肝病證治概要 · 二、肝病的病變規律
肝病是指肝的生理功能失調所引起的一切病證的總稱，它包括肝的功能和器質兩方面的病變。中醫認為：各種症狀的出現，都可根據五臟所屬，來揭示五臟生理、病理特點，而把握其生理、病理特點，可以掌握臟腑病的病變規律。例如：肝為風木之髒，主筋，凡有振掉、強急、抽搐、動亂、急迫等病象者，都屬於肝；肝為將軍之官，藏魂，在志為怒，凡情志改變中的郁怒等所致的病變都屬於肝；肝藏血，凡血證因郁怒而起者都屬於肝；肝位脅側，凡脅下病變諸如疼痛、痞塊等無不與肝有關；肝喜酸，凡泛酸噯氣皆屬於肝；肝膽相連，凡口苦、睛黃、黃疸、視物有暈而模糊、驚狂等，都屬於肝。凡此等等，把握了肝病這些變化規律，並進而區別其中主次、標本關係，就可以觸類旁通，活潑地掌握肝病的辨證論治了。
然而，應當看到，在疾病的發生髮展的過程中，病因是本，病症是標，辨證時「必伏其所主而先其所因」，因此，認識肝病的病變規律，還應當從病因、臟腑經絡的傳變規律、病理特點等方面作進一步的探討，現分述如下：
（一）病因特性對肝臟發病的影響
病因學說認為：病因的分類可分為內因，外因和不內外因。這種病因的分類法也適用於肝的病因的分類。儘管各種致病因素的性質不同，所表現的病證特點也因之而異，然皆有一定的規律可循。肝病的病因牽涉面廣，病變也較複雜，但是，六淫中的「風淫」，七情中的「怒」和情志抑鬱，以及不內外因中的「酒毒」、「痰濁」、「瘀血」、「房室」、「外傷」等，對肝病的發生具有特異的關係，在辨證論治中極有參考價值。
1.六淫發病於肝
風屬陽邪，性主開泄，喜行而數變，然「風氣通於肝」，故「風氣」為厥陰肝木之主氣。《素問·六微旨大論》說：「厥陰之上，風氣治之，中見少陽……此為本也，本之下中之見也，見之下氣之標也」。可見，厥陰以風木之氣為本，故肝病可產生「肝風」之變。一般而言，肝風屬內風範疇，因「風氣通於肝」，外風可因營衛空疏招致內客於肝，也有熱極生風而內外相引者，但不管是內風，抑或是外風，或內外相引，都是表現為「善行數變」，動搖振掉之病象。
其他五淫，濕、熱、燥、火、寒邪，每多以風邪兼挾而發病於肝。例如：風火為患，可因風乘火勢，火借風威，導致肝臟升發、疏泄，動搖太過而為病；寒與濕為患，凝斂黏膩兼挾風邪為其間，可牽引肝之升發、疏泄的功能而為病；「燥」為津液不足之象，有溫燥、涼燥之分，風挾燥熱則消灼津液，風挾涼燥則津液不布，無論是消灼津液，或津液不布，都可致肝的體用失調而為病。
2.七情致肝為病
人的精神情志活動過度，可傷及相關的臟腑而發生各髒之病。如怒為肝志，其氣剛暴，容易導致肝病。因怒則氣血逆亂，而使肝失去疏泄條達之用。石念祖說：「人忿則全身氣血顛倒，最易傷肝。」（《王孟英醫案釋注》）並且，氣血逆亂以後，輕則「氣盛而胸脹」（《靈樞·論勇》），重則「血之與氣，並走於上，則為大厥。」（《素問·調經論》）表現出突然昏仆，不省人事的多種厥證。如果影響到藏血功能，還會表現出血溢於脈外諸證。如上逆則為嘔血，下迫可為崩漏。若大怒氣逆乘侮脾氣，也可以出現完谷不化的飧泄之證。並且往往因氣逆化火，導致肝魂不能戢斂而生怒狂之變。
由此七情致病，都會導致氣機紊亂，影響血液失調。因此，悲、憂、恐等情志過度都可使肝為病，王孟英說：「肝主一身之里……七情之病必由肝起。」（《王孟英醫案》）如「恐則氣下」（《素問·舉痛論》），因恐則氣怯，氣怯則下行，因而使肝的升發受到抑制；「悲則氣消」（《素問·舉痛論》），氣消則使肝氣內奪，可使肝魂不藏，所謂「肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精」者是矣；「驚則氣亂」，氣亂則神魂無主可使肝膽之氣內消，而產生驚悸與驚狂等證；「思則氣結」，氣結則肝氣內郁，而使疏泄不利，多表現為飲食不思，胸脅脹滿證。以上說明了怒可導致肝病，其他情志也能使肝氣為病。因此，需要針對肝臟為病特點，結合具體證候考慮問題。
（二）肝病臟腑經絡的傳變規律
人身臟腑居里，經絡居表，經絡是臟腑表里配屬的紐帶，臟腑是經絡氣血循環的根本。形骸五官關係臟腑所主，軀體部位則關係經絡溝通。因此，臟腑經絡是一個整體，並具有不同內涵的概念，它們具有不同的生理功能。
經絡有「行氣血，營陰陽」的生理作用，又是反映臟腑的生理、病理變化於外的通路，因此，發病之初，經絡臟腑可以相互影響，在發展過程中又可以相互傳變。比如說，外因之疾多先發於體表，由經絡而內傳臟腑；內因之疾初起多先表現於內，由臟腑而外達於經脈（如表里同病則內外並重）。所以，在認識肝病變化規律的同時，不能離開臟腑經絡的病理反映。下面就肝病的傳變規律分別論述如下：
1.經髒互傳
經髒互傳是指髒及其所屬經脈可以互為傳變。既可先有經脈病變，而後傳臟腑，也可先有臟腑病變，而後傳經絡。肝屬厥陰，肝之髒病可以導致足厥陰經脈病，足厥陰經脈病也可以影響肝病。如《傷寒論·厥陰篇》第351條雲（按趙本號碼）：「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。」此證為厥陰血虛而寒邪客於經脈，故用當歸四逆湯滋血以溫散經中寒邪；而第352條又說：「若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。」這說明寒中於經與寒邪犯髒在治療上有相同之處。又如第378條說：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」這一條就反映了肝臟寒邪而又外及於經絡的證候，而有互傳的病變規律可循。至於因經髒互傳，在內外出入之間，常可擾及所系屬之五官（眼、耳、鼻、舌、口），五體（皮、肉、筋、脈、骨）而發生病變。如「肝病者眥青」（《靈樞·五閱五使》）；「肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。」（《素問·痿論》）可以看出，這些病變的發生，實與「肝開竅於目」、「肝主筋」有內在的聯繫。
2.經脈互傳
經脈互傳是指本經病變不愈，傳與另一經為病而言。如足厥陰經脈屬肝，它的傳變規律有手足兩經相傳（即肝傳心包或心包傳肝），有陰陽表里相傳（肝傳膽，或膽傳肝）。《傷寒論·厥陰篇》第326條說的「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱……」就是足厥陰肝病，而上犯於手厥陰心包的一個說明。至於表里相傳，是指厥陰與少陽相表里，少陽之邪，若不從表外解，則易於內陷厥陰而為病，而厥陰之邪內潰亦可從陰出陽而出現少陽證，所以，表里相傳是肝病傳變中一種多見的形式。
3.肝病傳變特性
肝，干也，其特性每以干犯他髒為能事，如上侮肺金，下竭腎陰，中伐脾胃，不一而足，其中尤以肝病傳脾和肝病及膽，或肝膽同病，在臨床上尤為常見。
應當指出，肝病傳變並不是固定的模式，在傳變過程中，常常受到多種因素的影響，如時令氣候，「春善病鼽衄」（《素問·金匱真言論》）；體質因素，「木形之人……其為人蒼色……能春夏不能秋冬」（《靈樞·陰陽二十五人》）；又如情緒突變，「五志內傷，故令不得以次傳」。凡此等等，說明了肝病傳變和時令氣候、體質因素及精神因素等影響是分不開的。
（三）肝病病理變化特點
上面談到，由於病因的特異性，和病因中的陰陽偏盛關係，可使肝病依據經絡臟腑的內外表里關係進行傳變。如病進則由表入里，病退則由里達表，所以肝病在變化中有其一定的特點。
1.肝病的基本矛盾在於體、用失調 肝屬厥陰，厥陰為兩陰交盡，一陽初生，故體陰而用陽，發病則以「體」、「用」失調為基本矛盾。並且，可因陰陽互相消長而出現陰陽挾雜之象。
肝為風木之髒，然木能生火而水又能生木，故肝木介於水上火下之間，發生兩種不同的母子關係。若肝之陰陽失調，就會擾亂母子兩髒的安全。所以，它既可挾水而動，也可挾火而動，使陰陽水火不得交濟而為各種病證。
2.氣血病證是肝病的主要臨床表現 肝為多血少氣之髒，病則血常不足，氣反有餘，「氣有餘便是火」，火盛而更易耗血。而且氣鬱則血滯，所以在肝病的過程中，初起只涉及氣分，若氣分羈縻不愈，則入於血分。例如肝陽升發太過，則使氣血上沖而病厥，若肝風上擾則見頭目眩暈，或跳痛；如挾火熱，則兩目紅赤脹痛、頰赤；又如涉及少陽之經，則兩耳疼痛；若氣病及血，可出現咯血、嘔血；若肝血內虛，不能藏魂，則出現多夢易驚等證；若陽氣升發不及，則清陽不易上升，而必見病起則頭眩、痛而喜按、面色青白、兩目無所見等證；若肝氣不升，脾虛下陷，又可見洞瀉腸鳴、嗜臥善恐等證；如肝陽化風，而風挾燥熱，也可見到消渴善飢等證；此證若在婦科方面，更見於月經前期，經量為多，甚則發為崩漏之證；若因肝氣鬱抑，則見脅痛、脘悶、噯氣太息；若內挾瘀血，則見腹內堅硬、月經愆期、腰腹疼痛等證；若氣不疏泄，三焦不利，則小便不利。