肝病證治概要 · 第二章 肝氣沖逆證治

前已述及，郁不離肝。郁則本髒自病，初起始於氣分。因「肝者，干也」，若肝氣疏泄太過，則易干犯他髒為病，表現出上沖、橫逆、下竄等諸種病證。《類證治裁》說：「肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也。」 本章所討論的是指因精神上經受刺激，肝氣疏泄太過，氣機不和，所出現沖逆諸種病證的防治規律，習慣上也稱為肝氣病，其辨治既不同於肝鬱，又大別於肝火。 肝氣沖逆所致病證，雖然比較複雜，但約略而言，有三個明顯特點：①多由本髒本經部位開始，以兩脅及少腹最為明顯，然後循經擴散，上及胸膺，下及前陰等，常常是其來也暴，其去也速；②以實證居多，主要表現為胸脅脹滿作痛，少腹作痛，婦女乳房脹痛等，由於氣機阻滯，多見先脹後痛，或脹痛俱甚，初起仍以氣分為主，繼則病及血分，故有氣血分證之異；③易干犯他髒，如擾心、沖肺、犯脾、克胃等，現結合其臨床特點，對其證治規律分述如下。 一、氣逆本髒 肝氣逆郁本髒，多因暴怒傷肝所致，既未沖逆於上下，也未乾犯他髒，而是自逆本經本髒，較前述肝氣抑鬱不同。本證發病急，傳變也快，多為實證。 症狀：暴受精神刺激，以致胸脅脹滿疼痛，先脹後痛，從本髒本經開始，繼則可見少腹脹痛，或胸滿脹痛，婦女乳房脹痛，脈弦有力，左關尤顯。 證候分析：暴受精神刺激，肝臟氣機不和，即可出現胸脅脹滿疼痛，少腹脹痛，婦女乳房脹痛。左關脈候肝膽，若弦而有力，乃肝氣自逆之象。 治法：輕揚疏達。 方藥：四逆調肝湯。 桑葉12克，黑芝麻12克，川楝子12克，鉤藤12克，柴胡10克，枳殼10克，白芍12克，甘草6克，夏枯草12克，山梔子10克。 方義：肝鬱氣逆於本髒本經，氣鬱則內熱，熱者宜清，但非外來之邪，芩連等苦寒之品，不能制伏其火，只宜輕揚疏達以平肝氣之逆。故方中以四逆散調暢肝氣，桑葉輕清走上，川楝子、山梔子、夏枯草、鉤藤具有平肝泄肝之能，妙用脂液豐富的芝麻以強陰，是以能輕揚疏達肝臟之逆氣。 【案例】 肝鬱氣逆，脈不應病。同譜王丹文茂才之父，余執子侄禮，少游江湖，其子母，工於心計，故握算持籌資少無缺。晚年出資在永寧州生息，忽為典商負千金，州郡控訴，未獲歸趙，憂鬱而病，兼家務多舛，遂得氣逆症。腹滿身痛，轉側不安。他醫投補劑，轉增劇。丹文邀余診視，其脈多伏，惟肝部沉堅而澀，且三二至輒一息。知為肝鬱，因以蘇子降氣湯合左金丸以進，三服而氣稍舒。又視之，肝部有長象，又益顛倒木金散進之，十劑後，腹減而氣舒，飲食進，精神作矣。一日留晚餐，座中仍會診之，脈息如故，余未便明言，歸語家人云：三伯肝臟已絕，病恐不起。家人曰：已愈矣，何害？余曰：此脈不關此病，此病乃愈，此脈不可轉也。況見肝臟，必死於立春前後。家人以余故神其說，至不信，余遂北上，至冬病作，竟醫藥無效，於臘月廿四日終於家。余由京歸，家人語其事，感詫異焉。（《醉花窗醫案》） 【按語】 肝既藏血，又司氣機，是藏中有泄，體陰用陽。本案肝鬱氣逆，氣血周流遏阻，脈不應病，肝脈沉堅而澀，氣息幾微之態矣。先予顛倒木金散而效，終因肝臟已絕，未復生機。這裡雖然強調了診脈的價值，但亦不可舍證而忽視全面互參，積極治療的意義。 二、氣火內郁 因肝氣自逆本髒，郁而不透，郁久化火內擾，即可出現氣火內郁之證。本證多為肝氣沖逆發展至肝火的中間階段，辨證有其規律。 症狀：頭目眩暈，胸肋脹滿疼痛，口苦吞酸，犯胃則不食不飢，氣失溫煦，筋不得其養，則筋惕肢麻，嚴重時影響到血分，氣血逆亂，故氣噎昏厥。 治法：疏肝清肝。 方藥：柴胡調肝湯。 川楝子15克，元胡6克，北柴胡10克，青皮10克，沉香3克，烏藥10克，佛手10克，沙參15克，生地30克，赤白芍各12克，丹皮10克，山梔子12克。 方義：方中以柴胡疏肝解郁，川楝子調肝木之橫逆，元胡入血以行其滯；沉香降氣，得川楝子苦寒之品配伍，則專為行氣而不致傷陰；烏藥不剛不燥，調肝脾之氣滯；佛手、青皮疏肝理氣；沙參、生地、白芍益氣涼血、養陰以護肝；赤芍活血化瘀，丹皮涼血清熱，山梔子清三焦之火，從而疏肝、平肝、調肝相配合成方，有疏肝鬱，平肝逆，瀉肝水，養肝陰之效。 【案例一】 廖某，男性，48歲。緣於大怒氣厥，昏仆倒地，經搶救復甦，繼則胸憋如窒，胸脅疼痛，時泛吐酸水，納差，頭目眩暈，如坐舟中，甚則肢麻震顫，語言欠清，喉間似有痰阻，面青晦，血壓140/80mmHg，便調，舌質紅，苔黃膩，脈弦數左關尤顯，證屬氣火內郁，挾有瘀阻，顯系疏泄太過，守柴胡調肝湯加竹茹10克、川貝母6克，三劑，胸脘脹痛明顯減輕，他症亦好轉，守原方去青皮、山梔子，加鬱金、綠萼梅等疏通暢達之品，出入調治半月，復以六味地黃湯加減調理而安。（程西亭老大夫病案） 【按語】 疏泄太過，氣火內郁，化風升騰之象已萌，橫逆無制，痰熱變證之象初顯，是以論治從氣火內郁著眼，採用調肝氣、平沖逆、清痰熱之法獲效。終以六味地黃湯善後，為治本者設。 「氣火內郁」，是肝病發展過程中一個很重要的病理環節。它不同於肝火沖逆之證，肝火沖逆具有衝激之象，「氣火內郁」是以「內郁」為主，且有火郁之證。氣與火同屬於陽，但因氣無形可見，火有形可征，「氣主煦之」，「火曰炎上」，故其病理上仍有差異，如抑之為氣，拂之為火。而氣火內郁，則兼而見之，抑而化火，火卻未拂而熱郁於內，是以氣鬱而兼內火之證。張山雷說：「肝以氣火用事，然火不自動，必氣先動，而後火生風生。」（《臟腑藥式補正》）說明肝氣逆則易繼發化火生風之症。但既未見到衝激於上的火象，也未見到升及頭巔的風象，所以，「氣火內郁」是氣鬱而致化火動風的病理過程。 調治氣火內郁之證，具有「見微知著」的意義。張山雷曾說：「肝氣乃病理之一大門，善調其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。」（《臟腑藥式補正》）善調其肝，就是要正確運用疏肝、養肝、清肝的方法，使氣火不致向化火、動風、凝痰、結瘀等方面轉化。具體來講，依據《內經》「木郁達之」，「火郁發之」的原則，可在柴胡調肝湯的基礎上，或清瀉肝火，或伍潛鎮熄風，或佐活血，或配化痰，方隨法變，藥據證施，法在疏、平、抑、調、柔之間權衡審度，藥如辛、酸、甘、苦、咸之中曲盡其變。 臨床上運用本方治療氣厥而見「氣火內郁」上述諸症，皆有較好效果，但運用柴胡時，不可囿於「柴胡劫肝陰」之說。柴胡專入肝經，具有清泄通達之長，《本草從新》曾雲，柴胡「宣暢氣血，散結調經」，「人皆知柴胡能發表，而不知柴胡最能和里」。肝病過程中運用柴胡，只要配伍得當，可收到較好療效，也只要見症不是肝陰大傷，配伍護肝之品，並無劫肝陰之弊。 前人不僅有「郁不離肝」之說，而且有「厥由肝出」之論。這是因為：①從「厥」的含義來說有三種，一為氣自下逆上，二為手足逆冷，三為昏仆不省人事。如忿怒引起的「氣厥」，證見猝然昏倒，牙關緊閉，手足不溫，形似中風；肝陽上擾引起的「暈厥」，證見頭目運旋，昏倒不省人事，汗出、面白、肢冷；肝火上沖引起的「薄厥」，證見猝仆面赤，氣道不利，喉間有痰聲，脈象弦勁而數；肝腎陰虛之內風引起的「痙厥」，證見神昏、舌蹇、煩躁、手足抽搐、時時欲脫。這些「氣厥」、「暈厥」、「薄厥」、「痙厥」，均因肝疏泄失調，或肝體不足，故有「厥由肝出」之論。②從病機來說，《內經》雖有「大厥」、「煎厥」等病名，然總不離氣並、血並之因，所謂「血之與氣，並走於上，則為大厥，氣復返則生，不返則死矣」。由於肝以氣為用，以血為體，兩關氣血，故後人多從調肝以使氣血平衡協調，也是「厥由肝出」的理由。臨床上常通過治肝以療厥證，爰錄醫案兩則，以證一斑。 【案例二】 陳姓，江蘇人，其愛人病心膈痛，突爾昏迷不知人，不能動，冥然罔覺，延予往診，其脈參伍不調，時或一止，正思索病來如此之暴，未真正了解，安敢冒昧處方。適見其家屬坦若無事，異之。問病者何日起病？曰：昨日尚好，今晨心膈痛，隨即悶閉，又問，往日痛過否？曰：痛過，此病已多年，或三五月一發，或半年一發，或一月數發不等，輕則心膈痛，重則痛劇而暈瞀。予曰：往日病發悶閉，如此次毫無知覺否？曰：輕則一時半時，重則二三時方醒。予曰：我知之矣。因思問診未可忽，望診尤未可忽，此病苟非查其環境，問其病歷，何由知其底細。究之心痛至於暴厥，總屬大病。《素問》云：血之與氣，並走於上，則為大厥，厥還則生，厥不還則死。此病往日發後，不久清醒，以昔律今，此次亦必不久清醒，但詳察經言，亦有不還者，一絲不續則真機絕，不可忽視。因取許叔微白微湯一方：白微12克，當歸須10克，人參須6克，甘草3克，加蘇合香丸（如大豆大）3粒，分三次化開灌下，隔半時一次，不醒，再服一劑。翌日複診，雲服藥二次，未終劑已醒，現已坐立，言動如常。病既愈，以越鞠丸、歸脾加減，半調半疏，停藥逾一月，其病復作，緣病至肝氣較旺，最易動忽，心腦易生阻礙，仍用前方。俟厥回後，再以消瘀導滯，柔筋通絡，寧腦寧心為治，仍用白微湯為主，加石決明、龍齒、石菖蒲、天竺黃，又改作丸劑，再加琥珀、熊膽、纈草、硃砂常服，後數月未發，飲食有加，體漸豐腴，不似前之尪羸矣。（《冉雪峰醫案》） 【案例三】 宋女，《內經》論厥，不離乎氣並、血並兩因，氣又為血之主，氣行則血行，氣滯則血滯。據述昨因動怒，猝然暈厥，腹部依然脹痛，信事不行，身熱不從汗解，脈弦苔糙。中宮雖有暑濕，而肝氣鬱結，肝血復瘀，營衛互相乘侮，姑以疏氣逐瘀主治，應手為吉。 柴胡、歸尾、川芎、川楝、赤芍、桃仁、紅花、澤瀉、佛手、玫瑰、青皮。（《陳良夫醫案》） 【按語】 前述兩案，皆診為厥證，雖不能勾畫出厥證全貌，但說明了從肝論治厥證的實踐意義。案一先議白微湯益氣養血，佐蘇合香丸溫開，藥後一月病復發作，緣於肝旺，最易動怒，乃於白微湯中佐入石決明、龍齒、熊膽、硃砂、菖蒲、天竺黃等品以鎮肝平肝化痰，竟達「數月未發」、「體漸豐腴」之效。案二因惱怒氣亂，痞塞竅阻，氣結血瘀，以疏氣逐瘀為治，由此說明，厥證多從肝治。我們還體會到，在厥證發作過程中，氣火內郁常常是厥證始崩之機，若能抓住這一病理環節，對防治厥證，可收事半功倍之效。 三、肝氣衝心 肝氣衝心與肝火擾心不同。在肝病發展過程中，由於肝氣逆於心，可使心主血脈功能障礙，若肝火擾心，則易影響心主神志的功能。病理不同，證治各異，這裡介紹肝氣衝心證治。 症狀：心胸憋悶，甚則痛悶欲絕，兩脅不舒，腹脹噯氣，脈沉弦遲澀，舌邊尖青暗，或有瘀斑。 證候分析：肝氣逆上衝心，則心血瘀滯，是以心胸憋悶。氣滯則血瘀，通則不痛，痛則不通，因不通故痛悶欲絕。因肝氣逆郁，故兩脅不舒，噯氣，及脾則腹脹。脈沉弦遲澀，舌邊尖青暗，或有瘀斑，皆為瘀血之確證。 治法：疏肝理氣化瘀。 方藥：失笑散合金鈴子散加味。 生蒲黃10克，五靈脂10克，川楝子10克，玄胡索10克，紅花 10克，赤芍10克，川芎6克。 方義：失笑散活血止痛，金鈴子散平肝理氣活血，合用則心肝同治。紅花、赤芍、川芎皆有化痰活血之功，從而使肝氣平而心痛可止。 【案例一】 甘肅省，李某，男，58歲。因患「冠心病」來北京住某醫院治療。住院約三月病見好轉，而欲返回甘肅，然出院未久，竟因大怒難遏，引起心中疼痛，胸悶氣塞，勢頗嚴重，餘切其脈弦而遲澀，察其舌質則有指頭大瘀血斑數塊，辨為肝氣衝心，心脈瘀阻之證。急用川楝子散合失笑散合方，又加香附、鬱金，僅服兩劑，而痛止氣暢以平。 【按語】 《靈樞·厥病》云：「厥心痛……與背相控，善瘈……色蒼蒼如死狀。」心主血脈運行，但不能藏血，是以臥則血復歸於肝，肝臟卻只能調節血流量，動則需聽命於心，所以肝氣上逆於心，易影響心血不運，而出現胸悶胸痛諸症。本案心肝同治，氣血雙調，就說明了這個道理。 【案例二】 卒心痛。張同志，素患高血壓，常服壽比南成藥，此次未病前數日，偶爾感冒（與本病無大關係），嗣後發生心絞痛，連及胸背脅腹，日數發不等。痛時如人以手抓心然，面貌變色。自言六神無主，坐臥不安，痛苦難以言狀。以病勢急迫險重，來中醫研究院診察。診得脈弦勁中帶澀象，蓋氣血瘀痹，內有郁滯，病根雖久，病發較暴，為卒心痛。予治療此病分三個階段，初擬利膈通絡，消瘀散結。 處方：全瓜蔞12克，京半夏10克，枳實6克，黃連3克，制沒藥7.5克，當歸10克，石菖蒲3克，川鬱金10克，琥珀末5克。 一星期有效，痛的次數少，痛的時間短，大有改善，仍宗前法，加軟堅變質之品。 處方：全瓜蔞15克，京半夏10克，枳實6克，黃連3克，吳茱萸2克，當歸須、鱉甲各12克，鬱金10克，琥珀末l.5克。 又一星期，效顯著，病機大緩，症狀又見減輕，發作較少，精神亦較好。最後減輕破血藥加養血藥，減輕破氣藥加和氣藥，大藥治病，衰半而止，改用半疏半調，漸次由少發以至不發而愈。此病治療，自初段至後段，前後約一月。（《冉雪峰醫案》） 【按語】 本案抓住肝氣衝心病理環節，一方面消瘀散結通絡，一方面以琥珀平肝安神，獲效迅捷。 四、肝氣犯肺 症狀：突然胸痛，暴然氣喘，胸中憋悶，呼吸不利，胸腹脹滿，舌苔薄白，脈弦直。 證候分析：肝氣犯肺，氣逆於胸，胸陽失宣，是以突然胸痛，胸中憋悶，肺氣失宣，故暴然氣喘，呼吸不利。肝鬱氣滯，則胸腹脹滿，舌苔薄白，非外邪所致，脈弦直系肝氣犯脾之徵。 治法：疏肝理氣，宣肺降氣。 方藥：三皮湯。 香附子10克，鬱金10克，蘇梗10克，杏仁10克，陳皮10克，桑白皮12克，瓜蔞皮12克。 方義：方中以香附、鬱金理肝氣之滯，杏仁、蘇梗、陳皮宣肺氣之壅，桑白皮、瓜蔞皮清降氣火，使肝氣平而肺氣降，諸症可愈。 【案例】 典史宋曉嵐……其媳以慟女故，日切悲哀，兼介人（指介休縣人）安土重遷，鄉思頗切，曉嵐尤吝於財，雖官游而飲食衣服不遂為願。至夏忽胸脅大痛，喘嗽不寧，飲食俱減，曉嵐來求余治，診其左脈弦而牢，右寸堅而滑，知為氣鬱，乃以左金丸合顛倒木金散進二服後，吐痰近數碗，再視之，則左少軟，而右亦漸平矣。因以逍遙散加木香、青皮等迭進之，半月後始就平復。（《醉花窗醫案》） 【按語】 本案緣由肝鬱，遇夏令而橫逆犯肺，故從疏肝論治。方以左金丸清肝，木金散（木香、鬱金）疏肝，是以藥後可收痰涌脈平之效，後以逍遙散疏肝理脾而愈。 討論和體會：肝與肺具有相剋的制約關係，而且在人體氣機升降活動中相互為用。因肺為氣之主，肝司氣之化，肝從左而升，肺從右而降，所以其病理變化多反映出氣機升降失調。 肝氣犯肺是肝病中較多出現的一個證候，誠如王旭高所云：「肝氣上沖於肺，猝得脅痛，暴上氣而喘，宜抑肝。」本證又進一步發展，氣逆可化火，火煉津液成痰，痰火壅阻於肺，形成痰火阻肺之證，如症見：發熱痰喘，胸中滿，身痛，脈弦急，下及厥陰循行之處，則睪丸腫痛，甚則痛不可忍，治宜清肝宣肺，理氣化痰，可選葉天士哮門治驗中所用之方，暫名平肝理氣宣肺方：蘇子10克，枇杷葉10克，杏仁10克，瓜蔞皮10克，半夏10克，茯苓12克，薑汁1匙，竹瀝1匙，鬱金10克，旋覆花12克，柴胡10克。該方以蘇子、枇杷葉利肺降氣，杏仁、瓜蔞皮宣暢氣機，半夏、茯苓和胃化痰，竹瀝、薑汁達痰通絡，妙在鬱金、柴胡、旋覆花以疏肝理氣。全方在宣通氣機的基礎上，具有解中焦凝集之痰熱，宣上焦如霧之清陽的作用。本證若進一步發展，則出現肝火犯肺，木火刑金之證，我們將在肝鬱化火證治中敘述。 值得指出的是，在外感熱性病中，由於臟腑相關，也常可出現肝乘肺的病理變化。如《傷寒論》109條云：「傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。」期門乃肝經募穴，刺期門以泄肝邪，則肺病自愈；又如《溫病條辨》選桂枝柴胡各半湯加吳萸、川楝、茴香，雲此即「金勝克木也，木病即金病並見，表里齊病」的肺燥肝傷之證，現錄《吳鞠通醫案》一則，以印證之。 某某胃痛脅痛，或嘔酸水，多年不愈。現在六脈弦緊，皆起初感受燥金之氣，金來克木，木受病未有不克土者，土受病之由來，則自金始也。此等由外感而延及內傷者，自唐以後無聞矣。議變胃而不受胃變法，即用火以克金也。又久病治絡法：雲苓、生苡仁、枳實、半夏、川椒炭、生薑、廣皮、公丁香。 此症屬胃痛、脅痛、嘔酸，緣由肺燥肝傷而起，竟用「變胃而不受胃變」之法，議宣降辛散之方，是謂「伏其所主，必先其所因」之治，實求本之圖。 五、肝脾失調 肝脾失調是指肝脾兩髒功能失去調節平衡引起的一系列症狀而言。肝屬木，脾屬土，木能疏土，若忿怒悒鬱傷肝，憂愁思慮則傷脾，肝脾不和，土木氣鬱，可出現木郁陷土之證；木賴土培，若土虛木乘，可致肝強脾弱；若肝失疏泄，脾失運化，肝脾失調，又可見肝鬱脾虛血少之證，證候不同，論治有別，現分述如下。 （一）肝氣克脾 症狀：脅腹皆脹，四肢無力，飲食不振，食後脹滿，大便不成形，脈弦無力，舌淡苔白。 證候分析：肝氣犯脾，常見於脾氣先虛而後肝乘。本證因脾氣先虛而不運，故腹脹食減，四肢無力等症叢生。脈弦主肝病，脈軟無力主脾虛，舌淡苔白亦是脾虛之候。 治法：疏肝健脾。 方藥：香砂六君子湯。 人參6克，白朮9克，炙甘草6克，茯苓9克，半夏10克，生薑10克，陳皮6克，木香3克，砂仁6克。 方義：人參、白朮、茯苓、炙甘草補中氣之虛，半夏、生薑、陳皮、砂仁、木香調和脾胃之氣。 【案例一】 痢疾，年五十，陰氣自半，腸中乾燥，喜用西法灌腸，而轉為下痢，色青如藍，肛門時時墜脹，歷五六日，片刻不能安適。穀食減少，舌中剝，邊薄膩，脈虛弦，良由灌腸之時，風邪從肛門而入，風氣通於肝，青者肝之色，風淫於肝，肝木乘脾，脾失健運之常，穀食入胃，不能生化精微，而變為敗濁。風氣從中鼓盪，驅敗濁下注大腸，而為下痢色青藍也。肛門墜脹者，中虛清氣上升，經所謂「中氣不足，溲便為之變」也。宜補中益氣，去風化濁之治。 清炙黃芪，炒防風，清炙草，銀柴胡，炒蜜炙升麻，炒潞黨參，全當歸，炒白芍，苦桔梗，陳皮。（《清代名醫醫案精華·丁甘仁醫案》） 【案例二】 李右，肝脈挾胃而貫膈，少腹為厥陰部位，肝氣侮脾，脾運鈍而溫熱內襲，胸腹脹痛，肢體俱腫，脈沉苔膩，治宜理氣滲濕，以和土木。 焦白朮，廣陳皮，台烏藥，大腹皮，川芎，鬱金，青皮，苓皮，香附，澤瀉，佛手。（《陳良夫醫案》） 【按語】 肝氣克脾，大都是指脾氣先虛，導致肝氣來乘，既見脾虛之證，又見肝氣橫逆之徵，重在補土泄木，尤以補土為主，佐以泄木，故多以六君子湯以培土，所謂「肝為木氣，全賴土以滋培」，但運用六君子湯補土卻有變通。葉天士在《臨證指南醫案》中，運用六君子湯加柴胡、白芍；王旭高《西溪書屋夜話錄》中用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。葉氏是扶土之中佐以疏泄，旭高則佐以酸甘溫化。案一中丁氏則重在溫建中氣，使「中央健，四旁如」，則肝病自愈。但臨床運用時仍應注意；①脾虛濕勝，白朮不可過用，以防其壅；②禁用苦泄沉降之品，免傷脾氣；③把抑木扶土與疏肝理脾法鑑別清楚。 案二亦屬肝脾失調。脾失健運而濕濁內停，肢面俱腫，脾弱則肝氣侮之，胸腹脹痛。故案中以實脾為先，兼以滲淡利水，疏肝行滯，使脾旺濕去，肝氣自調，若不培土以調肝，徒用滲利，便是舍本求末之治。 （二）肝強脾弱 肝病過程中，肝氣橫逆而克犯脾土，即所謂「實則乘其所勝，或反悔其所不勝」，與前述的脾虛肝克證治不同。前者以脾虛為主，本證是以肝實為急。 症狀：脘腹脹痛，泄瀉，痛則欲便，便則痛減，脈弦見之右關。 證候分析：痛瀉是本證的一個辨證眼目，《醫方考》云：「……瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝鬱，故令痛瀉。」右關候脾，弦為肝氣過強，因肝實克脾，故肝脈見於脾部。 治法：抑木扶土。 方藥：痛瀉要方。（《劉草窗方》） 陳皮10克，白芍12克，防風10克，白朮12克。 方義：方中以白芍酸收平肝緩急，防風辛散疏肝緩脾，陳皮理氣和中，三藥合用，重在抑肝木之橫逆，配白朮健脾以扶土，是以有抑木扶土的作用。 【案例】 張某，男，33歲。北京南郊農場。腹泄腹痛月余，經用卡那黴素等西藥，理中、保和丸等中藥，未見減輕，就診時見：腹痛脹滿，痛則欲瀉，瀉則稍舒，每日溏便7～8次，便後有黏液，腹部脹滿，時反酸，口乾不欲飲，舌質紅苔黃膩，脈細弦。證屬肝實克脾，寒熱挾雜，擬抑木培土，寒熱平調為法。 白朮10克，陳皮10克，白芍10克，防風6克，木香3克，砂仁6克，黃連6克，乾薑6克，半夏9克，黃芩3克，焦楂曲各10克。 服藥4劑，痛瀉減輕大半，續服4劑而愈。 【按語】 肝強脾弱，理宜抑木扶土，但症有兼寒熱錯雜者，可用寒熱平調合法，本案所以取效迅速，理在此也。 （三）肝鬱脾虛血少 症狀：胸脅脹滿，頭痛目眩，口燥咽干，食少，婦女月經不調，舌淡而乾瘦，脈虛弦。 證候分析：肝失疏泄，則胸脅脹滿疼痛；木不疏土，則食少；肝血不足，則口燥咽干；頭痛目眩，婦女月經不調，脈虛弦，乃肝脾兩虛之象。 治法：疏肝理脾養血。 方藥：逍遙散。（《和劑局方》） 甘草15克（炙），當歸、茯苓、白芍、白朮、柴胡各30克，共為末，每服6～9克，生薑、薄荷少許煎湯沖服，日三次，亦可改為湯劑。 方義：方中以柴胡疏肝，當歸、白芍養肝，白朮、甘草、茯苓培中，煨姜、薄荷少許同煎，意取舒郁和中。 【案例】 脾虛肝鬱：先生之弟婦，患頭痛發嘔，飲食不思，時瘟疫行，疑為時症。余偶到此，其往蘭芬兄言其狀，並邀之治。問曾患身覺憎寒壯熱乎？曰：否。問身痛鼻塞乎？曰：否。然則非時症。診其脈，則左關弦滑，余俱細弱，告蘭芬曰：脾虛肝鬱也，作時證治，必散之，虛而散，則大誤矣。蘭芬請一方，因以逍遙散進，余過而忘之，越數日，見蘭芬，告余曰：藥才二服，病全除矣。（《醉花窗醫案》） 【按語】 脾虛肝鬱血少，運用逍遙散是為正治，但要指出的是，運用時首先應理解其適應證，姑錄秦伯未的一段話，以供參考。秦老說：「如果肝旺而用歸、芍、柴胡，勢必助長氣火，脾受克制再用術、草、茯苓也會更使壅滯。必須明辨虛實，才能理解本證的寒熱往來不同於少陽證，頭痛脅脹不同於肝氣橫逆，飲食呆滯也不同於胃家實滿。」（《謙齋醫學講稿》）其次，對於肝陰已傷的患者，不可執逍遙散為定法，宜增損變通。其三，逍遙散辨證定位應在肝脾失調，且兼血少之徵，對於肝鬱初起，本髒本經自病，其效始不如四逆散疏達輕揚為快，開降得體，這在臨床上都是應與明辨的。 《素問·玉機真髒論》云：「肝痹……弗治，肝傳之脾，病名曰脾風發癉，腹中熱，煩心出黃。」這裡所指的「脾風發癉」，即是肝木橫逆克脾，無疑是肝實克脾；《素問·氣交變大論》云：「飧泄食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾。」這裡所指的「眩冒巔疾」，顯系原發於脾而使肝氣橫逆，以脾虛為主。由此可見，必須辨清肝氣克脾與脾虛肝克之證。 六、肝氣乘胃 肝足厥陰經脈「挾胃」，胃為陽明燥土，其經別「合諸經之氣」，肝與胃雖是一髒一腑，但在肝病過程中，肝氣犯胃尤為多見，可謂「肝胃之氣，本又相通，一髒不和，則兩髒皆病」。所表現的證候有： （一）肝氣犯胃 症狀：脘腹脹痛，嘔吐酸水，嘈雜不適，脈弦滑，舌邊尖紅，舌苔白膩。 證候分析：肝胃不和，由肝氣不舒所致。脘腹脹滿，為肝鬱而胃不和；嘔吐酸水，嘈雜不適，是肝之鬱火逆於胃中，舌邊尖紅，反映肝有熱；苔白膩主胃有痰濕。 治法：疏肝和胃。 方藥：萸連二陳湯。 吳茱萸9克，黃連9克，川楝子6克，陳皮9克，半夏9克，茯苓10克，生薑9克，香附9克。 方義：吳茱萸配黃連名左金丸，能治肝經火郁，嘔吐酸苦；川楝子、香附疏肝理氣；半夏、陳皮、生薑、茯苓和胃化痰。 【案例】 肝胃氣痛，痛久則氣血瘀凝，曾經吐血，是陽明胃絡之血，因鬱熱蒸迫而上也。血止之後，痛勢仍作，每發於午後，診脈小緊數，舌紅無苔，乃血去陰傷，氣分之邪熱，仍阻於肝胃之絡，而不能透達。宜理氣疏郁，取辛通而不耗液者也。川楝子、元胡、鬱金、香附、茯苓、陳皮、旋覆花、山梔子、白螺螄殼，左金丸。（《清代名醫醫案精華·王旭高醫案》） 【按語】 陰傷而又血瘀，氣滯而又鬱熱，兩關肝胃，取辛通而不耗液之品，意在理氣舒郁以調和肝胃，使陰復氣通而病癒。 （二）肝氣犯胃阻隔 症狀：脘痛，上下格拒，噁心乾嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫，脈右弱左弦。 證候分析：肝氣橫逆犯胃阻隔，上下不得通暢，故脘痛格阻；氣逆衝上，胃失和降，故嘔吐噁心、吐酸水涎沫；胃降不能，則脘痞不食。脈右弱左弦，為肝強胃弱之徵。 治法：制肝安胃。 方藥：制肝安胃湯。 川黃連5克，川楝子12克，川椒4克，白芍12克，烏梅15克，淡姜渣12克，當歸須12克，橘紅10克。 方義：方中以烏梅、白芍味酸以和肝之體；川楝子、姜渣、川椒、橘紅以調肝之用；當歸須入血分以治絡；黃連入胃以降氣逆。戴元禮說：「諸寒藥皆凝，惟黃連不凝，《內經》苦與辛合，能降能通，芍藥酸寒能泄土中木乘，又能和陰止痛；當歸血中氣藥，辛溫上升，用須力弱，其氣不升；梅占先春，花發最早，得少陽之氣，非酸斂之收藥，得連楝苦寒，《內經》所謂辛苦泄熱也。以氣與熱，俱無形質，其通逐之法迥異。 【案例】 郭某，脈弦，心中熱，欲嘔不思食，大便不爽，乃厥陰肝陽順乘胃口，陽明脈絡不宣，身體掣痛。當兩和其陽，酸苦泄熱，少佐微辛：川楝、桂枝木、生牡蠣、烏梅、生白芍、川連。（《臨證指南醫案·木乘土》） 【按語】 華岫雲說：「胃主納食，職司通降，其所以不降而上逆嘔吐者，多由肝氣沖逆，阻胃之降而然也。」肝氣犯胃，若證偏輕的多為初起，治在苦辛通降之中，佐以和胃化痰；若肝氣犯胃而其證偏重者，治宜酸苦泄熱之中寓辛散為妙，因氣與熱阻，不得交通，唯酸能斂，唯苦能降，唯辛能散，是以酸收、苦降、辛開為一爐同治。此實仿《傷寒論》烏梅丸制方之旨，所不同的是大論的烏梅丸，用於肝木賊犯胃土，雖證見寒熱錯雜，而以陽虛為先，與本證以熱為主有別。 （三）胃虛肝乘 肝氣犯胃，臨床固不少見，但胃虛招致肝氣橫逆犯胃，亦常有之，其症狀表現為：納差，神疲，或心煩不寐，口乾便結，脈弦緩等證。 證候分析：胃為水谷之海，後天之本，胃虛則津液不足，納降失司，是以納差神疲。肝虛則疏泄不及，魂不得斂，故心煩而不寐。至於口乾便結，脈弦緩，皆為肝胃氣陰兩虛之象。 治法：緩肝益胃。 方藥：緩肝益胃湯。 炙甘草10克，南棗10克，人參10克，茯苓12克，木瓜10克，生谷芽15克。 方義：胃虛不固，倉廩已虛，欲治肝病須健陽明，方中以甘草、大棗甘緩守中，佐木瓜以斂陰生津，合為酸甘化陰之法。參、苓、谷芽助脾胃之氣，取其谷氣悅胃醒脾，使脾胃得養，肝得其滋，而諸症可愈。 【案例一】 唐某，女，68歲。老人中氣虛衰，納食不馨，而口乾便秘，懶於活動。最近與孫媳生氣，精神更感疲憊，水米不思，厭世不起。切其脈弦緩無力，舌苔白而質則淡，此乃脾胃兩虛，木氣又橫之象。用緩肝益胃湯，另加鉤藤、蒺藜，服十數劑，則胃開能食，諸證悉蠲。 【案例二】 某女，胃氣以下行為順，肝氣以橫逆為客。濕熱痰沫，阻遏中宮，則胃失降而肝木乘侮，脘腹痞悶，噎惡頻頻，脈弦細，苔糙干，治宜和中泄木。 藿梗，左金丸，法半夏，廣鬱金，石決明，橘紅，金鈴子，山梔，姜竹茹，佩蘭葉。 二診：氣與火皆從厥陰來，上沖咽道者，都是火。進和降法，噎惡已止而咽干，痰黏不豁，脈細數、苔糙，中宮之濕熱漸化，木火之主盛未平，宜清降之。 左金丸，山梔子，鬱金，黃芩，川楝子，半夏，蛤殼，杏仁，石決明，竹茹，黛燈芯。（《陳良夫醫案》） 【按語】 上述兩案，都屬肝氣犯胃，但前者為虛，胃虛招致肝木來克，故緩肝益胃為法，後者為肝實乘胃，致濕熱痰濁肝火諸邪挾雜為患。故首以化濕濁、辛平苦降，佐以疏肝理氣，繼則增黛蛤、黃芩降火之力，始終用平肝之石決明，以防肝熱導致肝火燔灼，是以取效均好。由此可見，辨治肝胃不和，應注意虛實證治有別。 討論和體會：肝氣犯胃，也稱肝胃不和，不僅在肝炎病中可以見到，而在雜病中亦易出現。因此，把握肝胃不和的病理變化和證治規律很有必要。 肝胃不和的病理特點是：①肝為乙木，胃為陽土，土受木克，則肝為起病之源，而胃為傳病之所。正如葉天士所說：「厥陰之氣上干，陽明之氣失降……肝藏厥氣，乘胃入膈。」（《臨證指南醫案》）②肝為生化之髒，胃為十二經之海，皆寓沖和的生陽之氣，關係著後天化源之本，且肝陽之戢斂，肝血之生成仰賴胃中津液，若肝胃失調，則化源睏乏，就會出現肝胃不和等證。 肝胃不和的臨床表現比較複雜，歸納起來可有：①吞酸吐酸。顧松園說：「吞酸吐酸之病，是胃中濕熱，郁遏肝火所致。」②胃脘疼痛。《素問·六元正紀大論》說：「木郁之發，民病胃脘當心而痛。」③嘔吐。肝火沖逆，或肝寒犯胃，使胃氣上逆時皆可見之。 肝胃不和，治應遵循「泄厥陰以舒其用，和陽明以降其氣」的原則。具體而言，仍有主次緩急不同：①以厥陰肝為主，治宜酸苦泄熱，少佐微辛；②以陽明胃為主，治宜扶胃為急，如胃虛不固，絡脈已空，重在「固陽明」，甚則治肝不應，當獨取陽明為治，因胃以通為補，胃壯則肝自不犯；③若厥陰陽明同病，或「通補陽明，和厥陰法」，或「理陽明，制厥陰法」，皆應隨證治之。 七、肝氣及腎 肝腎同源，不僅說明精血相生，而且也說明陽氣互用，在生理上關係密切。在病理狀態下，若肝氣有餘，也可下傷及腎。 （一）肝氣及腎，腎陽衰微 症狀：胸脅脹滿疼痛，連及腰脊酸楚，肢體不溫，精神疲乏，頭暈失眠，陽痿早泄，或見浮腫。 證候分析：肝主疏泄，藏血之髒，失其疏泄，則胸脅脹滿疼痛；肝氣及腎，故連及腰脊酸楚。腎主閉藏，藏精不泄者也。今腎氣虛衰，故肢體不溫而陽痿早泄。若肝腎精血同損，則精神萎靡，頭暈失眠，甚則浮腫。 治法：疏肝滋腎。 方藥：逍遙二仙湯。 白芍10克，當歸10克，白朮10克，甘草6克，柴胡6克，茯苓10克，仙茅10克，仙靈脾10克，肉蓯蓉10克，菟絲子10克，黃柏3克。 方義：方中以逍遙散疏肝養血，仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子溫補腎之陰陽，反佐黃柏以堅陰氣之蟄藏。 【案例】 姚某，男性，32歲，婚已年余，患陽痿8個月，曾用溫腎滋腎等法不效。起病前，肝氣抑鬱不舒，陽痿不舉，或舉而不堅，時有滑泄夢遺，近更感腰酸疼痛，頭昏神疲，脅腹脹滿，並有納差，肢冷，舌苔薄黃，質淡，脈沉弦而數等證，診為肝鬱脾虛，腎陽不充之證。擬用上方平補平調，首服二十劑，諸症悉除，以原方合五子衍宗丸蜜丸配伍鞏固，後生一女。 【按語】 陽痿一般多責陽虛，殊不知陰器系宗筋所聚之處，厥陰經脈分屬之部，因精神抑鬱而患陽痿者，亦復不少。本證肝鬱及腎，腎陽衰微，故肝腎同治，而諸症悉愈。 （二）肝氣及腎，腎陰不足 症狀：脅痛，吞酸口苦，疝瘕，舌紅少津，脈來虛弦。 證候分析：陰虛易致氣滯，血虛則絡傷，肝氣逆郁，是以脅痛、疝瘕，犯胃則吞酸口苦，舌紅少津、脈虛弦是肝鬱及腎，腎陰不足之徵。 治法：養陰疏肝。 方藥：一貫煎（《柳州醫話》）加味。 沙參、麥冬、當歸各12克，生地30克，枸杞6克，川楝子10克，柴胡6克，白芍10克。 加減法：大便秘結加瓜蔞仁；虛熱汗多加地骨皮；痰多加貝母；舌紅而干，陰虧過甚加石斛；脅痛而脹，按之痞堅者加鱉甲、牡蠣；煩熱而渴者加知母、花粉。 方義：方中以生地滋養陰血，沙參、麥冬養胃生津，枸杞補腎，白芍護肝，三髒同補之中，妙用川楝子調肝木之橫逆，柴胡疏肝氣，當歸養血液，從而使肝體得養，肝用能舒，陰陽體用得以平衡。 【案例】 喬某之子名夏清……春來查德脹疾，兩目痛楚，夜則尤甚，易數醫，無少效。因憶前治家君之病，甚有確見，故特來請治。余撥其眶視之，則黑珠周圍起白膜，帶二三紅血點，診其脈，則左關弦滑，尺微細。乃曰：此陰虛肝鬱也。幸未久，尚無害。若再遲數月，則生外障，翳膜遮睛，則揭去非易。乃先開一疏肝散，又繼用杞菊地黃湯，二方並付之。告知曰：先服疏肝散三四劑，痛當止，繼用地黃湯不十劑，當無事矣……半月後，忽自稱謝，目疾痊癒。（《醉花窗醫案·陰虛肝鬱雙目痛楚》） 【按語】 陰虛肝鬱，陰虛是本，氣滯是標，肝氣之所以滯，乃液之不能充，肝陰愈虛，肝氣則愈滯，因「血即從氣，其體靜而不動」（《此事難知》），多一分陰虛，便增加一分氣滯，因此滋陰治其本，理氣治其標，標本兼顧。此時若徒用香燥，更灼陰血，徒於養陰，肝氣愈橫而逆，必須「疏肝」、「柔肝」相結合，柔肝重在滋養腎陰，水足則木柔，疏肝只能暫用，中病即止。若肝本身陰虛而氣滯，表現為肋下疼痛固定不移，咳痰不爽，納差食減，五心煩熱，舌紫，脅弦長，可用滋陰調氣通絡法，選方用《重訂通俗傷寒論》新加酒瀝湯：當歸、生地、白芍、柴胡、甘草、陳皮、薄荷、竹瀝、陳紹酒。該方用四物湯去川芎以養陰活血，四逆散去枳殼宣展氣機，陳皮和胃，薄荷解郁，妙用竹瀝、陳紹酒辛散通絡，從而滋陰與調氣並行不悖。 八、肝氣迫及沖任 沖任有血室之稱，上屬陽明胃腑，下隸厥陰肝臟，若肝氣有餘及沖，則沖陽不潛。任脈隸屬於腎，主精室與胞宮，腎虛則任陰不固，任陰不固，則肝氣易於下迫任脈，是以肝氣有餘可迫及沖脈，下傷任脈。 （一）沖氣上逆 症狀：心中痛熱，咳逆，呃逆，甚則暈厥，舌紅苔薄黃，脈弦數。 證候分析：沖脈有血室之稱，其血液來源為後天胃化水谷，經中焦取汁變化而赤後，由肝絡下注沖脈。若肝失疏泄，氣血失調，化風上沖，則沖氣上逆而衝心，故心中疼熱，沖肺則咳逆，沖胃則呃逆，嚴重時上沖頭目，故暈厥。舌紅苔薄黃，脈弦數，系沖氣上逆，肝陰不足之象。 治法：清肝鎮沖。 方藥：新加玉女煎。（《通俗傷寒論》） 生石膏30克，知母10克，麥冬10克，熟地15克，牛膝10克，紫石英10克，磁石12克，白薇12克，石決明15克，青皮10克。 方義：方中以生石膏、知母、麥冬清陽明胃熱以鎮沖，牛膝引血下行，熟地滋補肝腎之陰，紫石英、磁石、石決明潛陽鎮逆納沖，白薇清浮游之虛熱，而有清熱鎮沖之效。 （二）沖任失調 症狀：疝瘕，氣逆上沖，少腹腫塊，婦女月經不調，流產或不孕，舌絳苔淨，脈細數。 證候分析：腎陰不足，虛火時炎，水不涵木，則肝氣亢盛，迫及任脈，則沖陽不潛與任陰不固同時存在，沖陽不潛，故氣逆上沖；肝氣不疏，氣血凝澀則病疝瘕，少腹腫塊；任陰不固於下則流產、不孕；婦女月經不調，舌絳苔淨，脈細數，為肝氣下傷沖任之徵。 治法：平肝，調沖固任。 方藥：調沖益任湯。（《通俗傷寒論》） 龜板20克（先煎），熟地15克，知母9克，黃柏3克，砂仁 6克，炙甘草6克，白果6克，烏賊骨10克，茜草10克。 方義：方中以大補陰丸滋陰瀉火，《刪補名醫方論》云：「是方能驟補真陰，承瀉虛火，較之六味功效尤捷。」配用封髓丹清腎火之妄動，以達調沖之效；配四烏賊骨一茹丸斂精活血，與白果固攝沖任而同功，故本方以平肝調沖固任為長。 綜上所述，肝氣沖逆之症，多由肝臟本經開始，易在氣分流連，或氣逆本髒，或氣火內郁。若其發展變化，或化火動風生痰而變證蜂起，或干犯他髒而百病叢生。但值得特別提出的是，五臟是一個整體，一髒有病則影響他髒，不過對肝臟來講，因其有「髒首」之稱，故為害尤多。因肝體陰而用陽，關係氣血水火，這些生理的特殊性決定了它在五臟動態平衡調節中的地位，比如維持心腎相交，水火既濟的動態平衡，需要肝木疏泄以交通。因腎為水髒，能生養肝木，木賴水涵，心為火髒，火賴木生，故肝木有養心之功。由此可見，肝正處於心火腎水的中間，所以腎水之上滋，心火之下降，非皆中焦之斡旋，其中應看到，肝疏泄氣血，交通陰陽以為水火之樞紐，方使心肝腎一氣貫通，以維繫動態平衡。所以肝病之後，也可以使心腎的交通發生障礙。由此可見，研究肝氣沖逆的證治規律，要注意權衡臟腑之間平衡失調的病理變化，才能把握其規律，而收到較好的辨證論治效果。