戴麗三醫療經驗選 · 陰寒浮腫煩喘

王××，女，七十歲。患全身浮腫，發熱，身痛，喘息，煩躁，胸悶脹，大便秘結。病已多日，經治未效，延余往診。症見：面青無神，舌白滑，脈弦滑。詢其起病之因，系由風寒侵襲，兼有積滯。前醫不分表里，以致表邪未除，積滯已成，阻遏氣機，陰霾滿布。當今施治，應分三步：先解表宣肺，兼調營衛;繼而表里兩解，兼消積滯，後予溫壯陽氣而治本。一診先用麻桂各半湯加味。處方： 麻絨6克  杏仁9克  桂枝9克  杭芍9克  蘇葉6克 防風9克  獨活6克  甘草6克  生薑3片大棗3個 二診：服一劑，發熱身痛即見減輕，表邪漸解。但胸悶張如故，此里氣未和，積滯未消。宜表里兩解，兼消積化滯。用自擬方藿香桂枝湯加減。處方： 藿香6克  神曲9克  枳實6克  法夏9克  焦楂15克 蘇葉6克  吳白芷6克  桂枝6克  杭芍9克  甘草6克 生薑3片大棗2個 三診：上方服一劑，胸悶脹減輕，喘息亦減，惟大便多日不通。以面青無神、舌白滑觀之，此因年高，陽氣不足，陰寒凝結。宜溫壯陽氣，單刀直入，交通上下，使陷者得升，濁者自降。方用《傷寒論》乾薑附子湯。處方： 黑附片60克  乾薑15克 服後大便通，煩喘止，惟吐酸頻作。是由於陰邪太甚，服陽藥而離照當空，堅冰見融之佳象。今大便雖通，而腫勢未消。此脾腎陽虛，陰寒尚盛。宜溫陽祛寒，健脾利水。繼用白通湯、真武湯各三劑後，濁陰化而水歸壑，腫脹消而身輕健。 [按]：「先表后里」，是《傷寒論》重要治則之一，臨證時必須牢記。本案既有脾腎陽虛，又有風寒外束，且有腸胃積滯。根據《傷寒論》「太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之」，及「太陽與陽明合病.喘而胸滿者。不可下，宜麻黃湯。」後者所云陽明，系指里證。記明表里並見時，不可用下，應以解表為主。故首先用麻桂各半湯加味，使病邪得以外出。第二步用藿香桂枝湯表里兩解，兼化積滯。使表邪解，積滯消，為第三步的用藥創造了條件。孰先孰後，應做到胸有成竹。只有這並，用藥才有準則，能收到預期的效果。