戴麗三醫療經驗選 · 痹證發黃神識錯亂

何××，男，六十一歲。平素嗜酒，過去曾患風濕關節炎及風濕性心臟病。今發熱，全身疼痛，面浮肢腫，小便不利.咳嗽心悸。西醫診斷為風濕性心臟病伴上呼吸道感染、心力衰竭。住某醫院，經治療效果不顯，且病情日益嚴重，延余會診。查其脈沉緊，苔白膩，面浮，兩手及足背浮腫，觸之發涼，壓之有凹陷，斷為風寒濕三邪並犯太陰、少陰之虛寒證。法當溫扶腎陽、祛風寒濕。投以自擬方附子桂枝獨活寄生湯。處方： 黑附片60克  桂枝12克  炒杭芍12克  法夏9克  茯苓15克 陳皮6克  川芎6克  防風9克  獨活9克  桑寄生15克 台烏9克  大棗3個燒生薑5片 連服二劑，發熱退，身痛亦減。腫脹仍未消，小便不利。此脾腎陽虛，寒濕不運。治當溫補脾腎，運化寒濕，用《傷寒論》大劑苓桂術甘湯加附片。處方， 黑附片90克  茯苓30克  漂白朮18克  桂枝24克  甘草9克 方中附片溫腎陽以強心，茯苓、白朮、甘草健脾除濕以利水，桂枝通陽化氣，使膀胱氣化得行，三焦水道通利，則小便自可暢行，水腫漸消。服後，果獲預期之效。宜進一步溫腎助陽，祛寒化濕，扶持正氣，恢復體功。用《傷寒論》大劑附子湯。處方： 黑附片120克  茯苓30克  炒杭芍15克  黨潞參15克 漂白朮30克 此方乃仲景治「少陰病，口中和，背惡寒」及「身體痛，手足寒、骨節痛、脈沉者」之主方。用治此症，乃以白朮和中、調氣、祛濕，茯苓行痰利水，杭芍育陰。斂藏相火;附子溫腎助陽。腎為胃之關，腎氣蒸動，關門得開，更得苓術之淡滲苦降，助水下行，潞黨參培補脾肺之氣，肺氣不虛，治節得行，方能化精利尿。 服二劑，水腫全消，身痛若失。但不料出現黃疸，小便又復不利。面目、爪甲、周身俱黃，色澤不鮮。用附子理中湯加味。處方： 黑附片60克  潞黨參18克  漂白朮15克  乾薑15克  茵陳9克 法半夏9克  茯苓15克  砂仁6克  炙甘草6克 服後病如前，且增心煩。系水濕停滯、鬱熱內蘊。改用通陽行水、清熱除煩為主，以茵陳五苓散、梔豉湯和溫膽湯合方化裁。處方： 茵陳15克  茯苓15克  豬苓12克  白朮12克  炒澤瀉18克 桂枝15克  焦梔仁6克  淡豆豉9克  法半夏9克  陳皮6克 枳實9克  竹茹6克  甘草6克  乾薑15克 上方五苓散助脾轉輸，通陽利水，茵陳清熱利濕以退黃，梔豉湯除煩熱。再以溫膽湯降膽除痰而安神，加乾薑顧護中陽，並制茵陳、梔子之寒。服後心煩減，尿清長，黃疸漸消。 在治療過程中，忽見右手食指彎曲不能伸，疼痛難忍。謝映廬《得心集》稱此病為「肝風撮指」，並指出病因系木強土弱.肝風為病，「肝陰被火所劫，是以筋急而牽引撮緊。但肝為肝臟。一切逐風辛散之藥，反能助火劫陰，豈非愈加其病。」乃處以謝氏治此症之效方： 桂枝9克  炒杭芍9克  炒柴胡9克  膽炒半夏15克 龍膽草9克  炒川連4.5克  焦梔仁6克  甘草6克 乾薑15克 服一劑，痛稍減，指稍伸。再服二劑，則指屈伸如常。然圈中陽大虛，脾濕不化，症現胸悶，腹脹，大便泄瀉。用四逆湯加茯苓，一劑瀉止。但又出現精神錯亂。查其脈，兩手六部散大無根，舌苔青滑。此繫心腎升降失調、神識散越所致。症屬不足而非有餘，當治以交通陰陽，收納元氣為主。蓋心主神明，若心陽不衰，神不渙散，則神識自不錯亂。先投四逆湯加肉桂、豬膽汁、童便。服一劑，神稍安，繼用補坎益離湯（附片、肉桂、蛤粉、炙甘草、生薑）專補心陽，兼滋腎陰。服四劑，神識清明，如大夢初醒，身心大快，僅肢體微現浮腫。再以白通、四逆收納元氣，而諸症消失。最後以濟生腎氣丸調理，體漸康復而出院。 [按]：中醫痹症，範圍甚廣，非單指風寒濕痹而言。此案表現多端，變化無常，堪稱疑難雜症。其病機自始至終似以濕邪為主。其內蘊之濕時從寒化，時從熱化，對方藥之反應亦頗敏感。若不抓住病機辨證施治，隨症遣方，焉能適應其變化。可見，只要掌握中醫原理及辨證論治方法，抓住不同時期之主要矛盾，靈活處理，則病邪自無遁形，而險症亦可轉危為安。