戴麗三醫療經驗選 · 麻疹論治
麻疹為小兒常見傳染病之一，發病多在冬春季節。由於冬末陽氣升發，春季又屬肝木主令，如肝氣疏泄太過，肺氣失其肅降，加之小兒胎毒內蘊，臟腑嬌嫩，形氣未充，皮毛疏薄，衛外機能不固。當此之際，溫邪易犯肺竅，肺主皮毛，以致發為麻疹。故昔人有「痧屬火毒，由於胎毒蘊積，獨稟肺經為病。」「麻雖胎毒，多帶時行，臟腑之傷，肺則為甚。」「麻疹往往兼時氣傳染而成」等論述。說明麻疹多為火證、陽證.並帶有強烈的傳染性，故多屬有餘之證，用藥多主清涼。但僅列證方，尚缺乏病理機制之論述。至於不足之症及救逆之方則記載較少。正如龔子才《壽世寶元》所說：「世知痘疹所系之重，而不知疹子殺人尤甚，方書疏忽而不備，良可太息矣。」雖然麻疹多發於冬春季節，屬陽證者固然居多，但若執古人之說而不細審小兒體功之有餘與不足，僅著眼於陽邪為患，概主清涼，不免有誤治變證之虞，或忽視病原性質，僅著眼於小兒機能較弱，概主辛溫，亦可導致險逆之變。因而，臨床上，由於過清、過溫出現險逆之證者，屢見不鮮。余經四十餘年之臨床實踐，對麻疹一證，首辨陰陽，細察患兒體質強弱。何證為陽?何證為陰?陽證有陽證之依據，陰證亦有陰證之依據。茲將余對麻疹一得之見及辨證處方要義略述如下，並附醫案四則。
（一）屬陽證者
此型患者，雖有風閉、火閉、食閉之分，但多表現為有餘之證（實證）。如高熱、面赤、唇燥、咳嗽、涕淚交流，脈多洪數，疹色鮮明紅潤，多屬順證。當疹出隱約醖釀之際，余採用下列數方：
1.加味升麻葛根湯。
升麻6克 葛根1o克杭芍6克 甘草3克 芫荽5棵
小棗6枚（為3至5歲量。下同）
此方為足陽明胃經之藥，陽明為表中之里，多氣多血。麻疹無論火閉、風閉、食閉，均能使氣機壅滯，肺失宣降，疹難外達，轉變厄測。方中升麻、葛根辛輕之品，辛能達表，輕可去實。升麻還有解毒功效，芍藥斂陰益血，甘草、小棗調胃和中，芫荽氣味芳香具升發之性，對氣機壅滯，肺氣不宣之風閉，尤為切貼。麻疹初起，不可妄投苦寒以攻伐其里，亦不可過汗致虛其表。是方則無此弊。
2.清金一貫飲。
荊芥6克 前胡6克 枳殼6克 桔梗6克 赤芍10克
青皮5克 黃芩3克 木通3克 甘草3克
方中荊芥理血祛風，枳殼利氣，青皮、赤芍養肝舒郁，前胡利氣化痰。木通上能清心降火，下能暢達血行以導伏熱從小便而出，黃芩清肺熱，桔梗載藥上行，舒肺竅以達表，甘草調和諸藥而和中。可加薄荷少量，取辛涼達表，疹易外透。如兼食閉，症見嘔吐者，加神曲、焦楂以化腑熱，消食導滯，宣暢氣機，促疹外透。
3.二仙湯。
黃芩6克 白芍12克
此方用治火閉。症現高燒，咳劇，氣粗體實，病邪較甚，症從火化，脈洪，舌紫，口乾思水，煩躁不安，為火熱毒邪太甚，表里俱亢之症。黃芩清肺火以制肝木之疏泄太甚，自芍和血養肝以防肺火太甚，肝陰受損。此方可以兩者兼顧，藥雖二味，取效較良。
其次，此症亦可用麻杏石甘湯或白虎湯。
若熱伏營血，壯熱神昏，疹色紫黑，余嘗用犀角地黃湯加黑豆、綠豆、黃芩。方中白芍改赤芍。犀角清心火而解熱毒，為主藥，生地涼血而滋陰液，佐犀角以解血分熱毒，赤芍入血清熱，配丹皮涼血散瘀。加黑豆養肝，綠豆清熱解毒，與黃芩相伍，更增清解熱毒之功。
4.扁鵲三豆飲加昧。
黑豆9克 綠豆1o克淡豆豉9克 桑葉6克 薄荷6克
芫荽3棵香菌腳3克
方中所用之豆，為糧食類藥物，具沖和之性而益中，兼有養肝潤肺解毒之功。加桑葉、薄荷疏肺達表、解散風熱;芫荽、香菌腳透疹外出。此方不僅用於麻疹順症初起，亦用於風閉、火閉、食閉之較輕者，勿以藥性平淡而忽視之。
此外，民間常用單方，如紫背浮萍，有透疹之力，香菌腳具升發之性，小棗養胃陰，公雞冠血亦具升發透疹之作用。四藥合煎，可用於疹出不暢者。
以上介紹之方，除犀角地黃湯外，均適用於順症，臨床可根據症情斟酌選用。總之，應以透疹外達為目的。
在出疹過程中，如出現胸悶、心煩，乃疹出未透之故。所謂「胸悶一分未減，痧出一分未透」，此辨麻疹順逆之關鍵，實屬要訣，臨證尤須切記。當此之時，非上述諸法所可奏效，必須視症情另謀應變之策。
（二）屬陰證者
此型患兒多現不足之象，如發熱不高，面色青暗，雖咳不劇，疹色暗淡，神倦、息短，舌淡潤，脈沉或沉緊，或發熱三、四日後，疹現不多。此系體功不足之寒閉症象。余用治少陰病脈沉細，但欲寐，反發熱之麻黃附子細辛湯，溫經達表、透疹為治。處方：
川附片15克 麻絨3克 細辛3克
若小兒體質偏虛，發熱有汗，麻疹欲出未透，余用三豆飲加味治之。處方：
黑豆10克 綠豆10克 紅飯豆10克 潞黨參15克 口芪10克
三豆和肺養肝益胃，加參、芪鼓動脾肺之氣以助疹透達。
若小兒元氣不足，疹出旋即內陷，脈沉面青，咳喘，余用麻黃附子細辛湯加潞黨參、口芪、公雞冠血為治。處方：
黑附片30克 麻絨3克 細辛3克 潞黨參10克 口芪10克
（公雞冠血數滴為引）
此方具有鼓動真陽，托內陷之麻疹外出之效。
若疹剛出即內陷，症見四肢逆冷，面青，脈沉者，余用四逆湯加黑豆、公雞冠血，扶陽抑陰，溫肺透疹，或用白通湯交陰陽，亦托疹外出之法。
若心陽不足，陰寒閉塞，疹出隱沒，或疹出即內陷者。可用麻黃附子細辛湯加生薑、桂枝、川芎，溫扶心陽，托疹外出。
再有疹出復兼吐瀉，腹痛，口不渴者，是脾胃虛寒所致。輕症可用六君湯加黑豆，或用理中湯加黑豆;重症宜用四逆湯回陽救逆，先其所急為治。
關於疹靨之後，有發熱持續不退，有突發喘促，有久咳不止等情況者，其治療方法如下：
若疹靨後，發熱持續不退，症見心煩，不眠。治宜育陰清熱，用黃連阿膠湯（黃連、黃芩、杭芍、阿膠，雞子黃）。如發熱不高，久熱不退，乃陰陽並虛，可用芍藥甘草附子湯（杭芍、甘草、附片），使陰陽互濟，則久熱可退。如肺燥津虛，久熱不退，予上述二仙湯重用芍藥，清熱潤燥而滋液。
若疹靨後，突發喘促鼻煽、聲啞，鼻如煙熏，脈微肢冷。此乃髒氣不足、津液枯涸、元氣暴脫之象，宜速用參附湯（白洋參、附片），以固元氣而滋陰液。
若疹靨後，久咳不止，系肺陰不足，胃陰大虛，余用於姜甘草湯（乾薑改用炮姜）加天冬、五味子、白蜜，潤肺燥，養胃陰，使肺燥得潤，胃陰得養，則肺胃之氣自降。而久咳可止。
總之，麻疹一症，順症易治，初起之時，投以輕清微表之劑，宣肺經鬱熱，疹即易透。若護理得當，甚至不需服藥，數日後疹出順透即漸消退。至於險逆之證，多系元陽元陰不足，或用藥不當，致疹子不易透出，反而內陷。此以患兒體功不足者多，因而屬陰證者不少，陽證亦有，臨床施治，應把握陰陽，治療法則各有準則。下附醫案四則：
例一：
施××，男，一歲半。麻疹初起，面青神迷，體溫不高，疹色淡，呈塊狀，脈沉細，舌淡潤。此寒氣閉阻，心肺陽虛，故疹不易外透。法當以扶心陽、鼓動氣機為治。處以麻辛附子湯加昧。處方：
附片30克 麻絨5克 細辛2克 桂枝6克 生薑2片
二診：服一劑，疹出不多，仍呈塊狀。此因元氣虛極，藥力不足。予白通湯交陰陽，促疹外達。處方：
附片30克 乾薑5克 蔥白一個
三診：服一劑後，翌日疹點全透，此時體溫不僅不退，反而增高。按麻疹一經疹點出齊，體溫宜逐漸下降者為順。此症疹子出齊，體溫反增，系肝腎兩虛，元氣不能收納，氣機渙散之險證。當此之際，急應扶陽滋陰，調平陰陽，予芍藥甘草附子湯加黑豆。處方：
附片30克 杭芍10克 甘草6克 黑豆10克
四診：上方連服二劑，熱退身涼，疹子漸靨。予三豆湯加味，和肺養肝而愈。處方：
黑豆10克 綠豆10克 紅飯豆10克 烏梅3枚（冰糖為引）
例二：
代××，男，二歲。發熱三日，面青、神迷，尿清長，脈沉，疹子隱約不顯，疹色晦暗。法當溫陽通經，宣肺透疹。予以麻辛附子湯加味。處方：
附片30克 麻絨4克 細辛3克 桂枝6克 川芎5克
生薑2片
二診;上方服一劑，發熱減輕，疹子全出，且色鮮明，翌日突然吐瀉大作。痧兼吐瀉是中焦脾陽虛弱，此時若不急扶中陽，將有導致下焦元氣暴脫之危險。急予理中湯加黑豆。處方：
黨參15克 白朮9克 生甘草6克 乾薑6克 黑豆10克
三診：服一劑，吐止，但仍有水樣便，脈仍沉，重按無力。此下焦元陽不足所致。予以桂附八味湯收納元陽。處方：
附片30克 上肉桂6克 熟地9克 茯苓15克 淮山藥15克
粉丹皮6克 澤瀉9克 山萸肉6克
四診：服二劑，瀉全止，痧漸靨。易方以六君湯加黑豆、杭芍調治而愈。
例三：
陳××，男，三歲。麻疹出順利，但迨麻疹漸靨之時，突現喘促，鼻煽，鼻如煙熏，聲啞，咳嗽，但不發熱，脈細。細審此證，因疹出較厚，髒氣不足，津液耗散太甚。急投予參附湯以挽救將脫之元氣，並益氣陰。處方：
白洋參10克 附片15克
二診：服一劑，喘平，鼻煽亦止。予生脈散加味，收納元陰，益氣生津。處方：
白洋參10克 麥冬15克 五味子10克 棗皮15克 烏梅3個
（冰糖為引）
此方連服三劑，上症悉平。
例四：
楊××，女，13歲半。麻疹靨後，咳嗽不止，歷時一月糸，來室就診。症現面浮、唇青、舌干無苔，脈弦細。此為肺脾兩虛。予以炮姜甘草湯加味。處方：
炮姜9克 炙甘草10克 天冬10克 五味子10克 白蜜1匙
痧後久咳不止，肺脾兩虛。炮姜甘草湯辛甘化陽，為溫脾復陽之劑，加麥冬、五味、白蜜，滋肺復津。
二診：上方連服三劑後，咳止，面浮亦消。予生脈散加烏梅、冰糖、棗皮，益氣復津，調治而愈。
[按]：上述醫案四則，治法均屬變局，附志於此，以備參考。臨證應根據證情靈活處理，勿為常規常法所限。否則，墨守成法，難以取效，或導致誤治，此又不僅麻疹一證為然也。如《幼幼集成》所謂「麻疹發熱吐瀉純屬熱證，不可作寒論」之說，此其常法，但不可拘執。余治例二，麻兼吐瀉屬中陽虛寒所致。此屬變局，若不急予理中、桂附八味之劑，則有下元暴脫之虞。故醫者臨證，不僅知常，更應知變，知常達變，庶可免於膠柱。