中醫入門 · 第二節 診 法
一、望 診
中醫的診斷方法分為望、聞、問、切，稱做四診。
望診是憑醫生的視覺，觀察病人的精神、氣色、舌苔，及形態和全身各部分情況。
1﹒精神
精神的強弱，基於正氣的盛衰，正氣充實則精神不疲，目光精彩，言語明朗，神思不亂，呼吸平靜，雖有臨時急症，預後多良。反之，正氣衰弱則精神萎靡，目光黯淡，言語低怯，神思不定，呼吸氣促，雖然臨時病勢不重，但須防生變端。
精神充實的病人，信心高，自主力強，少憂慮，耐痛苦，對疾病能作堅強的鬥爭，這對治療是一個有利的條件。
2﹒氣色
察色包括面部和全身皮膚，分為青、赤、黃、白、黑五種，依據五行學說分屬五臟，並將內臟分配在面部各部。比如赤為火之色，主熱，就認為肝熱病者左頰先赤，肺熱病者右頰先赤，心熱病者顏先赤，腎熱病者顴先赤，脾熱病者鼻先赤。這些有其準確的一面，但不能執此一端論定。
臨症上常見的：面部色青，為小兒急驚，為痰喘重症；青黑為寒痛；色白為氣虛，為亡血；色黃為濕氣，兼目黃為黃疸；色赤為肝火上逆，為陽明實熱，色赤獨見兩顴者為陰虛火亢；色黑為水氣，為女勞疸，婦女眼眶四周色黑者為帶下病。
在察色的同時必須察氣，氣分浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭五類。其色現於皮膚間的為浮，主病在表；隱於皮膚內的為沉，主病在里；明朗的為清，主病在陽，重滯的為濁，主病在陰；淺淡的為微，主病輕，深濃的為甚，主病重；疏散的為散，主病將愈，凝聚的為摶，主病未已；鮮明的為澤，主病吉，枯槁的為夭，主病凶。通過氣的觀察，對於色的診斷將會有更深入地認識，例如風溫病的面色多清朗，出現紅色亦浮泛在表；濕溫病則面色晦濁，黃而帶黑。又如黃疸病，黃而鮮明如橘子色的為陽黃，黃而象煙熏的為陰黃。
察色不僅於診斷病邪有用，與正氣亦極有關係。凡是營養缺乏的病人面上不會有華色，疲勞過度的、久病體弱的也不會容光煥發。所以氣色相合，可以鑑別疾病，也可測知病人體力的強弱。
除了氣色相合以鑑別疾病外，還可以與症候結合起來以驗氣色的順逆，例如脅肋脹痛，或小兒驚癇抽搦，均為肝病，色以青黃而澤為順，純白為逆；咳嗽氣喘，或盜汗遺精，或骨蒸癆熱，均為肺腎虛症，色以黃白為順，純赤為逆。
3﹒舌苔
察舌是望診中重要的一環。舌和苔的定義：舌是舌質，苔是舌質上的一層薄垢，有如地上所長的莓苔，故稱舌苔。看舌質是辨別髒氣的虛實，看舌苔可以辨別胃氣的清濁和外感時邪的性質。總的說來，觀察舌質和舌苔的變化，能知疾病的性質及正氣和邪氣的消長情況。
其次，當知舌苔的分部。以五臟來分，舌尖屬心，舌根屬腎，中心屬肺胃，兩旁屬肝膽。以三焦來分，舌尖屬上焦，舌中屬中焦，舌根屬下焦。
在談病理的舌苔之前，應首先談一下正常的舌苔。正常人的舌苔，除了個別人的舌苔因體質及嗜好等不同不盡一致外，一般以舌地紅潤，上罩薄白苔，不干不濕為標準，但多痰多濕的人，舌苔往往較厚；陰虛內熱體質的人，舌苔多帶微黃；嗜酒吸紙菸的人，舌苔比較黃膩，或帶灰黑；吃奶的嬰兒又多白膩帶滑。還有屬於先天性的舌光無苔，或舌苔花剝，或舌多裂紋，必須一一問明，只要平常如此，也無病徵，都屬正常範圍。
察舌是相當細緻的，舌與苔須分看，又須合看。茲為便於說明，分述如下。
舌質：分淡、紅、絳、紫、藍五色。質地淡白為虛寒症，或為大失血後極度貧血的現象。鮮紅為溫熱症，或為陰虛火旺，舌尖紅為上焦熱盛，或心火上炎；舌邊紅為肝熱。紅甚為絳，即深紅色，多為邪熱入營。紫紅為三焦俱熱極，紫而晦暗為瘀血蓄積，淡紫而青，並較濕潤者為寒邪直中肝腎的陰症。藍舌亦稱青舌，藍而滑者為陰寒症，乾燥者為瘀熱症，均為兇險之候。
舌苔：分白、黃、灰黑色。①白苔：薄白而滑，為感冒初起；白滑黏膩，為內有痰濕；白而厚膩，為濕濁極重；白如積粉，為溫疫穢濁重；白膩如鹼，為食滯夾濕濁郁伏。白苔在外感上多為表症。②黃苔：淡黃而不干者，為邪初傳里，黃膩為濕熱；黃而垢膩，為濕盛於熱；老黃焦裂，為熱盛於濕。③灰黑苔：但灰而薄膩滑潤，為停飲或直中陰寒；灰之甚為黑，黑苔乾燥，為熱熾傷津，火極似水；滑潤者則為陽虛寒盛，水來克火。
飲食能使舌苔變色，如初進豆漿、牛奶多見白膩；飲橘子汁多變淡黃；食青果、醬菜等多變灰黑。這種變色，大多浮在舌苔之上，不關舌質，稱為「染舌」，於診斷上不足為據。
除了觀察舌質和舌苔的顏色外，還要辨別老嫩、干潤、軟硬、戰痿、厚薄、松膩、榮枯、脹癟。舌堅斂蒼老屬實，浮胖嬌嫩屬虛；干為津枯，潤為津液未傷；軟屬氣液自滋，硬屬脈絡失養；戰為顫動，屬虛屬風，痿為軟不能動，屬正氣虛弱；苔薄屬表邪初感，厚屬里邪已深；松者無質，屬正足化邪，膩為有地，屬穢濁盤踞；榮為有光彩，病見皆吉，枯為無神，病見多凶；脹為胖腫，屬水濕，癟為瘦縮，屬心虛或內熱消爍。
舌上全部無苔，稱做光舌，多為陰虛，光如去膜豬腰，為肝腎陰分極傷。舌苔中間缺少一塊，稱做剝苔，赤為陰虛有熱；剝蝕斑剝的，稱做花剝，多為溫疫濕熱傷陰。舌光有裂紋，或舌苔燥裂，均為津液損傷，舌生紅刺或紅點，均為內熱極重。舌起白點如泡，飲食刺痛，稱做疳，為胃熱；生白衣如霉腐，逐漸蔓延，稱做糜，多見於熱戀陰傷之症。
當分別觀察舌質和舌苔變化以後，兩者必須結合考慮，才能全面。例如舌絳是邪熱入營，倘兼黃白苔者，為氣分之邪未盡；白苔紅底，為濕遏熱伏，不可一味清營。又如舌膩是濕，黃是入胃化熱，倘然厚膩而黃，舌質不紅，仍以化濕為要；相反地，舌膩不潤，舌質已露嬌紅，便須防止化熱傷津，雖厚不可用辛燥化濕。諸如此類，變化極多，不能專顧一面。
4﹒形態
觀察病人的形體姿態動作，對於診斷上也有很大的幫助。如肥人多痰濕，瘦人多內熱；一臂不舉為痹，半身不遂為中風；膝部屈伸不便，行時僂俯，為筋病；不能久立，行時振掉為骨病；臥時身輕能轉側的為陽病，身重不能轉側的為陰病；常屈一足或蜷曲而臥的多為腹痛症；循衣摸床，撮空理線，為神氣散亂；四肢拘急，角弓反張，為痙病及小兒驚風等。
5﹒其他部分
目赤為熱，目黃為黃疸，目斜視者多為肝風。鼻塞流涕為感冒，鼻孔乾燥，黑如煤熏為陽毒熱深，鼻孔煽張為肺風或肺絕。口噤不語為痙，口角喎斜為中風。
凡是目力所能觀察到的地方，都屬望診範圍，望法是診斷的第一步。
二、聞 診
聞診分兩方面，一方面用聽覺來聽取病人的語言、呼吸、咳嗽和其它聲音的高低、清濁等；另一方面用嗅覺來辨彆口氣、病氣和二便等氣味。
1﹒聲音
語氣低微為內傷虛症；細語反覆為神思不足；妄言譫語為熱盛神昏；高聲罵詈，不避親疏，為癲狂症。
呼吸微弱為正虛；氣粗為肺胃有熱；呼多吸少為痰阻；喉間如拉鋸聲為痰喘症；吸氣困難，似欲斷絕，但得引長一息為快者，為腎虛不能納氣；時作嘆息，多為情懷不暢；胸膈痞悶，常見於因悲鬱憂思引起的氣鬱症。
咳嗽病中暴咳聲嗄的為肺實；久咳聲 的為肺虛；咳時費力無痰的為肺熱；一咳有痰，氣息短促的為痰飲；咳嗽頓作，連聲不絕，面紅嘔惡，為頓嗽。
呃逆連聲為胃中受涼；聲響亮而有力為實熱；低微而不能上達於咽喉為虛寒；斷續不繼、半晌方呃一聲，多為久病或時病後期胃氣將敗。
病人有一種特殊聲音，常從鼻內發出，嗯嗯不絕，稱做呻吟，多為疼痛的表現；兼見攢眉的為頭痛；以手按心的為胸脘痛；兩手叉腰而轉側不便的為腰痛。
2﹒氣味
口內出氣穢臭的為胃有濕熱；噯氣帶酸腐氣的為胃有宿食；痰有腥穢氣的為肺熱；臭甚而咯出膿樣者為肺癰。
大便酸臭溏薄為腸有積熱食滯；小便腥臭渾濁為膀胱濕熱；矢氣奇臭，多為消化不良。
病氣，就是病人所特有的一種酸臭的穢氣，常見於時病熱症及瘟疫病。體弱者聞之極易感染。如溫病得汗，身熱不解，先有汗酸臭；當發疹發斑時期，其氣更重。瘟疫病則一開始即有病氣觸鼻。
三、問 診
診病必須了解病人的生活習慣、精神狀態以及發病、轉變的情況，必要時還得了解其家族史及個人的已往病史。一般在臨症上都以發病過程和自覺症狀為主要的問診內容，問診時有一定的程序，張景岳曾作十問歌：「一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。」十問里包括了外感和內傷的辨別，簡釋如下。
1﹒寒熱
有寒熱的多為表症、外感症，無寒熱的多為里症，內傷雜症；發熱惡寒的為病在陽，無熱惡寒的為病在陰。進一步還可結合其他症狀加以分析，如發熱惡寒兼頭身疼痛的為太陽病；發熱不惡寒兼口渴的為陽明病；寒熱往來兼口苦、咽干、目眩的為少陽病。亦有不發熱而但惡寒、手足常冷的為虛寒症；潮熱或一陣烘熱、手足心灼熱的為虛熱症。此外，對發熱的時間也應加分辨，早減暮盛為時邪；早退暮起或早起暮退為虛勞；起伏定時，一日一發、二日一發、三日一發的為瘧疾。
2﹒汗
汗與寒熱有密切關係，如外感發熱無汗是傷寒，有汗是傷風，汗出熱減是病漸衰，汗後熱反增高是邪漸入里。虛症中的陰虛盜汗，汗後感覺疲乏；陽虛自汗，汗後感覺身冷。更有表症發汗、汗出不止，熱驟降而惡寒轉甚，稱為亡陽，有虛脫危險；也有發汗戰慄，汗出類似虛脫而安臥脈靜，稱為戰汗，是疾病轉機之徵，不必驚惶。若汗出如珠如油，四肢厥冷，脈伏，為垂亡之象，稱做絕汗。
3﹒頭
頭痛無休止、有寒熱的多為外感，頭項痛屬太陽，前額痛屬陽明，兩側痛屬少陽，巔頂痛屬厥陰。痛有間歇，兼有眩暈重脹的多為內傷雜症，痛脹覺熱的屬肝火；眩暈畏光的屬肝陽；痛劇面青的屬肝寒；頭重昏沉響鳴的屬腦虛。痰濕內阻，清陽不升，亦能使人暈眩，但多兼舌膩噁心。
4﹒身
一身酸痛，有表症的多為外感，汗出即減；不兼寒熱，痛在關節，或遊走四肢，為風寒濕痹，常與氣候有關；手足麻木，或身體一處麻木的為氣虛；僅有手大指或食指覺麻木，延及肘臂的為中風先兆。多臥身痛不舒，活動後輕減的為氣血不和；身痛而重，舉動不便的為濕阻經絡。
5﹒大便
便閉能食者為陽結，不能食者為陰結；腹滿脹痛的為實症，不滿不脹的為虛症；久病或老人、產婦經常大便困難，為血枯津燥；先干後溏為中氣不足；大便常稀為脾虛；每逢五更天明泄瀉的為腎虛；泄瀉腹痛，瀉下臭穢的為傷食；痛一陣瀉一陣，瀉下黏穢赤白，里急後重的為痢疾；驟然嘔吐，水瀉不止，肢麻頭汗的為霍亂。
6﹒小便
小便清白為寒，黃赤為熱，渾濁而不爽利為濕熱。頻數不禁為虛症；溲頻而口渴多飲為消渴；溲時淋瀝，莖中刺痛為淋症；小便不通，腹內脹急為癃閉。凡泄瀉病人小便必少，小便漸長則泄瀉將愈。
7﹒飲食
胃主受納，脾主消化。能食易飢為胃強，食入難消為脾弱；飲食喜冷為胃熱，喜溫為胃寒；食入即吐為熱症，朝食暮吐為寒症。小兒恣食，腹痛，形瘦，多為蟲積；孕婦見食噁心，為惡阻，此乃生理現象。口苦為肝膽有火，口甘為脾有濕熱，口酸為肝胃不和，口咸為腎虛水泛，口淡多清水為胃寒。
8﹒胸
胸膈滿悶多為氣滯；懊 嘈雜多為熱郁；胸滿痛為結胸；不痛而脹連心下為痞氣；胸痛徹背，背痛徹心，為胸痹症。詢問胸部症狀必須聯繫脘腹兩脅，如脘痛屬胃，得食脹痛為實，食後痛緩為虛。腹痛屬腸，痛而拒按為實，痛時喜按屬虛。脅痛屬肝，暴痛在氣，久痛入絡。
9﹒耳聾
暴聾多實，為肝膽之火上逆；久聾屬虛，為肝腎陰分內虧。耳聾初起往往先有耳鳴，如潮聲風聲的為風熱；如蟬聲聯唱的為陰虛；也有流膿作脹，似鳴似聾的為肝經濕熱。
10﹒口渴
口乾能飲為真渴，胃中有火；不能飲，飲亦不多，為假渴，胃中有濕。渴喜涼飲者為胃熱，反喜熱飲者為內寒。
在問診中，睡眠好壞，也應注意。如失眠多為虛弱症；眠短易醒為神不安；睡中多夢為相火旺；夢中驚呼為膽氣虛；胸膈氣悶，寐不得安為濕痰內阻。
此外，記憶力是否衰退、性慾是否正常、有無遺精等，只要與病症有牽涉，都應問及，不厭求詳。
對於女病人，在問診時，當問其月經調與不調，如經期超前，色鮮紅者多屬熱；經期落後，色瘀紫者多屬寒；經行量少色淡者多屬虛；經前腹痛，澀少挾瘀者多屬氣滯。倘經行感冒發熱，或發熱中經水來潮，神識不清，為熱入血室。在一般情況下月經停止，已婚者須考慮是否受孕。
小兒科古稱啞科，這是因為一般不能直接聽到病孩主訴的緣故。但也不能放鬆問診，必須詳詢病孩的家長。除了詢問發病時間、病情經過等外，對於曾否種過牛痘、患過麻疹，也應注意。
四、切 診
切診以按脈為主，並包括其他觸診在內。
1﹒切脈
切脈採取兩手寸口即掌後橈骨動脈的部位，用食指、中指和無名指輕按、重按、或單按、總按，以尋求脈象。每手分三部，以掌後高骨作標誌，定名為「關」，關之前名「寸」，關之後名「尺」，兩手寸關尺共六部，稱為左寸、左關、左尺，右寸、右關、右尺。這六部分都是候測內臟之氣的。左寸候心和心包絡，左關候肝和膽，左尺候腎和膀胱、小腸；右寸候肺，右關候脾和胃，右尺候腎和命門、大腸。
一般的說，脈象分二十八種，它的名稱是：浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、緊、緩、芤、弦、革、牢、濡、弱、細、散、伏、動、促、結、代、疾。這些脈象，大多是相對的，如以浮和沉分表里，遲和數分寒熱，澀和滑分虛實，其它均從這六脈化出。例如：浮而極有力，如按鼓皮為革；浮而極無力，如綿在水為濡。沉而按之著骨始得為伏；沉而堅實為牢；沉而無力，細按乃得為弱。浮中沉均有力，應指愊愊然為實；浮中沉均無力，應指豁豁然為虛；浮取大、按之中空，如慈蔥為芤。遲而細短，往來澀滯為澀；一息四至，往來和勻為緩；緩而時止為結；數而在關、無頭無尾為動；數而時一止為促；每一息七至八至為疾；遲數不定、止有常數為代；至數不齊、按之浮亂為散。滑而如按琴弦為弦；來往有力如轉索為緊；不小不大，如循長竿為長；來盛去衰、來大去長為洪；澀而極細軟、按之欲絕為微；如微而細為細；如豆形應指即回為短。因此，浮沉、遲數、澀滑是二十八脈的綱領，學習切脈應當先從這六個綱領入手，比較容易體會和理解。茲列表如下：
二十八脈極少單獨出現，常見的兼脈有如下幾種：浮緊、浮緩、浮滑、浮數、浮遲、浮大。沉緊、沉滑、沉弦、沉細、沉數、沉遲、沉微。遲緩、遲澀。滑數、弦數、洪數、細數。濡數、濡細、濡滑、濡澀、濡緩。虛細、虛數、虛弦。微細、微弱。弦緊、弦細。細緊、細遲。以及三種脈同時出現的如浮緊數、浮滑數、沉細而微，等等。
根據脈象來診斷病症，主要如下：
浮脈主表症，有力為表實，無力為表虛。
沉脈主里症，有力為里實，無力為里虛。
遲脈主寒症，有力為積寒，無力為虛寒。
數脈主熱症，有力為實熱，無力為虛熱。
滑脈主痰症、熱症。
澀脈主血少、血寒。
虛脈主虛症、傷暑。
實脈主實症、火邪。
短脈主元氣虛少。
洪脈主熱症、陽盛陰衰。
微脈主亡陽、氣血兩虛。
緊脈主寒症、痛症。
緩脈主無病、濕氣。
芤脈主大失血。
弦脈主肝氣、痰飲。
革脈主表寒、中虛。
牢脈主堅積。
濡脈主陽虛、濕病。
弱脈主陰虛。
細脈主血少、氣衰。
散脈主腎氣衰敗。
伏脈主病邪深伏。
動脈主驚症、痛症。
促脈生火亢。
結脈主寒積。
代脈主髒氣衰敗。
疾脈主陽邪亢盛、真陰欲竭。
諸脈各有形象，各有主症，因多錯綜出現，必須進一步探求，才能應用於臨症。如：浮緊為傷寒，浮緩為中風，浮虛為傷暑，浮芤為失血，浮數為風熱。沉細為虛寒，沉數為內熱，沉緊為冷痛，沉弦為伏飲，沉遲為痼冷。浮遲為表寒，沉遲為里寒，遲澀為血少，遲緩為寒濕。滑數為實熱，弦滑為肝火，細滑為陰虛內熱，浮滑為風痰，沉滑為宿食，滑大為胃熱。細緩為濕痹，緩弱為氣虛。這都是顯示邪正的盛衰、病邪的性質和發病的部位，故必須與症候密切結合，觀察其是否脈症符合為要。
辨別二十八脈不是簡單的事，必須通過臨症慢慢體會。茲錄前人二十八脈總括以便記誦：「浮行皮膚，沉行肉骨。浮沉既諳，遲數當覺，三至為遲，六至為數。浮沉遲數，各有虛實，無力為虛，有力為實。遲數既明，部位須識，濡浮無力，弱沉無力（即浮而無力為濡，沉而無力為弱），沉極為牢，浮極為革，三部皆小，微脈可考，三部皆大，散脈可會，其名曰伏，不見於浮，惟中無力，其名曰芤。部位既明，至數宜晰，四至為緩，七至為疾，數止曰促，緩止曰結。至數既識，形狀當別，緊粗而彈，弦細而直，長則迢迢，短則縮縮，謂之洪者，來盛去衰，謂之動者，動搖不移，謂之滑者，流利往來，謂之澀者，進退艱哉，謂之細者，狀如絲然，謂之代者，如數止焉，代非細類，至數無時，大附於洪，小與細同。
二十八脈之外，尚有七怪脈：一曰雀啄，連連湊指，頓有頓無，如雀啄食之狀；二曰屋漏，如殘溜之下，良久一滴，濺起無力；三曰彈石，來堅而促，來遲去速，如指彈石；四曰解索，脈來動數，隨即散亂無序；五曰魚翔，脈來頭定而尾搖，浮浮泛泛；六曰蝦游，脈在皮膚，如蝦游水面，杳然不見，須臾復來；七曰釜沸，有出無入，如湯涌沸，息數俱無。這些脈象均為心臟極度衰竭，表示生機已絕，多屬死候，在《內經》稱做「真髒脈」，言其毫無沖和之象，表示胃氣已絕。
2﹒觸診
一般是觸按胸腹和手足，如心下滿症，按之堅實疼痛的為結胸，按之濡軟不痛的為痞氣。又如腹滿拒按，按之作痛的為實為熱；喜按，按之不痛的為虛為寒；腹脹叩之如鼓者為氣脹，皮膚薄，按之如糟囊者為水脹。
手背熱為外感，手心熱為陰虛；手足溫者病輕，手足冷者病重；足腫按之 然不起者為水；趺陽脈按之微細者為後天生氣衰弱。
切脈之道，比較精微，非深入體會，不易辨別。開始臨症切脈，有兩點應當注意。首先，心神安定，切忌浮躁，先舉、後按、再尋，舉是輕手取脈，按是重手取脈，決定其浮沉，然後不輕不重尋求其形象。其次，從症候來結合脈象，是否相符，比如陽症應見陽脈，陰症應見陰脈，是為脈症符合；如果外感症而脈見細弱，或虛弱症而脈見滑大，脈症不符，預後一般不良，臨症時切宜注意。
四診必須聯繫，四診與症候也須密切結合，前人有舍脈從症，也有舍症從脈，作為治療的緊急措施。實際上這種措施，是根據四診的結果，通盤考慮後所作出的決定。四診中又以切脈和望舌最重要，如欲進一步學習，一般可閱《四診抉微》、《瀕湖脈訣》和《傷寒舌鑒》諸書。