戴麗三醫療經驗選 · 真熱假寒證

楊××，女，三十歲。初患上腹疼痛，發高熱，大便秘結。病已四日。曾用灌腸法通便，反致腹痛、吐瀉、手足厥冷，煩躁不安，面青，脈微。經服大劑附子理中湯（重用附子），服後病情加劇，乃邀余往診。症見：面青，神煩，肢冷，吐瀉發熱，口唇焦燥。舌呈紫色，脈象閉伏。細審之：手背雖冷，但手心灼熱，加以煩渴引冷，口臭氣粗，舌唇焦紫等症狀，並非陽氣不足，實為邪熱有餘之象。若屬真寒，必現手心手背兩面俱冷，豈有手心獨熱之理，這是辨證的關鍵所在。脈雖不顯，由於熱邪閉伏於里，陽盛格陰，陽氣不能達於四末，故見肢冷脈閉。綜上判斷，確係真熱假寒，陽極似陰，即《內經》所謂「熱深厥深」，實屬有餘之熱證，用附子理中湯而病情反劇者，緣犯「實實」之戒，以陽藥治陽症，熱勢愈盛，重熱則寒，物極必反，故外現陰寒之假象。法宜急瀉其火以救陰。處方： 第一方： 地漿水適量（掘地作坑，灌水攪之，待其澄清後，去泡沫取水） 綠豆30克  （用地漿水煨服） 第二方，葛根黃芩黃連湯： 粉葛15克  炒黃芩9克  雲黃連6克  甘草6克 第一方地漿水，能治腹內熱毒絞痛，並解藥物、魚、肉及果、菌諸毒，綠豆清熱解毒，滌胃清心，行血脈。二藥合用，解毒之力尤強，囑先服此方以奪腹內熾熱之勢，繼服第二方以清表里之熱，並使內陷之邪外出。 二診：上方各服一劑，自訴肢厥回，體熱退，腹痛大減，嘔瀉均止。面已不青，六脈顯現。口臭氣粗益甚，煩渴飲冷如故，真熱之象已逐漸外呈。宜清肺胃之熱而保津。方用王孟英駕輕湯加減。處方： 鮮竹葉9克  生扁豆9克  苡仁9克  淡豆豉6克 焦梔子6克  黃芩9克  陳木瓜6克  枇杷葉9克  厚朴6克 陳皮6克  石斛9克 三診：上方服一劑，仍感煩躁口渴，口臭氣粗，六脈洪數，氣分熱勢仍張。殆因表氣閉塞，熱邪不能外透，里熱過重，內外不通。改予發表攻里之劑。方用三黃石膏湯。處方： 黃連6克  黃芩9克  黃柏9克  麻黃6克  梔子6克 生石膏30克  淡豆豉6克  生薑3片綠茶葉9克  大棗3個 四診：服一劑，氣分熱勢雖清，但因胃濁不降，大便多日不解，腹脹氣粗，苔黃燥，脈現滑數有力。證轉陽明腑實，下證已具，宜釜底抽薪。用《傷寒論》大承氣湯。處方： 大黃9克  厚朴9克  元明粉9克  枳實9克 五診：服一劑，大便得下，里熱得除，病勢大減宜繼續清理腸胃濕熱，養陰生津以善其後。方用《局方》甘露飲。處方： 生地15克  熟地15克  天冬9克  麥冬9克  石斛9克 黃芩6克  茵陳9克  枳殼6克  炙枇杷葉9克  甘草5克 囑服二劑，諸症消失，其病遂愈。 [按]：真熱假寒之證，本可觀厥。仲景云：「厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。」但醫者稍有疏忽，極易誤治。本案抓住手心灼熱，結合口唇焦燥、舌紫、煩渴飲冷、口臭氣粗等真熱現象，不為面青、肢冷、吐瀉、脈伏等「寒象」所惑，仍按真熱治之。用地漿水煮綠豆，先奪腹內熾熱之勢，同時予葛根芩連湯解肌透熱，引內伏之熱邪出外。藥後.果然內熱外觀，真象畢露，假寒盡除。繼以清熱生津，扶持正氣，俟攻下條件成熟，以大承氣湯一鼓作氣掃蕩熱邪而諸症悉解。誠如唐容川論佚火之厥謂：「先宜治其伏火，使火得發，轉厥為熱，次乃更清其熱，斯可愈爾。」