戴麗三醫療經驗選 · 暑溫夾癘

葉××，男，三十歲。於1949年盛夏，發熱不退，已月余，經西醫治療熱仍未解，延余會診。症見：臥床不起，面垢而黃，雙目發黃，壯熱煩渴，自汗出，身重。舌苔白膩，右脈洪大有力。因思病發於七月，節令正當大小暑之際，系暴感暑熱之氣所致。吳鞠通氏云：「暑兼濕熱，偏於暑之熱者為暑溫，然病勢既暴，必夾癘氣為患」，乃斷為暑溫夾癘。症既見壯熱、煩渴、汗出、面垢，右脈洪大有力，乃熱邪內伏，與《傷寒論》白虎湯證相似。予白虎加蒼朮湯。處方： 生石膏30克  炒知母9克  炒蒼朮6克  粳米15克  甘草6克 方中石膏清肺熱、瀉胃火，知母清肺熱、育腎陰，甘草、粳米和中護胃氣，蒼朮燥濕辟穢。諸藥合用共奏清熱除煩、燥濕解暑之功。 二診：藥後煩渴、發熱減輕，脈由洪大轉弦細，舌苔微薄，尚有口渴、心煩、微熱。證屬暑熱內閉，宜清熱除煩，透熱外出。改予芳香散。處方。 僵蠶6克  蟬蛻6克  生石膏15克  玄參15克  苦參4.5克 燒神曲9克  荊芥6克  茯神15克  焦梔子9克  炒黃芩6克 炒川連2克  焦黃柏6克  天花粉9克  甘草4.5克 方中用僵蠶、蟬蛻皆清化之品，滌癘除穢;苦參清熱燥濕，玄參清火退熱而養陰;合以石膏、黃芩、黃連、梔子，增強退熱之效。經雲「火郁發之」，用荊芥以透熱外出，花粉生津止渴，神曲消食化穢，茯神安神，甘草顧胃和中，調和諸藥。 三診：服一劑後，發熱煩渴頓減，苔膩全退，舌質轉紫，已現津虛本質，此郁遏之伏熱外露，佳兆也。惟大便秘結多日，里急腹痛，由熱郁日久，內結為患，應當急下，用《傷寒六書》黃龍湯加減。蓋本證雖屬溫熱，然因病程已久，熱結於里，灼傷津液，腸液枯涸，若專以攻下瀉熱，則不免有「病去人亡」之虞，故擬攻補兼施之法為妥。處方： 酒炒生地15克  當歸15克  大黃6克  潞黨參15克  芒硝6克 厚朴6克  炒枳實6克  甘草4.5克  白蜜3匙為引 此方乃大承氣湯加味而成。方中生地養陰生津，酒炒後尤能活血;配以潞黨參、當歸補氣生血;甘草和胃，更加白蜜滋養胃陰而潤燥。如此組合，集扶正攻邪於一方，則攻邪而不傷正，扶正而不礙邪，方與證衡，自屬相得。 服藥一次，便稍通，然不甚暢。服二次，小腹急脹，隨即下黑便甚多，間有血塊，可見若遷延失下，姑息養奸，勢必陽盛陰亡，有生命危險。今患者雖神形倦怠，然發熱月余，煩渴雖解，自覺輕快。但汗出不已，形體消瘦，下午微熱。處以補血養陰之劑調理。不料其家屬請某醫處以附片、鱉甲、杭芍、元肉之方插服，服後煩躁不安，此乃病退阻虧，不耐扶陽，雖上方亦有養陰之品，但在陰虧陽盛之際，投以附片等物，終不相宜也。復延余診，純從養陰立法。處方： 酒炒生地15克  龜板15克  金石斛9克  五味子2克 牡蠣15克  焦黃柏6克  炒川連2克  玉竹9克  麥冬9克 玄參15克  阿膠9克  知母6克  甘草4.5克 全方主旨在養肺胃之陰液。五味子、牡蠣斂汗育陰;阿膠補益肺津，滋益肝腎，龜板益陰滋水;玉竹、麥冬、石斛和玄參生津潤燥;少佐黃連以降心經之浮熱，加黃柏瀉火而堅腎。服後，煩定汗收。繼以大劑補陰煎，重用龜板、熟地及知柏八味，重用淮山藥調理數劑而告痊癒。 [按]：暑溫易夾癘氣，本案病雖月余，熱邪羈留氣分，證似白虎，因予白虎加蒼朮湯，藥後熱勢緩解，繼用芳香散透熱外出，諸症頓減。然因熱邪鬱結既久，陽明腑實，非攻下無以搗其巢穴。但久熱傷陰，正氣也虛，不養陰扶正，則難任攻下，兩全之策，只有攻補兼施，黃龍湯是理想之劑。攻下之後，本來補血養陰即可痊癒，但病家易醫更方，兼用扶陽，致有一時之變。說明暑溫病至後期陰虛生內熱，內熱必傷陰，形成惡性循環。陰虛者必滋養之，此千古不易之法。病非陰陽兩虛，故不必陰陽雙補，否則，「畫蛇添足」，反而僨事。