癔症研究 · 第一章 論癔症的心理機制：緒言[141]

一 一個偶然的觀察導致我們用了多年時間研究癔症許多不同的形式和症狀，考慮到發現其促發因素的問題，即促使其初次發生、早在多年以前實質上就常存在的現象的原因。在大多數病例中，不可能用簡單的詢問病人的方式來說明起因，然而實行起來人們完全可以這樣做的。部分原因是因為某些經歷是病人不喜歡討論的，但主要是因為病人一般不能回憶起它，而且常常不會懷疑促發因素與病理現象之間的因果聯繫。一般說來，有必要催眠病人，以喚起他在催眠下對他第一次所出現的症狀的記憶，這樣做時，就有可能最清楚和最令人信服地證實上述二者的關係。 這種檢查方法在許多病例中產生的結果從理論和實踐的觀點上看價值似乎是一樣的。 他們之所以在理論上有價值，是因其告訴我們癔症的決定因素中，外部事件所起的作用遠比我們認識到的大得多。顯然在「創傷性」癔症中，引起症狀的是意外的事件。在每次癔症發作時，有可能從病人每次發作的表達中推想到他在幻覺狀態中體驗第一次發作的同樣事件。於是癔症發作的因果關係同樣清楚了。在其他現象的病例中，情形就模糊得多。 然而，我們的經驗顯示大多數不同的癔症症狀是明顯自發的，有人可能會說，癔症的自發產生與我們剛提及的和已經很清楚顯示的、與促使疾病突發產生的創傷有密切的關係。我們能追溯到的促發因素包括許多各種類型的神經痛、神經衰弱，其中許多人持續數年，對於痙攣型和麻痹型的癔症發作和癲癇樣的抽搐，每個觀察者可能看作真正的癲癇、癲癇小發作、抽搐性疾病、慢性嘔吐和厭食，以至於拒絕所有營養物，各種形式的視覺紊亂、經常反覆的幻視等。多年持續的癔病症狀與激起個別的發作，這二者不相稱的情況，我們經常能在創傷性神經症中看到。十分常見的是兒童時期某些事件所致的或多或少嚴重的症狀在以後數年中持續存在。 引發事件如何明顯地引起這一特殊現象而不是別的，這二者的聯繫常常是如此的清楚。在這種情況下，該症狀很顯然是由促發原因決定的。我們舉一個常見的例子，吃飯時引起被壓抑的痛苦情緒可導致噁心和嘔吐，並以癔症性嘔吐形式持續數月。一個守候在病榻旁、處於極度焦慮的女孩，當她把右臂擱在椅背上行將入睡時，會陷入一種矇矓狀態，並產生一種可怕的幻覺；從此產生右臂的麻痹，並伴有抽搐和麻木。她試著禱告卻又找不到合適的詞語，最終好不容易才用一個兒童用的英語禱詞反覆禱告。以後她發展為嚴重而非常複雜的癔症，她只能說、寫和聽懂英語，卻對自己的母語難以聽懂達18個月之久。[142]一個重病孩子的母親在孩子終於入睡後，她聚精會神地保持安靜，以免鬧醒孩子。正是出於這種意向，她用舌頭髮出了「咔嗒」的嗓音（一個癔症反意志型的例子）。以後凡在她要保持完全安靜的場合下，就會重複這個嗓音；並由此發展為抽動，無論何時在她感到興奮時，舌就會發出劈啪聲，這現象持續多年。[143]一個非常聰明的男人看到他的兄弟因患髖關節僵直，在麻醉下伸展關節時發出劈啪響聲後，他感到自己的髖關節十分疼痛，該現象持續近一年。還可舉出許多這類例子。 在其他病例中，這種聯繫並非如此簡單。有的促發因素和病理現象之間只是一種稱為「象徵性」的關係，就像一個健康的人在做夢時形成的關係一樣。例如神經痛是繼精神痛苦之後，嘔吐是繼道德厭惡感之後。我們研究過的病人幾乎全部是這類象徵作用的病人。[144]但還有一些病例，乍看起來，不可能用我們上述提出的方式來理解他們是如何發生作用的，而下面那些症狀正是屬於典型的癔症症狀，諸如半身麻木、視野縮小、癲癇樣抽搐等。我們對這類症狀的說明留待專門進一步的討論。 根據這類觀察，似乎可以在普通癔症和創傷性神經症之間建立一種類化，從而使我們為擴展創傷性癔症這一概念提供依據。在創傷性神經症中，起作用的病因不是那種微不足道的軀體性傷害，而是恐懼的影響——心理創傷（psychical trauma）。通過類比我們的研究揭示了許多，但不是大多數的癔症症狀，其促發因素只能說成是心理創傷。任何一種引起不愉快的經歷如恐懼、焦慮、羞慚或身體疼痛，都可起到這種心理創傷的作用，而事實上它是否起作用則很自然地取決於個人受影響的易感程度（也取決於以後提到的另一種情況）。在普通癔症病例中，常發生的是許多局部的創傷，而不是單一的重大創傷，構成了一組促發因素。這些病因只有合在一起才產生創傷性作用，而且當它們成為一個痛苦事件的組成成分時，這些因素才結合在一起。在另外一些病例中，或者一個明顯微不足道的瑣事和真正起作用的事件組合在一起，或者發生在一個對刺激特別敏感的時候，因而起到創傷的作用，否則它並沒有這種作用，而這種情況所產生的作用可延續下去。 但是起決定作用的心理創傷和癔症現象之間的因果關係並非指這種創傷，只是起一個釋放症狀的誘發因素（agent provocateur）的作用，而且隨後它還可導致症狀單獨存在下去。我們寧可假設，心理創傷，或更準確地說創傷的記憶，猶如進入身體中的異物，在很長時間內繼續被看作仍起作用的動因。我們在一個非常明顯的現象中找到這個假設的例證，它同時也賦予我們的發現以重大的實用意義。 因為我們起先非常驚奇地發現：當我們能使患者把激發的事件及其所伴發的情感清楚地回憶起來，並且患者儘可能詳細地描述這個事件，而且能用言語表述這種感情時，則每一個癔症症狀就會立刻和永久地消失。不帶情感的回憶幾乎不產生這種效果。最初發生的心理過程必須儘可能鮮明地重現，必須回復到它的原狀，然後予以言語陳述。在我們所要處理的下列諸種刺激現象（痙攣、神經痛和幻覺）中，這些現象以充分的強度再現後，便永久消失。功能喪失諸如癱瘓、麻痹也以同樣的方式消失，不過，看不出有暫時的增強。[145] 我們似乎有理由認為這裡有個潛意識暗示的問題：患者期望這個程序可以解除他的痛苦，正是這種期望，而不是言語陳述成了起作用的因素。然而事實並非如此。我們所觀察到的這類病人中的第一個是在1881年，這就是說，是在「暗示方法產生前」的年代。我們曾用這種方法分析過一個非常複雜的癔症病例，出於不同原因的症狀均一一地被消除了。這個觀察是通過患者自然的自我催眠（autohypnosis）才可能實現的，其結果使觀察者大為驚奇。[146] 我們可把「當原因停止，作用也停止」這一定律反過來，從上述觀察得出一個結論，即起決定作用的過程以這樣或那樣的方式在數年內持續發生作用，這不是間接地通過一系列中介性的因果聯繫，而是直接的釋放原因——猶如患者在覺醒的意識中回憶起心理痛苦一樣，在這個事件過去很長時間後，患者仍能激起淚腺的分泌。癔症患者主要是遭受記憶恢復（reminiscences）的痛苦。[147] 二 這麼長時間以前經歷過的事件還會如此強烈地起作用，這乍一看似乎是反常的，因為我們的記憶畢竟要趨向磨滅過程，而這類事件的記憶卻不是如此。以下的考察也許能使這種似乎反常的事稍微好理解些。 記憶消退或情感的喪失取決於各種因素。其中最重要的因素是對激發這種情感的事件是否有一個強烈的反應。我們這裡所理解的「反應」（reaction）包括全部有意和無意的反射，即從流淚到報復行為。正如經驗顯示給我們的那樣，通過這些反應而發泄情感。如果這種反應充分地發生了，則結果是情感的大部分會由此而消失。日常可觀察到人們使用這類話，如：「要哭出來」、「要把脾氣發出來」。如果這種反應受抑制，則情感仍維繫在記憶中。一個已得到補償的、即使只是口頭補償的傷害，在回憶它時完全不同於那種必須默忍的傷害。語言也反映出這種生理和心理效果上的差異。對那種必須默忍的傷害，典型地稱之為「心病」。如果有一個適當的反應，例如報復，那麼受傷者對創傷的反應倒是起了完全「宣洩」的作用。但語言可起到替代行動的作用，藉助於語言的作用，情感幾乎能有效地「發泄」。[148]在另外一些情況下，說話本身就是一個適當的反應，例如，對痛苦的隱私用慟哭或低語懺悔。如果沒有這樣的反應，不管是行為上的或言語上的，或只是稍稍地流淚，對這一事件的任何回憶首先是把它的情感保留下來。 然而，「發泄」並非一個經歷心理創傷的正常人唯一可用的方法。這種創傷的記憶，縱然未被發泄，也會進入聯想的大的情結（complex）中，與其他可能相反的經歷一起，受到別的觀點的矯正。例如，在一次意外事故後，對危險的記憶和（緩和了的）驚恐的重複出現會與其後所發生的救援和意識到當前安全的記憶聯繫起來。又如，一個人自卑感的記憶通過正視事實，認識自身價值等而得以矯正。一個正常人可以通過聯想過程這樣的途徑而使與事件伴發的情感趨於消失。 對此，我們應補充印象的一般性消退，我們把記憶的消失稱為「遺忘」（forgetting），特別是那些不再起情感作用的觀念的磨滅。 另一方面，我們的觀察表明那些成為癔症現象的決定因素的記憶，長時期地以驚人的鮮明程度，而且帶著其全部的情感色彩保持下來。然而，我們還必須指出另一將在後面說明的、值得注意的事實，即這些記憶和患者過去生活的別的記憶不同，即它們不在患者的支配之下。相反的，當患者處於正常心理狀態時，這些經歷完全不在他們的記憶中，或只是以非常簡略的形式存在於記憶中。只有在催眠狀態下詢問患者時，這些記憶才像最近的事件那樣鮮明地呈現出來。 例如，我們的一位患者有6個月之久，在催眠下以幻覺形式鮮明地再現了在前一年（癔病發作期間）的同一天使她興奮的每一件事。她的母親保存著一本她所不知的日記，該日記證明了再現是完整的。另一位患者，部分在催眠下，部分在自發的癔病發作下，能把自己10年前患癔症性精神病時的所有事件以幻覺的形式清晰地重現出來，而這些事件的大部分在重視以前已被忘掉。還有一些具有病因學重要意義的記憶可令人驚奇地完整保持15～25年，而且具有相當的感受力，當它們重現時，含有產生新的經驗那樣全部的情感力量。 這只能用這樣的觀點來解釋，即這些記憶是上面討論過的那些記憶的消磨過程的一種例外情況。這就是說，這些相應於創傷的記憶似乎沒有充分地發泄；如果我們更深入地去尋找那些阻礙發泄的原因，我們至少發現有兩類情況使創傷的反應不能出現。 第一類情況是因為創傷對反應有排斥性，這使患者對心理創傷無反應。例如一個所愛的人死去顯然是無可補償的事，或者社會情境不能產生一種反應，或者這是患者希望忘卻的事情，因此有意從他的意識的思想中壓抑著[149]，即抑制和壓制住。在催眠狀態下，我們發現正是這類困苦事件（如修士和修女、禁慾婦女、教養過嚴的兒童的癔症性譫語）是癔症現象的基礎。 第二類情況則不是由記憶的內容而定，而是由患者在接受這些所談及經歷時的心理狀態而定。因為我們在催眠狀態下發現癔症症狀的那些病因觀念對症狀的持續存在並無意義，持續存在的原因在於其發生在嚴重的無能為力的情感支配下，如驚恐，或發生在確乎異常的心理狀態下，如半催眠的矇矓狀態下的白日夢、自我催眠等。在這些情況下，正是各種心理狀態的性質使患者對該事件不能產生反應。 上述兩類情況自然是可以同時發生的，而且事實上也往往如此。當創傷本身發生作用的同時，而情感又處於嚴重無能為力的情況下，或發生在意識的非正常狀態時，就會出現這種情況。但另外一些情況似乎也確實存在，即許多人的心理創傷往往產生上述異常的狀態之一，這種狀態轉而使患者不能產生反應。 然而，這兩類情況的共同點在於不能產生反應的心理創傷不能用聯想的方法產生效果。第一類患者是立意要忘卻痛苦的經歷，因而儘可能地把它們從聯想中排斥出去；而第二類患者因為正常和異常的意識狀態之間沒有廣泛的聯想性的連結，故而聯想性方法失敗，我們接下來就進一步探討這個問題。 因此可以說，那些病理性的觀念，之所以會帶有鮮明性和情感強度持續存在，是因患者通過發泄和在無抑制的聯想狀態中進行再現而摒棄了正常的磨滅過程。 三 我們已闡明了我們經驗中所示的情況，即心理創傷發展為癔症現象的情況。其中，我們曾談到引起病理觀念時的意識的異常狀態，並強調這樣一個事實，即不是在患者正常狀態的記憶中，而是在患者催眠狀態下的記憶中去尋找起作用的心理創傷。我們愈是多注意這個現象，就愈相信，那些著名的典型的病例在「雙重意識」（double conscience）狀態下存在明顯的意識分裂，這在每一個癔症患者中都有輕度的存在，而且這種分裂傾向及其伴生的意識的異常狀態（我們統稱為「類催眠狀態」）是這種神經症的基本現象。在這些觀點上，我們與比納和二位讓內（皮埃爾和朱爾斯）不謀而合，儘管我們沒有他們在麻醉病人身上所得到的驚人發現這種經驗。 我們願用另一個論點，即癔症的基礎和前提是類催眠狀態的存在來抗衡一個熟知的論點，即催眠是一種人為的癔症。各種類催眠狀態之間，以及它們和催眠狀態之間縱然在其他方面有很大的差別，但一個共同點是在這些狀態下出現的觀念非常強烈，而且被切斷了與意識中的其餘內容的聯想性溝通。在類催眠狀態之間可以發生聯想，他們觀念性的內容由此而達到某種高度的心理組織性。而且，這些狀態的性質及其與其他意識過程隔絕的程度與催眠狀態所發生的情況必然是各不相同的，其範圍從輕度矇矓到夢遊；從完全的記憶到完全的記憶缺失。 如果這種類催眠狀態在疾病發作之前已經存在，那麼它就提供了一種溫床，其中間情感播種了病源性記憶（pathogenic memory）並伴隨產生軀體症狀。這相當於素質性癔症（dispositional hysteria）。然而，我們發現嚴重創傷（諸如創傷性神經症的發生）或使勁壓抑（例如性感），甚至可在其他方面正常的人身上產生一群觀念的分裂，這可能就是心理的獲得性癔症的機制。在這兩種極端形式之間，我們必須假設還存在一系列的病例，在它們當中，病人分裂的傾向與創傷後的情感量呈相反的關係。 關於素質性類催眠狀態的起源，我們沒有更多的新的東西可說。它們似乎往往是在白日夢的情況下產生的。這種狀態甚至在健康人中也如此多見，而且特別易在刺繡和類似職業的婦女中多見。為什麼在這種狀態下產生「病理性聯想」（pathological associations）是如此的穩定？為什麼和通常的觀念影響比較，它們對軀體過程的影響要大得多？這些問題和催眠暗示效果的一般問題是相一致的。我們的觀察對這個主題沒有新的貢獻。但理解下面兩個矛盾的論斷會有所啟示：「癔症是精神病」，和在癔症患者中可發現最理智的、意志最堅強、個性最偉大和判斷力最好的人。這些特徵在他們清醒的思維中保持得很好，但在類催眠狀態下，他們就像我們所有的人在做夢中一樣，發生精神錯亂。可是我們夢中的精神錯亂在清醒狀態下對我們沒有影響，而類催眠狀態下產生的精神錯亂則以癔症症狀的形式干擾清醒狀態下的生活。[150] 四 我們對於慢性癔症症狀所講的道理，幾乎完全適用於癔症發作。眾所周知，沙可已給癔症主要發作做出綱要式的描述，一次發作的全過程可分出四期：（1）癲癇狀期；（2）大活動期；（3）情態期（幻覺期）；（4）終末譫妄期。沙可的這四期出自他實踐中經常所遇到的大癲癇大發作的癔症發作形式，其中有的患者是簡略式的，有的是不完全的或只有單獨的某一期形式。我們的試探性解釋始於第三期，即「情態期」。這種形式明顯存在時，呈現出記憶的幻覺式的再現，這種記憶對癔症的發生有重要的意義，它或者是單個重要創傷記憶（這在創傷性癔症中最為突出），或者是一系列局部創傷的相互連結（作為常見的癔症的基礎）的記憶。最後，或者這種發作可使一些事件再現，由於這些事件對創傷來說有一種瞬間恰好重合的特殊傾向，因此而被強調起來。 然而，也有些發作呈現的完全是運動現象，這類發作就沒有情態期。如果我們能與全身慢性痙攣、或強直性僵直、或睡眠發作的病人搞好關係，或者關係更好一些，我們就能在病人催眠狀態下激起發作，並由此可發現通常在幻覺期引起我們注意的關於心理創傷或系列創傷的潛在記憶。 例如，有一個小姑娘多年患全身抽搐的發作，這完全可能，而且事實上確實被看作是癲癇式的。為了鑑別診斷，對她實施催眠術，於是立刻就來了一次發作。當問到她看到了什麼，她答道：「狗，狗來了。」實際上原來她第一次發作是在被瘋狗追逐後引起的，治療的成功肯定了這個診斷是正確的。 又如，有個雇員因受僱主的虐待而患癔症，發作時陷於崩潰狀態，怒不可遏，但一言不發，而且無任何幻覺。可以用催眠來激起病症的發作，此時病人揭示了他經歷的病史，即他的僱主在街上虐待他，用棍子打他。幾天後病人又跑來訴說另有一次同樣的發作。這回在催眠下他再現了與癔症有關的真正發病的有關情況，即在法庭上關於受虐待問題他沒有得到滿意的解決。 在其他一些方面亦然，癔症發作時或激起的記憶與我們在慢性癔症症狀所發現的誘發因素是一致的。正如這些後述的原因，癔症發作時的記憶與那些沒有通過發泄或聯想性的思維活動的心理創傷有關。同樣，這些記憶的全部或基本成分均非正常意識，而是屬於類催眠狀態下帶有狹窄聯想的意識的觀念內容。它們也同樣可適用於治療性的測試。我們的許多觀察表明，這類可引起癔症發作的記憶，在催眠狀態下應用反應過程和聯想矯正後，就能停止癔症發作。 癔症發作時的運動症狀，可部分地看作記憶伴發情感反應的普遍形式（諸如嬰兒那樣，揮舞手臂和踢腿）、部分地看作這些記憶的直接表達。但是還有部分就像在慢性症狀中所見的癔症特徵，則不能做這樣的解釋。 進一步來看，如果我們記住上面所提的理論，即類催眠狀態下出現癔症性的觀念叢，這些觀念叢與其他觀念的聯想性聯繫被割斷，但它們中間自身聯繫著，因此形成具有一定高度組織性的第二意識的雛形，即第二意識狀態，那麼癔症發作就顯示出一種特殊的啟示。如果是這樣的話，慢性癔症症狀就是由於第二意識狀態侵入通常受正常意識控制的軀體神經支配中。另一方面，癔症發作就是這種第二意識狀態具有較高組織性的證明。當這種發作首次出現時，表明這一時刻這種類催眠意識達到對患者整個生命的控制——即指一種急性的癔症；當這種發作再出現且帶有一種記憶時，表明患者又回到那一片刻。沙可已指出癔症發作是第二意識狀態的雛形。在發作期間，對全身軀體神經支配的控制放過了類催眠狀態下的意識。正如熟知的觀察所表明的，正常意識並非始終全部受抑制。它對發作中的運動症狀有所察覺，但對伴發的心理事件就不得而知了。 據我們所知，嚴重癔症的典型過程如下：最初，在類催眠狀態下形成一種觀念性內容；當這種觀念內容增加到充分的程度後，在「急性癔症」時期，就取得對患者軀體神經支配以及整個生命的控制，並產生了慢性症狀和反覆發作；此後除了某些遺蹟外，這種觀念內容就不再出現了。如果正常人格能再取得控制作用，則在癔症發作時，遺留下來的類催眠樣的觀念內容復又出現，並不時使患者回到類似的狀態中，而這種狀態本身再次使患者受其影響，而且對創傷敏感。此後，在同一個人身上結合起來的兩個心理群之間建立起一種平衡狀態，癔症發作和正常生活，兩者並舉，互不干擾。一次發作猶如正常人的記憶那樣，可自發出現；然而，也可像聯想法則會激起任一記憶那樣激起發作。它既可以通過刺激癔症區，也可以通過類似於病態性經歷的一個新的經歷而激起發作。我們希望能夠證明，這兩類的決定因素儘管看起來如此不同，但根本上，它們沒有差別，即兩者都帶有感覺過敏的記憶。 在另外一些情況下，這種平衡很不穩定。癔症發作使其呈現類催眠意識殘餘的特徵，這是在正常人格處於衰竭、無能的狀態下出現的。不能排除這樣一種可能性，即發作可能會失去其原發性的意義，可能會是沒有任何內容的運動反應的重現。 一個癔症人格，無論表現在發作中或慢性症狀中，還是表現在這兩種混合情況下，[151]要發現其起決定作用的是什麼，尚有待於進一步的研究。 五 現在我們會理解在這幾頁中所描述的心理治療程序有怎樣的療效。它使最初沒有發泄的那種觀念的作用力，通過言語途徑而發泄受壓的情感，使其不產生作用。它藉助於（在輕度催眠下），把這種作用力引入到正常意識，使其受到聯想性的矯正，或在伴有記憶缺失的夢遊狀態下，通過醫生的暗示而消除。 我們認為這種程序的治療好處是值得考慮的。當然我們不能根治癔症的先天傾向性，我們無力阻止類催眠狀態的再現。而且在急性癔症的活動階段，我們的治療程序並不能阻止好不容易才消除的現象立即為新的現象所取代。但是一旦急性階段已過，任何以慢性症狀或發作形式所表現的遺留症狀，常常可因我們的方法而消除，而且是永久性的消除，因為我們的方法是根治性的。從這方面來說，我們覺得這種方法比目前心理治療師所用的直接暗示來消除症狀的方法有效得多。 首先是沙可對癔症創傷性癱瘓的解釋和人工模擬成功地探索出一條道路。如果說由於我們對癔症現象的心理機制的發現而使我們在這條道路上前進了一步，則我們必須承認，這只是使我們對癔症症狀的機制有了進一步的了解，而不是對癔症內因的了解。我們的工作只不過是接觸到了癔症的病因學（aetiology），而且事實上只是對其所獲得的形式，一些偶然因素對神經症（neurosis）的影響有所說明而已。 維也納，1892年12月