中醫外科學 · 第一章 中醫外科學的源流與發展

〔自學時數〕2學時 〔目的要求〕了解中醫外科學的起源、形成和發展。 〔面授時數〕1學時 中醫外科學是中醫學的重要組成部份，幾千年來經歷了起源、形成、發展等不同階段，取得了巨大的成就。 一、起源 恩格斯說過「科學的發生髮展一開始就是由生產決定的。」我國的醫藥起源也是和我國勞動人民最早的生產活動聯繫在一起的。古代的人們在使用極其簡陋的工具，如用石塊、木棒的生產和鬥爭過程中，很容易發生創傷，患外瘍的機會較多。對於自身機體的傷害，人們必然要設法修復，比如清除剌入肌膚的異物，應用樹葉、野草等敷壓止血……由此，原始的「清創」、「止血」法就自發地產生了。進入新石器時代，我們祖先就利用「砭石」切開排膿，這大概就是最古老的外科手術了。 這些原始的清創、止血、排膿、藥物外敷等是人類在長期同疾病作鬥爭中發展起來的，是最原始的、簡單的「外科處理」。這便是中醫外科的起源。 遠在公元前十四世紀左右殷商代的甲骨文中就有外科病名的記載，如疾自（鼻）、疾耳、疾止（趾）、疾舌、疾足、疕、疥等，這是我國有史以來有關外科的最早文字記錄。《山海經•東山經》中說「高氏之山，……其下多箴石。」郭璞註：「砭針，治癰腫者」。該書還載有38種疾病，外科病有癰、疽，痹、癭、痔、疥等。《周禮•天官》有瘍醫的記載，並規定瘍醫「掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、劀殺之齊"。祝藥就是敷藥，劀是括去膿血，殺是腐蝕劑去惡肉或剪去惡肉。這些是我國最早應用手術方法和腐蝕性藥物治療疾病的記載。醫學的具體分工，有力地推動了醫學按門類深入的發展。馬王堆漢墓出土帛書《五十二病方》系春秋時代作品，是我國現今發現最早的古醫方。書中載有感染、創傷、凍瘡、諸蟲咬傷、痔瘺、腫瘤、皮膚病等30多種外科疾病。在「疽病」下，有「骨疽倍白蘞，肉疽（倍）黃芪，腎疽倍芍藥」之說，這樣針對不同的疾病，更換藥物，調整劑量，可視為"辨證論治」的萌芽。並以「水銀、谷汁而傅（敷）之」治皮膚病；用醇酒止痛和消毒，如「犬所齧，令無痛及易瘳方：令〔齧〕者臥，而令人以酒，財沃其傷。」這是世界上最早將水銀和酒用作藥物的記錄。此外還記錄了治療痔瘡的具體方法，如用小繩結紮「牡痔」，用地膽等藥外敷「牡痔」，用滑潤的「鋌」作為檢查治療漏管的探針等。這說明，當時已有較高的外科治療水平。 二、形成 中醫外科有文字記載的資料很早，但漸具規模，形成一個學科，則是在漢代。就一般而言，在漢代外科學已經具備了以下條件：一有系統的理論體系；二有先進的哲學思想基礎；三有代表人物；四有豐富的實踐經驗；五有繼承和發揚的流派。 那時已經傳世的《內經》奠定了中醫外科的理論基礎，對外科病的病因病機有了初步的闡明。《靈樞•玉版》說：「病之生時，有喜怒不測，飲食不節，陰氣不足，陽氣有餘，榮氣不行，乃發癰疽」。《素問•生氣通天論》：「膏粱之變，足生大丁……榮氣不從，逆於肉理，乃生癰腫。」這些都是對病因的認識。《靈樞•刺節真邪論》：「虛邪之中人也，洒淅動形，起毫毛而發腠理。其入深……則為癰」。這說明了外科感染的途徑。《靈樞•癰疽》則是一篇完整的外科專論，對外科化膿性疾病的形成機理作了精闢的論述：「血脈營衛，周流不休，上應星宿，下應經數，寒邪客於經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。」這些理論直到今天仍然指導著外科的臨床應用。此外，在治療上，還記載了豕膏外敷、鈹針放膿、斬刈死趾等治療方法。《內經》中這些醫學理論，基本上是在當時先進的哲學思想——古代的唯物辯證法——整體的動態的天人相應學說、陰陽五行學說、精氣神學說指導下形成的。 中醫外科學形成於漢代的代表人物，是被歷代譽為「神醫」的東漢末年的外科鼻祖華佗(公元141~203年）。華佗安徽亳縣人，精通內、婦、兒、針灸各科，更擅長外科，最突出的成就是發明了全身麻醉劑——「麻沸散」，並首創了剖腹術。《後漢書》載：「若疾發於內，針藥所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉無所覺，因刳破腹背，抽割積聚；若在腸胃，則斷截湔洗；除去疾穢；既而縫合，傅以神膏，四五日創愈，一月之間皆平復。」同時還有三個開腹病例，一例是死胎，二例為腹中疾。 漢代時，已有了專供外用的藥物，如《周禮•天官》中記載：「凡療瘍以五毒攻之，以五氣養之，以五藥療之，以五味節之。」鄭玄注五毒謂：「今（漢）醫人有五毒之藥，合黃堥，置石膽、丹砂、雄黃、礬石、磁石其中，燒三日夜，其煙上著，以雞羽掃取以治瘍"。此即是現代升丹的煉法和應用之先河。還有《五十二病方》中的水銀、酒；《內經》中的豕膏（豕膏就是豬油），這些都是現時膏藥的萌芽。塗豬油的方法後漢時仍在沿用，《後漢書•東夷傳》：「冬以豕膏塗身，厚數分，以御風寒」。漢代張仲景著的《金匱要略》，其中治療腸癰、浸淫瘡、寒疝、結胸等方藥，至今仍為臨床所應用，中醫第一部外科專著，為《金創瘈瘲方》，成書於西漢前後，可惜沒有傳世。 由此可見，從理論到實踐，從藥物到手術，從制度到醫生，中醫外科到漢代已初步形成了一個獨立的學科。 三、發展 漢代之後，由於儒學在中國占了統治地位，「身體髮膚，受之父母，不敢毀傷」的思想影響了解剖和外科手術的發展，許多外科醫生不得不隱姓埋名，如《晉書》載魏泳之兔唇，就是經手術治療而愈，但醫生卻不留名。然而社會要發展，人們需要用外科的療法以祛病和康復，所以，兩晉南北朝和隋唐五代時期中醫外科又有了進一步的發展。其主要成就有： 晉•皇甫謐著《針灸甲乙經》，成書於公元264年，其中有外科專論3篇，提出了近30種病證，特別對癰疽論述較為詳盡。葛洪（公元281~341年）著的《肘後備急方》，對外科也有很大的貢獻：①記載了疥蟲和沙虱，指出了它們的生長壞境和傳播疾病的途徑，這比歐洲有文字記載的疥蟲和沙虱要早一千多年。②用瘋狗腦敷治瘋狗咬傷，開創了用免疫法治療狂犬病的先例。③用海藻酒治療癭疾（甲狀腺腫大類疾病）等等。 晉末時期，出現了我國現存的第一部外科學專著——《劉涓子鬼遺方》。本書傳為晉末南朝宋人劉涓子遺著，齊•龔慶宣整理刊行。原著10卷，現僅存5卷：卷一論癰疽的鑑別；卷二為戰傷的治法；卷三述癰疽的證治；卷四敘膿腫的診斷與手術；卷五論皮膚病的診治，共收方劑151個。書中很重視外治法，介紹了止血、止痛、收斂、鎮靜、解毒等治療方法，因而醫史界稱之為我國的軍陣外科著作。該書對癰疽辨膿、切開、排膿、引流等方面論述尤為精詳，如以硬度辨膿：「癰大堅者未有膿，半堅半薄有膿，當上薄者都有膿，便可破之」，如以痛辨膿等等。書中火針的運用，也是決膿術的一大發展。在癰疽的治療上，該書初步建立了辨證論治的思想，運用了外治消（消散）、蝕（食惡肉）、收（收口生肌）的三種治則，體現了作者內外合治的豐富經驗。總之，總結了古代中醫外科學的成就和醫療經驗，對我國外科學非手術療法的發展有很大影響。 隋唐時期外科的發展較快。巢元方等編寫的我國第一部病源病理學專書《諸病源候論》包含有不少外科內容，如癭瘤、丹毒、疔瘡、癰疽，痔瘺等，對皮膚病記述尤詳，計有40多種。並對病因病機有了進一步認識，如認為漆瘡是：「人有稟性畏漆，但見漆便中其毒」，肯定了此病與人體體質的關係。同時還明確指出：疥瘡有疥蟲，癬病有癬蟲。在當時條件下，能認識到有病源體的存在，確是一項重大的突破。在「金創斷腸候」中記載了對「腹珊」（脂肪）脫出的手術，即先用絲線結紮血管，然後再截除。並第一次記載了人工流產術和腸吻合術，以及血管結紮、拔牙等手術。可見當時對腹部外傷的處理已達到了相當高的水平。唐孫思邈的《千金要方》是我國最早的一部臨床實用百科全書，載有豐富的外科學內容。孫思邈是飲食療法和臟器療法的創始人，他發明的吃牛羊乳治療腳氣病；吃羊靨、鹿靨治療甲狀腺腫大；吃動物肝臟治療夜盲症等都被現代科學所證實。至於蔥管導尿法則比法國發明的橡皮管導尿法要早1200多年。其他尚有王燾的《外台秘要》，該書載癰疽、癭瘤、腳氣、痔瘺、金瘡、惡疾大風等六卷，收方1300餘首，亦是外科方藥的重要參考文獻。 宋代是我國醫學發展較快的時期，外科學家從理論上更加重視整體與局部的關係，使辨證論治進一步用於臨床，如《太平聖惠方》（公元992年）中有關外科疾病部分，除了對病因、病機、治療、預後等詳加論述外，還對不同的症狀，詳列不同的治法，充分體現了辨證論治在外科疾病上的具體應用。在診斷方面，總結了前人的經驗，第一次系統地提出了"五善七惡」學說。在治療上注重扶正與祛邪相結合，內治與外治相結合，創立了「內消」和"托里"的方法，並首先提出用砒劑治療痔核，用蟾酥酒止血、止痛，用燒灼法消毒手術器械等等。宋代以來，外科專著日益增多，東軒居士箸的《衛濟寶書》（公元1170年），上卷專論癰疽，並附有簡圖；下卷專言治法，並對應用範圍較廣的方劑，一一列出其加減用法。書中還記載了很多醫療器械，如灸板、消息子、煉刀、竹刀、小鉤等。李迅的《集驗背疽方》（公元1196年）是背疽專書，對背疽的病因、症狀、用藥、禁忌等均有闡述。指出發疽有內外之別，外發者易治，內發者難治。陳自明撰《外科精要》（公元1262年），強調對癰疽的辨證施治，區分寒熱虛實以對證治療，不可拘泥於熱毒內攻之說而專用寒涼克伐之劑。強調了瘡瘍的整體療法，載有托里排膿湯等很多方劑，至今仍在延用。 元代的外科成就，以齊德之《外科精義》（公元1335年）為代表。他總結了三十多家外科著作，結合自己的臨床經驗撰著而成。他從整體觀出發，提出外科病多為陰陽不和、氣血凝滯所致，且論述脈診甚詳。在治療方面，他認為「治其外而不治其內，治其末而不治其本」的方法是不全面的。主張治療瘡瘍必須先審陰陽虛實，脈證結合，然後採用內外相輔的綜合方法，他的這些思想有些很有實用價值。此外，還有朱震亨的《外科精要發揮》和危亦林的《世醫得效方》。《世醫得效方》（公元1337年）是一部創傷外科專著，是現今世界上已知最早的載有全身麻醉文獻的專著，比日本華同青州在1805年用蔓陀羅汁麻醉要早450年。本書對麻醉藥的組成、適應證、劑量等均有詳實的記述。 四、興盛 明代以及清代鴉片戰爭之前的時期，是外科發展的興盛時期，其主要標誌是名家輩出，著作如林，學術爭鳴。 薛己的《外科發揮》、《外科樞要》（公元1529年）從理論到臨床均加論述，文字簡要，內容翔實，第一次詳細記述了對新生兒破傷風的診治。汪機的《外科理例》（公元1531年）主張外病內治，切戒濫用刀針。曾說「外科必本於內，知乎內，以求乎外，其如視諸掌乎。……治外遺內，所謂不揣其本而齊其未」。說明醫治外科疾病，必須掌握中醫基本理論，立法才能正確。陳實功的《外科正宗》（公元1617年），全書四卷，較全面地介紹了外科學的病因、病機、診斷和治療原則，細載病名，詳列治法，並附有驗案自唐到明的外科治法，此書大多收錄，曾以「列證詳、論治精」見稱。這是一部代表明以前外科學偉大成就的重要文獻。從學術思想上來看，該書重視脾胃。他說「瘡全賴脾土」，「蓋脾胃盛則多食而易飢，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。故外科尤以調理脾胃為要」。又說「托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂」。在手術治療方面的成就更為突出，共記述了14種手術方法，如脫疽截趾（指）術、鼻瘜肉摘除術、食道異物取出術、下頜關節復位術、頸吻合術、腹腔穿刺排膿術等，都有很大的實用價值。同時還述及了口唇創傷縫合術、缺耳、缺唇矯形術；並指出了良性腫瘤和惡性腫瘤的鑑別診斷和治療原則等。而且設計製造了巧妙的手術器械，如鼻痔的摘除工具，這與近代使用的鼻瘜肉絞斷器甚為相近。書中他還提出換藥室應「窗明几淨」，瘡口應予沖洗。護理上，強調注意病人的飲食營養，反對無原則的飲食禁忌，等等。由此，陳實功對外科學的發展可見一斑了。之後順治、康熙時御醫祁坤編寫的《外科大成》，繼承了《外科正宗》的理論和治庁經驗。其子祁昭遠，繼承父業，康熙、雍正時任太醫院院判。其孫祁宏源，編寫了《醫宗金鑒•外科心法要訣》，該書內容豐富，既有理論，尤重實踐，系統總結了清代以前歷代外科醫家的經驗，是學習中醫外科的重要著作。 康熙乾隆年間王維德著《外科證治全生集》（公元1740年）。該書特點是：創立了以陰陽為主的辨證論治法則，所謂「憑經治證，天下皆然，分別陰陽，唯餘一家」。把複雜的外科疾患分為陰陽兩類，如癰陽、疽陰等。主張「以消為貴，以托為畏」，除治疔用刺外，反對濫用刀針，禁用腐蝕藥物。特別是對陰證的治療具有獨特的見解，主張以「陽和通腠，溫補氣血」的原則治療陰證，他說「世人一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化要由膿，膿之來，必由氣血，氣血之化必由溫也，豈可涼乎？」自擬陽和湯、醒消丸、犀黃丸、小金丹等名方用於臨床，直到現在，仍為有效方藥。其後許克昌、畢法合寫的《外科證治全書》繼承了《外科證治全生集》的特長，而且有所發揮。高秉鈞所著《瘍科心得集》（公元1809年），認為外科疾病的發病原因與其發病部位有一定的聯繫，「瘍科之證，在上部者倶屬風溫、風熱；……在下部者俱屬濕火、濕熱；……在中部者多屬氣鬱，火郁」。在辨證論治上對外科陽證、熱證，特別是「走黃」、「內陷」的理論論述有所提高，而且首先引用了溫病學派的犀角地黃湯、紫雪丹、至寶丹治療疔瘡走黃，提高了療效，開拓了思路，至今仍有很大實用價值。在編寫體例上以兩種相似病證互編一篇，詳加鑑別，對於辨證論治很有啟發，這是中醫外科學中有鑑別診斷的重要文獻。其後余聽鴻《外證醫案匯編》對高秉鈞的學術思想有所發揮。 清代的外科著作除上述之外，還有陳司成的《霉瘡秘錄》（公元1632年），是我國第一部黴毒學專著。書中採用砒石、輕粉、雄黃、硃砂等藥物製成丸劑或丹藥內服，是世界上使用砷劑治療黴毒的最早記載。陳士鐸的《洞天奧旨》（公元1694年），善於使用內服藥消散瘡瘍，其組方結構嚴謹，主藥突出，頗有特色。顧士澄《瘍醫大全》（公元1760年），分門別類，便於查閱。高文晉《外科圖說》（1834年），鄒岳《外科真詮》（公元1838年）都各有特點，吳師機《理瀹駢文》（公元1864年），專述膏藥的外治法，總結了不少治療學上的新成就。 近代張山雷《瘍科綱要》（公元1927年），內容簡要，立論、辨證、用藥均有特色，對外科的發展有一定影響。 近百年來，由於帝國主義侵入我國，祖國醫學受到排擠。解放以後，由於貫徹執行了黨的中醫政策，中醫外科學重新獲得新生和發展。如用中醫中藥治療癰、疽、疔瘡、乳病；用結紮和注射療法治療內痔；用切開或掛線療法治療肛瘺；內外合治脫疽、靜脈炎；中西醫結合治療紅斑性狼瘡、硬皮病、毒蛇咬傷、燒傷等，都取得了很大進展。急腹症的中醫藥治療和理論上的探討，針刺麻醉原理的研究，都出現了可喜的苗頭。 總之，中醫外科學是從實踐中產生的一門科學，具有獨特的理論體系和豐富的臨床經驗，取得了很大的成就，對世界醫學作出了應有貢獻。所以我們應當努力學習，加強對中醫外科學的研究，以促進人類健康事業的更大發展。 複習思考題 1.簡述外科的起源。 2.外科形成於什麼時代？其主要標誌是什麼？