中西醫結合臨床成果 · 第六章 皮膚科

我國皮膚科中西醫結合工作30年來作了許多研究和探索，尤 其近十幾年取得了很大進展，並逐漸應用現代醫學的各種檢測手段較深入地進行辨證與辨病相結合的砑究，現就紅斑性狼瘡、銀 屑病、皮炎濕疹類皮膚病等在中西醫結合治療的有效方法及肯定 成果介紹如下。 一、紅斑性狼瘡 (一)辨病辨證 辨病要點 紅斑性狼瘡是一種難治的危及生命的全身性疾病，臨床上分 為系統性紅斑狼瘡及盤形紅斑狼瘡，前者除皮膚損害外，還可累及多種器官系統；後者只局限於皮膚，約有5 %左右的患者 可以轉為系統性紅斑狼瘡。系統性紅斑狼瘡的臨床表現有；發 熱、關節疼、面部蝶形紅斑、多系統損害、血沉增快，免疫系統 檢測異常。符合1982年美國風濕學會（ARA)的診斷標準。目前 普遍認為治療本病必須辨病與辨證相結合，首先運用現代醫學技 術予以確診，然後運用中醫的四診八綱，進行辨證分型施治。 2.中醫辨證 (1)系統性紅斑狼瘡（SLE)：中醫認為本病多由於先天 稟賦不足，或因七情內傷，勞累過度，以致陰陽氣血失衡，氣血 運行不暢，氣滯血瘀，這樣的經絡阻隔是為本病的內因。本病的 外因則為熱毒，因多數患者是在日光強烈暴曬後發病或病情惡化 的，因此說熱毒入里，燔灼陰血，瘀阻經脈，傷於臟腑，蝕於筋 骨，則可以發病。除此之外，熱毒之邪還包括藥物、病毒、細菌 或風、寒、濕邪化熱等。本病內外因所致侵犯全身各臟器，故臟腑分型繁雜，多以病因病機辨證分型為主，全國各地總結出各科臨床辨證施治類型，綜合各家見解可歸納以下幾種類型。 1) 毒熱熾盛型：證見高熱或高熱不退，面部及掌蹠紅斑、 紫癜、肌肉酸痛、乏力、關節疼痛，煩熱不眠、精神恍惚、嚴重 時神昏、譫語、抽搐，並可見出血現象， 口乾喜冷飲，舌紅或紫 暗、舌苔黃白膩或光面舌，脈洪數或弦數。治宜清營解毒，護陰 涼血。 2) 陰虛內熱型：證見病人壯熱不退，轉為持續低熱，手足 心煩熱，斑疹喑紅，心煩無力，盜汗懶言，關節疼痛，舌質紅光 如鏡面，脈細數而軟。治宜養陰清熱，涼血解毒。 3) 毒熱攻心型：證見心悸、氣短、胸悶、煩熱、自汗、面 色蒼白，四肢逆冷，舌質淡、苔薄白，脈細弱或結代。治宜養陰 清熱；解毒益氣、安神。 4) 腎陰虧損型；病情多趨於穩定，不發熱或偶有低熱，面部皮疹暗褐，腰酸腿痛，毛髮脫落，月經不調或閉經，或伴有頭 暈、目眩、耳嗚、口燥咽干、舌質紅少津，苔薄黃，脈細數。治 宜滋補肝腎，養血清熱。 5 )肝熱血瘀型：證見胸脅脹滿，腹脹納呆，頭暈失眠，月 經不調、皮膚紫斑，舌質紅或紫暗少苔，脈弦細。治宜疏肝理 氣，活血化瘀。 6)脾腎陽虛型：多見於病變晩期，證見面色無華，四肢浮 腫，腹膨脹滿，形寒肢冷，尿少或尿閉，精神萎蘼，舌質胖嫩少 苔，脈沉細弱。治宜溫補脾腎，通陽利水。 7) 風濕熱痹型：以關節症狀為主要表現，大小關節疼痛， 或有腫脹，肌肉酸痛不適，或伴有低熱，舌質紅，苔黃糙，脈滑數 或細數。治宜祛風通絡、清熱和營。 (2)盤型紅斑狼瘡（DLE) 1) 氣滯血瘀型：治宜活血化瘀，清熱解毒。 2) 肝鬱氣滯型：治宜疏肝清熱，活血化瘀。 3) 上焦實熱型：治宜清上焦實熱。 4)陰虛內熱型：治宜養陰清熱，活血化瘀。 (二）中西醫結合治療及成果 近十幾年來由於運用中醫中藥或中西醫結合治療本病，預後 已有明顯改觀。西藥主要是類固醇藥物（後稱激素）或其它免疫抑制劑，一般在急性發作時，以用激素為主，同時按上述辨證分 型，並用中藥，以迅速控制病情，使病情穩定。各項化驗指標改 善，則逐漸遞減激素，以中藥為主，激素以最小量維持，或完全 停藥，定期進行觀察。中醫治法主要為扶正祛邪、化瘀活血、益 氣養陰、滋補肝腎，常用人參、黃芪、生地、元參、沙參、當 歸、知母、丹參、女貞子等藥，以及中藥成方如犀角地黃湯、桃 紅四物湯、小柴胡湯加減、八珍湯等。扶正培本是治療SLE的重要 環節。通過實驗研究結果證明這些藥物和方劑分別具有免疫調節 作用，保護和促進骨髓的造血功能，提高內分泌的調節功能，調 節細胞內的cAMP含量及cAMP/cGMP比值等作用，例如：人 參、黃芪、女貞子對Ts細胞的抑制作用與胸腺素大致相同；人參 果皂甙治療SLE，能提高機體特異性免疫功能；生地具有腎上腺 皮質激素樣作用，生地與皮質激素並用，可以部分代替皮質激 素，有利於激素的遞減；用養陰益氣藥物治療能降低異常亢進的 體液免疫反應；益氣健脾藥則針對SLE激素治療後所出現的氣虛 脾弱現象，常服用健脾益氣藥，能提高細胞免疫，使之恢復到正 常範圍；益氣加養陰為主的治療法則，能達到增強激素療效，保護垂體腎上腺，從而減少激素用量。 通過實驗還觀察到扶正中藥，對細胞免疫功能，有一定升髙 作用，扶正治療後IgG、IgA含量升高，提示對體液免疫也有一 定影響。此外，各地尚有一些自擬的複方，如消斑解毒湯、活血 化瘀方、狼瘡方、疏肝活血湯、脾腎陽虛方等。綜合各地作者報道，應用中醫結合或單用中藥治療SLE的療效可達78.9～90%。具體表現在臨床症狀有不同程度的改善，一些臨床化驗及 免疫檢驗指標明顯下降或陰轉，血沉恢復正常。例如：張志禮報道用中醫藥或中西醫結合治療SLE118例經6年追蹤觀察結果，治 療前病人均全休，治療後恢復全日工作30人、半日工作10人、能 從事家務勞動15人，以上占48%，其餘46人生活能自理，死亡僅 17人，占14.4%。治療後停用激索18例，激素減量66例，加量4 例，症狀消失或好轉占60%以上，化驗結果有60%以上患者有不 同程度好轉或轉為正常。但血小板恢復較慢，說明中醫藥或中西 醫結合治療對改善症狀，恢復勞動力等方面，均有良好療效。 值得提出的是近幾年來，對於西醫難治的危重SLE、狼瘡危 象、狼瘡腦病、狼瘡腎炎等，已有應用中西醫結合治療成功的經 驗報道。上海中醫學院附屬龍華醫院屠伯言報告；治療狼瘡危象 10例，中西醫結合組10例，並與西醫治療組10例作對比，結果前 者7例有效，後者5例有效，危象平均緩解時間，中西醫組合組 7~15天，西醫組10〜24天。 上海第二醫科大學陳梅芳報道：慢性腎功能衰竭的中西醫結 合治療，在促進氮質排泄方面，總結出以下三個治法： 通腑解毒法 黑大豆30克、大黃3〜5克、甘草3〜9 克，上下午各一劑，保持大便每日1〜2次，此方中大黃在腸管 有殺菌作用，可以減輕腸管細菌引起的酵解，以減少腸管氮質的 吸收，促進氮質排泄，減輕尿素性結膜炎。 通便逐水法 常用舟車丸3〜9克，分次開水服用，先 服3克，一小時後有大便可不必再服，若無大便可再服3克，如 此每日可連服1〜3次，服1〜2天後停藥數天再服，以免傷正， 本法用於大小便閉者，主要目的是希望從腎外排泄氮質及水分。 中藥灌腸法 在嘔吐劇烈時，不能口服煎刻者，可用灌 腸法。常用附子、大黃、牡蠣、一見喜煎成150〜200毫升灌腸， 改善消化道症狀，一般在七天內可見BuN下降。 天津市長征醫院報道，中西醫結合治療29例嚴重狼瘡腦病。 需強調指出，嚴重狼瘡腦病要及時處理，且在處理前首先區別引 起腦病發作的原因，一般分為四類：第一類是由於SLE處在活動 期，腦有實質性狼瘡病理改變，如血管炎、腦膜炎等，可發生癲癇、昏迷、腦膜刺激症狀，運動和感覺神經障礙或精神病等各種 症狀。第二類是由感染、尿毒症等其它原因引起的神志昏迷、癲 癇和精神症狀等。第三類由於長期應用激素或由高血壓引起的腦 出血等。第四類由於長期應用激素治療引起的精神症狀。根據上 述不同原因要有針對性的處理，對於本病引起的腦病，要用大劑 量激素衝激療法，每日激素量相當強的松的100〜200毫克，連續用5〜7天，以迅速緩解危重病情，然後在立即減到一般用量的 同時給地黃飲子內服，死亡率明顯減少。 近年來引起皮膚科學界廣泛重視的是雷公藤及昆明山海棠的 應用，自70年代起就有陸續報道，治療紅斑狼瘡有較好療效。雷 公藤已分離出雷公藤總甙，通過臨床及實驗室研究，已證實其有 抗炎、消炎、調節免疫功能及改善微循環作用。雷公藤對免疫功 能的影晌，主要是對細胞免疫的抑制。雷公藤總甙對T細胞形成E玫瑰花環有顯著抑制作用，對淋巴細胞轉化率也有抑制作用, 這與常用的免疫抑制劑，如氟美松、環磷醯胺、硫唑嘌呤等相比 較，雷公藤總甙對T細胞轉化的抑制最顯著。另外，雷公藤對治 療DLE及嚴重性皮膚型紅斑狼瘡(ScLE)也有較好療效。昆明 山海棠是雷公藤屬的一種，兩者所含的化學成份及療效機理亦極 相似，但其副作用小。秦萬章用雷公藤治療103例SLE患者，其 中單獨採用雷公藤治療者43例，已用激素後因病情波動加用雷公 藤治療者60例，顯效率54.3%，有效率91%。 綜上所述，中西醫結合治療SLE和西藥的激素及免疫抑制劑 療法相比較，具有提高療效、改善預後、延長緩解期、副作用小、有利於遞減激素，並可在一定程度上代替激素或免疫抑制劑等優點。 二、銀屑病 (―)辨病辨證 銀屑病屬頑固難治性皮膚病，目前在國內外還沒有一種根治 的方法，我國應均中醫中藥治療本病取得較好療效，特別在內治方面積累了豐富資料，在西醫分期及干醫辨證分型基礎上，中西醫結合辨證分型：進行期為血熱型，靜止期為血燥型。周嗚歧又 將進行期分為風盛血熱型，靜止期為血燥血虛型；除此以外，尚紅等人將慢性、大斑片肥厚型遷延難治的分毒熱血瘀型。 (二）中西醫結台治療及應果 應用辨證論治治療銀屑病的近期治癒率可達78~90%，例 如：北京中醫醫院皮膚科用上述辨證分型治療銀屑病200例，臨床治癒：126例，基本治癒71例。尚紅等人治療銀屑病164例顯致 34.8%，有效42.7%，總有效率為77.5%，西醫組治療97例，總 有效率38.5%。 近年來對活血化瘀法治療銀屑病引起皮膚科學界的重視，不 論臨床還是實驗室研宄均取得可喜苗頭，例如：秦萬章報道根據 銀屑病有：①肌膚甲錯，關節不利；②損害處鱗肩刮除後可見出血 點；③35%患者舌質偏紫或有瘀斑；④皮膚毛細血管鏡檢查，全 血粘度增高；⑤皮損廣泛的患者，血管通透性明顯增高；⑥皮膚 病理檢查，真皮乳頭毛細血管擴張，僵直，並有小膿瘍等血瘀指 征，主張著重用活血化瘀法治療銀屑病。上海市銀屑病防治研究 所協作組還報吿了四種活血化瘀方劑治療銀屑病387例，取得較好療效。四個方劑是：平肝活血方、祛風活血方、烏梅活血方、 養血活血方。另外，單味中藥中有青黛和大青葉提取物靛玉紅的 應用。四川中醫研究院用靛玉紅治療銀屑病15例，四周一個療 程，可連續數個療程，一般用藥後十天開始見效，有效率為 92.3%。據各地報道靛玉紅治療銀屑病有效率約在80〜90%左右。目前一般認為銀屑病表皮細胞分化加速與cAMP/cGMP的比 率降低有關，測定結果表明，治療前cAMP/cGMP比率明顯低於 正常，經靛玉紅治療後病變治癒區表皮細胞cAMP/cGMP比率明顯恢復，這提示了該藥的作用機理。 近幾年在電鏡檢測方面也取得較大的進展，治療前透射電鏡下觀察，銀屑病表皮棘細胞可見細胞核和核仁增大，染色質聚 團，細胞器增多，細胞間隙增寬，橋粒減少，張力微絲減少等改 變，提示細胞活性及蛋白質合成增高，治療後趨於正常。 光生物學研究方面張國威報告，口服白芷加黑光照射的方 法，以體外淋巴細胞DNA合成的作用探討白芷-黑光療法的作用 機理，見到只有白芷和黑光兩種因素相加，才能抑制DNA的合 成，白芷有效成分在黑光照射下能和細胞內DNA上的胸腺嘧啶發 生共價結合，並使DNA兩條單鏈上對應的鹼基形成鏈間交鍵結 合，DNA複製受到阻礙，由此推論，白芷-黑光療法治療銀屑病的機理之一是抑制表皮細胞的DNA合成，使迅速增殖的銀屑病表 皮細胞恢復正常的增殖率。 光化療法的致癌問題是人們所關注的，劉烊等人報吿補骨脂 素類-黑光照射、對人類外周血姐妹染色體交換率的影響，認為其致突變作用較8-M0P (8-鄰苯二甲酸甲基油醯酯）低，提示其較為安全。 喜樹鹼配成酊劑外用治療銀屑病，效果滿意，無明顯副作 用，該藥以實驗動物模型——雌性小鼠陰道上皮和鼠尾鱗片表皮進行研究，結果證明喜樹鹼有明顯的抑制有絲分裂作用，並促進 表皮顆粒層的形成，而使銀屑病的表皮增生和角化不全得以糾正，從而發揮本藥對銀屑病的治療作用。 近年來中西醫結合對銀屑病的免疫病理進行了大量研究，主要表現是：①細胞免疫功能的改變，Ts細胞活性下降；②循環內存 在免疫複合物；③角質層內存在抗角質層抗體與角質層抗原的復 合物；④循環淋巴細胞和多形核白細胞膜上存在抗基底細胞抗體。 因此，免疫在銀屑病發病機理中可能有重要性，利用對免疫功能具 有調節作用的中草藥如雷公藤、昆明山海棠來治療銀屑病是合理 的。 關於銀屑病的中西醫結合臨床治療報道還有很多，大多有較好的近期、遠期療效，但還不能完全控制復發，與西藥相比其優點是副作用小，應用安全，復發率低，且復發的間隔時間較長。 三、皮炎濕疹類皮膚病 (―)辨病辨證 皮炎濕疹類皮膚病是皮膚科的常見多發病，包括紅斑性、皮 炎性和風團性等皮膚病，臨床表現為紅斑、丘疹、水泡、滲出、 糜爛和風團等損害，常見的有藥物性皮炎、神經性皮炎、搔癢症、痒疹等皮膚病，約占門診的1/3〜1/2。這類疾病病因多屬風、 濕、熱、毒、瘀、燥。急性者以風、濕、熱為多，特別是熱邪更 為多見；慢性者以濕、瘀、燥為常見。 (二）中西醫結合治療及成果 劉世明報道用中藥加外用藥治療全身泛發性濕疹162例，治 愈150例（92.5%)；服3〜7劑即顯效者100例（61.7%)，服 7劑以上顯效者50例（30.9%)，服14劑無效者12例（7.4%)。 歸納全國各地作者對這類皮膚病的辨證分型有：風熱證、氣 血兩燔證、風寒表證、濕熱證、脾胃寒濕證、血燥證、氣鬱血瘀證等，根據中醫基礎理論，辨證論治的規律，各家都自擬很多行 之有效的方劑，各家對這類皮膚病的治療除考慮共性外，又重視 個性，所以在治療中，才能收到更好的療效。如泛發性濕疹繼發 感染，可適當加入清熱解毒藥物，甚至用抗生素；如接觸性皮 炎、藥物性皮炎、蕁麻疹等，須在服藥的同時，找出過敏原，及 時去除才能收到療效。 近年來中醫藥治療皮炎濕疹皮膚病都有較好療效，這些臨床 療效得到中草藥抗變態反應實驗研究的支持，實驗發現有抗變態反應作用的單味中草藥，據不完全統計已有近百種。例如：有的 用徐長卿注射液（每毫升含丹皮酚5毫克），每日肌肉注射一 次，每次4毫升，治療蕁麻疹及丘疹性蕁麻疹62例，治癒率 35.48%，有效率67.74%，風團多在短期內消退，尤其對丘疹性 蕁麻疹的療效迅速肯定。10例於治療後隨訪，3個月〜5年，其中5例未復發。也有的報道，用5 %丹皮酚霜，每日外擦二次， 治療27例急性濕疹，用藥2〜20天，8例痊癒，5例顯效，6例 好轉，8例無效。又如，用苦參總鹼注射液每日40〜60毫克，溶 於25%葡萄糖液中靜脈注射，治療濕疹、接觸性皮炎等32例，陳 學榮等人報道：其中痊癒11例，顯效5例，進步11例，無效5 例。瀋陽市第八人民醫院皮膚科用苦參注射液治療30例慢性蕁麻 疹，痊癒9例，顯效8例，有效9例，無效1例，加重1例，不 明2例。陳學榮等人甩同位素標記測定，發現苦參總鹼、氧化苦 參鹼，均能抑制環核苷酸二酯酶活性，認為其抗變態反應作用機理，可能是通過抑制此酶，從而提高細胞內cAMP，阻止肥大細胞脫顆粒釋放過敏介質，苦參生物鹼還能抑制動物的被動和主動 皮膚過敏反應，減少致敏動物血清抗體形成，對組織胺有對抗作用。 目前對麻杏石甘湯治療蕁麻疹的抗變態反應的研究，如李健 春用Schwantz氏進行大白鼠腹腔肥大細胞脫顆粒實驗，發現經 麻杏石甘湯保護後，再用抗原刺激，僅少數肥大細胞顆粒脫出，與對照組平均脫顆粒率31%相比，有顯著差異（P