范中林六經辨證醫案 · 陽明證

陽明證嘔吐（食管癌待查） 席××，男，52歲。成都某廠幹部。 【病史】1972年3月，自覺外感不適，胸膈悶脹，不思飲食，食入即吐。急入××醫院，住院治療十餘日，經抽取胃液，並食管鏡取下活組織病理檢查，診為「食管癌待查」。後轉入××醫院，經半個多月檢查治療，仍未確診，終日靠輸液維持，思想負擔益重。再轉××醫院，由中醫診治，改服大量補氣降逆止嘔之劑，病勢猶未減。1972年4月，遂請范老至家中急診。 【初診】飲食不下，食入即吐，歷時月余，形體日益消瘦。心煩、胸悶、身疼、發熱、汗出、微喘、溺少，上腹部時時隱痛，下肢微腫。面色黧黑，唇烏，舌質深紅，苔黃厚膩濁，系太陽表邪未盡，傳入陽明。正如《傷寒論》所、兌：「傷寒、發熱、無汗、嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。」法宜散寒泄熱，降逆和中，以麻杏石甘湯加味主之。 處方 麻黃12克　杏仁18克　石膏60克　甘草10克　桑皮30克　黃芩12克　六劑 【二診】上方連進六劑後，自覺身痛、發熱、心煩、汗出均減，全身稍覺輕快。惟仍不能進食，食入即吐。此陽明邪熱內結，痰濕與宿食相膠著，堵塞胃脘，致胃氣上逆而嘔吐。本《素問•陰陽應象大論篇》「其高者，因而越之」之意，以吐法為治。 處方 硼砂2克　用溫開水一次沖服。 疏方以後，有關醫院認為，此藥有毒，不可誤 服。但本人和家屬均堅持服用。為了慎重，領導遂令住院試服，以防不測。服藥前，開始輸液。上方服後數分鐘，即涌吐出大量灰黑色粘液、泫痰，以及其它污濁之物。陣陣涌吐，持續約兩小時，吐出穢物盈盂。頓覺上腹部明顯舒適。當晚睡眠良好。次日晨，試進稀粥一小碗，嘔吐竟未發作。 【三診】精神好轉。七腹部痛，胸悶，喘息等證消失，苔濁膩減。為清余邪，以自制九成丹，清熱解毒，化淤通竅，緩服之。 處方 真牛黃半份原麝香半份血琥珀一份人中白二份花蜘蛛二份蒲公英二份上梅片半份血餘炭一份按上述比例，共研細末，隔日服一次，每次一克，月余後痊癒。1979年6月30日追訪，患者高興地說：「自病癒後，七年來，能堅持上班，飲食如常，身體健康。」 【按語】《素問•至真要大論篇》云：「諸逆衝上，皆屬於火。」又云：「諸痿喘嘔，皆屬於上。」但此證不能單純治以清火。因為痰濁夾邪化熱，乃其致病機轉，故涌吐痰食，則氣機通暢，熱結亦解。所謂「土郁則奪之」者是。范老面臨此證，遵經之旨，敢於用峻猛之劑，使月余飲食不進，病勢危急之候，迅速奏效。其獨到之處在於：先用麻杏石甘湯加味，重用石膏，連服六劑，雖嘔吐未止，卻為吐法奠定了基礎。繼用硼砂一味，取其功入上除熱，蕩滌垢膩積塊，並能刺激胃液分泌，借飲入於胃即吐之機，因勢利導而越之。令在上之痰涎宿食等膠著異物，一涌而出。此所謂畢其功於一役也。 陽明證高熱痿蹙 張××，女，24歲。四川郫縣紅光鄉，農民。 【病史】1960年10月某日于田間勞動後，自覺身熱頭痛，周身不適，入夜尤甚。次日，××醫院按感冒論治，後改服中藥，反覆汗出，而熱勢不減。十餘日後，忽感下肢痿弱無力，難以移步，遂來就診。按陽明經證論治，一診而痊癒。 【診治】蒸蒸發熱已十餘日。幾天前，突然下肢痿軟，步履維艱，甚至難以站立。自覺口乾煩渴，身熱汗多，不惡寒，反惡熱。面赤，舌質鮮紅少津，無苔，脈洪大。此系陽明高熱不退，肺胃津氣兩傷，以致筋骨失養成痿。法宜泄熱潤燥，補氣生津，以大劑白虎人參湯加味主之。 處方 知母60克　生石膏120克　生甘草15克　粳米30克　北沙參60克　竹茹30克　燈心草1克　為引二劑 連服兩劑，一劑熱勢衰，二劑高熱退，漸能獨自行走。遂停藥，囑其注意調養，旬日痊癒。 【辨證】患者來診時，身大熱、汗大出、大煩渴、脈洪大，所謂「四大」俱備。脈洪大為陽明內熱熾盛，熱邪擾於內則作煩，熱盛耗滓則口大渴。加以患者面赤、舌紅、口燥，皆為病邪在里，陽明熱盛之象。 或問：患者陽明證高熱僅一、二十日，何以突然致痿?因其陽旺邪盛，津液大傷，致使筋弛不收。同時，足陽明胃之津液虧耗，則脾不能為胃行其津液，而脾之大絡絡予肺，自不足以濡潤手太陰肺，正如《素問•痿論篇》所謂：「肺熱葉焦，發為痿躄」。 。陽明經證熱盛傷津，《傷寒論》提出以白虎加入參湯主之。本例重用石膏，清陽明獨盛之熱；佐知母之苦寒而涼潤，既清熾盛之邪熱，又復虧耗之真陰；用北沙參，取其養胃生津之功；加竹茹，增強除胃熱止煩渴之效。再以燈芯草少許，引上部鬱熱下行。 【按語】仲景之白虎湯及白虎加人參湯，因於寒涼清肅之中，寓有通宣之效，退熱而無滯邪之弊，甘寒並用而不傷胃，其使用範圍曾有較大之擴展。如《金匱•痙濕喝病脈證治》以白虎加人參湯主治太陽中喝。《資生篇》以人參白虎治氣分有熱。 《保赤全書》用以解麻疹斑疹。 《活人辨疑》之化斑湯，也即此方。《證治準繩》治溫邪濕重，則以白虎加蒼朮。 唐容川用白虎加味治白痢。張錫純對白虎湯及石膏之應用，也大有開拓。近年來以白虎湯治療流行性乙型腦炎(偏燥者)和腦溢血等頗效。由此可見，古今對白虎湯之運用不斷擴展。但以白虎加人參湯治療痿證者則罕見。范老嚴格按照六經辨證，用此方治療痿躄之經驗，是值得重視和研究的。 陽明證臌脹 范××，女，22歲。成都市龍泉區長風鄉，農民。 【病史】兩歲時開始患腹脹，其後發展到全身皆腫，肌肉變硬。下陰常流黃水，臭味異常。十多年來，病魔纏身，其父為之四處求醫，未見顯效。1969年8月，前來就診，按陽明腑證論治，服藥兩劑後基本治癒。 【診治】腹脹如鼓，胸脅滿悶，皮色蒼黃；全身肌膚脹硬。大便常秘結，所下如羊糞，已四日未行；下陰不斷滲出臭黃水。舌質深紅，苔黃燥，脈沉實有力。此為陽明腑證兼水熱互結。法宜峻下熱結，兼逐積水，以大承氣並大陷胸湯加味主之。 處方 生大黃18克　厚朴30克　枳實30克　芒硝30克　甘遂15克(沖服)　　芫花15克(沖服)　桑皮60克 先服一劑，瀉下燥屎十餘枚，並臭穢黃水甚多，腹部硬脹消失大半。續服一劑，胸腹腫脹皆消，全身肌膚變軟，下陰外滲之黃水亦止。因自覺病勢頓減，加以客居成都，經濟困難，遂自行停藥回家。不久患者鄰友來告，已康復如常。1979年7月追訪，病癒結婚，並生一子。十年來身體一直很好。 【辨證】患者雖病程頗長，因正值青春，素體陽旺。胸腹脹滿，皮色蒼黃，大便秘結，舌紅苔燥，脈沉實有力，顯然屬陽、屬熱、屬里、屬實。正所謂「大實有贏狀」。再觀之大便硬結如羊屎，幾日未行，應為陽明腑實，痞滿燥實俱備無疑。然此證又現全身肌膚腫脹，從心下連及少腹，脹滿尤甚，同時下陰流黃水而惡臭，皆為熱結水積之象，即燥熱結胸之證。由此形成陽明腑實為主，太陽結胸相兼，邪實病深，錯綜複雜之局面。熱結須峻下，積水宜攻逐，病重不可藥輕。因此，大承氣與大陷胸匯成一方，大劑猛攻之，取其斬關奪隘之力。 【按語】臌脹系內科之重證。論治之關鍵，首在辨其虛實。一般而言，臌脹初起，氣實病實，宜峻劑攻逐；若久病髒氣日虛，則不宜峻消其脹。本例患者，雖病久而形瘦弱，但邪實而陽旺，故不可按久病多虛之常規論治。 太陽陽明證泄瀉（過敏性結腸炎） 姚××，男，46歲。四川成都某廠幹部。 【病史】曾於1970年夏患阿米巴痢疾，經醫院治療，痊癒出院。因飲食不節，過食生冷，病又復發。中西醫治療月余，腹瀉止。但其後因工作勞累，飲食不慎，又出現腹部隱痛，腹瀉便稀，口三、四次，1971年經四川省××醫院確診為「過敏性結腸炎」、「慢性腸炎」。 在成都先後經多處醫療單位治療，服中藥一百餘劑，時好時壞，夏秋更重，遷延五年之久。1975年11月2日來診，按太陽陽明證泄瀉論治，月余而愈。 【初診】腹瀉每日三、四次，胃腹脹滿隱痛，大便時稀時秘，無膿血。頭昏，身痛，神疲面黃，肢體消瘦。舌質暗紅，苔黃白而潤，脈浮緊。此為外感風寒鬱閉，寒濕留滯腸中，交織不解，遷延日久。屬太陽陽明泄瀉。宜先開腠理，除寒濕，以麻黃湯加味主之。 處方 麻黃10克　桂枝10克　杏仁18克　甘草30克　法夏18克　二劑，忌油膩、生冷。 【辨證】患者幾年前曾患痢疾，後又泄瀉。雖排便次數較多，但無里急後重，下利赤白之主證；再參之西醫診斷，當不再屬痢疾。今頭昏，身痛，苔黃白而潤，脈浮緊，為太陽風寒束表之象。舌暗紅，面萎黃，神倦體瘦，為病邪入里已久，邪實傷正之徵。胃腹脹痛泄瀉，表明外邪不解，內迫陽明，影響大腸而令傳導失職。所以，此病應屬太陽陽明合病泄瀉。 《傷寒論》云：「太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。」病機與此相似，為何不用葛根湯?因此證歷時久，寒邪重，表實鬱閉，水濕內聚，故須用麻黃湯解表散寒；加半夏燥濕，首開腠理，使邪仍從太陽而解。 【二診】服藥後，食納增加，余證未減，舌脈同前。慮其久病邪實，兼之既往所服藥中，參芪歸地等滋補藥較多，致寒濕膠著，一時難以奏效。原方加生薑，溫散以助之，再進兩劑。 【三診】頭身略有微汗，疼痛減輕。苔膩稍減。腹痛、泄瀉等尚無明顯變化。繼上方去桂枝，再服兩劑。 【四診】太陽表實已解，時瀉時秘雖減，但尚未根除。本自製針砂散方意，重用白礬，以攻其里，推盪陽明之濕濁。 處方 針砂、白礬、綠礬、麥芽、廣香、木通、硼砂、神曲、甘草、白礬50克，余藥各30克，共碾細末，以紅糖一斤拌之為丸，如梧桐子大。日二服，每服二粒。 連服二十餘日，遂痊癒。 1979年6月24日追訪，從病癒以來，未再復發，體重增加兒斤，身體健康。 【按語】《素問•陰陽應象大論篇》云：「清氣在下，則生飧泄」，又云：「濕勝則濡寫」。泄瀉一證，雖有急性多實，實則瀉之；久瀉多虛，虛則補之之說，但臨證不可拘泥。本例病程雖久，但仍以實邪為主，即風寒濕邪，久郁不得外泄，水濕內聚腸胃之間。加之「水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能輸化，致合污下降而瀉利作矣」。應屬太陽表證與陽明里證同病，而以水濕實邪為重。即使有傷正之象，亦不可補。雖有里實，因表證尚重，更不可下。太陽為開，陽明為闔。諸泄之成，多原於濕。故以麻黃之峻，開其表實；繼以針砂之方，推盪里濕。濕邪去而泄瀉止。 太陽陽明證結胸 鍾××，男，45歲。成都市某廠工人。 【病史】有胃痛病史。月余前曾感受風寒，自覺身不適。面部及全身浮腫，皮膚明顯變黃。胃脘及胸脅脹痛，大便秘結，曾按胃痛治療，病勢不減。1960年10月來診。 【一診】胸脅及胃脘疼痛，胸脘之間，觸之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多飲，大便已三日未行。舌質紅，苔白黃膩。此為太陽陽明證結胸，法宜泄熱逐水，破結通腑，以大陷胸湯主之。 處方 大黃3克　芒硝3克　甘遂3克(沖服) 一劑，日分三服，得快利，止後服。 【二診】服二次，得微利；三次後，得快利。胸脅及胃脘脹痛頓減，浮腫及余證明顯好轉。遂停服上方，少進清熱、化濕之品，以善其後。約半月病癒。 半年後追訪，身體已康復。 【按語】《傷寒論》關於陽明一證，曾有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明之分。歷代醫家對此分類，見解很不一致。通常認為，正陽陽明，為陽明自病；太陽陽明、少陽陽明，是太陽或少陽誤治而來；其胃家實則一也。但據范老臨床經驗：太陽陽明、少陽陽明，不經誤治，亦可傳經轉實。本例太陽陽明證，未經汗下，故屬未誤治之傳經。