肝病證治概要 · 三、肝病的診斷學特點

診斷學認為：從診察疾病顯現在各個方面的客觀症狀，可以幫助了解疾病的原因、性質及內在的聯繫，從而為臨床辨證提供依據。因此，我們在了解肝的病變規律的基礎上，進一步掌握其診斷學特點，包括四診觀察和肝病特有症狀的鑑別診斷，就會更好地掌握肝病的辨治。 （一）四診對肝病的診察 1.望診 以五色命髒，則青為肝色。臨床可依據青色的明晦含露與所見部位，來分析肝病的寒熱虛實和預後轉歸等變化。以常變而言，面色明潤，隱含微青之色，為其常，《素問·五臟生成》曰：「生於肝，如以縞裹紺」，說明青色隱然內見，即是肝臟所見於外的正常色澤。若顏面青色而晦滯，毫無光澤，即為肝病之色，且又提示了病情危重，所以《素問·五臟生成》又說：「青如草茲者死」。如青色顯露不失明潤，病雖較重，仍有較好的轉歸，故又說：「青如翠羽者生」。可見診察青色的晦暗、枯槁、顯露，能夠診斷肝病的輕重順逆。以青色所見部位而言，如小兒兩眉間（印堂）青色暴露，則為驚忤傷肝，或肝風易動之象；若面見青色或太陽穴部位見青筋的，則為急驚風預發之兆。余如目青多為風寒，唇青紫多為血瘀，唇吻反青，四肢者則為肝氣已絕。若以兼色而論，如面色青兼白為挾寒或脫血；青而兼黑為痛甚；黑而枯瘦則為肝腎將敗。在辨兼色時要分清主色和客色，乃是提高診斷水平的一個關鍵。 此外，根據「肝主筋」，「肝開竅於目」，「爪為筋之餘」理論，觀察目、筋、爪色澤的變化，也可以作為診斷依據。如肝風發動目常眨眨；肝陰內虧則視物不明或雀盲；痙厥將作，目多上視或斜視；若目直視或正圓，則主病情危重；目青多風寒，目黃多瘀熱，目赤多風熱，兼腫者系因風火交扇；目澀而癢者多病有虛風；爪甲枯槁提示肝熱。甚則舌體的變化，也可作為診斷肝病的依據，因足厥陰經脈絡舌本，故凡見舌卷、強硬、短縮、萎縮，或伸出顫抖、歪斜不正等態，都與肝病有關。 更有意思的是，對機體外在的體形、動態、肢體運動狀態及精神面貌的觀察，也能為肝病診斷提供依據。如《靈樞·本髒》云：「青色小理者肝小，粗理者肝大，廣胸反骹者肝高，合脅兔骹者肝下，胸脅好者肝堅，脅骨弱者肝脆，膺腹好相得者肝端正，脅骨偏舉者肝偏傾也。」《靈樞》這一記載，雖然還需要加以臨床驗證，但它說明中醫的體檢要求還是比較具體的，其目的就是為診斷疾病提供依據，當然精神狀態的診察則更為重要。所謂望神，是指觀察病人精神意識的變化。古人說「得神者昌，失神者亡」，說明望神的重要性。如肝病所致的昏迷，可見到循衣摸床，兩手撮空等無意識舉動，肝風內動的癇證，可見突然昏倒不省人事，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽動，鼻息必鼾，或見精神煩躁與易怒等病證。由此可見，通過觀察精神變化，判斷肝臟陰陽氣血盛衰的病態和預後，這對臨床來說是有指導意義的。 2.聞診 病人語言、聲音、氣味的變化是疾病的客觀反映。根據中醫學肝「在音為角，在聲為呼」，「肝為語」等有關理論，通過對語言、聲音、氣味的觀察，可以幫助判斷肝病寒熱虛實的變化。如從聲音高低不同可辨虛實，小兒陣發性驚呼，發音尖銳，驚恐，多為肝風之證；成人下利矢氣，闢辟有聲而糞色青者，亦多與肝風有關；盛怒之下，大聲疾呼，多屬肝實之候；時發太息，長聲短嘆，多屬肝鬱之候；如呃聲高而短，響亮有力，或嘔吐較猛，聲音響亮有力多屬肝火沖逆之候；若呃聲低而長，且微弱無力，有時則見於肝寒沖胃之變；若以語言變化而言，聲高有力多為實熱，狂言罵詈不避親疏，多系肝經實火所致；若語言低怯，或說話斷續不接，或顛倒錯亂，喋喋不休，喃喃不止的又多屬肝經虛熱之證。 肝病患者的口氣、汗氣、排泄物等，也有其特殊表現。如肝經之證易排泄酸腐臭惡等物，或小便臊臭特甚，或淋濁帶下，臊臭特甚。無論口氣、汗氣，或二便的氣味，只要嗅到酸或臊臭味，即可作為肝病的診斷依據。 3.問診 問診是中醫診斷學的一個重要方法。對肝病患者進行問診，應在抓住肝的主證前提下，追詢其自覺證候和病情喜惡，判斷它是否與肝的發病有關。如以頭痛為例：首先辨明病位究屬何經，如頭痛在巔頂部位，可以認定它是肝經的頭痛，因為足厥陰肝經與督脈上會於巔，而肝之風木之氣又有向上升發的作用，所以，多與肝經風陽上冒有關。在此基礎上，應探索病情是否肝風病中而有兼挾之邪，例如抽掣作痛的為風重；兼頭脹的則多挾風熱；痛如雀啄的多為風火；頭頂壓痛或首如帛裹，則為風濕之邪；若寒濕頭痛，則喜熱而惡涼；火燥頭痛則喜涼而惡熱；邪偏實者，則巔頂脹痛不已而手不可近；正偏虛者，則痛而喜按，且時作時止。通過以上的問診所得、四診合參，綜合分析，作出正確的診斷也就不困難了。 4.脈診 脈診是診斷肝病的主要手段之一，所以，重視脈象對肝病的診察甚為重要。臨床上要以脈的至數，脈的形態，脈的幅度等方面進行鑑別分析，以診斷具體病情。以常變而論，正常的肝脈是微弦，「軟弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦」（《素問·玉機真髒論》），是說脈來穩重，張力柔軟，脈波滑利，反映了氣血運行通暢，肝臟功能正常。至於肝病的脈象則是弦多胃少，「病肝脈來，盈時而滑，如循長竿，曰肝病」（《素問·平人氣象論》），是說弦脈雖滑而欠柔，脈體長而盈實，觸指遒勁。然而，「其氣來實而強，此謂太過，病在外」，「其氣來不實而微，此謂不及，病在中」。至於肝病的真髒脈，是但弦無胃，只見強硬勁急，狀如弓弦，毫無從容和緩之象，所謂「急益勁，如新張弓弦」，其脈預後大多不良。以部位而論，歷代醫家多數認為關部脈均候肝膽病變，一般左關候肝為主，故肝病左關脈弦。若右關脈弦，多為木克土，兼見腹痛腹瀉，腹滿脹大等證。如兩手關部俱弦，或右盛於左，預示病情已進入嚴重階段，病情加深。若以相兼脈象而論，弦數屬熱，弦遲為寒，弦細為肝血虛，弦細數為肝陰虛生熱，弦大數為肝火盛，弦大為邪實，弦澀為血瘀，弦滑為風痰，弦而微浮為厥陰病欲解。凡此種種，弦脈兼見其他脈象，往往提示肝病兼有不同病候。 此外，腹診在診察肝病時也具有特殊意義，尤其在肝病發展至肝木橫克脾土的階段更為重要。一般來講，肝病繼發腹水，以手按其腹皮鬆軟不堅者，多為脾虛不運而水濕停留之證。反之，腹皮緊張，按之堅而彈性，則多為氣血水相凝結不散等實證。若腹中脹痛，以手按之腹中有塊而固定不移，則多為積聚之變；若肝病而腹部反凹陷不起，以手按之而不柔和，則為肝之氣血津液不足的反映。 （二）肝病常見症狀的鑑別診斷 由於肝病的病因病機複雜，反映於外在的症狀也不盡相同，甚至是千姿百態，錯綜複雜的。如何在同中辨異，於異中求同，辨別疑似，分析準確，這就需要認真地鑑別診斷。 1.脅痛 肝在人體的解剖部位居於右脅下而稍偏左，因足厥陰經經脈屬肝絡膽，布於脅肋，故脅痛是肝病的特定症狀，如「肝病者，兩脅下痛引少腹」，「邪在肝，則兩脅中痛」。證之臨床，肝病患者多有脅痛一症，因此，對脅痛的鑑別診斷很有意義。 肝病脅痛的鑑別診斷，應著重辨別痛的性質和痛的部位。比如痛的性質有隱痛、脹痛、熱痛、刺痛、墜痛、注痛及串痛等的不同。一般來講，隱痛即隱隱而痛，綿綿不休，痛時喜按喜揉，舌紅少苔，脈見沉細或略數，這種情況多見於肝病病程較長的患者，其痛勢往往因勞累誘發，張石頑云：「里虛而痛者，陰不足也。」（《張氏醫通》）張景岳也說：「胸脅隱隱作痛，為肝腎精虛。」（《景岳全書》）可見隱痛多屬肝陰不足，或水不涵木所致。脹痛是指肝區既痛且脹，痛脹並作，病人多有胸脘部脹滿不舒等證，宜從肝鬱氣滯與濕熱壅滯兩者進行鑑別；若見胸滿不食，嘔吐噯氣，或腹中脹滿，多與肝氣橫逆，克犯脾胃有關；若見胃呆納少，嘔惡厭油等證，則因肝鬱化熱，濕熱交蒸，疏泄不利為病，其舌苔多厚膩，脈多弦數或弦滑。熱痛是指疼痛中灼熱感，可於虛實之中進行鑑別。實證痛劇，發病多急，常伴有煩躁易怒、頭痛咽干、便干溲赤、舌赤脈數等症；虛證則隱隱作痛，發病緩慢，多見於久病之後，常伴有頭暈失眠，口乾低熱，舌紅苔少，脈細數等症。實者多為肝火所致，虛者多屬肝腎不足而起。「注痛」是指肝病病人，自感右脅下或劍突下疼痛如有根基，固定不移，隨體位變動，或飽餐後痛勢加重而言；且常兼見皮膚甲錯，面部有蟹爪紋理，舌紫脈澀等症。墜痛是指脅痛伴有沉重下墜感，往往久立痛增，平臥則痛減，喜揉喜按，兼見氣短乏力，納少便溏，脈虛舌淡等症，多為久病之後，肝木乘脾，脾氣下陷所致。串痛是指痛無定處，攻衝上下，時發時止，發作多與情志波動有關，兼有噯氣、善太息、舌淡、脈弦等症。刺痛是指痛如針刺、固定不移，兼見舌青脈澀等症，多屬血瘀，多為病久由氣及血，氣滯血瘀而成。亦有蟲擾脅痛者，其部位以右脅及劍突為主，多兼有嘔吐蛔蟲，顏面發生蟲斑，痛勢有如頂撞感的症狀。凡此種種，只要認真診察則不難鑑別。總的來說，其鑑別重點應分清氣、血、寒、熱、虛、實。如偏氣分的多實，偏血分的多瘀，亦有虛中挾實。如實證患者，誤用香燥理氣太過，則易向虛證轉化，這些證候都是臨床應當掌握的問題。至於脅痛部位，也有一側或兩側之異，肝病脅痛雖然多以右脅為主，但肝失疏泄，兩側攻刺而痛，臨床亦不少見。 應當指出的是，脅痛固然是肝病的常見症狀，但不能一見脅痛即診斷為肝病，尤其應與風寒、痰飲等證所引起的脅痛相互鑑別。其要點在於：肝病脅痛往往有較明顯的情志過度刺激等誘因。有情緒不穩定、性急易怒表現，且易引起脾胃方面的症狀，如脅肋隱痛、腹滿、納呆、腸鳴、便瀉、倦怠乏力等症。痰飲脅痛，其痛多滿痛而脹，伴有咳吐痰涎，呼吸咳嗽則疼痛加劇；風寒脅痛，痛勢陣發短暫，多伴有寒熱往來、口苦、咽干、目眩等症。這些只要在臨床上認真辨證分析，就不會發生誤診。 此外，脅脹也是肝病常見症狀，易與脅痛同時存在，痛而兼脹，或由脹而痛。所謂「肝壅、兩脅滿」，說明脅脹多見於氣滯。不過單純脅脹的出現，多數在病的初期或後期階段，肝病初起，脅脹多為脅痛的前驅症狀，其程度可以上及胸膺，下連少腹，而以實證多見；肝病後期，由於久病正虛的緣故，脅痛解除後，往往遺留下隱隱脅脹，多屬虛中挾實，以血虛挾瘀尤為多見，這在臨床上是很有診斷價值的。 2.黃疸 黃疸的出現，多為濕熱或寒濕內蘊而生。如濕熱發黃的則為「陽黃」，寒濕發黃的則稱之為「陰黃」。肝病而有黃疸，因肝膽互為表里，肝病若影響膽汁排泄功能失常時，則可發生黃疸。喻嘉言說：「膽之熱汁滿而溢出於外，以漸滲於經絡，則身目俱黃。」（《寓意草》）肝病繼發黃疸非單純濕熱所引起，還應注意與瘀血、寒濕、疫毒等因素有關。鑑別診斷，凡身目黃色鮮明、小便短少、色黃赤者為濕熱黃疸，兼有心中、腹脹、便秘、舌紅、苔黃膩、脈弦數為熱重；兼見身熱不揚、黃色滯晦、頭身困重、脘痞腹脹、口淡不渴、苔黃厚膩、脈象濡緩者為濕重。若症見身黃、少腹硬滿、小便不利、黃色兼黑、目青面黑，或心中如瞰蒜薤狀、額上黑、足下熱、脈沉結等症，則為瘀血黃疸，多為瘀血濕熱相合，阻滯肝膽所引發，肝病後期此證比較多見。寒濕發黃，每以脾陽不振，寒濕郁滯為主，多兼有納少、脘悶、腹脹、大便不實等症。疫毒黃疸是肝病中最急劇的一個類型，多具有發病急，病勢重的特點，常突然身黃，迅速加深，黃色如金，胸滿氣喘，高熱煩渴，尿如柏汁，腹脹脅痛，神昏譫語，脈弦數或細數，舌紅絳，苔黃燥，吐衄便血，或見斑疹，或見腹脹昏迷等證；病因為感受「天行疫癘」之氣，熱毒之邪，化燥而劫傷肝血，或迫血動血，或內陷心包所致。總之，肝病發生的黃疸不可概以濕熱、寒濕而論，因此，進行鑑別診斷實是提高辨證論治水平的關鍵。 3.乏力 乏力是指肝病患者自覺四肢倦怠，周身無力，懶言少動的病象而言。因「肝為罷極之本」，主一身筋脈及肢體的運動，所以肝病可以使機體耐受疲勞的能力減低，而顯示體疲乏力的症狀。經臨床觀察，肝病的任何階段都可以出現疲勞和乏力的徵象。其鑑別診斷之法，宜分清虛實兩端，虛證有肝氣虛、肝血虛、肝腎兩虛之別；實證有氣滯、血瘀、濕熱蘊結之分。肝氣虛者易見周身倦怠，肢體軟弱，不耐勞動，動則氣喘，心悸，自汗，易受外感。因肝主升發之氣，若肝之生化不足，則脾胃運化功能受影響，四肢的運動、肌肉臟腑的營養受到限制，故呈現倦怠、乏力的症狀。黃元御云：「肝木生於腎水而長於脾土，溫和則肝木發榮，太靜則風恬水寒，土濕不能生長……」生氣不足者十當八九，木氣抑鬱而不生是以病也。」以上講的是肝氣、肝陽的生化功能不及之虛。若肝血虛的乏力症，則多見頭暈、視物昏花等症，並且下肢乏力，伴有似痛非痛，似麻非麻之感，甚或筋脈發生拘急。實證之氣滯、血瘀、濕熱蘊結，在病變中雖然可以互為因果，但在鑑別診斷上仍有不同的區別：如氣滯倦怠乏力，多伴有肢體酸脹，關節串痛，臥床休息反而加重，運動後則反稍輕的現象。此證多見於肝病初起，因肝氣鬱滯，血行不暢所致。血瘀倦怠無力，具有明顯瘀血體徵，且四肢酸痛，或伴低熱等證。緣因肝血虛而不行，筋脈失養所致。濕熱乏力多伴見肢體沉重酸楚、頭痛如裹、小便黃赤、或目黃身黃，多見於濕熱蘊郁肝膽，肝疏泄失職，氣血阻遏經脈，是以乏力。總之，肝病乏力不可一概責之於虛而妄投補劑，仍宜細心鑑別，才能提高臨床療效。 4.頭痛眩暈 頭痛眩暈也是肝病的常見症狀。因足厥陰肝經經脈上絡巔頂，故其頭痛多以巔頂為甚，又肝開竅於目，肝風又多上擾，故眩暈多為陰虛陽亢，下虛上實之證。兩者常合併出現，也可以單獨出現。頭痛眩暈同時存在，多見於肝熱或肝陽上擾之證，兼有頭之兩側太陽穴脹痛，眩暈如坐舟中，多為陽用過極，疏泄太過所致。《素問·五常政大論》說：「肝疏泄太過，易掉眩鼓栗，筋痿不能動。」當然，少數患者亦可因肝血或正氣不足所引起，多兼見頭頂痛甚，頭暈眼花，心悸不寐等證。故《至真要大論》又說：「肝疏泄不及，頭頂痛重而掉眩。」 肝病頭痛要注意從肝鬱、肝熱、肝陽上亢、肝寒、肝火等方面進行鑑別診斷。其鑑別要點在於：肝鬱頭痛，多在一側，因精神抑鬱誘發或加重，兼見胸肋脹滿，脈沉弦等症；肝風頭痛，痛多在巔頂，伴頭皮抽掣或有蟻行感；肝陽上亢頭痛，痛多兼脹，伴有耳鳴目赤等症；肝寒頭痛，雖也多痛在巔頂，但多有嘔吐稀涎，脈弦緩等症；肝火頭痛，痛勢急劇，伴心煩目赤、口苦易怒等證。誠然，頭痛除肝病中常見以外，他如內因髓海空虛等，亦可引起。 肝病眩暈，可參照肝病頭痛進行鑑別，不過眩暈的出現比較易見於肝風、肝陰（血）虛的患者，肝風引起常由陰虛陽亢，風陽旋繞所致，必有抽掣、動搖之象；肝血不足，多伴有面色蒼白，心悸失眠，手足發麻之症。 5.腹脹 腹脹是指肝病患者出現脘腹脹滿而言。因足厥陰肝經經脈「循股陰入毛中，過陰器，抵少腹」，故肝病腹脹以少腹脹滿為多見。肝病腹脹亦有虛實之分，實證以肝經氣血瘀阻，因而出現脹滿之證。凡因氣滯所致之腹脹，多以食後較甚，有明顯的腸胃症狀，腸鳴漉漉，矢氣則腹脹較松；因瘀血所致之腹脹，則見腹皮脈絡怒張、面色黯黑、唇色紫褐、肌膚甲錯，反映了肝經瘀血而致經脈失養。至於肝腎陰虛之腹脹，屬於虛證，可見面色晦滯，口燥咽干，腹部獨大，叩之空空然不實，且逐漸積水，這種脾不健運，氣聚水停的腹脹，也要分辨脾腎陽虛和濕熱的孰輕孰重，兼脾腎陽虛者多見納呆、便溏、肢冷、惡寒等證；兼濕熱者，多見脘脹撐急、煩熱口苦、小便赤澀、大便秘結等證。 此外，腹脹有時也偶見腹痛、腹脹並存者，這在肝病中多見於氣滯血瘀，《靈樞》云：「眇絡季脅，引少腹而痛。」婦人經帶胎產亦不乏其例，與肝失疏泄有關。 6.抽搐、囊縮 抽搐是指四肢抽搐、拘急搐攣而言，囊縮是指陰囊縮入而論，兩者皆為肝病常見症狀之一，多見於肝病的危重階段。抽搐多因肝風內動所引起，由於「動風」的原因不一，抽搐的表現也不盡相同，如陰血虧虛，不能濡養筋脈的抽搐，可見手足拘急不寧，初起但見手指蠕動，嚴重時即成「痙厥」，伴見手足心熱甚於手足背，舌絳脈細數等陰虛見症；熱盛動風，因熱傷津液，筋脈失養，以致抽搐，多伴見抽搐有力，高熱，口渴心煩，舌紅，脈弦數等症，《素問·痿論》說，「肝氣熱則筋急而攣」。至於囊縮一症，則有寒熱之分，屬於寒邪者，因寒主收引，使肝脈不利者有之；屬於熱邪者，因熱傷津液，肝脈失潤，而使囊縮。屬於寒證則有寒象而舌苔黑滑有津；屬熱證者則有熱象舌苔黑而且燥。然無論寒熱何證，凡見到男子囊縮，女子乳縮的皆為危重之候。 7.善怒驚駭 善怒是精神易躁喜怒，雖經勸說也不能自拔。驚駭是善怒的進一步發展，表現於驚惕駭怒，使精神不安。因肝藏魂，怒又為肝志，故善怒驚駭皆為肝病的常見症狀，《靈樞·本神》云：「肝氣實則怒」。驚駭的出現則又與肝不藏血，或熱邪迫血妄行，以致魂無所君，故見驚駭，《素問·五常政大論》說：「肝其病發驚駭」。 以上所舉，僅是肝病的幾個主要常見症狀，在這裡需要說明的是：①肝病常見症狀鑑別診斷具有一定特點，掌握它對提高臨床診治水平有一定作用；②中醫對肝病的診斷，是完全以藏象學說為依據的，所以不能把肝病孤立起來，應當和它所聯繫的各個臟腑加以有機的聯繫，如能掌握這兩個基本精神，對肝病的診斷就庶幾近之了。 （三）氣血辨證在肝病診斷中的意義 我們在前面談到肝的「體」和「用」的問題，肝病辨證的入手處，就是首先分辨氣與血矛盾的問題，這因為無論肝病的發展變化如何的複雜，都離不開體、用平衡失調這個基本矛盾。因此，陰陽氣血辨證較能概括肝病的演變規律。 氣血是構成人體的基本物質，是機體新陳代謝的源泉，而肝的生理功能，無論生髮、疏泄、運動都是氣血的生化和運動表現。因此，肝病的病理變化無不反映於氣血的失調。朱丹溪說；「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。」所以，我們認為，氣血辨證在肝病診斷中具有積極意義。