雜病源流犀燭 · 夏熱病源流
夏熱，少陰病也。經曰：冬傷於寒，夏必病熱。則知熱病之由於伏寒，與春溫同。熱病之伏寒伏於腎，亦與春溫同也。春溫之寒，傷於冬而發於春。夏熱之寒，傷於冬而發於夏。同一伏寒，而發有異時者，人有強弱，邪有重輕，感觸有異故也。同一伏寒，發於春而病名溫，發於夏而病名熱者，以春氣溫，故病當其時亦曰溫。夏氣熱，故病當其時亦曰熱也。春溫之伏寒，伏於少陰，而發必由於少陽，以當春而病，少陽司令，故少陽即為伏寒所出之途。夏熱之伏寒，伏於少陰，而發則由於陽明，以當夏而病，陽明司令，故陽明即為伏寒所出之途也。至兼見之經不一，溫與熱病同。溫病主方用黃芩湯，以熱尚淺，不必大為滌盪也。熱病主方用白虎湯，以熱更熾，故必重為清肅也。春溫之外，有不必盡由伏寒，由現感春時之邪而病亦名溫者。夏熱之外，亦有不必盡由伏寒，由現感夏時之邪而病亦名熱者。春溫本自內達外，無表證，有表者為重感風邪，治法必先撤外邪，而後用黃芩湯。夏熱亦自內達外，無表證，有表者為重感熱邪，治法亦必先撤外邪，而後用白虎湯。此春溫夏熱，固為異病而同源也。茲據仲景《傷寒》書之言熱病者詳為論。仲景曰：傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。蓋以浮為風脈，知不獨傷於寒矣。滑為里熱，滑且浮，知不獨熱在里矣。故表有熱，不言裡而里之熱可知，里有寒，乃所以發熱之由，雖言裡寒，而表里之皆熱可知，故非白虎湯不能治也。仲景又曰：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。蓋以腹滿，熱本病也。身重，又濕病也。口不仁等，又暍病也。此因中暑濕引動伏寒，齊出為病，故曰三陽也。如此熱勢自劇，故不可汗，而致津液外亡，不可下，而致陰竭於下，陽脫於上，故必仍自汗，方可用白虎。若誤汗下而證如上，不得專用白虎也（宜人參白虎湯）。仲景又曰：傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。蓋以滑者，邪實也。而乃曰厥，是熱深厥深之謂，故曰里有熱。仲景又曰：傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。蓋以熱病無不發熱汗出者，今脈浮無汗，風邪襲表矣，故必先辛涼解表，然後熱可治。渴欲飲，邪耗津液也。無表證，邪已解也。然其時元必虛矣，故必加人參。仲景又曰：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。蓋以熱病無不燥渴且煩者。乃曰無大熱，以背微惡寒也。背為太陽經位，惡寒必正氣虛矣，故必加人參。仲景又曰：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗，則躁，心憒憒，反譫語。若加燒針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔滑者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。蓋以熱病而見傷寒浮緊之脈，以本由伏寒，止發於夏，故反惡熱不惡寒，而為熱病也。腹滿等皆陽明證，以本由少陰之伏寒，故特見咽燥之本證也。緊而兼浮，其重襲風邪可知。若其時兼用梔子蔥頭解外，繼用白虎治本，得其法矣。倘誤汗以耗液，誤燒針以燥血，誤下以亡陰，自必變生諸證，漸至難救。觀舌上苔滑，外邪尚在可知。渴而口乾舌燥，外邪內入可知。故必用梔豉、白虎二湯也。其加人參，以誤治必傷液也。若脈浮云云，則浮為虛，而熱已入膀胱矣。治以豬苓湯者，此之小便不利。由於血分，故以阿膠補虛，滑石泄熱，非如傷寒之小便不利，由於氣分，必用白朮等也。仲景又曰：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便也。蓋以汗多之故，而不用豬苓。因津液之耗，不可再泄也（宜人參白虎湯）。仲景又曰：傷寒病，若吐若下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。蓋以誤為吐下，而熱邪不但不衰，反為更甚，故陽外虛而惡風，陰內亡而躁煩大渴，故非本湯不可。仲景又曰：服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。蓋以誤認為風，而妄投辛熱之藥，津液竭矣，故有如是之證，而必當用本湯也。以上皆仲景妙法，無可易者。其言熱病，而皆冠以傷寒，何歟？蓋以熱病由於冬月傷寒之伏邪，雖發出而為熱病，其原實由於寒，故冠以傷寒字，追其始也。其治法以白虎湯為主者，又以熱病自下發上，自內發外，必經陽明，陽明必以石膏之辛涼，乘勢升散，知母之苦寒，清少陰伏邪之原，甘草、粳米調養中州，良為妙法。今人不明此旨，誤以白虎治傷寒，既非表藥，又非下藥，不大謬乎？總緣不知熱病之為熱病，傷寒之為傷寒，故冒昧若此也。蓋所謂熱病者，其時必夏至後，炎暑司令，相火用事之時也。其證則止發熱身痛，而不惡寒，但大熱，而不大渴之證也。傷寒之時，豈其時乎？傷寒之證，豈如是證乎？故益知仲景之法之妙也。然而熱病之為證，更有可臚列者。如熱病脈應洪大，反見浮緊，是又感夏時暴寒，其實內伏已發，故浮之則緊，若重按則應仍洪盛也（宜通解散去麻黃、蒼朮，加蔥白、香豉，或先以連須蔥白香豉湯去姜以解外，次用白虎加人參法）。如熱病，凡客邪所感，不論脈浮脈緊，惡風惡寒，宜解不宜解者，有通治之法（宜雙解散去硝、黃，或再減白朮、白芍、桔梗二三味，加蔥、豉、知母最妥）。如熱病兼衄兼喘，藥必兼治（宜以白虎湯為主，衄加生地、丹皮，喘加花粉、厚朴、杏仁）。如惡熱煩渴腹滿，舌黃燥或黑干，五六日不大便，須用下法（宜涼膈散、三乙承氣湯）。如熱病又兼暑濕，必兼清暑濕（宜涼膈散合天水散用）。並小便不利，兼利水（宜竹葉石膏湯倍用石膏）。如熱病兼風痰，須先用探吐，再以涼藥熱飲，被覆取汗，百無一損之法（宜雙解散，煎好先以半碗探吐，再盡劑服之）。如誤用辛溫藥，致發斑，喘滿，譫語昏亂，則解之（宜黃連解毒湯加減用）。如屢下後，熱勢獨盛，不便再下，或諸濕內盛，小便黃澀，大便溏，小腹痛者，欲作利也，則解之（宜黃連解毒湯）。夫熱病之證治，亦既備矣。若夫神明其間，勿致妄錯，是在臨證時悉心辨之，庶乎其可。（此篇亦間采周禹載《熱病論》）。
〔脈法〕 《靈樞》曰：熱病脈靜，汗已出，脈盛，一逆也，死不治。《醫鑒》曰：熱病得汗，脈安靜者生，躁急者死，及大熱不去者亦死。又曰：熱病七八日當汗，反不得汗，脈絕者死。（宜與春溫脈法參看）。
〔夏熱原由證治〕 丹溪曰：夏至前發為溫病，夏至後發為熱病，謂之伏氣傷寒。《正傳》曰：治熱病，切不可作傷寒正治。周禹載曰：熱病七八日，脈微小，溲血，口乾，一日半而死。脈代者一日死。熱病七八日，脈不躁，或躁，不散數，三日中有汗，三日不汗，四日死。熱病已汗，脈尚躁喘，且復熱，喘甚者必死。熱病不知痛處，耳聾，不能自收，口乾，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死不治。熱病汗不出，大顴發赤，噦者死。熱病泄甚，而腹愈滿者死。熱病目不明，熱不已者死。熱病汗不出，嘔血下血者死。熱病舌本爛，熱不止者死。熱病咳而衄，汗出不至足者死。熱病熱而痙者死。腰折瘈瘲，齒禁齘也。陶節庵曰：冬月感寒不即病，至春夏時，其伏寒各隨時氣改變。為溫為熱者，因溫暑將發，又受暴寒，故春變為溫病。既變之後，不得復言其為寒矣。所以仲景有云：發熱不惡寒而渴者，其理可兼溫病也。暑病亦然，比之溫病尤加熱也。不惡寒，則病非外來，渴則明其熱自內達，其無表證明矣。治溫暑大抵不宜發汗，以過時而發，不在表也。其伏寒至夏，又感暴寒，變為暑病。暑病者，即熱病也。取夏火當權而言暑字，緣其溫熱二證，從冬時伏寒所化，總曰傷寒。所發之時既異，治之不可混也。若言四時俱是正傷寒者，非也。此二者，皆用辛涼之劑以解之。若將冬時正傷寒藥通治之，定殺人矣。辛涼者，羌活沖和湯是也。
〔溫熱指歸〕 柯韻伯曰：《內經》論傷寒而反發熱者有三義。有當時即發者，曰人傷於寒，即為病熱也。有過時發熱者，曰冬傷於寒，春必病溫也。有隨時易名者，曰凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病熱也。夫病溫熱，當時即病者不必論。凡病傷寒而成者，雖由於冬時之傷寒，而根實種於其人之鬱火。《內經》曰：冬藏於精，春不病溫。此是冬傷於寒，春必病溫之源。先夏至為病溫，後夏至為病熱。申明冬不藏精夏亦病溫之故。夫人傷於寒，則為病熱，其恆耳。此至冬夏而病者，以其人腎陽有餘，好行淫慾，不避寒冷，爾時雖外傷於寒，而陽氣足御，但知身著寒，而不為寒所病。然表寒雖不得內侵，而虛寒亦不得外散，仍下陷入陰中，故身不知熱，而亦不發熱。所云陽病者，上行極而下也。冬時收藏之令，陽不遽發，寒愈久而陽愈匿，陽日盛而陰愈虛。若寒日少而蓄熱淺，則陽火應春氣而病溫。寒日多而鬱熱深，則陽火應夏氣而病熱。此陰消陽熾，從內而達於外也。叔和不知此義，謂寒毒藏於肌膚，至春變為溫病。夫寒傷於表，得熱則散，何以能藏？設無熱以御之，必深入臟腑，何以止藏於肌膚？且能藏者不能變，何以時換而變其所藏乎？不知原其人之自傷，而但咎其時之外傷，只知傷寒之因，不究熱傷其本，妄擬寒毒之能變熱。不知內陷之陽邪發見，其本來面目也。又謂辛苦之人，春夏多溫熱病，皆因冬時觸寒所致，而非時行之氣。不知辛苦，動搖筋骨，凡動則為陽，往往觸寒即散。或因饑寒而病者有之，或因勞倦而發熱者有之，故春夏因虛而感時行之氣者不少矣。若夫春夏溫熱，由冬時觸寒所致者，偏在飽暖淫慾之人，不知持滿，竭津耗真，陽強不能密，精失守而陰虛，故遺禍至春夏也。《內經》論之脈證，治法甚詳，學者多不得其要領，仲景獨挈發熱而渴，不惡寒為提綱，洞悉溫病之底蘊。今《內經》冬不藏精之指熱論，以口燥舌干而渴屬少陰。少陰者，封蟄之本，精之處也。少陰之表，名曰太陽。太陽根起於至陰，名曰陰中之陽。故太陽病當惡寒，此發熱而不惡寒，是陽中無陰矣。而即見少陰之渴，太陽之根本悉露矣。於此見逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉，孤陽無附，而發為溫病也。溫病證治，散見六經，如傷寒發熱不渴，服湯已渴者，是傷寒溫病之關。寒去而熱罷，即傷寒欲解證。寒去而熱不解，是溫病發見矣。如服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，即是溫勢猖獗，用白虎加人參，預保元氣於清火之時，是凡病傷寒而成溫者之正法也。因所傷之寒邪，隨大汗而解，所成之溫邪，隨大汗而發，焉得不虛？設不加參，則熱邪因白虎而歸，安保寒邪不因白虎而來耶？是傷寒者當補，治病必求其本耳。如服柴胡湯已渴者，屬陽明也，以法治之。夫柴胡湯有參、甘、芩、棗，皆生津之品，服已反渴，是微寒之劑，不足以解溫邪，少陽相火直走陽明也，是當用白虎加人參法。若柴胡加人參法，非其治矣。夫相火寄甲乙之間，故膽肝為發溫之原。腸胃為市，故陽明為成溫之藪。若夫溫熱不因傷寒而致者，只須扶陰抑陽，不必補中益氣矣。且溫邪有淺深，治法有輕重。如陽明病，脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。瘀熱在里不得越，身體發黃，刻欲飲水，小便不利者，茵陳湯主之。少陰病得之二三日，咽燥口乾者，大承氣湯急下之。厥陰病下利慾飲水者，白頭翁湯主之。此仲景治溫之大略也。夫溫與熱，偶感天氣而病者輕，因不藏精者其病重，此為自傷。若再感風土之異氣，此三氣相合而成溫疫也。溫熱利害，只在一人。溫疫移害，禍延鄰里。今人不分溫熱溫疫，渾名溫病，令人惡聞，以辭害義矣。吳又可《溫疫論》，程郊倩熱病注，俱有至理，愚不必復贅。
（鰲按：此篇原本，溫熱俱作溫暑，以熱病當暑而發，故即言暑，非中暑、傷暑之暑病，其實夏熱病也。今暑字俱改作熱，欲令閱者不至混淆耳。）
【治夏熱病方十一】
白虎湯 〈主方〉
石膏 知母 甘草 粳米
人參白虎湯 〈通治〉
人參 石膏 知母 甘草 粳米
通解散 〈感寒〉
麻黃 石膏 滑石 黃芩 蒼朮 甘草
連須蔥白香豉湯 〈又〉
連須蔥白 香豉 生薑
水煎取汗，不汗加蘇葉。
雙解散 〈宣解〉
防風 麻黃 川芎 連翹 薄荷 當歸 白芍 大黃 芒硝（各五錢） 石膏 黃芩 桔梗（各一兩） 炙甘草（二兩） 白朮 荊芥 山梔（各二兩） 滑石（三兩）
每取末三錢，加生薑三片煎。
涼膈散 〈不大便〉
連翹 山梔仁 白芍 黃芩 大黃 芒硝（各二錢） 蔥白（一莖） 炙草（五分） 棗（一枚）
三乙承氣湯 〈又〉
大黃 芒硝 厚朴 枳實 甘草
天水散 〈暑濕〉
竹葉石膏湯 〈利水〉
竹葉 石膏 半夏 人參 麥冬 甘草 粳米
黃連解毒湯 〈誤藥〉
黃連 黃芩 黃柏 山梔（各錢半）
羌活沖和湯 〈總治〉
羌活 川芎 防風 生地 細辛 白芷 黃芩 蒼朮 甘草