肝病證治概要 · 四、肝病的治療原則

王旭高認為：「肝病最雜而治法最廣。」後世醫家治肝方法甚多，李冠仙訂治肝十法，王旭高訂治肝三十法，葉天士、黃宮繡、張山雷等對治肝均有獨到見解。近代醫家如秦伯未提出治肝十六法，岳美中以補、瀉、和三法以統之。究之古代醫家對治肝方法的分類，存在一個名異而實同，或名似而義異的問題，名目繁多，反不切實用。近代醫家雖結合臨床進行了比較切合實用的分類，但亦未能取得統一意見，這對初學者來說，易墜霧海，茫茫無所適從。我們認為應根據肝的生理特點、病變規律，掌握其治療原則，才能執簡馭繁，以應變於臨床。肝病的治療原則，概括大要可歸納為： （一）疏通氣血，條達為要 肝喜條達而惡抑鬱，郁則經氣逆，郁久則血瘀，是以氣病可致血病，血病亦可導致氣病，所以，無論肝病的初中末任何一個階段，疏通氣血這個原則應貫徹其始終。《素問·至真要大論》云：「疏其血氣，令其調達，而致和平。」李東垣作《脾胃論》十分注意疏運肝木；朱丹溪雖善用苦寒卻妙於開郁；葉天士創通絡法巧寓疏肝，凡此種種，皆貫徹「疏通氣血」之旨於其中。這就說明治肝方法雖多，掌握「疏氣令調」的原則，使其達到爐火純青的程度，是提高療效的關鍵。 肝病者初傷在氣，氣機紊亂，繼可化火動風，因而疏肝理氣是其基本治法。葉天士說：「過郁者，宜辛宜涼，乘勢達之為妥。」即便是郁從火化，使用時也應注意「用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑濡燥澀而不滋膩。」（《臨證指南醫案·肝火》）若郁久及血，氣滯血瘀，疏肝理氣，亦有輕重之別，輕則疏氣養血活血合用；重則理氣活血化瘀同法。若瘀阻絡脈，又宜和肝通絡，宣通而不辛竄，化瘀而不峻猛。總之，用條達舒暢以復其自然生理之態。 （二）體用結合，補瀉適宜 補虛瀉實是中醫治則學說的核心，肝病治療落實這一原則主要是指，補肝體之不足，瀉肝用之有餘。由於藥物治療的目的，是用藥物五味之性去糾正臟腑陰陽氣血之偏，從而達到恢復臟腑功能活動的目的。所以治療肝病也必須根據「五味入胃」，「各歸所喜」和「各有所喜攻」的理論，去糾正肝之「體」、「用」失調的基本矛盾，使其平衡，而達到治癒肝病的目的。 五味歸經學說認為：酸先入肝。《內經》提出「肝欲酸，急食酸以補之」，「肝苦急，急食甘以緩之」，「肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之」的原則。這裡的酸、辛、甘是指藥物的五味，「欲」和「苦」是指肝臟的性質，說明辛散、甘緩、酸收是調整和恢復肝的功能活動的原則。但要說明的是，對「補用酸」與「酸瀉之」，「以辛散之」與「用辛補之」，應有一個正確的理解。「酸」補是指運用酸性藥物補益肝體而言，後世的酸甘化陰即是；「酸瀉」是指運用酸性藥物收斂肝用太過而論。因此，兩者一言其體，一論其用，皆從體用角度去調整基本矛盾。「辛補」、「辛散"也是這個意思，「辛補」是指助肝陽（氣）之用，「辛散」是指疏泄肝氣之太過。王冰指出：「木性條達，辛散則助用事之能，所以說是補；酸收則違犯其條達之性能，所以說是瀉。」（《重廣補註黃帝內經素問》）可見，五味補瀉之用，皆以調整肝之體用矛盾為出發點。至於「甘緩」一法，是指甘緩以建立中氣，使肝病不能傳脾而論，緩肝之傳變，如急躁善怒傷肝，運用甘緩的藥物以建立中氣，使中氣健，則肝病可愈。故《難經》指出：「損其肝者緩其中」，仲景主張「益用甘味之藥以調之」，都是從這個角度提出的。 肝有氣血陰陽，肝之氣血陰陽失調皆可導致肝病。因此，補肝之法，實為臨床所不能偏廢。歷代有人執「肝有瀉無補」之論，實是不當補而誤補後的錯誤結論。黃宮繡說：「昔人云，肝無補，非無補也，實以肝氣過強，則肝血不足，補之反為五臟害，故以無補為貴。詎識肝氣不充，是猶木之體不振而折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、續斷、雞肉壯氣等藥以為補，烏能制夭折之勢乎？肝血即竭，是猶木之鮮液而槁在即，非不用以地黃、山藥、枸杞以滋其水……其何以制肝燥之害乎?」（《本草求真》）其實，臨床上補肝氣，養肝血也是常用的法則。 肝氣橫逆竄擾，或肝風內動沖逆，大都屬於肝用太過，多為實證。治宜瀉實，有平肝、鎮肝、清肝、瀉肝、化肝諸法之立，這都是根據《內經》「高者抑之」、「驚者平之」、「寒者熱之」等原則發展而來，臨床上運用恰當，效果尤佳。 但是，使用補瀉法則的時候，要掌握運用標準，不當補而補之，往往斂邪為害，不當瀉而瀉之，易犯「虛虛」之戒。尤在涇說：「蓋髒病惟虛者受之，而實則不受，肝邪唯實則能傳之，而虛則不傳，故治肝實者先實脾土，以杜滋蔓之禍；治肝虛者，宜補本宮，以防外侮之端。」（《金匱要略心典》）這就說明，補瀉的運用，必須恰到好處，才有益於治療。 （三）明辨標本，緩急有度 《景岳全書》說：「本為病之源，標為病之變。」病因為本，證候為標，肝病的發生也和其他疾病發生一樣，先有正氣內虛，抵抗能力低下的內在因素，所謂「邪之所湊，其氣必虛。」但在肝病的發生髮展過程中，由於不同的階段，表現出不同的病症，因而標本可以互相轉化，如肝陰不足、風陽內動，風陽之症為標，肝陰不足是本，但治療時宜急則治標，必須先平肝潛陽以熄風陽，待風陽熄，再培補肝陰以療其本。又比如肝病黃疸，濕熱郁遏為標，肝疏泄失職是本，也必須清利濕熱，解毒退黃以治其標，待濕熱解除後，再疏利肝氣以治其本，當然必要時可標本兼顧。若肝血不足，僅見頭暈、心悸、不寐等症，病程較久，宜遵「緩則治本」的原則，滋補肝血，待肝血得充，則標證自解。由此可見，標本不辨，則緩急難分，只有明辨標本，才能主次有序，治療上涇渭分明。 （四）整體治療，療養兼顧 肝病的病變，雖然主要是肝功能失調，但因為五臟是一個整體，臟腑之間相互影響，因此，肝病可影響他髒，他髒有病亦可影響到肝，所以治療肝病，不能見肝治肝，而應當「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」（《金匱要略》），即是說應從整體出發，協調各臟腑功能，才能達到治肝目的。例如：水衰木無以生，地黃丸滋之；土衰木無以植，則參苓術草以培之；血虛有火，用丹梔逍遙散以清之；血虛無水，四物湯以養之；補火之法，下同乎腎；瀉火之法，上類乎心……等等，都是從整體出發而確立的，從而達到恢復肝功能的目的。 此外，調動機體自身的抗病機能也是很重要的措施，尤其肝臟寓一陽生生之氣，不適宜大量苦寒攻伐克削藥物，反損生陽之氣，使病遷延難愈，病去七八，即當停藥以調養，所謂「必養必和，待其正氣來復」，這一點應引起臨床醫生高度重視。 肝病多起於情志不遂，臨床醫生除用藥物治療外，還須言語開導以治其心，隨機「辨病」以開其邪，才能達到事半功倍之效，所謂「心病還須心藥醫」者是也。