中醫外科學 · 第十五章 外科其它疾病

〔自學時數〕10學時 〔面授時數〕3學時 〔目的要求〕 1.掌握小面積輕度燒傷局部處理常規以及毒氣內陷的方法，掌握脫疽、血栓性靜脈炎、臁瘡的病因病機、辨證論治，掌握破傷風、燙傷、毒蛇咬傷辨證要領。 2.熟悉破傷風、燙傷、凍傷、褥瘡的治療方法。 3.了解破傷風、燙傷、凍傷、毒蛇咬傷、褥瘡的病因病機。 第一節 水火燙傷 水火燙傷是遭受沸水或烈火時對人體局部及全身引起損傷的疾病，中醫文獻記載首見於唐代《 千金翼方 》。本病又稱 「火燒傷」、「湯火傷」、 「火皰」，「湯潑火傷」等。歷代中醫對燒傷病積累了豐富的治療經驗，有些至今在臨床中應用。 〔病因病機〕 本病是由火熱所致，主要有沸水，滾油、火焰、電、放射線或化學物質等作用於機體，輕則損及皮毛，甚則傷及肌肉筋骨，嚴重者火毒熾盛，傷陰耗液，邪毒乘虛侵入營血，內攻臟腑而變生它證。水火燙傷的輕重決定於火毒侵襲的程度和作用時間，由於範圍和部位深淺的不同，所以引起的症狀也不相同。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 燙傷後首先要估計損傷的面積和深度，燙傷的面積愈大，深度愈深，其病癒重，因此正確的估計燙傷面積和深度對病人的處理和預後有重要意義。燙傷面積計算法：常用手掌法，即不論年齡大小，其五指併攏時手掌的面積占全身體表面積的1%，可以用患者手掌面積與傷面做一衡量，就能計算出燙傷面積的大小。燙傷的深淺程度一般分為三度，燙傷皮膚發紅微腫為一度燙傷；燙傷皮膚發生水皰為二度燙傷；燙傷皮膚呈灰白或焦黑，甚至累及肌肉或骨骼為三度燙傷，並結合全身症狀劃分輕度燙傷與重度燙傷；輕度：總面積在10%以下，兒童5%以下的二度燙傷，局部皮膚潮紅疼痛或有水皰，表皮脫落露出鮮紅創面可以逐漸乾燥而愈，一般無全身症狀。重度：總面積在10～30%、兒童在6〜15%之間的二度燙傷或三度燙傷在10%以上，或頭面、頸、手、會陰等處水火燙傷或電灼傷、化學燒傷局部紅腫疼痛，甚則肉色灰白或暗紅，易於染毒，嚴重的水火燙傷皮塌肉爛，疼痛劇烈，難以安睡，愈後形成疤痕。又因熱毒熾盛內入營血，以致臟腑不和，陰陽失調而出現全身症狀 （二）論治要點 熱盛傷陰是本病的病機基礎，因此在治療中則以黃連解毒湯、犀角地黃湯為基礎方，由於熱毒所傳臟腑不同，故除共性症狀外必須有某些臟腑證候的特殊表現，在辨治時以基礎方為底，根據各臟腑的症狀而進行加減治療。 （三）常見證治 1.熱盛傷陰：壯熱煩躁，口乾渴喜飲、便秘，小便短少，舌絳而干，苔黃燥，脈弦數或細數。 治法：清熱解毒養陰。 方藥：黃連解毒湯、犀角地黃湯加減。 2.陰損及陽：精神疲萎，氣怯氣促，但欲寐，四肢厥冷，舌體顫動，舌質淡、脈虛大無力。 治法：固氣救脫，解毒養陰。 方藥：參附湯、生脈散加減。 3.熱毒內陷：壯熱口渴，大便秘結，小便短赤，煩躁不寧，神昏譫語，舌體短縮而卷，舌質紅絳，脈細數。 治法：涼血清心，開竅安神。 方藥：黃連解毒湯合犀角地黃湯加安宮牛黃丸或紫雪丹。無犀角可用水牛角代。 若痙攣抽搐，頭搖目竄或發黃疸者，加羚羊角、鉤藤、龍齒、石決明；若便秘腹賬，或便溏粘臭，次數頻多，小便短小，噁心嘔血者，加大黃、玄明粉、枳實、厚朴、大腹皮等；若尿閉、尿血、浮腫、喘息者，加車前子、白茅根、澤瀉、大小薊、琥珀等。 4.氣血兩虛：低熱或不發熱，形體消瘦，面色無華，神疲乏力，不思飲食，創面新肉生長緩慢，舌淡紅，苔薄白。 治法：調補氣血。 方藥：八珍湯加減。 乏力者，加黃芪；生長緩慢者，加黃芪、銀花、白蘞；不思飲食者，加砂仁、神曲。 （四）外治法 1.清洗創面：用2﹪黃柏水清洗創面，使創面清潔為度。而後用地虎酊（虎杖、地榆、70﹪酒精）噴灑創面，每2〜4小時一次，12～24小時結痂，以後每日3〜4次。 2.水皰處理：大皰可用三棱針從根部刺破，放出毒水。 3.創面處理：原則上初期一般採用暴露、後期採用包紮的方法。 4.初期創面未潰破者用燙傷膏調塗患處。每日一次。若滲出多者，流水不斷的可用煅皮散外撒創面，每日1～2次。 5.中期創面有感染者，用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外塗創面。二天—次。 6.後期腐脫新生時用生肌白玉膏外塗創面，二天或三天一次。 （五）臨證權變 若出現黃疸加大黃、茵陳；便秘加大黃、芒硝；嘔血、便血加三七、白芨、側柏炭、槐花炭、地榆炭；尿血加大小薊、白茅根、生蒲黃、阿膠、琥珀等；病之後期，熱邪已退，脾胃損傷，口舌生糜、噯氣呃逆者，可用益胃湯、參苓白朮散等調理。 〔應用例案〕 王XX，男，1歲， 1972年4月28日初診。臀部、兩腿、陰囊、少腹燙傷1天。當時立起水皰，周圍皮膚潮紅，患兒兩目緊閉，全身肌肉抖顫，大哭不止，時而嘔逆。平時大便乾燥，兩日大便未解。診為Ⅱ度燒傷（面積40%）。苔黃厚，脈弦數。證屬熱毒熾盛，欲犯心包。治宜清熱解毒，護心利濕。藥用：銀花24克、川連3克、車前子9克、木通9克、連翹18克、燈心炭9克、竹葉9克、川軍3克、六一散15克、豬苓9克、歸尾9克、綠豆衣9克、赤芍9克、丹皮3克、生梔子4.5克、生地12克，一日二劑，四小時一次，飲服。外治：先將水皰挑破，再將皰皮剪去擦淨，以燙傷藥粉用獾油調敷，勿令干，干以油潤之，一日二次。 4月30日複診。上方四劑呃逆已止，疼痛減輕。進食略增，大便已解。上方去木通、燈心炭、歸尾、綠豆衣、丹皮、生地、梔子，加條芩9克、蒼朮9克、黃柏9克。5月5日三診：疼痛已止，水泡未再起，局部滲出停止，大便正常，舌苔白，脈滑。藥用：赤石脂9克、銀花15克、連翹15克，六一散12克、防己9克、黃柏9克、炒蒼朮9克、當歸9克、赤芍9克、車前子9克、豬苓9克、川軍2.4克。外用燙傷藥粉（滑石30克、冰片10克、赤石脂30克、輕粉6克、生地榆30克、麝香3克，共為極細末）於撒。5月12日四診：創面已干並結痂。患兒已能平臥，繼以健脾益氣，活血祛瘀之法，調理善後。藥用：歸尾9克、赤芍9克、車前子9克、雲苓9克、豬苓9克、炒白朮9克、生芪9克、甘草3克。至5月30日，全部治癒。 按：本案初診熱毒熾盛，欲入心包，乃以清熱解毒，涼血護心為當務之急。用藥得力，藥後則嘔逆止，精神轉佳。燒傷滲液多，多從利小便入手治療，醫者加用赤石脂澀濕收干，以防正常津液外滲，並配合燙傷藥粉干撒，收到一定效果。後期使用健脾益氣，扶正為主以收功。本案治療程序設計合理，用藥有祖傳經驗，值得學習。（節選自《房芝萱外科經驗》） 〔簡便驗方〕 1.用腐爛橘子貯藏瓮內，日久成為漿汁，用以搽敷燙傷局部，能迅速長皮。（選自凌雲鵬編著《中醫外科概要》） 2.劉寄奴、寒水石各等分，共為細末，香油調敷傷處。燙傷皮膚起皰或潰瘍面積較大者用之。 3.地榆、青黛、熟石膏各等分，研極細末混勻以香油調敷。 （上二方選自中國中醫研究院編《常見病驗方研究參考資料》） 〔文獻摘錄〕 《 外科正宗 •卷之四•湯潑火燒第六十一》「湯潑火燒，此患原無內證，皆以外來也，有湯火熱極，逼毒內攻，又有外傷寒涼，致毒入里，外皮損爛者，以清涼膏、粟殼膏塗之」。 第二節 凍瘡 本病系長時間的寒冷作用於機體局部皮肉而引起的疾病。輕證特點是呈局限性紅腫斑塊，有刺癢和燒灼感。本病首見《諸病源候論•凍爛瘡腫候》，後世對局部凍瘡多有記述，治療方法很多。以婦女和兒童為多見。好發於鼻尖、耳邊、手足等暴露部位。 〔病因病機〕 寒冷是引起凍瘡的重要原因，尤其在潮濕、颳風的情況下更易引起。素體氣血衰弱，缺乏運動，手足多汗，疲勞飢餓或長時間靜止不動是引起凍瘡的內在因素。此外暴凍遇熱或暴熱遇凍也能促使本病的發生。《 石室秘錄 》 中說 ：「凍瘡乃人不耐寒，而肌膚受冷，驟用火烘，乃成凍瘡，至於耳上受凍，必是用手溫之，反成此累也」。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病易於診斷，有受凍史，一望皮損即可。重點應辨清證候輕、重。輕證初起為局限性紅斑腫塊，自覺麻木，觸之有冷感。若遇溫熱則凍瘡由紅變紫。重證有癢、脹、灼燒、疼痛感，局部腫脹，可出現水皰和大皰，含有黃色漿液，皰破可形成潰瘍、滲液和結痂，病理很慢，可纏綿數月，每到冬天復發。 （二）論治要點 本證以外治為主，用藥塗擦時一定反覆揉搓，使氣血流通，斑塊消散，局部有熱感為度。 （三）常見證治 主證：初起受凍部位皮膚先呈蒼白、麻木、冷感，繼則為局限性蠶豆大或錢幣大硬結或斑塊，邊緣鮮紅，中央青紫，表面可形成水皰，水皰破潰出現潰瘍，常對稱發生於肢體遠端，以手背、足趾、下肢及面頰、耳廓處多見，自覺瘙癢，溫暖時尤甚，舌淡紅苔薄白，脈細。 治法：益氣養血，溫經散寒。 方藥：當歸四逆湯加紅花、黃芪。 （四）外治 （1）生薑辣椒酊外擦：生薑60克、干辣椒60克，放入95％的酒精300毫升內浸泡十天，去渣貯瓶備用。用棉球蘸擦患處，反覆擦至有熱感時止，每日2次。 （2）木瓜湯熏洗：木瓜30克、赤芍20克、細辛20克、辣椒30克、蔥50克。 用水1500毫升煎成1000毫升，先以熱氣熏患處，藥溫時將患處浸藥內洗泡20分鐘，每日2次，每劑藥可用二天。 2.已破潰： 當歸膏外塗（仿生肌玉紅膏而製成）：當歸60克、白芷15克、紫草10克、甘草30克、麻油500毫升，白蠟30克。 將草藥放在麻油中浸泡三天，熬數沸去渣，加白蠟烊化，再加血竭，輕粉各15克攪均，冷卻成膏，貯瓶備用。每日1次外擦患處。 （五）臨證權變 本證內服藥多以溫經散寒、益氣養血為主，若潰瘍染毒，邪毒熾盛時則宜清熱解毒涼血，用黃連解毒湯加減。 〔調護〕 加強耐寒鍛煉，冬天室外作業要改善防寒設備。對暴露部分應加強保護，鞋襪不要過緊，注意保持乾燥，鬆緊適宜。 〔應用例案〕 王XX，男，33歲。1974年11月11日初診。三年前雙足跟凍傷，此後每年初冬即犯。今冬已發病一月余，雙足跟腫痛輕癢，行走不便。體溫38.9℃，面色蒼白，雙足跟紅腫處為6X6厘米大小，皮膚光亮，觸痛拒按，按之應指。白細胞計數24100/立方厘米。舌苔黃，舌質紅，脈沉弦，此乃凍瘡繼發感染。證屬寒濕凝滯，化熱成毒。治擬清熱解毒，托里透膿。藥用：銀花18克、公英18克、皂刺9克、白芷9克、桔梗9克、生黃芪18克、歸尾9克、赤芍9克、牛膝9克、甘草3克、炒山甲9克。外用鐵箍散軟膏外敷。11月14日複診：上方3劑後膿腫自潰，體溫正常。乃以上方去銀花、公英，加肉桂9克；局部清除腐肉，薄薄幹撒甲字提毒粉，外貼陽和解凝膏。11月25日三診：瘡口已小，腐肉已清，新肌已生，改用益氣養血之法。藥用：生黃芪24克、黨參24克、歸尾9克、赤芍9克、雲苓15克、白朮12克、肉桂15克、牛膝9克、甘草9克。12月5日四診：瘡面為1.5X2厘米。改服陽和丸，每服2丸，人參養榮丸，每服2丸。12月15日停服陽和丸，改服腎氣丸，12月30日瘡面痊癒。 按：患者原屬寒濕凝滯，受凍成瘡。但就診時已染毒焮發，故先用清熱解毒，托里透膿之法。膿潰後，遂加用肉桂溫寒化滯。腐肉清除後再用益氣養血之法促進新肌生長。應用腎氣丸，是滋陰補腎之法，用以固先天，而防止來冬復發。這是醫者的經驗之處。（節選自《房芝萱醫療經驗集》） 〔簡便驗方〕 1.茄根七八枝劈碎用水煮沸，於臨睡前煎湯熏洗患部，每晚1次，連續2～3次。 2.生薑一塊，在熱灰中煨熱，切開搽患處。 （上二方選自中醫研究院編《常見病驗方研究參考資料》） 〔文獻摘錄〕 《 外科啟玄 卷九•凍傷》：「受其寒冷，致令面耳手足初痛次腫，破出膿血，遇暖則發燒，亦有元氣弱之人，不奈其冷者有之。」 第三節 毒蛇咬傷 毒蛇咬傷能引起局部及全身嚴重中毒症狀。我國的蛇類有170多種，其中毒蛇有48種，分布在全國各地，以南方居多。毒蛇中危害較大能致人死亡的有10種左右，如銀環蛇、金環蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻蝮蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等。 〔病因病機〕 毒蛇咬人後毒牙將毒汁注入機體，毒汁經過肌膚、肌肉、經絡入於營血，內犯臟腑引起中毒，由於毒蛇種類不同所含蛇毒成分也不相同，有風毒、火毒和混合毒。風毒傷人傳變迅速，救治不及時多危及生命；火者易耗傷陰液，故火毒傷人易生風動血，內攻臟腑變生他證。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 有毒蛇咬傷史，咬傷處有粗大而深的毒牙痕，無毒蛇咬傷的牙痕小而排列整齊。 咬傷的部位以下肢多見，創口呈灰黑色或黃色，局部紅腫，灼熱、疼痛、麻木、逐漸向周圍擴散，若延誤治療，被咬處可發生水皰、壞死，出現頭昏眼花，眼瞼下垂，視物模糊，瞳孔散大，周身關節疼痛，壯熱，煩躁不寧，有時噁心嘔吐、不能進食，腹脹滿，大小便不通，嚴重者頸項強直，牙關緊閉，甚至雙目失明，神識昏迷，肢冷脈伏，粘汗淋漓，面色蒼白，呼吸短促，大小便下血，皮膚發黃或紫黑，頭頸四肢癱軟不能自主，病情危重極易死亡。 辨證時需注意體溫，在38℃左右為毒輕，高達39℃以上為毒重；瘡口呈黃色為輕，灰黑色為重；知痛者為輕，麻木者為重；腫勢蔓延緩慢的為輕；腫勢暴迅的為重；僅神識昏迷的較輕，伴有嘔吐，胸悶腹脹，舌強不語，大小便帶血，皮膚發黃或紫黑的為重。若手足心黃甚，氣喘大汗，肢冷脈伏的為險證。 （二）論治要點 毒蛇咬傷後積極排毒是治療中的關鍵，特別是咬傷後距就診時間短，擴創排毒後毒汁吸收減少，全身中毒症狀便明顯減輕。外用蛇藥片塗搽患處，除有消腫的作用外，可使瘡口滲出液明顯增多，以利於毒汁的排出。內服藥以清熱解毒藥為主，蛇藥成方中多有半枝蓮、蚤休、白花蛇舌草等，用以解除風毒或火毒對臟腑的影響。 （三）常見證治 1.風毒熾盛：頭暈目眩，疲乏嗜睡，胸悶氣促，眼瞼下垂，甚者瞳孔散大，兩目失明，張口困難，不能吞咽，不能伸舌，言語不清，牙關緊閉，昏迷，四肢抽搐，呼吸困難。 被咬處無明顯紅腫熱痛，僅感傷口麻木。 治法：活血祛風，清熱解毒。 方藥：蛇傷1號 2.火毒熾盛：局部紅腫熱痛，蔓延迅速，有水皰或血皰，創口周圍有斑疹，甚則肌膚腐敗形成潰瘍，創口流血不止，全身可見惡寒發熱、頭痛身痛，甚則壯熱神昏，噁心嘔吐，腹痛，心悸氣短，口乾渴，大便秘結，小便短赤，舌紅絳，脈細數，若失血過多則面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，四肢厥冷，脈微欲絕。 治法：清熱解毒，涼血止血。 方藥：蛇傷2號 若四肢厥冷，脈微欲絕者，用參附湯急救之。 3.風火毒盛：局部紅腫熱痛，有水皰或血皰，皮膚斑疹，創口麻木逐漸變黑、壞死，形成潰瘍。全身可見頭痛眩暈，惡寒發熱，噁心嘔吐，目赤、咽喉腫痛，吞咽困難、胸悶，心悸、氣促、眼瞼下垂，視物不清，復視，張口困難，全身肌肉酸痛，少尿或無尿，甚則壯熱、抽搐、神昏譫語，呼吸困難，舌紅絳、脈微。 治法：活血祛風，清熱解毒，涼血止血。 方藥：蛇傷3號 （四）外治法 1.局部用銀花甘草湯清洗患處，用吸乳器吸出毒水，如已結痂用三棱針刺破放出毒水。把南通蛇藥片研碎溫開水調塗創口周圍腫脹處，能促進毒液排出，亦可塗藥於肢體的腫脹處。 2.針刺排毒：患肢腫脹時可在八邪穴（手指蹼間），八風穴（足趾蹼間）用三棱針沿皮膚平行刺入約一厘米左右，拔針後由近端向遠端擠壓以排出毒液。 3.治療中須擴創擠血，使毒液儘量排出，減少毒汁擴散。 擴創方法：創口消毒，用0.25%普魯卡因10毫升或20毫升封閉，用手術刀於創口處做十字切開，切開後自近端向遠端擠壓，直到毒血排至將盡為止，一般一天擠壓2〜3次，連續擠壓2〜3天。若創口流血不止，有全身出血現象時，應避免擴創。 （五）臨證權變 蛇咬傷病情複雜，症狀危篤，在用上方的基礎上若見噁心嘔吐加竹茹、生薑；咽喉腫痛加山豆根、射干或送服六神丸；痰涎壅盛加川貝母、膽星、竺黃；熱盛傷陰加玄參、天冬、麥冬；熱盛迫血妄行加蒲黃、茜草根、旱蓮草；咳血咯血加仙鶴草、側柏葉、蒲黃炭；少尿或尿閉加白茅根、車前子；高熱神昏加紫雪丹或牛黃安宮丸；大便秘結腹脹加大黃、芒硝、枳實、川朴；傷口流血不止加服雲南白藥、田三七粉，必要時中西醫結合治療。 〔應用例案〕 李XX，女，25歲，農民，住院號32736。初診：1974年5月24日。12小時前，被毒蛇咬傷右足背，麻木腫痛迅速向上延伸至小腿過膝，足背出現紫血泡及紫青瘀斑。於4.5小時前出現嗜睡、復視、眼瞼下垂、噁心嘔吐等症，小溲短赤，大便不解。苔膩質紅，脈濡數（96次/分）。證屬蛇毒入血，上蒙清竅。治擬清解熱毒，通利二便。七葉一枝花30克、半枝蓮30克、半邊蓮30克、蒲公英30克，野菊15克、黃柏9克、元明粉12克、生大黃9克、車前子30克，水煎。局部循經擴創後，用1%高錳酸鉀溶液沖洗創口。創口周圍用玉露散水調成濕敷。再予熄風鎮驚解毒：蠍蜈片口服，每次5片，每日2次；一枝黃花針劑，2毫升，每日3次，肌注；南通蛇藥片、解毒片各10片，口服，每日3次，破傷風抗毒素1500U，肌注（立刻）；群生蛇藥注射液4毫升，每日3次，肌注。解毒及抗感染：氫化考的松200毫克，靜脈滴注，青黴素、鏈黴素肌注。 二診：5月31日，服上藥第二天復視現象消失，其餘症狀未明顯減輕，治療三天後，加鬼針草15克，服4帖後，毒蛇咬傷右足背壞死，毒水外溢，足背足踝暗紅腫脹，低熱已除，視力恢復，脈濡。再擬涼血清熱解毒，鮮生地30克、赤芍15克、丹皮3克、蒲公英30克、銀花9克、半枝蓮15克、半邊蓮15克、蛇舌草30克、鬼針草15克，車前子9克。3帖。 三診：6月3日。患肢腫脹漸退，足背壞死組織約2X2厘米，與健康組織已分離，膿水不多，腫痛已減，納食尚可，二便尚調，再擬前法出入，以排餘毒。外用紅油膏、九一丹。患者於6月8日出院，當時僅見足背壞死創面。以外用祛腐生新藥物為主，帶回清解餘毒之中藥。 按：毒蛇咬傷的處理，首先是早期結紮，並使患肢少動，是減少或阻止蛇毒吸收的一種方法。結紮後，應立即用井水或河水沖洗傷口，去除傷口周圍毒液，條件許可時，最好用1‰高錳酸鉀液，雙氧水或鹽水沖洗，然後進行擴創拔毒，挖除殘留之毒牙，用拔火罐、吸吮器反覆吸出毒液。傷口要濕敷，使毒液不斷外溢。傷口周圍可用新鮮蒲公英、野菊花等搗爛外敷，亦可用玉露散、金黃散水調成糊外敷。經以上處理後，立即選用解毒藥。本案系重症，選用多種搶救措施，終於逆挽狂瀾而獲全效。（節選自《外科經驗選》） 〔簡便驗方〕 1.蛇傷解毒片（注射液）：對我國常見毒蛇咬傷有效。 劑型：片劑、針劑。 用法：片劑首次服20片，以後每4〜6小時內服7〜10片，中毒症狀好轉後酌情減量，連服5日。針劑首次注射8毫升，在傷口周圍及結紮上端注射；以後每6小時注射1次，每次肌肉注射6毫升，全身症狀減輕，改為口服片劑。 2.廣州蛇傷藥散：對眼鏡蛇、竹葉青蛇、銀環蛇等咬傷有效。 劑型：散劑、流浸膏。 用法：散劑首次服量20克，以後每次服10克，流浸膏首次服量20毫升，以後每次服10毫升，每日3～6次，一般用藥3〜5日。如有噁心、嘔吐等症狀時，可給生薑少許減輕其副作用。 3.新會蛇藥酒：對竹葉青蛇，眼鏡蛇咬傷有效。 劑型：酒劑。 用法：輕症每次服20毫升，重症每次服30〜60毫升，每1〜2小時服1次，亦可作外敷。 4.群生蛇藥：適用於蝮蛇咬傷，亦可用於五步蛇、眼鏡蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭蛇、銀環蛇等咬傷。 劑型：水劑、針劑。 用法：水劑首次量服20毫升，以後每次10毫升，每日3〜4次。針劑首次量4毫升，以後每次2毫升，肌肉注射，每日1～6次。重病人酌情增加劑量，兒童劑量酌減。水劑與針劑可視病情需要單獨或合併使用。 5.南通蛇藥和解毒片：適用於各種毒蛇咬傷及蜈蚣、蠍子等毒蟲咬傷。 劑型：片劑。 用法：首次量各服20片，先將藥片搗碎，用酒50毫升，加等量溫開水，調勻內服（不會飲酒的病人和兒童，用酒量可酌減），以後每隔6小時服10片。（以上5種均市售成藥） 6.鮮半邊蓮一把，加鹽搗爛，圍敷傷口。以半邊蓮一兩，搗爛飲汁，熱酒送服，亦可水煎服。 7.旱菸袋油直接塗傷口處。 鮮蚤休搗敷患處，干蚤休研末水調敷患處。（上二方選自中醫研究院編《常見病驗方研究參考資料》） 〔文獻摘錄〕 《 外科大成 卷四•蟲獸傷》：「蛇咬傷，即飲好醋一、二碗，使氣不隨血走，以繩扎傷兩頭。」 第四節 破傷風 破傷風是人體皮膚破傷後風毒之邪乘虛而入，出現全身痙攣的症狀。《 太平聖惠方 》說：「身體強直，口噤不能開，四肢顫掉，骨體疼痛，面目喎斜，此皆損傷之處中於風邪，故名「破傷風。」金刃所致者稱「金創痙」，產後發生者稱「產後痙」，新生兒斷臍所致者稱「臍風撮口」。 〔病因病機〕 本病是由損傷之後皮膚破裂感受風毒之邪所致。《諸病源候論》謂「金創得風」，簡要的說明了發病必須具有創傷和感受風邪兩個因素。創傷後失於調治或流血過多營衛空虛，風毒之邪乘虛而入侵入肌腠經脈之中營衛之氣失於宣通，以致筋脈拘急甚則內傳臟腑，毒氣攻心使病情迅速惡化。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病發生在皮膚破傷後七天左右最多見，初期邪在肌腠經脈先從頭面開始向軀幹和四肢擴散，先出現牙關緊急或頭痛，惡寒發熱，煩躁不安，繼則出現肌肉痙攣，面容苦笑，項背強直，四肢抽搐，發作間隔時間較長。風邪入里則抽搐頻繁角弓反張，任何輕微刺激如聲、光、震動等都能誘發強烈的陣發性抽搐，常導致吞咽困難，癃閉，甚至窒息。 （二）論治要點 本證初期治療關鍵是辛溫散寒，使風毒表散，如失去治療時機則風毒擴散，出現肌肉痙攣、苦笑、抽搐，宜熄風鎮痙，清熱解毒為主。 （三）常見證治 1.輕證：有輕度的吞咽困難和牙關緊閉，某一肌肉痙攣抽搐較輕，痙攣期短，間歇期長，舌紅苔薄黃，脈弦數。 治法：熄風鎮痙。 方藥：玉真散五虎追風散加減。 2.重證：角弓反張，發作頻繁而間歇期短，高熱，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，腹璧板硬，胸腹滿悶，二便不通，舌絳苔黃，脈弦數或細數。 治法：清熱解毒，熄風鎮痙。 方藥：存命湯加減。 3.恢復期：多見口乾津少，肌肉拘急，關節不利，舌紅而干，脈細數。 治法：益胃養津，疏通經絡。 方藥：沙參麥冬湯加減。 （四）臨證權變 痙攣頻繁加地龍、蜈蚣；高熱加金銀花、連翹、石膏、知母、黃芩、黃連、梔子；喘咳痰鳴加杏仁、川貝母、天竺黃、竹瀝汁；腹脹便秘合大承氣湯；尿少尿閉加車前子、白茅根。 〔調護〕 1.做好破傷風的預防宣教工作。正確處理創傷和新法接生，並重視預防注射。 2.對創道較深，有糞土或鐵鏽等污染傷口，尤應及時用1:5000高錳酸鉀溶液或3%過氧化氫溶液沖洗傷口，清除血塊、異物和壞死組織，清除缺氧環境。對可疑感染的傷口，須引流通暢，不作縫合。 3.增強抗毒免疫力： ①自動免疫：皮下注射破傷風類毒素，每次1毫升，每3周1次，共注射3次；若距末次注射已超過6個月，應重注射1次。受傷後應再注射1次。 ②被動免疫：創傷之後，應儘早注射破傷風抗毒素1500U，有效期維持1周，注射前應做過敏試驗。若傷口污染嚴重者，應在一周後再注射一次。如無抗毒素時，可用蟬衣6〜9克研末，每次1克，每日3次，黃酒送服；或玉真散5克，每日3次，黃酒送服；均連服3日。 〔應用例案〕 宋XX，男，30歲，工人。裝車跌傷左肱肯破傷骨折，第九日發熱，心煩口渴，並呈現牙關緊，項強硬，苦笑面容，抽搐，間時一發。經驗看創口，銹澀有味，診為破傷風早期，以雙氧水沖洗傷口，給以疏風散（酒川芎9克、升麻3克、京子9克、荊芥6克、防風9克、天麻6克、南星9克、乳香、沒藥各6克、全蠍3克、僵蠶6克、川羌活9克、桂枝9克、烕靈仙9克、大白6克、芒硝6克、甘草3克、白芷9克），服一劑見汗，兩劑後瀉下便溏，症狀見消。 按：洛陽郭氏，為正骨世家，對破傷風治療有豐富經驗。疏風散治破傷風初期，雲服後「蓋被微出汗即愈」。並說：「患者上肢冷過肘、下肢涼過膝，神色昏迷，口角流水者則不可救治」，均經驗之談，可供參考。（節選自《著名中醫學家的學術經驗》之二） 〔簡便驗方〕 木萸散：木瓜18克、吳萸15克、防風15克、全蟲6克、僵蠶6克、白芷18克、天麻6克、荊芥6克、法半夏9克、炙甘草6克。 治療破傷風初起在表的，屬半表半里之證，上方去天麻、荊芥、法夏、炙甘草，加蜈蚣二條，蟬蛻四錢，硃砂四分，菖蒲二錢，川芎三錢，桂枝二錢，臨床觀察有顯著療效。（廣東崔景山公開驗方） 〔文獻摘錄〕 《諸病源候論•卷三十六•腕傷病諸候》「夫脘折傷，皮肉作瘡者，慎不可當風及自扇，若風入瘡內，犯諸經絡，即致痙，痙者脊背強直，口噤不能言也。」 《 醫宗金鑒 • 外科心法 •卷七十五•破傷風》「皮肉損破外傷風，初覺牙關緊不松，甚則角弓反張狀，吐涎抽搐不時寧。四因動靜驚潰審，陷縮神昏不語凶，在表宜汗里宜下，半表半里以和平」。 第五節 臁瘡 臁瘡是小腿下部的慢性潰瘍，多患於脛前的內外臁處，俗稱「老爛腳」，又稱「裙邊瘡」、「褲口瘡」，多發生於長期站立工作的人，以及下肢伴有青筋暴露的患者。本病特點是經久難愈，雖已收口，每因損傷而復發。 〔病因病機〕 經久站立或擔負重物，使下肢脈絡瘀滯，氣血不暢，加之濕熱下注，或因搔抓碰跌，蟲咬等損傷染毒而成。初發多濕熱邪盛正氣未虛，日久不愈氣陰耗傷，正虛邪戀故纏綿難愈。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 初起患處先癢後痛，紅腫成片，破流脂水逐漸腐爛形成潰瘍。若日久不愈，瘡口下陷，四周皮膚烏黑僵硬形成缸口，瘡面肉色灰白或暗紅，不易收口，嚴重者可腐爛至脛骨，局部搔抓均無痛感，有時瘡口周圍形成濕瘡。若患肢有青筋暴露，肢體腫脹者可拖延年余或反覆發作。 （二）論治要點 初起瘡面潮紅有時瘙癢，宜清利濕熱：若瘡久不斂肉色蒼白，為氣虛有濕，在益氣生肌的同時要注重利濕；若肉色暗紅為氣虛絡阻，在益氣生肌的同時注重活絡。 （三）常見證治 1.濕熱下註：發病三個月以內，瘡面肉色灰白或暗紅，破流脂水量較多，知痛癢，舌紅苔薄白，脈沉緩。 治法：清熱利濕，和營消腫。 方藥：萆薢化毒湯合三妙丸。 2.氣虛絡阻：瘡口下陷，瘡口周圍皮膚紫黑，瘡面愈腐越深，外肉盡脫，可見脛骨，舌淡紅少苔，脈細數。 治法：益氣養血，通絡和營。 方藥：補中益氣湯合四物湯加減。 （四）外治法 1.瘡面有腐肉的用紅油膏、九一 丹外敷；瘡面肉芽始長時，用白玉膏、生肌散外敷，每日1次。 2.纏縛療法：外用上述藥物之後，再用闊繃帶纏縛患處和整個小腿，1〜2日換藥1次。瘡面周圍伴有濕瘡的，改用青黛膏。 3.膠布包紮法：將膠布剪成寬為2厘米左右，長為小腿周徑一圈半的膠布若干條。先用等滲鹽水清洗患部，將膠布條包紮在小腿，自潰瘡面上緣2厘米處開始，第二條膠布寬度的一半貼在第一條膠布上，另一半貼在瘡面。如分泌物少，可每周更換一次；如分泌物多而腥臭，3〜4日更換一次，本法一般不適用於伴有濕瘡或對膠布過敏的患者。治療必須至瘡面全部癒合方能停止，否則愈面又會迅速擴大。 4.瘡面出血時摻桃花散，如出血不止者，宜予結紮止血。 注意：患處皮肉較薄，忌用強烈的腐蝕藥，以免損傷筋骨。 （五）臨證權變 本病常伴有濕瘡者，宜參照濕瘡治療。若患處繼發急性感染，膿性分泌物多，可用10%黃柏溶液濕敷，或用金黃膏摻九一丹外敷。少數患者，可有惡化癌變者，宜參照岩證處治。 〔調護〕 有青筋暴露者應治療青筋，若反覆發作者宜忌辛辣之物，避免外來的損傷。 〔應用例案〕 高XX，男，55歲，1980年8月5日初診。右小腿潰爛不愈一年，多種藥物治療不效。患肢可凹性水腫，右小腿內踝上方潰瘍面積7X2厘米，邊緣不規則，表面覆蓋灰白色膿性分泌物，肉芽晦暗，周圍皮膚暗紫紅色。脈弦緩，舌體胖，質紅絳，苔薄白。證屬蘊濕下注，氣血失和。治以理血除濕，利水消腫。方用丹參、丹皮、土炒全當歸、土炒白朮、木通、木瓜、茵陳蒿、生黃柏、生苡米、生扁豆、車前草、川萆薢、生甘草。外敷紫草疽瘡膏（輕粉9克、紅粉9克、琥珀9克、乳香粉9克、血竭9克、冰片0.9克、蜂蠟30克、香油120克、煅珍珠粉0.9克。製法：鍋內盛油在火上數開後離火，將前五種藥粉入油內溶勻，再入蜂蠟使其完全熔化，將冷卻時兌入冰片，珍珠面，攪勻成膏，有化腐生肌，煨膿長肉之功）紗布，瘡口周圍皮膚行引血療法（即皮膚常規消毒後用三棱針點刺出血）。 二診：上方17劑後，潰瘍面無膿性分泌物，周邊有2毫米寬之新生上皮，其外緣有高出皮面的灰白色質硬鎖口，周圍皮膚仍瘀血。宗上方服藥10劑，並及時清除鎖口處壞死組織，繼用引血療法，潰瘍表面撲撒回陽生肌藥粉，然後覆蓋黃連膏包紮。 三診：藥後右小腿潰瘍完全癒合，表皮恢復正常，遺留色素增多。 按：本按用內服藥一方從始至終，而外治法卻辨證易藥，並加用引血療法等，使之獲效。（節選自《著名中醫學家的學術經驗》之一） 〔簡便驗方〕 1.石膏二兩，以茶葉煎濃汁調石膏粉貼敷患處。 2.黃柏二兩，豆腐二片，水煎，將豆腐取出冷後貼敷。（節選自《常見病驗方研究參考資料》） 〔文獻摘錄〕 《外科大成•卷二•脛部•臁瘡》「臁瘡者，風熱濕毒相聚而成，有新久之別，內外之殊」。 「臁瘡，女人為裙風褲口，生於外臁者由三陽經濕熱，易治。宜胃苓湯加紫蘇、牛膝以滲濕，次服八珍湯加荊芥、防風、羌活、白芷、連翹、金銀花以固本。生於內臁者由三陰經虛熱，難瘥。宜補中益氣湯加茯苓、白芍藥及六味地黃丸、八味地黃丸，外兼洗貼蒸灸等法。」 第六節 褥瘡 久病臥床壓迫成瘡者，稱為褥瘡，又名「蓆瘡」。《外科啟玄》有：「蓆瘡乃久病著床之人挨擦磨破而成」的記載，多見於昏迷、外傷、中風或下肢癱瘓的病人，以臀部、背脊、尾閭、足跟等易於受壓迫及磨擦的部位最常見。 〔病因病機〕 本病多由久病氣血虧虛，受壓局部氣血凝滯，肌膚失養，壓迫或磨破染毒而成。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 初起局部皮膚發紅、紫暗，迅速形成黑色腐肉，出現局限性淺表潰瘍，或痛或不痛；腐肉四周皮膚腫勢平塌散漫，或流出少量膿液，四周腫勢逐漸局限，瘡口癒合緩慢。如果瘡周黑腐蔓延不止，腫勢繼續發展，潰出膿液稀薄臭穢，形式粉漿污水，瘡周皮膚形成空殼，日久傷筋損骨，精神萎靡，飲食減少，為脾胃衰敗、氣血虧竭之象，預後不良。 （二）論治要點 褥瘡的治療重在局部，因此可根據瘡面的情況進行辨證外治。內服藥可針對原發病之寒熱虛實辨證用藥。 （三）常見證治 1、氣虛絡阻，局部皮膚潮紅，紫黯或痛或不痛，被壓處出現局限性淺表性潰瘍，瘡周平塌散漫，少有滋水，舌紅苔薄白，脈細。 治法：益氣養血，通經活絡。 方藥：補陽還五湯加減。 2、氣血不足：日久不愈，黑腐蔓延，潰瘍逐漸變深變大，膿汁腥臭稀薄，甚者傷筋損骨，穢氣熏人，食少神疲，舌淡紅、脈細無力。 治法：益氣養血，托里生肌。 方藥：托里消毒散。 （四）外治法 初起皮膚潮紅者，解除局部壓迫，按摩局部，外搽紅花酒精，每日3〜4次。 紅花200克，加入75%酒精500毫升浸泡，五天後外用，只用於未破潰者。 破潰後形成潰瘍，外塗紅油膏摻九一丹，每天換藥2次。 收口期用白玉膏摻生肌散外敷，每日1次。 （五）臨證權變 褥瘡容易合併染毒，局部紅腫疼痛增劇、全身發熱、苔黃、脈數，應清熱解毒、和營活血。 〔調護〕 保持皮膚清潔乾燥，定時翻身，受壓部放軟墊墊好，床單平整乾燥清潔，尿墊應勤換。並每日在易於受壓的部位用紅靈酒按摩。 〔應用例案〕 葛X，女，44歲。兩月前患暴發性菌痢，住當地醫院搶救，十天後臀部出現褥瘡，後轉入我院治療褥瘡。查得尾骶偏右瘡面3X3厘米，肉芽淡紅，周圍疤痕形成，皮膚色素沉著，木不知痛，瘡口上方有一潛行空腔，沿骶骨向上深入約9厘米，瘡底無膿性分泌物，余無不適。全身情況尚好，單以外治緩圖。 用10%黃連水100毫升沖洗膿腔，瘡面蓋以黃連油膏紗布，空腔上用棉墊壓迫，一日換藥1次。三周後瘡面略為縮小（2.7X2.7厘米），膿腔依然如故，並有淡綠色膿性分泌物，膿培養為綠膿桿菌。遂以訶子肉15克、烏梅肉15克加水200毫升，煎成100毫升，沖洗膿腔，每日1次，並用棉墊壓迫法壓緊瘡口，一周後綠膿消失，瘡面縮小至2X2厘米，深4.5厘米。仍以原法續治三周，潰瘍僅剩米粒大小，膿培養可見白色葡萄球菌。乃停用沖洗法，單以黃連粉結晶摻於瘡口，再經三周，潰瘍完全癒合。 按：醫者根據訶子、烏梅對綠膿桿菌有抑殺作用（有實驗依據），此案系褥瘡繼發綠膿桿菌感染，故即取此二味，應用於局部而取效。又此病加棉墊壓迫腋腔，使膿液難以瀦留，毒盡則肌生，對促進癒合，亦有較大作用。（節選自《許履和外科醫案醫話選》） 〔簡便驗方〕 三石散： 赤石脂一兩，滑石一兩，爐甘石一兩，共研細末外用，亦可香油調膏外用。（選自《外傷性截癱防治手冊》） 第七節 脫疽 本病是一種筋脈被阻，引起趾（指）節壞死脫落的慢性疾病，又稱「脫骨疽」。《 靈樞 •癰疽》說「發於足指名脫癰，其狀赤黑，死不治。不赤黑。不死曰不衰，急斬之，不則死矣。」本證特點是好發於四肢末端，下肢較上肢更為多見。初起趾（指）間，怕冷、蒼白、麻木，步履不便，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）變黑、壞死，甚至趾節脫落。好發於男性青壯年，在我國北方較多。 〔病因病機〕 肝腎不足導致筋脈空虛，復受寒濕則氣血凝滯，筋脈閉塞，陽氣不通，日久成瘀，不通則痛，久之則肢體末端失去氣血濡養而致壞疽。寒濕之邪侵入筋脈，郁而化熱，蘊久成毒，形成熱毒之證。病久氣血被耗，繼而導致氣血兩虛，使病情更趨複雜。可見寒濕是本病發生的重要因素。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 本病初起趾（指）怕冷，麻木，患肢有沉重或痠痛感，步履不便，趺陽脈微弱或消失，局部皮色蒼白、觸之發或、乾燥、逐漸出現皮膚顏色紫暗，疼痛劇烈，夜間尤重，趾甲變厚，趺陽脈搏動消失，繼而趾端乾性壞死，腐潰後趾（指）骨露出變黑、脫落，若腐爛蔓延可以五趾（指）相傳，亦可上攻足背，漸見肢節壞死脫落，久久不愈。熱毒內攻影響臟腑，則常見發熱口乾，飲食減少，大便秘結小便黃赤等症。另外，應與雷諾氏病、動脈硬化性閉塞症、糖尿病性壞疽鑑別。 1.雷諾氏病：多見於青年女性患者，好發於雙手，兩側對稱；由於寒冷或情緒激動可使手指突然變冷，皮色蒼白，繼而變為紫紺。待誘因消失，可恢復常態；脈搏正常，可伴有皮膚硬化，很少發生壞疽。 2.動脈硬化性閉塞症：多見於50歲以上的老年人，雙側下肢常同時發病，多數病人血膽固醇含量較高，脂蛋白代謝異常，並伴有高血壓、冠狀動脈供血不足等併發症。 3.糖尿病性壞疽：多為濕性壞疽，範圍較大，蔓延迅速，並有尿糖陽性，空腹血糖增高和多飲、多食、多尿等症。 （二）論治要點 本證的治療要點是通利，「通則不痛」，所以活血化瘀法是治本病的主要方法，在此基礎上根據病情進行辨治。 疼痛是本證的突出症狀，但在不同階段疼痛的性質不同，宜加相應藥物。 （1）血虛疼痛，患肢消瘦，皮色蒼白，拘攣疼痛加白芍、甘草、川楝子、當歸。 （2）氣虛疼痛、四肢萎軟無力常隱隱作痛、勞累後加重，加生黃芪、黨參。 （3）寒痛，遇寒痛重，重用桂枝、附子。 （4）劇痛難忍者，加米殼、元胡。 （三）常見證治 1.陽虛寒凝：患肢麻木疼痛，患處皮色蒼白，觸之發涼喜熱惡寒，遇冷則甚，得熱則舒，舌質淡苔白，脈沉細或遲。 治法：溫經散寒，益氣活血。 方藥：陽和湯加減。 2.熱毒熾盛：患趾（指）發生潰瘍或壞疽、紅腫熱痛，夜間疼痛劇烈，潰瘍處膿水淋漓惡臭，全身有發熱、口乾、便秘、尿赤等症，舌紅絳，脈數。 治法：清熱解毒，活血化瘀。 方藥：四妙勇安湯加味。 3.氣滯血瘀：患肢皮色紫紅或青紫，活動後加重，患肢末梢可出現瘀斑，呈持續性脹疼，舌質暗，有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈沉細。 治法：行氣活血，解痙通絡。 方藥：活血通脈湯。 4.氣血兩虛：久病體虛，消瘦乏力，患處皮膚乾燥，肌肉萎縮，瘡口久不癒合，肉色暗紅，舌淡紅苔薄白，脈細無力。 治法：補氣養血，活血通絡。 方藥：顧步湯加減。 （四）外治法 1.未破潰用脫疽洗劑。 每日一劑，煎水1000毫升，浸泡患肢，每日3次，每次半小時。 2.已破潰用藤黃膏外敷，一日一換。 3.久不收口用生肌膏，一日一換。 4.創面處理用「蠶食法」。 具體方法：在創面有炎症及壞死情況下不做清創，只在炎症及水腫減輕以後才將壞死組織分期分批地進行清除，即不會使炎症擴散，又有利於肢體絡脈循行的建立。 先清除遠端的壞死組織，近端的後清除，疏鬆的壞死組織先清除，牢固的後清除；軟組織先清除，腐骨後清除；炎症完全控制，壞死組織與健康組織分界明顯後再做徹底清除。 （五）臨證權變 在氣滯血瘀證候中偏寒者加附子、肉桂、乾薑；偏熱者加公英、板蘭根、地丁；偏濕者加苡仁、茵陳、冬瓜子。若病久可出現腎虛證，腎陽虛者宜溫補腎陽為主，用附桂八味丸；腎陰虛者宜滋補腎陰，用六味地黃丸、知柏八味丸加減。 〔調護〕 1.本病應保暖，特別是患肢保暖尤為重要。 2.戒菸，抽菸是本病復發的重要因素。 3.避免外傷。 〔應用例案〕 王XX，男，29歲，1965年3月27日入院。患血栓閉塞性脈管炎已9年，曾在XX醫院作過交感神經節切除及右下肢高位截肢等治療。現右手拇指、食指端紫黑疼痛，左足大拇趾紅紫，因劇痛而晝夜不得安眠，精神萎靡，食慾欠佳，脈弦數，舌苔黃。由於火毒內蘊，絡脈痹阻，治以清熱解毒，活血通絡。藥用：當歸15克、丹參15克、赤芍10克、玄參15克、石斛12克、生甘草10克、乳沒各10克、銀花30克、地丁20克。每日1劑。外敷藤黃膏（藤黃粉60克、白蠟60克、香油250克，先將香油煎沸溶化白蠟後，加藤黃調勻外敷），日換一次。5月4日，疼痛減輕，足趾皮色接近正常，手指端干黑壞死，與健康組織分界清楚，在常規操作下進行截指，繼以原方去銀花、地丁、石斛加黃芪。7月15日瘡口癒合，疼痛消失、臨床痊癒出院。 按：本例屬於熱毒型脈管炎，施老以四妙勇安湯加味，重用清熱解毒、活血化瘀，佐以理氣止痛，而使症狀逐步好轉，終獲痊癒。（節選自《中醫雜誌》1980年3期施漢章） 〔簡便驗方〕 1.溶栓散：水蛭100克、壁虎60克、土元100克、白僵蠶100克、地龍150克、炒穿山甲30克、烏梢蛇60克、玄胡30克，共為細末，每次5克，每日3次。（節選自《脫疽》） 2.毛冬青120克〜180克，加豬蹄一隻或豬骨適量，水煎3〜4小時，每日分三次服完，連服三個月。 3.不論未潰已潰，用赤小豆60克、紅棗5枚，紅糖適量煎水代茶，每日一次。（選自《中醫外科學》） 〔文獻摘錄〕 《外科正宗•卷二•脫疽》「初生形如粟米，頭便一點黃泡，其皮如煮熟紅棗，黑氣浸漫、傳變五指，上至腳前，其疼如湯潑火熱，其形則骨枯筋縮，其穢異香難解，其命仙方難活。」 《醫宗金鑒•外科心法•卷七十一•脫疽》「初起宜服解毒濟生湯，外用大麥米煮飯拌芙蓉葉、菊花葉各五錢，貼之。」 第八節 血栓性靜脈炎 血栓性靜脈炎是指靜脈內腔的炎症，同時伴有血栓形成。發生於淺層靜脈者，臨床上稱為「淺靜脈炎」，發生於深層靜脈者，稱為「深靜脈炎」。淺靜脈炎的臨床特點是：患處可觸及索條狀腫物，焮紅疼痛。深靜脈炎的臨床特點是患肢增粗腫脹，按之凹陷，大腿內側沿靜脈走向壓痛，或腓腸肌有明顯壓痛，如將患足背曲時，小腿肌肉脹痛加重，行走勞累後，肢體沉重，腫脹增加。淺靜脈炎，基本相當於中醫的「䐔病」、「脈痹」等。晉• 葛洪 《 肘後備急方 》中第一次記載了本病，云：「皮肉卒腫起，狹長赤痛，名䐔」。唐•孫思遜《備急 千金要方 》記有：「凡䐔病，喜發四肢，其狀赤脈，起如編繩，急痛壯熱。其發於腳，喜從腨起至踝，亦如編繩，故云䐔病也。」深靜脈炎，多相當於中醫的濕熱下注或脾虛濕盛的下肢腫脹。 〔病因病機〕 關於本病的原因，孫思遜認為：「皆久勞，熱氣盛，為濕涼所折，氣結筋中」所致。這種認識大體反映了本病的病因病機。由於下肢外傷、妊娠生育、手術創傷、靜脈曲張或其它長期臥床患者，或反覆靜脈注射與靜脈點滴藥物者，都能使人體正氣受傷（久勞傷氣，久病致虛），以及血管局部受損（外傷損害，藥物刺激），致使脈絡閉塞不通。所以在病機上表現為氣血凝滯，絡脈閉阻。臨床症狀表現為「熱氣盛為濕涼所折」的濕熱相搏的特點，如下肢紅腫熱痛。以濕性粘膩重濁，往往纏綿不愈，病程較長，甚或有此消彼起，反覆發作等情況。 〔辨證論治〕 （一）辨證要領 一是辨虛實，根據病程長短，有無發熱，和患肢腫脹的表現，區分是濕熱下注還是脾虛濕盛的證候。二是辨部位，同樣是淺靜脈炎患者，發於胸腹者，多為氣滯血瘀證，發於四肢者多為濕熱蘊阻證。 （二）論治要點 血脈不通而導致患肢腫脹、發熱是本病的根本原因，故治療時，不論是清熱利濕，還是健脾，都要配合活血化瘀通經之品，這是治療的關鍵。 （三）常見證治 1.濕熱證：多見於下肢或上肢，局部紅腫疼痛，狀如索條或成塊成片，觸痛拒按，肢體活動不利，重者沿靜脈走向有多處腫塊並起，或此消彼起，全身伴有惡寒發熱，心煩不眠。若濕盛者，患肢迅速腫脹，皮膚光亮，行動困難，或有瘀斑，舌質暗，舌苔白膩，脈弦數或緊數。證屬濕熱相搏，血瘀絡阻。 治法：清熱利濕，活血通絡。 方藥，萆薢滲濕湯合五神湯加減。 若腫脹明顯，皮膚光亮者加土茯苓；發於上肢者加薑黃、川芎；發於下肢者加木瓜；疼痛明顯者加乳香、沒藥，病久氣虛者加黨參、黃芪。 2.脾虛濕盛證：久病體虛，身倦乏力，患肢腫脹，按之不留指痕，沉重疼痛，行走困難，久行久立後症狀加重。重者日久可見患肢發涼、麻木，皮膚紫暗僵硬。沿大腿內側壓痛顯著，腓腸肌壓痛明顯。苔薄白或白膩，舌質多映紫或有紫斑，舌邊多有齒痕。脈沉細或沉弱。本證相當於深靜脈炎。證屬脾虛濕盛，經絡瘀阻。 治法：健脾滲濕，活血化瘀。 方藥：健脾通絡湯。 一般服14劑左右腫脹開始消退，40劑到60劑可達到臨床治癒。如食慾不良，消化遲鈍者，加砂仁、神曲；患肢發冷，膚色紫暗者，加桂枝、附子；患肢發熱，膚色潮紅者，加銀花、地丁；體質壯實者，加水蛭、三棱。 3.氣滯血瘀證：常見於胸脅部位，臨床上較少見，多發生在外傷或乳癌根治切除術後。初有索條狀腫物，色紅或皮色正常，疼痛，胸脅憋脹不適，煩躁，舌苔薄白，脈弦。證屬氣滯血瘀。 治法：疏肝理氣，活血化瘀。 方藥：復元活血湯加減。 胸脅憋脹、善太息者加香附、青皮；紅腫顯著者加銀花、蒲公英。 （四）外治法 1.濕熱證用淺靜脈炎洗劑熏洗患處。 2.脾虛濕盛證用深靜脈炎洗劑熏洗患處。 （五）臨證權變 由於靜脈注射或點滴刺激性藥物而引起的靜脈炎，在炎症控制後，多留有索條狀硬結，久久不消，亦屬氣滯血瘀證。可用紅花注射液或當歸注射液，在患處封閉浸潤，療效亦佳。 〔應用例案〕 靳XX，女，成年，門診病人。1978年9月2日初診，左胸壁乳房外側有長約10厘米之索條狀腫物，色微紅，疼痛，已有半月余，無手術史，無明顯外傷史。 經山西醫學院第X附院診為左胸壁靜脈炎，經一般西藥消炎治療，療效不明顯，於是來我院治療。患者性情急躁，胸痛憋脹，善太息。 據上述見證，參合苔白，脈弦細，辨證為肝氣不疏，經絡阻滯。治宜疏肝理氣，活血通絡，方用復元活血湯加減。藥用：丹參15克、雞血藤30克、柴胡10克、紅花6克、桃仁6克、酒軍6克、炮甲珠10克、香附10克、青皮10克、甘草6克，水煎服。 9月16日二診：服上藥6劑，症狀顯著減輕，紅腫之索條狀物已軟化消散，局部只留輕度壓痛，上方減量，繼服2付，以鞏固療效。 按：本案病機辨析鮮明，藥證相合，故收效迅速。（節選自《中醫外科心得集》） 〔文獻摘錄〕 1.《肘後備急方•卷五》：「皮肉卒腫起，狹長赤痛，名䐔」。（此為䐔病最早記載） 2.《諸病源候論•卷三十三》：「䐔病者，由勞役，肢體熱盛，自取風冷，而為涼濕所折，入於肌肉筋脈，結聚所成也。其狀赤脈，起如編繩，急痛壯熱，其發於腳者，患從鼠?起，至踝，亦如編繩，故謂䐔病也。」（對病因、症狀描述較具體） 3.《備急千金要方•卷第二十二瘭疽第六》：「凡䐔病喜發四肢，其狀赤脈，起如編繩，急痛壯熱。其發於腳，喜從腨起至踝，亦如編繩，故云䐔病也。發於臂喜著腋下。皆由久勞，熱氣盛為濕涼所折，氣結筋中，成此病也。」（此對病機認識較準確，症狀亦更具體） 複習思考題 1.燙傷的面積怎樣計算的？燙深淺傷程度如何辨證？ 2.凍傷如何治療？ 3.毒蛇咬傷的外治法如何？ 4.毒蛇咬傷應如何急救處理？ 5.毒蛇咬傷的內治法如何？ 6.破傷風應如何預防？ 7.破傷風的辨證要領是什麼？怎樣治療？ 8.臁瘡的病因病機是什麼？ 9.臁瘡的常見證治有哪些？ 10.褥瘡應如何預防？ 11.褥瘡的辨證論治如何？ 12.脫疽的病因病機是什麼？ 13.脫疽的常見證治有哪些？ 14.血栓性靜脈炎的病因病機是什麼？ 15.血栓性靜脈炎的常見證治是什麼？