范中林六經辨證醫案 · 太陽證

太陽證發熱（長期低熱） 郭××，女，24歲。北京某醫院醫務人員。 【病史】近三年來，常間歇性低熱。1976年3月，感冒發燒，曾服用感冒沖劑、四環素等藥。其後經常自覺畏寒發熱，常患扁桃體炎和關節痛。腋溫，一般在37。4～38℃，偶爾在38℃以上。曾查血沉25毫米／小時，其它如白血球和基礎代謝均正常。注射卡那黴素後，熱暫退，但始終呈間歇性發作。自1978年初以後，每日皆發熱兩次，體溫在37。5℃上下。雖經治療，未愈。1979年3月來診，按太陽傷寒證發熱論治，兩診熱退。 【初診】3月1日。今晨自覺畏寒發熱，測體溫37。4℃，畏寒發熱、身無汗，兩膝關節疼痛，面色正常，唇淡紅，舌質淡紅而潤、微紫暗，苔黃挾白較膩，脈浮緊。此為太陽傷寒表實證，法宜開腠發汗、安中攘外，以麻黃湯主之。 處方 麻黃10克　桂枝6克　甘草18克　杏仁15克　二劑 【辨證】《傷寒論》云：「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」此為太陽傷寒之主證。柯韻伯曾指出：「麻黃八證……重在發熱身疼，無汗而喘」。本例患者未致肺氣鬱閉，故無喘證，其餘麻黃湯之主證皆備。舌質淡紅潤，苔白，為有寒象，這種舌質，再加淡黃色苔，參之舌微現紫暗，為陳寒郁滯已久之徵。脈浮，病在表，緊則為寒。寒邪外束，身之陽氣不得宣散，故令發熱。此非陽明實熱，故雖發熱而不甚，雖間歇性發熱而非潮熱可比。寒主閉藏，使皮毛閉，故身無汗。營衛阻滯，失正常之衛外機能，故畏寒。寒邪郁於經脈之間，陽氣不舒，故令骨節疼痛。 此病之初，原為外感風寒之邪，雖遷延三載，但始終纏綿未解，並未傳經。轉來初診時，病仍屬太陽傷寒表實，麻黃證具，故不拘其日，仍當發其汗。 【二診】3月3日。服藥後，身覺微汗出，惡寒減，舌紫暗漸退，苔白滑根部微黃，脈細微緩。尚有輕微發熱，病仍在太陽。服麻黃湯後，發熱惡寒皆減，但現身汗出，脈微緩，營衛失和之象。法宜通陽解表，調和營衛，以桂枝湯加味主之。 處方 桂枝10克　白芍10克　炙甘草6克　生薑60克　大棗10枚　白薇12克　三劑 【三診】3月8日。上方服三劑後熱退。兩日來未再低熱。試體溫36。7℃。膝關節偶爾有短瞬疼痛，微覺頭昏，夢多，此外身無明顯不適，舌脈均轉正常。再少進調和營衛之劑，鞏固療效，並囑其注意飲食起居，避免病情反覆。 7月17日隨訪，患者說：自第二診服藥後低熱退，至今未再復發，自覺一直良好。 【按語】從祖國醫學看，發熱的原因，可歸納為外感和內傷兩類。在外感熱病即傷寒病中，發熱為主要見證之一。如太陽病多惡寒發熱；陽明病多蒸蒸發熱或潮熱；少陽病為往來寒熱；少陰病發熱則有寒化熱化之別，還有兼證及陽氣漸復發熱之異；厥陰病發熱主要表現在陰陽勝復過程中，有正勝於邪及陽復太過發熱等不同；唯太陰為至陰，所謂「兩陰相合，無熱可發」。上述諸發熱證，雖性質各不相同，並且不論高熱低熱，均有一定規律性，皆可按六經辨證施治。 本例患者間歇性低熱反覆發作，已三年之久，但未傳經。這樣長的時間，始終屬太陽表證，似乎不好理解。實際上，後世《傷寒論》注家，對此已有闡發，認為太陽病傳變與否，應憑脈證，計日傳經之說，不可拘泥。不過，此證雖未犯他經，卻在太陽經內變化；所謂表虛表實。常可相互轉化。因此，關鍵在於嚴格掌握六經及其傳變規律。本例辨證準確，抓住太陽病惡寒發熱這一基本特徵，靈活使用麻黃湯和桂枝湯，先後有別，分寸恰當，故使三年纏綿之疾，數日內迎刃而解。 太陽證偏頭痛（三叉神經痛） 邢××，女，67歲。河北省任丘縣馬家塢鄉，農民。 【病史】1975年春節，左面部疼痛，其後逐漸轉為劇痛，陣陣發作，持續三年之久。任丘××醫院，北京××醫院等診斷為「三叉神經痛」。經針灸、中西藥物治療，未明顯好轉。1978年12月18日來診，按太陽證偏頭痛論治，兩診而愈。 【初診】12月18日。近日來疼痛加劇，痛甚時臉腫發亮，眼不能睜，夜不能眠，坐臥不寧，生活無法自理。微惡寒，無汗，舌質淡紅，苔淡黃潤夾白，根稍厚膩。此為太陽傷寒表實證偏頭痛，風寒挾濕侵襲，無從達泄，法宜解表開閉，散寒除濕，以麻黃湯加味主之。 處方 麻黃10克　桂枝10克　炙甘草18克　杏仁18克　法夏15克　二劑 【辨證】此證頭面左側劇痛，病屬偏頭痛。 頭居人之首，位高而屬陽。手足三陽經脈，以及臟腑清陽之氣，皆會於此。舌質淡紅而潤，苔淡黃夾白不燥，即為風寒夾濕，入侵肌腠，鬱閉不解之象；參之頭一側痛甚，微惡寒無汗，顯系邪犯太陽經脈；再參之無陽明、少陽病情，更無三陰之候，亦可以佐證。因此，本例偏頭痛，不必拘於頭痛偏側多屬少陽，或頭痛日久，多屬內傷之常規。而應從實際出發，按六經辨證，太陽傷寒表實之證具，邪無達泄之路而上擾，以致多年頭痛不愈，急用麻黃湯以開之。 【二診】服藥二劑，疼痛明顯減輕，余證亦隨之好轉。原方再服二劑。 【三診】劇痛消失，夜能安睡，精神頓覺清爽，多年痛楚若失，不勝欣喜。舌質正常，苔黃膩退。頭部微覺惡風，頭左側尚有輕微陣痛。風邪未盡，尚有病後營衛不和之象。宜祛風解肌，桂枝湯和之，以善其後。 處方 桂枝10克　白芍12克　炙甘草10克　生薑15克　大棗20克　二劑 服二劑，病癒，遂停藥。囑其免受風寒。觀察約一月，情況良好。患者說：「頭痛三年，真是痛苦極了，花了二、三百元，還是不好。范老看了三次，每付藥只四、五味，一共只花了一元零一分錢，病就治好了，真使我感動。」遂返回家鄉。其後，向其親屬追訪，知病未復發。 【按語】「三叉神經痛」，目前病因還不十分清楚。老年人患此病尤多，可能與神經傳導功能障礙有關。西醫治療，多採用鎮痛劑、酒精封閉等法，無效時則考慮開顱行三叉神經根切手術。這樣雖能解除劇痛之苦，但術後面部易出現後遺症，且不易為患者所接受。 祖國醫學認為，舉凡風寒暑濕等外邪，氣血痰郁之內傷，均可以引起頭痛。本例按仲景六經辨證，應屬太陽經證，傷於風寒霧露所致。故急投開表、逐邪、發汗之峻劑麻黃湯，直達病所；繼而以桂枝湯和之。 用麻黃湯加法夏者，「其用有四：除濕化痰涎，大和脾胃氣，痰厥及頭疼，非此莫能治」。 太陽證眩暈（美尼爾氏綜合症） 羅××，女，34歲。成都市某場工人。 【病史】1976年5月，突感眩暈，如坐舟中，臥床不起。成都市××醫院內科確診為「美尼爾氏綜合症」。 數日後轉來求診。 【初診】四天前，下班回家，自覺頭脹痛，眩暈甚，頗欲吐。次日上班，到廠後片刻即暈倒。嘔吐頻繁，吐出大量清涎，頭暈似天旋地轉。惡寒、咳嗽、無汗。舌質偏淡，苔微黃。此太陽證，寒邪閉阻，水飲內停而致眩暈。法宜先從溫化寒飲，祛痰降逆入手，以半夏乾薑散加味主之。 處方 法夏18克　乾薑18克　雲苓30克　甘草3克 【二診】乾嘔消失，頭脹痛、眩暈減輕。 再宜表里同治，散外寒，滌內飲，以小青龍湯加減主之。 處方 麻黃10克　法夏15克　千姜10克　甘草15克　二劑 【三診】頭暈、咳嗽進一步好轉，痰涎減。 表邪未盡，陽氣尚虛，繼以麻黃細辛附子湯，助陽解表。 處方 麻黃10克　制附片60克(久煎)　　遼細辛6克　桂枝10克　乾薑60克　甘草30克　四劑 服藥後，自己單獨乘公共汽車前來診病，尚有頭暈脹之感，舌淡紅，苔薄白微黃。又少進散寒除濕，安中攘外之品，數日後病癒。1979年10月26日追訪，三年來堅持上班，病未復發。 【按語】《金匱要略》云：「乾嘔、吐逆、吐涎沫，半夏乾薑散主之」。故首用此溫中止嘔之法。重加茯苓，取其健脾利水滲濕，既能扶正，又可祛邪，且為治痰主藥。服藥兩劑，病情好轉。次用小青龍湯與麻黃細辛附子湯，取其善滌內飲，助陽驅邪之功。 太陽證咳嗽 支氣管擴張 常××，女，22歲。中國人民解放軍某部學員。 【病史】患者五歲出麻疹時，曾合併肺炎。其後常吐濃痰，並轉為咳血。1970年，經北京幾家醫院會診，診斷為「支氣管擴張」。先後在北京、上海、山西等地治療，咳血基本控制，但經常頭痛，時發高燒。醫院多次建議手術治療，患者家屬未接受。病情逐漸加重，終於不能堅持學習，從某軍醫學校休學。1978年5月2日來診，按太陽證溫病論治，兩月余基本治癒。 【初診】頭昏頭痛，身熱而不惡寒；手心灼熱，汗出，心煩，渴喜涼飲。咳嗽，頻頻吐大量濃黃稠痰，便秘，睡眠不安。面紅亮，雙顴有明顯黑斑，唇絳紅，舌質鮮紅，苔黃厚膩而緊密，脈洪數。此系溫病伏邪為外感所觸發，並上犯肺經所致。法宜宣肺泄熱，降逆止咳。以麻杏石甘湯加味主之。 處方 麻黃10克　杏仁24克　石膏60克　甘草18克　葶藶子10克　川貝15克 【辨證】《傷寒論》云：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」。仲景在此提出不惡寒而渴，與惡寒而不渴，作為辨別溫病與傷寒之標誌。本例患者，雖身熱頭痛與傷寒相似，但不惡寒而渴，故當屬溫病。因傷寒傳變化熱，必傳經而後渴；溫邪不待傳變，雖病在表而熱邪傷津，故渴。同時傷寒為寒邪，故身發熱而惡寒；溫病為陽邪，故發熱而不惡寒。此例溫病，邪熱壅肺，病根已深，肺失宣降，故咳甚，吐濃痰；蘊熱日久，必傷血絡而致咳血。參之舌象，舌質鮮紅，苔黃厚膩而緊密，亦與上述印證相符；而兩顴屬肺，濕積於肺，日久不得宣化，內聚成痰，外現於面，故形成兩顴黑斑也。據此，立法處方，服藥十劑，咳嗽與濃痰減，手心灼熱，頭痛心煩，睡眠不寧等均有好轉，面紅亮亦稍退。 【二診】痰、咳、煩、熱等雖有好轉，但舌質仍鮮紅，苔黃少津，便秘，時有發熱，此鬱熱雖衰而津液未復。宜守原法，兼顧生津潤燥以養陰。以麻杏石甘湯合竹葉石膏湯加減主之。 處方 麻黃10克　杏仁18克　石膏60克　竹葉10克　麥冬12克　甘草3克　桑皮15克　川貝15克　黃芩10克　知母12克　荷葉12克　三劑 服三劑後，發熱、便秘、頭昏、咳吐濃痰等顯著好轉。原方損益又服十劑。 【三診】舌質紅、苔白潤，偶爾尚吐稠痰。上述諸證悉減，兩顴黑斑基本消退，病已顯著好轉。為祛多年余邪，宜養陰清肺，以善其後。自擬養陰清肺湯主之。 處方 桑皮12克　杏仁12克　川貝10克　橘紅10克　麥冬12克　白芍12克　銀花10克　連翹10克　甘草3克 1979年2月25日追訪患者，其家長告之，患者已於1978年秋復學，情況一直很好。 急性肺炎 晏××，女，66歲。四川郫縣某鄉，農民。 【病史】體質素虛，有咳嗽病史。1970年8月中旬遇風雨後，突然高燒劇咳，頭痛胸痛，氣緊，吐黃稠痰。急送××醫院，測體溫39。5℃，經胸透、驗血，診為「急性肺炎」。注射青、鏈黴素等，高熱雖退，但咳嗽、氣緊等證仍較重。同年9月初，由子女抬至成都就診。 【診治】咳嗽不休，神疲面腫，氣逆不能平臥，喉間痰鳴如水雞聲，痰壅盛，色黃。自覺胸腹微熱，間有寒戰。舌尖邊紅，苔微黃膩。此為風寒外邪侵犯肺衛，氣機阻滯，肺失清肅，兼有鬱熱，邪聚於胸膈。證屬太陽傷寒咳嗽，法宜宣肺降逆，止咳祛痰，以射干麻黃湯加減主之。 處方 射干12克　麻黃12克　遼細辛3克　炙紫菀12克　炙冬花10克　法夏12克　黃芩10克　川貝12克 (沖)　甘草15克　一劑 上方服後，自覺胸部稍寬舒，咳喘略緩。原方再進三劑，咳喘鬱熱減，痰仍盛。去黃芩，加桔梗、雲苓，又進三劑，諸證顯著好轉。囑原方再進三劑，以資鞏固療效。 1979年7月21日追訪：患者現已74歲高齡，談及當年病勢沉重，經范老治癒，九年來身體較好。現在還能步行到附近場鎮趕集。 【按語】《金匱要略》云：「咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之」。本案病屬太陽傷寒，與射干麻黃湯證相合，故以此方加減治之。因風寒鬱閉，微有熱象，去五味之收，大棗之膩，生薑之辛；另加黃芩、川貝，以增強清肺化痰之效。 太陽證哮喘 馬××，男，3歲。四川雙流縣某鄉。 【病史】從嬰兒時起，常患感冒。兩歲時，曾高熱咳嗽，服藥後熱退，但咳嗽未愈，遷延至三歲。近因新感，病勢加重，發為喘逆，哮鳴之聲，鄰室可聞。1965年5月來診。 【一診】咳嗽氣喘，喉間痰鳴，痰清稀，白泡沫較多，咳時微汗出，遇風咳甚。面色萎黃，舌質淡紅，苔白滑。此為太陽表虛證哮喘。法宜解肌祛風，降逆平喘，以桂枝加厚朴杏子湯加味主之。 處方 桂枝6克　炙甘草3克　白芍6克　生薑10克　大棗15克　厚朴4克　杏仁6克　紫菀6克　防風3克　五劑 【二診】服上方五劑，咳喘明顯減輕，夜能安睡。早晚遇風仍咳喘，痰多，汗出。風邪未盡，濕痰尚盛。上方加茯苓、陳皮、法夏，以除濕化痰。 處方 桂枝6克　白芍6克　大棗10克　生薑10克　厚朴4克　杏仁6克　紫菀6克　防風3克　法夏9克　炙甘草3克　雲苓12克　陳皮5克　三劑 【三診】服三劑後，咳喘大減，時咳清稀痰涎。擬小半夏湯加味，溫中化飲，祛風止咳治之。 處方 雲苓12克　法夏6克　乾薑3克　炙甘草5克　旋覆花6克　紫菀6克　蘇葉3克　防風3克 【四診】服四劑，咳喘平。因久病傷正，宜溫中益氣，健脾除濕，以理中湯加味善其後。 處方 黨參10克　白朮6克　乾薑3克　炙甘草3克　黃芪6克　法夏6克　砂仁5克　雲苓6克　六劑 服六劑後停藥，身體恢復正常。 1979年7月26日追訪，患兒已成年，體質健壯，哮喘未復發。 【按語】此例太陽表虛，桂枝湯證具。復因風痰交爭，新感引動宿疾，氣機阻滯，發為哮喘。正如《傷寒論》所說：「喘家作，桂枝湯，加厚朴、杏子佳。」驗之臨床，對太陽傷寒之表虛兼有喘逆之證，不論老幼皆宜。 太陽證剛痙（臨產麻疹） 郭××，女，20歲。成都某廠工人。 【病史】1951年春，因臨產入××產院。次日晨，自覺身倦、頭昏、發熱、惡寒，雙眼流淚，鼻流清涕，臉上出現紅疹，當即診斷為麻疹。因怕傳染，通知其轉傳染病院。由於即將分娩，兩院相距又遠，家屬不同意，最後回到家中，復感風寒，病情急劇惡化，昏迷失語。遂請范老去家急診。按太陽證麻疹寒閉論治，服藥兩劑，轉危為安。 【診治】面部耳後麻疹出而復收，疹色轉為淡紫微暗，疹點下陷。額頭微熱無汗，惡風寒，胸悶氣緊上逆。項背強痛，兩手抽搐，口噤無聲，人已昏迷。 面色灰暗，唇淡微烏，撬開牙關，視舌質淡紅偏暗，苔黃夾白微膩，脈浮緊。此當臨產疹出未透而重感風寒，麻毒內陷，並致剛痙之危證。法宜驅風散寒，解痙透疹，以葛根湯加減主之。 處方 葛根10克　麻黃10克　桂枝6克　白芍10克　甘草3克　生薑10克　升麻10克 服藥後，逐漸清醒，聲漸出而語清，手足抽動停止。頭項強痛明顯減輕，疹點重新現出。此為寒邪衰，鬱閉開，剛痙主證已解，轉為正常疹出，遂即順產。後繼以清熱解毒、甘寒養陰之劑，調治而愈。 【辨證】一般說來，麻疹屬溫病範圍，切忌辛溫發汗。為什麼本例競從太陽經病風寒表實兼證入手?《金匱要略》云：「太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名日剛痙」，「太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。」臨床所見，患者突然項背強痛，胸悶氣緊上逆，口噤不得語，以及牙關緊閉等，皆為寒氣盛而痙在表。同時疹出即沒，疹點下陷，昏迷失語，牙關緊閉，顯系麻疹中途隱沒之閉證。此病例病機，究屬熱閉寒閉?細察之，額頭雖微熱，但非全身灼熱；雖昏沉失語，但無煩渴譫妄；疹點雖下陷，僅淡紫微暗。 參之唇色，暗淡不紅；苔黃而不燥，脈浮緊而不洪數。顯然，應屬麻疹寒閉之逆證。不可泥於「痧喜清涼，痘喜溫暖」之說。故投葛根湯發表透疹以除寒閉，從經輸達邪外出，以解剛痙。 【按語】產褥期中，由於失血傷津，產道創傷，感染毒邪而引起「產後發痙」，頗不乏人。本例麻疹，發生於成年，且臨產發病，並轉為寒閉剛痙，在臨床中頗為罕見。此證對產婦而言，生死反掌。其致命之危，首在麻疹寒閉而引起之抽搐昏迷。故臨證之要點，必須撥開雲霧，辨析其癥結。綜觀患者麻疹寒閉諸證，按傷寒六經，歸根到底，則為寒氣盛而致痙，應屬寒，屬表，屬實，病在太陽之經，葛根湯實為對症之良方。 太陽證柔痙 史××，男，37歲。北京市某局汽車駕駛員。 【病史】1977年秋開始，頭痛、眩暈、眼脹、後項強直脹痛及背，牽連雙肩酸楚，難以俯仰轉側。駕駛車輛時，頭項活動受限，嚴重影響工作。夜間臥床，必須墊上三個高枕；病重時閉眼則覺眩暈，甚而被迫睜目不眠。西醫查無明顯指征，僅血壓稍偏高。 經常服用鎮痛、安眠劑，無明顯效果。 1978年9月來診，按太陽證柔痙論治，半月痊癒。 【診治】頭痛、項背強痛。常自汗出，頭項部特別惡風。躺下則頭暈，夜臥不寧。一年來逐漸加重，駕駛汽車日感困難。舌質淡紅，苔白滑潤，脈浮濡。 此系風濕外傷筋脈之「項背強几几」，屬太陽病「柔痙」。法宜解肌祛風，濡潤經脈。以桂枝加葛根湯主之。 處方 葛根12克　桂枝9克　白芍9克　炙甘草9克　生薑15克　大棗20克　二劑 上方服兩劑，諸證悉減。損益再進數劑，囑其注意冷暖。半月左右病遂告愈。 1979年5月17日隨訪，患者說：經范老治癒後，一直未再犯病。去年11月，驅車萬里，遠至東北，至今頭項再無不適之感。 【辨證】本例頭痛項強，舌淡紅潤，苔薄白滑，脈浮，顯系太陽痙病。雖病已年余，但無里證，無傳經之候，病仍屬太陽經證。 初診時，項背強几几為時已久，究其病因，為風寒之邪壅阻脈絡，氣血運行不暢，以致筋脈失養。舌質正常、苔白滑，脈浮濡，為太陽表證之象；再參之汗出而惡風，此為表虛之證。 《傷寒論》明確指出：「太陽病，項背強幾兒，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。」與本例對照，主證相符，故投原方。 【按語】本例桂枝加葛根湯之柔痙，與上例葛根湯之剛痙，皆以桂枝湯為基本方，均重用葛根為君。 所不同者，麻黃一味之差，有汗無汗一字之異，其理法方藥，則隨之不同。但歷來《傷寒論》若干版本，刊載之桂枝加葛根湯多有麻黃。後人如林億等提出，此恐非仲景之本意。今驗之臨床，亦確實如此。 太陽證風濕 田××，女，70歲。北京中直機關家屬。 【病史】左下肢疼痛，以小腿與膝關節為重，步履艱難，一年有餘。××醫院按風濕性關節炎治療。 經理療、針灸、中藥治療無效。1978年11月28日來診，按太陽證風濕論治，兩診而愈。 【初診】經人攙扶前來。左腿痛甚，難以著地，並有畏風及沉重感，入夜常劇痛難寐。關節不紅腫。 舌質淡紅，苔白滑。此為太陽證風濕，法宜祛風勝濕，解肌通絡，以桂枝湯加味主之。 處方 桂枝3克　白芍10克　生薑15克　大棗15克　牛膝10克　炙甘草10克　威靈仙6克　木瓜10克　二劑 【複診】上方服兩劑，腿痛消失。可下地自由走動。為鞏固療效，清除余邪，原方加減，再服。 處方 桂枝6克　白芍10克　生薑10克　牛膝10克 炙甘草10克　木瓜10克　紫蘇葉10克　防風10克　法夏10克 服兩劑病癒。1979年5月15日追訪，因家中無人，鄰居介紹：1977年患者腿痛，多處治療，不見好轉，痛甚時，背著兒女在家哭泣。范老幾劑藥治癒，現回鄉探親去了。 【按語】《傷寒論》中，論述雜病頗多。而風濕痹痛之闡述，又以《太陽篇》最詳。蓋太陽主一身之表，為六經之藩籬。風寒外邪襲人，太陽首當其衝。或由表及里，引起整體反應；或具備太陽病之特徵，不必拘於時日，皆可從實際出發，按太陽病「脈證並治」。 本例之關節疼痛，其病變為風濕之邪，由表及里，留注腠理，滯於下肢，使局部氣血運行不暢，邪阻益甚，故痛劇難忍。用桂枝湯者，取其通陽解肌，祛風邪，調營衛之效。重用芍藥、甘草，酸甘化陰，凋血養筋，緩急止痛；加牛膝，性善下行，活血通經；再加木瓜、威靈仙，舒筋活絡，祛風除濕，以共奏解表驅邪之功。 此篇置於風濕痹痛諸案之第一篇，擬通過現代之實踐檢驗，舉一反三，進一步證實，傷寒之中有萬病，仲景約法能合諸病也。 楊××，女，60歲。四川省溫江縣永寧鄉，農民。 【病史】既往有風濕痛史。1974年8月初，身覺不適，畏寒，頭昏，身痛。某日正彎腰時，忽感腰部劇烈疼痛，不能伸直，頭上直冒冷汗，遂倒床不起。 邀范老診治，按太陽證風濕論治，十餘日痊癒。 【診治】腰痛如割，不能轉側，身覺陣陣畏寒發熱，手腳麻木。面色青暗，唇烏，舌質微紅，苔白滑膩，觸雙手背微涼，脈浮虛。此為太陽證，風濕相搏，衛陽已虛。法宜溫經散寒，祛風除濕。以桂枝附子湯主之。 處方 桂枝15克　制附片60克 (久煎，一個半小時)　生薑30克　炙甘草10克　紅棗30克　四劑 上方連眼四劑後，諸證悉減。再服四劑，基本痊癒。從此行走、勞動如常。1979年6月追訪，患者談及五年前病癒以後，未再復發。 【按語】《傷寒論》指出：「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。」本例諸證與上條基本吻合，故按原方投之，僅藥量斟酌變化。加重桂枝，發散在表之風寒，通陽化氣；配以生薑，使風邪從皮毛而出；加重附子，溫經逐寒止痛，助腎陽，而立衛陽之基；佐以草、棗，益中洲、和營衛，則三氣除而搏自解。 太陽證歷節病（風濕性關節炎） 柴××，男，13歲。四川省郫縣團結鄉，學生。 【病史】1975年11月，在校義務勞動中遇雨，全身濕透，身覺不適。翌日，感周身骨節煩疼，服藥效不顯。一月後，雙膝關節逐漸腫大，骨節變形，膝關節周圍出現硬結。1976年1月初，下肢屈伸不利，行動困難。經××醫院診斷為「風濕性關節炎」。同年2月初來診，按歷節病論治，月余病癒。 【初診】患者已臥床不起，由其父背來就診。全身關節疼痛，尤以四肢為甚。雙膝關節腫大，膝面有多處硬結，雙手掌脫皮，雙腳邊緣紅腫麻木。晚間自汗出，食欲不振。舌質較紅，苔白微膩，脈浮緊數。 此為太陽證歷節病。法宜驅風解熱，化濕散寒，以桂枝芍藥知母湯加減主之。 處方 桂枝12克　赤芍12克　知母12克　麻黃10克　生薑10克　白朮15克　甘草6克　防風12克　苡仁20克　三劑 【辨證】本例勞動中大汗出，風寒濕邪留注關節。正如仲景所云：「汗出入水中，如水傷心。歷節黃汗出，故日曆節。」又云：「諸肢節疼痛，身體廷贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。」此例主證突出，風寒濕邪致痹，病屬太陽類似證。但已有風從熱化之象，故去附子，加苡仁以增強滲濕利痹，止痹痛拘攣之效。 【二診】上方服三劑，下肢漸能屈伸，諸證皆有好轉。守原法加遼細辛再服兩劑。 【三診】膝關節及腳腫消，膝面硬結縮小。變軟。全身關節仍有輕微疼痛，原方加減續服。 處方 桂枝10克　赤芍12克　麻黃10克　生薑10克　白朮12克　甘草3克　防風10克　茯苓12克　川芎10克　柴胡10克　前胡10克　羌活10克　獨活10克　遼細辛3克 囑服數劑，可停藥，注意生活調養，忌食生冷和預防風寒。 月余後，其父來告，小兒關節已不疼痛，雙膝硬結消失，病已痊癒。1979年7月追訪，其母日：玉兒已長成人，身體很健壯。自范老告戒後，不准他洗冷水澡、食生冷之物，四年來病未復發。 【按語】以上四例太陽證，西醫辨病大體相同。 但范老臨床施治方藥，各有所異：田例風濕之邪，留窪肌腠，下肢局部氣血阻滯，以桂枝湯加味輕取之；楊例風濕相搏，衛陽已虛，腰劇痛不能轉側，桂枝附子湯中重用附子，溫經逐邪，助腎陽而立衛陽之基；湯例風寒濕邪久留骨節，又突然轉重，甘草附子湯中重用附子，速開筋骨之痹；柴例病屬歷節，兼有風從熱化之象，故去附子，後加羌獨柴前而收功。四例皆屬太陽證之範疇，或稱太陽類似證，病因與病位相似，但理、法、方、藥有所不同。可見范老既重「辨證」，又嚴「論治」，且善於「同病異治」。 太陽證風寒濕痹 風濕 湯××，女，37歲。成都市棕墊生產組工人。 【病史】1964年自覺經常頭暈，乏力，周身關節疼痛。1965年10月30日晚，突覺肢體沉重疼痛，不能轉側，手不能握物，足不能移步，衣食往行均需他人料理。次日急送××醫院，診斷為「風濕」。經針灸治療十餘日，效果不顯，遂來求診。按太陽證論治，三個月基本治癒。 【初診】由兩人攙扶前來就診。全身關節劇痛似雞啄，游串不定。頭暈，耳鳴，四肢不溫，畏寒惡風，口乾少津，不欲飲。舌質偏淡，舌體胖大，邊緣有齒痕，苔薄白。寸關脈浮虛，尺微沉。此為太陽證，風寒濕邪郁久成痹，法宜溫經逐寒，除濕止痛，以甘草附子湯加味主之。 處方 炙甘草30克　制附片60克(久煎)　　白朮12克　桂枝18克　生薑30克　二劑 附片先煎一個半小時，再加其它味藥同煎約半小時(以下湯劑中，凡有附片者，均以此法煎煮)；日三服，忌食生冷。 【辨證】此證風寒濕邪兼而有之，蘊積已久，郁阻成痹。雖有畏寒惡風脈浮之表證，但不可單用發表；雖有頭暈耳鳴，四肢不溫，口乾不欲飲，舌質偏淡而尺脈沉之里證，又不宜徑投回逆。參之舌脈諸證，乃為風寒濕相搏，屬太陽類似證。 《傷寒論》曰：「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇……甘草附子湯主之。」此方用治本例風寒濕痹，頗相吻合。甘草益氣和中，附子溫經散寒止痛，白朮燥濕健脾，桂枝祛風固衛，通陽化氣，加生薑以助溫散之力。 【複診】上方服兩劑後，關節疼痛減輕，稍可轉側行動。上方加麻黃、遼細辛，以增強驅風散寒、開閉止痛之效，續進五劑。 【再診】自拄拐杖前來就診。關節疼痛及全身串痛著減。頭暈，耳鳴，畏寒，惡風亦明顯好轉。上方加茯苓以滲濕，續服五劑。 【又診】全身活動已較自如，精神好轉，但腰腿尚覺疼痛、重著。今雖見初效，畢竟一時難收全功。須培補脾腎，通竅除濕，以清余邪，擬理中丸加味續服。 處方 潞黨參60克　乾薑片120克　炒白朮60克　炙甘草60克　制附片120克　雲苓60克　上肉桂30克　川桂枝15克　寧枸杞60克　真琥珀60克　五劑 共研細末，水打丸，如黃豆大。日服二次，每次3克　。 連服三個月，基本痊癒，恢復正常工作。1979年追訪，十餘年來，雖關節偶有輕微疼痛，但行動自如，一切較好。 【按語】甘草附子湯之「骨節疼煩，掣痛不得屈伸」，與桂枝附子湯之「身體疼煩，不能自轉側」，皆為風寒濕相搏之太陽證；其疼痛不能自已者，均為筋脹之故，病理相同。所異者，本例甘草附子證，風濕留於關節，邪深入里；而桂附證，風寒濕留著肌肉，有表無里。故湯證不同。 上述兩方原義，桂附證因屬風濕，留著肌表，當以速去為宜，故附子用量較大；而甘草附子證，已病久入里，減其附子用量者意在緩行。但本例雖屬久病入里，又暴發於一旦，且脈沉而細；故兼采兩方之義，加大附子並生薑，既速去標，又開筋骨之痹也。 坐骨神經痛 李××，男，4J6歲。鐵道部某廠幹部。 【病史】1974年底，腰臀部痛引雙下肢，左側為甚，行動日益困難。××職工醫院診斷為風濕性坐骨神經痛。經針灸、中西藥治療，其效不顯。遂發展至下肢難以行動，生活不能自理。於1975年2月底，由工廠派專人護送來成都求治。 【初診】患者臥床不起，翻身需由他人協助，腰臀部及下肢麻痛沉重，左下肢尤甚，活動患肢則疼痛加重。惡風寒，頭痛，小腹脹滿，小便不利，雙下肢凹陷性水腫。面黃無澤，舌質淡紅，苔白滑厚膩，根部微黃。此證屬風寒濕痹，濕邪為勝。急當溫陽化氣行水，以五苓散加味主之。 處方 豬苓10克　茯苓20克　澤瀉10克　砂仁10克　白朮15克　桂枝15克　上肉桂10克　五加皮12克　三劑 【二診】服上方後，小便量增多，腹部及下肢腫脹減，但疼痛無明顯改變。針對主證，以助陽勝濕，散風止痛之甘草附子湯加味主之。 處方 炙甘草30克　制附片120克(久煎)　　桂枝15克　生白朮20克　生薑60克　雲苓30克　四劑 【三診】服上方後，全身關節疼痛減輕，扶杖可下地緩步而行。宜原法再少佐麻黃、遼細辛，以增強開閉、散寒、行水之力。 處方 炙甘草30克　制附片120克(久煎)　生白朮20克　桂枝15克　生薑60克　麻黃10克　遼細辛4克　雲苓20克　五劑 【四診】頭痛，腰臀部及下肢疼痛大減，離杖能行。肢腫基本消失，尚有寒濕凝聚、經絡受阻之象，繼以活血通絡、舒筋散淤之品調理之。 處方；桂枝木通紅藤威靈仙、當歸、川芎猴骨海馬松節牛膝木瓜乳香沒藥蘇木遼細辛羌活獨活柴胡前胡血竭伸筋草以上各10克，共為細末，水打丸。每晚睡前用白酒兌服3克　。 服藥20餘日後，病癒恢復工作。 1979年7月20日追訪，至今未復發。 【按語】本例太陽痹證，以濕為勝。急投五苓散加味，不僅急則治標，同時化氣行水，即為治本。前賢曾稱「五苓散，逐內外水飲之首劑。」而桂枝則為此方之關鍵，故重用之，以增強通陽化氣行水之力。另加上肉桂，補命門真火，助氣化，散寒凝；加砂仁醒脾化濕，行氣寬中以消脹滿，且能納氣歸腎以助膀胱之氣化；再用五加皮祛風濕之痹痛，療經絡之拘攣，且有利小便、消水腫之效。服藥三劑而病獲轉機。然後抓住風寒濕致疼痛之主證，繼用甘草附子湯。 白朮、附子，顧里勝濕；桂枝、甘草，顧表勝風；重用附子，溫里扶陽，除痹止痛。冠以甘草者，意在緩而行之。最終，再用活血通絡之法以善其後。 周期性麻痹 劉××，男，45歲。遼寧省撫順市某局幹部。 【病史】1975年2月，參加抗震救災工作。 當時氣溫降至零下20度，在雪地臨時架設帳篷辦公和食宿。2月17日深夜，起床接長途電話，衣著單薄，持續約20分鐘，後感下肢冷麻。翌日，遂不能站立。經醫療隊以抗風濕治療無效，第五日即四肢癱瘓。2月24日送回撫順，××職工醫院外科診斷為「筋肌纖維質炎」。又轉××醫院治療，當時膝關節紅腫，診斷為「急性風濕症」。 此後三年內，時好時壞，反覆發作。多次住院，有一次長達200多天。1979年1月9日癱瘓復發後，病情加重，每日反覆發病，大腿肌肉呈陣發性遊走疼痛，輕則起立困難，重則臥床不起。經遼寧省某中醫醫院內科，先後診斷為：「痹證」、「痿證」、「痿痹兼證」、「風痱」。瀋陽××醫院內科、神經內科會診，診斷為「發作性癱瘓待診」，並建議轉北京診冶。在北京××醫學院附院確診為：「周期性麻痹」。 1979年4月13日前來就診。 【初診】由專人陪伴來診，步履困難。周期性下肢癱瘓每日發作，輕時蹲下後即不能起立，重則四肢皆癱；發作時間約半小時到1小時，有時長達8小時以上。不服藥也可以暫行緩解，次日又突然發作。受涼或疲乏後較易引發。兩腿肌肉遊走疼痛，並有涼麻感，四肢關節及腰部亦時覺痛脹。頭暈痛，口乾，無汗。舌質稍紅，根部薄黃苔，脈浮緊。此為太陽證風寒濕痹，外邪鬱閉，阻滯經絡，長期凝聚不解。法宜解表開閉，散寒除濕，以麻黃湯加減主之。 處方 麻黃10克　杏仁12克　蘇葉10克　防風10克　法夏12克　甘草15克 因稍有熱象，去桂枝，重用甘草；為加強祛風散寒除濕之力，加蘇葉、防風、半夏以佐之。從4月13日至5月18日，月余內，每日一劑，基本以此方加減。 犯病程度逐漸減輕，時間縮短，能獨立自由行動。 【辨證】患者病情複雜，周期性麻痹纏綿不愈，遷延數年，日益沉重。 《素問•痹論篇》云：「所謂痹者，各以其時重感於風寒濕之氣也。」本例病發於嚴冬，風寒濕邪，互相交織。肌肉關節疼痛，遊走不定，為風痹之象；下肢時覺冷痛，遇寒加重，乃寒痹之候；肢體關節，尤其是雙腿重著疼痛，又為濕痹之徵。從主證來看，風寒濕痹，兼而有之。 《素問•痹論篇》還指出：「痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕」，「痛者，寒氣多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，榮衛之行渣，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁」。 本例患者時痛、時不痛，時麻木不仁，或寒、或熱、或濕，雖證候紛紜，錯綜複雜，但其為太陽痹證則一也。 從病因病機分析，此證仍從太陽傷寒傳變而來。』初診證候，尚具頭痛、肢體關節痛、無汗、脈浮緊，表明太陽傷寒表邪郁滯未解。不論病程長短，證候如何複雜，仍遵仲景「外證未解」，「當先解表」之旨。雖然本例表里相兼，亦應先解表而後治里，以期獲「表解里自和」、或表輕里亦減之效。 【二診】近日來間隔二、三日發作一次。未出現四肢癱瘓，僅下肢突然不能抬起，或蹲下不能站立，持續約2至3小時緩解。兩腿肌肉串痛，涼麻較甚，只上半身出汗。邪中血脈，氣血凝滯之象仍重。法宜活血通絡，溫經散寒，以當歸四逆湯加味主之。 處方 當歸12克　桂枝10克　白芍10克　遼細辛3克　木通10克　炙甘草6克　大棗20克　生薑10克　蘇葉10克　防風10克　牛膝10克　木瓜10克 【三診】)從5月22日至6月13日，以上方隨證加減治之。發病間隔延長至五至七天，發作時間縮短，僅感四肢痿軟無力，疼痛與涼麻亦減輕。為增強療效，改投桂枝附子湯，進一步溫其經脈，逐其風寒。並配 服針砂丸蕩滌濕邪。 處方一 桂枝10克　制附片20克(久煎)　生薑20克　炙甘草10克　大棗30克　茯苓18克　白朮15克 處方二 針砂、硼砂、綠礬、白礬、神曲、麥芽、木通、廣香、甘草各30克　研末為丸，每日一次，每次約5克　。 服上方後，疼痛減，近日來僅有輕度發病。又間以麻黃湯、桂枝湯加減，散寒開閉，通陽解肌，並收通經絡，開痹阻之效。 【四診】7月14日。發病時，下肢疼痛痿弱進一步減輕，可自行站立；發病時間縮短至1小時左右。 7月11日犯病時，只覺左腿沉重，行步困難，半小時後即緩解。病現向愈之佳兆，以五通散加味，舒筋通絡為治。 處方 血通12克　木通10克　通草6克　桂枝10克　茯苓20克　法夏20克　蘇葉10克　防風10克牛膝12克　木瓜12克　苡仁15克　甘草3克　伸筋草15克　五加皮15克　絲瓜絡10克 上方加減連服27劑，30餘日未犯病；其後，曾交替服用當歸四逆湯、桂枝附子湯及五通散加減。共25日未發病。 【五診】9月以後。遇有外感或勞累，僅間有發病。平時下肢肌肉略有涼麻疼痛之感，腰微痛：10月中旬，病已顯著好轉，要求回單位工作。行前囑其避風寒，忌生冷，注意調養，並擬五通散加味，令其緩服以資鞏固。 處方 血通10克　木通10克　通草6克　桂枝6克　白芍10克　靈仙15克　牛膝10克　木瓜10克　鉤藤10克　防風10克　乳香10克　沒藥10克　茯苓20克　法夏20克　甘草5克　生薑20克 【按語】本例周期性麻痹，前醫曾眾說紛紜。從中醫臨證看，主要分歧，在於或痹或痿，或痹痿相兼?一般說來，「痹」與「痿」應屬兩類病變：痹屬寒與實；痿屬熱與虛。患者雖有肢體痿弱之象，乃由痹病痛久而廢用，並非「五臟因肺熱葉焦，發為痿躄」 (《素問•痿論篇》)。當然，致痿的原因甚多，但其主因為五臟，如肺臟之熱。而本案主要為「風、寒、濕三氣雜至，合而為痹」(《素問•痹論篇》)，屬太陽證。故堅持溫通之法為治。 太陽證水疝 何××，男，6個月。成都某局職工之子。 【診治】1960年8月。患兒連日來，哭啼不休，飲食大減，面青黃，體消瘦，父母不知何故。某日突然發現小兒陰囊腫脹，如雞子大，似水晶重墜，少腹按之有水聲，急來求診。此為寒濕凝聚，經脈不通，氣滯於下，水濕浸漬於陰囊。法宜化氣行水，溫腎散寒，以五苓散加味主之。 處方 豬苓6克　茯苓6克　澤瀉6克　白朮6克　桂枝6克　上肉桂3克 上方服一劑，腫脹消，疼痛止。 【按語】疝病之名，始於《內經》。但與今日西醫所謂之疝氣，涵義不盡相同。後世醫家對疝病的命名更加繁多，但對其發病尤側重於厥陰肝經，故有「諸疝皆歸肝經」之說，治法多以溫肝疏木為主。本例小兒水疝，主要為寒濕凝滯陰器，膀胱氣化失常，氣之所積，久而不散，水液停聚，致陰囊腫痛。故投以五苓散，以除水蓄之疝頗效。不僅小兒或男子水疝可用，婦女類似之病變亦可移用。如一青年婦女，小腹涼麻，下陰重墜，陣陣抽引疼痛。范老從手足太陽同時入手，以五苓散加重二桂於利水之中，大宣陽氣，藥服兩劑亦愈。