本案病程雖達年余，但鬱熱不除的矛盾不解，只守輕泄，略佐僵蠶、絲瓜絡，透中有通，故取效較著。 四、肝鬱挾寒 症狀：胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白潤，脈左關弦遲。 證候分析：肝氣鬱滯，故胸脅脹痛，氣病及血，故右脅痞腫（腹診可見腫大）。肝不疏泄，故胃呆納差。舌淡苔白潤，說明傷陰之象不顯露。脈左關弦遲，左關候肝，弦主肝病，遲主寒凝，結合舌苔分析，可見氣鬱挾寒之證。 治法：化解肝鬱，佐以溫通。 方藥：加味抑肝散。 當歸9克，川芎6克，桑鉤藤10克，柴胡9克，白朮9克，茯苓9克，法半夏9克，橘紅6克，炙甘草4.5克，水煎服。 方義：本方系王肯堂《證治準繩》方，後人加入了半夏、橘紅。方中以鉤藤平肝木，治手足拘攣；當歸養肝血，川芎疏氣血，與柴胡、甘草、鉤藤配伍，具有解肝鬱而達養血熄風之妙；茯苓、白朮消胃中之水飲；橘紅、半夏理氣化痰。諸藥和合，對肝陽不足，疏泄不及所致肝鬱挾寒諸症，均有較好效果。 【案例】 宋某，女性，56歲。自1956年起患慢性肝炎，肝區脹痛，肝功能不正常，肝大4～8厘米，十七年來屢治未效，於1972年8月來診，切其脈左關浮弦，視其舌苔白潤……因投以加味抑肝散作湯用（即上方藥量）。服藥27劑後，症狀好轉，肝腫大縮小，又按原方續服20劑，肝功能恢復正常，肝臟已不腫大。（《岳美中醫案集》） 【按語】 加味抑肝散亦是從四逆散演變而成，與逍遙散有異曲同工之美。本方系逍遙散去生薑、薄荷，以川芎易白芍加鉤藤而成。因為白芍微寒性陰而與陽虛有礙，故去而不用。加川芎活血行氣，後世加入半夏辛燥化痰，陳皮理氣，全方作用仍重在化解肝鬱，宜於肝鬱挾寒之證。其作用既與肝鬱脾虛血少的逍遙散證不同，也與肝寒氣滯的暖肝煎有別，臨床應加以鑑別運用。余曾遇一慢性肝炎患者夏某，工人，31歲，患慢性肝炎已達七年，肝腫大百治不除，屢用苦寒清熱解毒，活血化瘀諸法，愈治癒劇，診時見其伴有肢冷、納差、便溏，改投加味抑肝散，竟卅劑而告痊癒。 五、肝鬱挾食 症狀：胸脅脹滿疼痛，稍食則脹甚，伴有噯腐吞酸、噫食臭味、時欲吐，舌苔黃腐，脈弦滑。 證候分析：「飲食自倍，腸胃乃傷」。肝鬱患者，多見脾胃運化不良，故稍進食即可停滯不化。肝鬱氣滯，氣滯則脾呆，脾呆則不運，是以胸脅滿痛，稍食即甚。挾食則噯腐吞酸，干噫食臭，胃氣失於和降，故時欲作吐，苔黃腐為食滯不化之證，脈弦滑為氣鬱食滯之象。 治法：疏肝理氣，消食導滯。 方藥：柴平湯加味。 柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，甘草6克，厚朴10克，陳皮10克，蒼朮12克，生薑6克，焦楂曲各10克，黨參10克，大棗5枚。 方義：柴平湯原載《內經拾遺方論》，用治溫瘧，一身痛重，寒多熱少，脈濡之症。我們根據「瘧發少陽」，少陽多郁，濕困脾運，停食而滯的病機，借用本方治療肝鬱挾食之症，亦頗有療效。方中以小柴胡湯疏肝解郁，和解表里，用楂粬平胃散以消食導滯，對於脾虛不運，濕遏食停，頗切病機。尤其蒼朮燥濕醒脾，為本方治療食停的關鍵，只有氣機流通，脾濕得運，則氣鬱食停之證才得以解除。 【案例】 劉某，女，28歲，農民。正值經行，與其夫爭吵，遂常欲嘆息，竟不顧行經，入水中作業，致使每次行經之際，先寒後熱，寒多熱少，有如瘧狀，伴脘腹脹滿，納呆倦怠，稍食則噯腐吞酸，經色清黑如水，診脈濡，察苔厚膩，遂投柴平湯加味，每月經行服3～5劑，兩月而瘥。 【按語】 本案先起於郁，繼則脾濕不化，經行入水而寒濕外犯，頗切肝鬱挾食病機，投柴平湯獲效。 六、肝鬱挾濕 症狀：脅肋脹滿，四肢沉重，食欲不振，口膩不渴，時嘔惡，腹腫面黃，舌苔白膩，脈濡。 證候分析：肝在一身之里，氣鬱之後，則使脾運不化，濕從內生。因為氣鬱，故脅肋脹滿；由於濕阻，則四肢沉重，口膩不渴。脾虛則腹腫面黃，食欲不振；胃失和降，則時時泛惡。 治法：疏肝理脾，理氣化濕。 方藥：加減外台茯苓飲。 黨參15克，茯苓15克，當歸10克，白芍10克，蒼白朮各10克，烏梅10克，木瓜10克，青皮10克，柴胡6克。 方義：外台茯苓飲原載《金匱要略》，臨床上經過加減變化，用治肝鬱挾濕之證。方中以參、茯、術健脾化濕，歸芍養血調肝，木瓜味酸斂肝之陰，柴胡疏利肝氣。此方補中有疏，斂中有泄，尤以柴胡用量較輕，以升發陽氣，從而能使郁解濕除。 肝體陰用陽，喜條達而惡抑鬱，一旦肝木失於條達，肝氣鬱結，必然影響人體臟腑經絡而產生各種病症，誠如朱丹溪所說：「氣血沖和，百病不生，一有怫鬱，諸病生焉。」怫鬱可因七情過度傷肝所致，故前人有「郁不離肝」之說。 小結 本章所討論的肝鬱，是指肝疏泄不及，郁在本髒為主。因肝病先始於氣分，故肝病而氣必郁。儘管郁不離肝，但因為氣機阻滯，可進一步使諸郁相互轉化，諸如前人所述：氣鬱則濕郁，濕郁則熱郁，熱郁則痰郁，痰郁則血郁，血郁則食郁。但認識前人這種相因為病的格局，宜當活看。因此，我們在敘述肝鬱的前提下，有所側重地對挾寒、挾熱、挾濕、挾痰、挾食等兼證，進行了辨證分析，證諸臨床，還是有其實際意義的。 應當指出，辨治肝鬱要著重明氣血、辨虛實。趙羽皇曾說：「肝之所以郁者，其說有二：一為土虛不能生木也，一為血少不能養肝。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛則脾土不升，而木因之郁；陰血少，則木無少潤，而肝遂以枯。」（《刪補名醫方論》）這裡談的是肝疏泄不及致郁之由。因此，我們不能以逍遙散「一方治木郁而諸郁可解」 為定法，應當辨證入微，隨證立方，才是善治之法。