血證論 · 卷四

便血 大腸者。傳導之官。化物出焉。謂大腸下脾胃之化物。為中宮作傳導之官。故呼為地道。乃宮中之出路也。 其經與肺相表里。肺為清金。大腸即為燥金。在五行本屬一家。故診脈者。可於肺部診大腸焉。大腸之所以能傳送者。全賴於氣。氣者。肺之所主。不獨大腸賴肺氣之傳送。即小便亦賴肺氣以化行。此乃肺金制節之能事。而大腸之氣化金道又與之合。故治病者多治肺也。大腸位居下部。又系腎之所司。內經雲。腎開竅於二陰。又曰。腎為胃關。故必腎陰充足。則大腸腴潤。厥陰肝脈。又繞後陰。腸與胞室。又並域而居。故肝經與腸亦相干涉。是以大腸之病。有由中氣虛陷。濕熱下注者。有由肺經遺熱。傳於大腸者。有由腎經陰虛。不能潤腸者。有由肝經血熱。滲漏入腸者。乃大腸與各髒相連之義也。但病所由來。則自各髒而生。 至病已在腸。則不能復還各髒。必先治腸以去其標。後治各髒以清其源。故病癒而永不發矣。 一先血後便為近血。謂其血即聚於大腸。去肛門近。故曰近血。此有兩等證治。一為髒毒下血。一為腸風下血。 髒毒者。肛門腫硬。疼痛流血。與痔漏相似。仲景用赤豆當歸散主之。取赤豆芽以疏郁。取當歸以和血。赤豆性能利濕。發芽赤色。則入血分。以為排解之用。當歸潤滑養血。以滋大腸。則不秘結。仲景略示其端。以為治髒毒者。必須利濕熱。和血脈也。非謂此二藥外。別無治髒毒之法。吾即此藥引而伸之。若大腫大痛。 大便不通者。宜解毒湯。取防風枳殼等疏理其氣。即赤豆芽義也。取大黃赤芍等滑利其血。即仲景用當歸之義也。若大便不結。腫痛不甚者。不須重劑。用四物湯。加地榆荊芥槐角丹皮黃芩土茯苓地膚子苡仁檳榔治之。四物湯。即仲景用當歸養血之義。所加諸藥。即仲景用赤豆芽。以疏利濕熱。而解血郁也。仲景但用養血疏郁。今恐濕熱難解。故兼用清藥。欲止血者。兼服鍛石散。亦可。 髒毒久不愈者。必治肝胃。血者肝所司。腸者胃之關。胃若不輸。濕熱於腸。從何而結為髒毒哉。肝之血分如無風火。則亦不迫結肛門矣。治胃宜清胃散。加銀花土茯苓防己黃柏苡仁車前子。升清降濁。使陽明之濕熱。不再下注。則髒毒自愈。治肝者宜龍膽瀉肝湯。逍遙散。 又有肺經遺熱。傳於大腸。而久不愈者。必見寸脈浮數洪澀。口渴溺黃。咳逆等病。方用人參清肺湯。取烏梅粟殼酸澀之品。以收斂肺氣。而余藥安肺。肺自不遺熱與腸矣。若去此二味。而用薄荷桔梗以代之。則又義取解散。在人變化耳。 腸風者。肛門不腫痛。而但下血耳。髒毒下血多濁。腸風下血多清。仲景書無腸風之名。然傷寒論雲。太陽病。以火攻之。不得汗。其人必躁。到經不解。必圊血。太陽病下之。脈浮滑者。必下血。兩條皆謂太陽。外邪內陷而下血。又雲陽明病。下血譫語者。為熱入血室。厥陰篇雲。若厥而嘔。胸脅煩滿者。其後必便血。此即今所謂腸風下血之義。夫腸居下部。風從何而襲之哉。所以有風者。外則太陽風邪。傳入陽明。協熱而下血。 內則厥陰肝木。虛熱生風。風氣煽動而血下。風為陽邪。久則變火。治火即是治風。凡治腸風下血。總以清火養血為主。火清血寧。而風自熄矣。壽世保元。用槐角丸統治之。而未明言其義。吾謂此方。荊防。治太陽陽明傳入之風。烏梅川芎。治肝木內動之風。余藥寧血清火。以成厥功。宜其得效。然而外風協熱。宜得仲景葛根黃連黃芩湯之意。使內陷之邪。上升外達。不致下迫。斯止矣。治病之法。高者抑之。下者舉之。吐衄所以必降氣。下血所以必升舉也。升舉。非第補中益氣之謂。開提疏發。皆是升舉。葛根黃連黃芩湯。加荊芥當歸柴胡白芍槐花地榆桔梗治之。若肝經風熱內煽。而下血者。必見脅腹脹滿。口苦多怒。或兼寒熱。 宜瀉青丸治之。逍遙散。小柴胡。均可加減出入。謹按。肝風所以能下血者何也。肝主血。血室又居大腸膀胱之間。故熱入血室。有小便下血之證。內有積血。有大便黑色之證。蓋肝血上干。從濁道則吐。從清道則衄。肝血下滲。從清道則尿血。從濁道則下血。肝為風木之髒。而主藏血。風動血不得藏。而有腸風下血之症。上數方。力足平之。或用濟生烏梅丸亦妙。以烏梅斂肝風。以僵蠶息肝風。風平火息。而血自寧矣。然肝風動血。宜得仲景白頭翁湯之意。以清火消風較有力量。或四物湯合白頭翁湯。兼補其血。治風先治血。 血行風自滅。此之謂也。如無白頭翁。則擇柴胡青蒿白薇代之。桑寄生。得風氣而生。代白頭翁更佳。又曰肝經之橫。以肺經不能平木故也。肺與大腸又相表里。借治肺經。亦隔治之一法。虛者人參清肺湯。實者人參瀉肝湯。 凡腸風髒毒。下血過多。陰分虧損。久不愈者。腎經必虛。宜滋陰髒連丸。啟腎陰以達大腸最妙。六味丸。加蓯蓉槐角皆宜。 一先便後血為遠血。謂其血在胃中。去肛門遠。故便後始下。因名遠血。即古所謂陰結下血也。黃土湯主之。黃土名湯。明示此症。系中宮不守。血無所攝而下也。佐以附子者。以陽氣下陷。非此不能舉之。使黃芩者。以血虛則生火。故用黃芩以清之。仲景此方。原主溫暖中宮。所用黃芩。乃以濟附子之性。使不燥烈。免傷陰血。普明子謂此症必脈細無力。唇淡口和。四肢清冷。用理中湯。加歸芍。或歸脾湯。十全大補湯。時醫多用補中益氣湯。以升提之。皆黃土湯之意。凡中土不能攝血者。數方可以隨用。但仲景用溫藥。兼用清藥。知血之所以不寧者。多是有火擾之。凡氣實者。則上干。氣虛者則下陷。今醫但用溫補升提之藥。雖得治氣虛之法。而未得治血擾之法。予即仲景之意。分別言之。若陰虛火旺。壯火食氣。脾陰虛而肺氣燥。失其斂攝之制者。人參清肺湯治之。若肝經怒火。肺經憂鬱。以致血不藏攝者。歸脾湯。加炒梔麥冬阿膠五味。或用丹梔逍遙散。加阿膠桑寄生地榆。此即黃土湯主用黃芩之義也。若系虛損不足。下血過多。脾氣不固。腎氣不強。面色萎黃。手足清厥。六脈微弱虛浮者。宜大補肝脾腎三經。人參養榮湯補脾。膠艾四物湯。加巴戟甘草補肝。斷紅丸補腎。此即黃土湯主用附子之義也。能從此擴而充之。自有許多變化。豈楮墨間所能盡者。 予按此證。與婦人崩漏無異。女子崩中屬虛陷。此病亦屬虛陷。女子崩中屬虛寒。而亦兼有虛熱者。男子此症亦屬虛寒。而亦兼有虛熱者。蓋女子之血有經。男子之血亦有經。同是離經之血。下泄而出。故病情相類也。但所出之竅。各有不同。崩漏出前陰。故多治肝以和血室。便血出後陰。故兼治肺腎以固腸氣。腎主下焦。主化氣上升。腎足則氣不下陷。肺與腸相表里。肺氣斂則腸氣自固。醫者能知此理。而又參用女子崩中之法。可以盡其調治。 又按此證。與吐衄同是血病。然一則其氣上行。一則其氣下行。故虛實治法。略有不同。 便膿 此證有二。一是內。一是痢疾。 一內在上中焦者。其膿已潰。嘔吐而出。在下焦者。或少腹。小腸。脅。肝。膿血均從大便瀉出。初起時。其部分必隱隱刺痛脹滿。脈沉滑數。甚則痛如刀錐。欲病此者。未有口不發渴。大凡血積。均應發渴。 初起血已凝聚。故應發渴。此時急奪其血。則不釀為膿。以免潰爛之險。用丹皮湯。加乳香沒藥柴胡荊芥山甲治之。如血已化膿。便宜排膿。赤豆苡仁湯。逐水即是排膿。潰後屬虛。宜補養生肌。八珍湯主之。參看吐膿門自詳。 客問積血何以變而成膿。答曰。血者陰之質也。隨氣營運。氣盛則血充。氣衰則血竭。氣著則血滯。氣升則血騰。故血之運。氣運之。即瘀血之行。亦氣之行。血瘀於經絡臟腑之間。既無足能行。亦無門可出。惟賴氣運之。使從油膜達腸胃。隨大便而出。是氣行而血自不留也。若氣不運之。而反與相結。氣為血所郁則痛。 血為氣所蒸則化為膿。今舉外證比例。凡氣盛者瘡易托化。氣虛者瘡難托化。氣即水也。氣至則水至。故血從氣化。則從其水之形。而變為膿。刀傷粘水。亦從水而化膿。水即氣之質。血從氣化。有如此者。是故閃跌血積。得氣化之。則腫處成膿。不得氣化之。則腫處仍是血。以知血從氣。氣運血。凡治血者必調氣。使氣不為血之病。而為血之用。斯得之矣。 一痢症便膿者。其症里急後重。欲便不便。或白或赤。或赤白相半。或下痢垢濁。皆非膿而似膿者也。夫胃腸之中。除卻糟粕。只微有脂膏水液而已。膏脂屬血分。水液屬氣分。病氣分則水混而為白痢。病血分則血擾而為赤痢。氣血交病。則赤白相半。由何處釀成真膿。而從大便泄出哉。有之。則毒聚腸胃。將腸胃膏脂血肉。蒸化為膿。或下如爛瓜。或如屋漏水。此腐腸潰胃之危候。與瘡之腐爛無異。此非尋常治痢之法。所能克也。吾今借仲景之法證之。乃得有膽有識之術。仲景雲。陽明病。脈數下不止。必協熱而便膿血。 少陰病。下利便膿血者。可刺。厥陰病。脈數而渴者。必圊膿血。以有熱故也。此雖無方。然曰可刺。曰有熱故也。已示人瀉濕清熱之法。防風通聖散。去麻黃芒硝。加赤豆防己。為表里瀉實之大劑。地榆散。為清熱之通劑。仲景又曰。少陰病。下利便膿血者。桃花湯主之。此湯溫澀。似與可刺有熱之說。大相徑庭。不知病久。 則熱隨膿血而瀉。實變為虛。觀膿潰後屬虛損。則知便膿血久而屬虛症。譬之天時。其初則酷暑流金。 轉瞬而涼振落。衣夏葛者。不得不換冬裘矣。況腸胃血液。既化為膿。恐其滑脫。故主桃花湯。溫澀填補之。一服愈。余勿服者。仲景意謂此乃急時澀脫之法。止後盒飯滌除余病。無以澀傷氣。無以燥傷陰也。蓋膿血乃傷陰之病。故一時權宜。而少用乾薑。後仍不可多服也。吾推其意。審其病後有虛熱者。逍遙散。歸脾湯。加柴胡山梔寸冬花粉。此祖桃花湯用糯米之意。審其病後有虛寒者。六君子加當歸炒乾薑白芍。 或人參養榮湯皆可。此祖桃花湯用乾薑之意。成無己注桃花湯。謂陽證內熱。則溢出鮮血。陰證內寒。則下紫血如豚肝。是明以桃花湯。為治陰證之方。惟即鮮血分陰陽。未能的確。蓋色不足憑。凡痢證。須審脈微沉遲。手足厥冷。腹痛喜按。唇淡口和。為陰證。附子理中湯。加當歸白芍木香。此乃補桃花湯所不逮者矣。消渴口熱。胸腹脹滿。堅實拒按。為熱證。則用三一承氣湯。此乃可盡仲景有熱可刺之能事矣。 至於尋常紅白。則不須如此重劑。病在水分者。痢下白濁。此如暑雨不時。行潦污漲。是濕甚而傷氣也。審其脈數。身熱口渴者。為熱濕。宜清利之。四逆散合豬苓湯。去阿膠。再加濃朴老連枯芩黃柏。審其脈沉弦遲。口不渴。手足清冷者。為寒濕。胃苓湯加煨姜。有食積者。均再加麥芽神曲山楂萊菔子。白痢之故。總是水不清之故。水即氣也。吾於水火論。已詳言之。故調氣即是治水。導水須於上原。調氣以肺為主。是治肺乃清水之原。即是調氣之本。細思此病發於秋時。秋乃肺金主氣。金不清肅。是以水濁氣滯而為痢。知此理。則知迫注者肺之肅。不通者金之收也。人參瀉肺湯。以導其滯。小柴胡加花粉杏仁枳殼桑皮茯苓知母桔梗以和之。人參清肺湯以收功。此乃專為治肺立法。示醫者以法門。使知所從事。非臨證必用此方也。且病無單見。未有肺病而余髒不病者。故臨證時尚須變化。病在血分者。則利下純紅。口渴便短。里急後重。脈滑大者。地榆散加酒軍枳殼濃朴苡仁澤瀉。脈細數者。不必下之。但用原方。若血黯黑。脈遲。手足冷者。屬虛寒。黃土湯治之。紅痢之故。總是血分為病。血生於心火。而下藏於肝。肝木內寄相火。血足則能濟火。火平則能生血。如火太旺。則逼血妄行。故血痢多痛如刀錐。乃血痛也。肺金當秋。克制肝木。肝不得達。故鬱結不解。而失其疏泄之令。是以塞而不通。調肝則木火得疏泄。而血分自寧。達木火之郁。宜小柴胡去半夏。加當歸白芍。白頭翁湯。或四物湯加蒲黃五靈脂延胡索黃柏龍膽草黃芩柴胡桑寄生。肝風不扇。則火息。鉤藤青蒿白頭翁柴胡桑寄生。皆清風之品。僵蠶蟬蛻亦能祛風。肝氣不遏則血暢。香附檳榔橘核青皮沉香牡蠣。皆散利肝氣之品。茯苓膽草秦皮枯芩。又清肝火之品。當歸生地阿膠白芍。又滋肝血之品。桃仁地榆五靈脂川芎。又行肝血之品。知理肝之法。而治血痢無難。肝藏血。即一切血證。一總不外理肝也。各書痢證門。無此論說。予從各書。旁通會悟而出。實先從吾陰陽水火血氣論。得其原委。故此論精確。不似他書捉影。客曰。凡瀉泄皆脾胃所主。痢亦泄瀉之類。何以不主脾胃哉。答曰。滲瀉洞瀉。誠屬脾胃。故內經曰。長夏善病洞瀉寒中。以長夏為脾主氣故也。痢發則多在秋天。而其情理脈證。亦與洞瀉不同。雖關於脾胃。而要以肝肺為主。乃得致病之原。 噤口者。下痢不食。是火熱濁攻。胃氣被傷而不開。各書俱遵丹溪。用石蓮湯。金鑒謂內熱盛。上衝心作嘔噤口者。用大黃黃連。好酒煎服以攻之。按腸胃所以能食者。以胃有津液。清和潤澤。是以思食。西洋醫雖滯於跡。亦間有可信處。言谷入於胃。即有胃津注之。將谷渾化如糜。常探胃津攪飯。頃刻亦化為糜。據此論說。則胃之思食。全是胃津使然。試觀犬欲得肉。則涎出於口。此涎即欲食之本也。人之胃津。其思食之情亦類乎此。今胃為邪熱濁氣所攻踞。其清和之津。盡化而為濁滯。下注於大腸。則為痢。停聚胃中。則拒不納食。丹溪石蓮湯。雖知清火補胃。然石蓮是蓮米有黑殼者。今醫用石蓮子。不知何物。斷不可用。即蓮米性亦帶澀。痢證宜滑以去著。澀乃所忌。且胃中濁滯。非洗滌變化不為功。此方雖寒熱未差。然未能洗滌其滯。變化其濁。非起死回生之方也。清溫敗毒飲。竹葉石膏湯。人參白虎湯。麥冬養榮湯。出入加減。庶可以洗胃變津。為開胃進食之良法。至嘔不食。金鑒用二黃好酒。取其峻快以攻逆。然治逆洵為得法。而不知化生胃津。終未得進食之本也。吾意以為宜用大柴胡湯。加石膏花粉人參。則攻逆生津。開胃進食。 兩面俱到。治噤口者。從無此論。吾今悟出切實之理。為斯人大聲疾呼。海始欲以文章報國。令已自分不能。庶幾發明此道。稍有補於斯民歟。 查對各書。言痢證者。說法不一。張景岳主溫。朱丹溪主涼。喻嘉言主發汗利水。陳修園主寒熱合治。皆有至理。景岳謂夏月貪涼。過食生冷。至秋伏陰內動。應時而為下痢。佐關煎治之。此即仲景下利不止。用四逆湯桃花湯之意。乃虛寒治法。然必須有虛寒實據。乃用此法。朱丹溪謂濕熱蒸灼。氣血為粘膩。用黃連解毒湯。是即仲景白頭翁湯意也。此類最多。然必有熱證之實據。乃用此法。喻嘉言謂宜從汗先解其外。 外邪內陷而為痢。必用逆流挽舟之法。引其邪而出於外。人參敗毒散主之。此即仲景協熱下痢。用葛根黃連黃芩湯之意。第仲景升發邪氣。兼清其熱。而喻則辛溫升散。未能兩面俱到。即如仲景白頭翁湯。亦取白頭翁。能升達其氣。知開提疏發。為治下迫後重之良方。喻嘉言自以逆流挽舟。獨得其秘。而未能根柢仲景。是以得半遺全。吾擬用柴胡湯。去半夏加花粉當歸白芍枳殼粉葛。自謂升發清降。兩得其治。喻氏又謂若熱已奔迫大腸者。毋庸更從外解。急開支河。從小便而順導之。金匱紫參湯。訶黎勒散主之。此即仲景利不止者。當利其小便之意。大清涼散。藥徹內外。最有力。從高原導水。使不浸漬腸胃。擬用甘桔湯。加桑皮杏仁枳殼防己木通石膏雲苓苡仁柴胡薄荷生薑白芍治之。斯於喻氏發表利水之法。或更有發明。陳修園謂。此證有髒寒腑熱。胃寒腸熱之辨。仲景瀉心湯。擇用如神。余謂寒熱合病。必有寒熱兼見之實證。不得籠統言之。而混用寒熱雜方也。即如仲景烏梅丸。所治之證。消渴氣上衝心。心中疼熱。飢不欲食。此熱證之實據也。食即吐蛔。下之利不止。此寒證之實據也。惟其有此腑熱髒寒之實據。故用烏梅丸。兼寒熱治之。又如仲景生薑瀉心湯。所治之證雲。心下痞硬。干噫食臭。此火證也。脅下有水氣。腹中雷鳴。此水病也。惟其有此火在胃中。水在腸間之實據。故用生薑瀉心湯治之。初頭硬。大便後半溏者。此胃中有寒。腸中有熱。陳修園擬用理中湯。加大黃。此皆有寒熱兼見之實據。醫者辨證必如是之嚴。而後用藥處方。不失銖黍。以上四家治法。合而用之。而治痢不虞束手矣。 黃坤載曰。人之大便。所以不失其常者。以肺主傳送。而腸不停。肝主疏泄。而肛不閉。宜用參術以助肺之傳送。用桂枝以助肝之疏泄。此黃氏論大便秘結之語也。吾從此語旁通之。而因得痢證之原。以知痢者。 肺氣傳送太力。故暴注大腸。肝氣鬱而不疏。故肛門閉塞。欲便不便。而為逼脹。此從黃氏之論推求之。而痢證迫而不通之故。誠可識矣。第桂枝參術。與痢證不合。痢證肺氣之奔迫。以其火熱暴注也。故傷寒論飲食入胃。即下利。清水完谷者。乃肺之傳送太急。熱之至也。宜急下之。據此則治奔迫者。當以清火為主。 人參清肺瀉肺二湯治之。肝氣不得疏泄。亦由木郁為火。結而不暢。桂枝溫木。是益其火。得毋慮不戢自焚乎。觀仲景白頭翁湯。用秦皮白頭翁。以涼達肝木。四逆散。里急後重者。加薤白以疏郁。則知助肝疏泄之法矣。當歸蘆薈丸。瀉肝湯。丹梔逍遙散。加減治之。至於和肝調肺。止奔迫。解鬱閉。一方而肝肺並治者。 自古無之。余擬用白頭翁湯。加石膏知母杏仁桔梗枳殼檳榔柴胡麥芽當歸白芍甘草治之。輕劑則用小柴胡。加歸芍杏仁桔梗枳殼檳榔麥芽花粉。調和肺肝。則肺氣不迫注。肝氣得開利矣。又或肝氣欲泄而下注。肺氣欲收而不開。故痢多發於秋。秋金肺氣閉而不開。肝氣決裂而不遏。是以迫痛。此又從黃氏之義。另翻一解。而各書均不載者也。治宜甘桔湯。加白芍。以桔梗開提肺氣。以白芍平治肝木。本此意以為加減。則鱉甲龍膽草青皮秦皮蘆薈。皆平肝之藥。當歸生地桃仁五靈脂延胡索。皆治肝經血分之藥。 黃芩麥門冬桑皮知母。皆清肺之藥。枳殼貝母杏仁陳皮。皆肺經調氣之藥。隨宜致用。變化在人。烏有不治之痢哉。 調血則便膿自愈。調氣則後重自除。此二語。為千古治痢之定法。而亦相沿治痢之套法耳。蓋泛言調血。 則歸芍地榆用盡而不效。泛言調氣。而陳皮木香多服而無功。不知木香陳皮。乃調脾氣之藥。痢雖脾病。 而其所以逼迫者。肝肺之咎也。知調肝肺。則善調氣矣。血乃血海所總司。血海居大腸之間。故痢症臍下極痛者。必有膿血。痛不甚者無膿血。以臍下血海之血痛故也。知理血海。則善治血矣。 普明子謂痢證多兼食積。宜用枳殼濃朴大黃。輕則用山楂神曲萊菔子麥芽。此論最淺而中肯。 久痢不止。肺氣下泄。則魄隨之陷。而魄脫則死。肺藏魄。治宜調補肺氣。人參清肺湯以固之。如寒滑者。桃花湯治之。仲景訶黎勒散。即是清肺固脫之方。四神丸。烏梅丸。皆是桃花湯之義。方難盡舉。升提固澀。總須分寒熱用藥。斯無差爽。 休息痢者。止而復作。乃固澀太早。留邪在內。故時復發作。治宜按上治痢之法。視何經見證。則用何經之藥。以消除其邪。伏邪既去。而邪自不作。如羊脂白蜜黃連末服。不過取滑去著。寒去火之義。尤未若視其邪所發見之情。而分經用藥。更為對證。 又補論曰。凡噤口痢。上噤下痢。法宜和中。此與霍亂對看自明。霍亂上吐下瀉。必以和中而愈。則知噤口痢。上噤下痢。亦必以和中而愈。第霍亂是中寒而發。為上下俱脫之證。法主理中湯以溫之。噤口痢上閉下滯。其為中熱可知。熱結於中。上下不開。和中之法。宜反理中湯諸藥。以寒涼治之。生薑瀉心湯去乾薑為宜。人參白虎湯亦佳。 尿血 膀胱與血室。並域而居。熱入血室。則蓄血。熱結膀胱。則尿血。尿乃水分之病。而亦干動血分者。以與血室並居。故相連累也。其致病之由。則有內外二因。 一外因。乃太陽陽明傳經之熱。結於下焦。其證。身有寒熱。口渴腹滿。小便不利。溺血疼痛。宜仲景桃仁承氣湯治之。小柴胡湯。加桃仁丹皮牛膝。亦治之。 一內因。乃心經遺熱於小腸。肝經遺熱於血室。其證。淋秘割痛。小便點滴不通者。呼赤淋。治宜清熱。治心經遺熱。虛煩不眠。或昏睡不醒。或舌咽作痛。或怔忡懊。宜導赤飲。加炒梔連翹丹皮牛膝。治肝經遺熱。 其證少腹滿。脅肋刺痛。口苦耳聾。或則寒熱往來。宜龍膽瀉肝湯。加桃仁丹皮牛膝鬱金。 尿血治心與肝而不愈者。當兼治其肺。肺為水之上源。金清則水清。水寧則血寧。蓋此證原是水病累血。 故治水即是治血。人參瀉肺湯。去大黃。加苦參治之。清燥救肺湯。加藕節蒲黃亦治之。 以上結熱之證。其血溺出。皆有淋滴不通之象。乃尿血之實證也。此外又有虛證。溺出鮮血。如尿長流。絕無滯礙者。但當清熱滋虛。兼用止血之藥。無庸再行降利矣。蓋前陰有二竅。一為水竅。一為血室之竅。血竅在女子。則為胎孕之門。血竅在男子。則為施精之路。故女子血室之血。能由此崩漏而下。男子血室之血。亦能由此走泄而出。是以血尿之虛證。與女子崩漏之證無異。宜用四物湯加減治之。肝如鬱火者。加丹皮炒梔子柴胡阿膠芥灰。心經血虛火旺者。加黃連阿膠血餘。脾氣虛寒。不能攝血者。四肢清冷。脈微遲。面黯淡。加魚鰾黃人參艾葉黑姜甘草五味治之。房勞傷腎。加鹿膠海螵蛸發灰散治之。又有肺虛。 不能制節其下。以致尿後滲血者。審系肺陰虛。則兼氣逆痰咳口渴等證。人參清肺湯主之。若肺陽虛。不能治下。則必有遺溺足冷。水飲喘嗽之證。甘草乾薑湯治之。 經血 婦科已有專書。然男女血本同原。故並論之。經雲。女子二七而天癸至。任脈通。太沖脈盛。月事以時下。故能有子。天癸者。謂先天腎中之動氣。化生癸水。至者。謂至於胞中也。水為陽氣所化。陽倡而陰必隨之。血者陰也。沖任主之。故應癸水。而即輸血於胞中。血之應水而下。是謂以陰從陽。沖任兩脈。皆起胞中。上屬陽明。陽明乃後天水谷之海。居中宮稱戊土。 化氣取汁。變赤為血。隨沖任兩脈。以下合癸水。是謂戊與癸合。男女皆然。男子主氣。故血從水化而為精。 女子主血。故血從水化而為經。血是男子之精。水中有血。女子之經。血中有水。故行經前後。俱有水漿可驗。夫此水乃腎中沖陽之氣所生。氣亢則水竭。而血不濡。熱證於是乎生矣。氣寒則水冷。而血不運。寒證於是乎生矣。故凡調血。先須調水。調水即是調氣。氣生於腎。而主於肺。血生於胃。而藏於肝。以血海為肝之部分。肺金司氣之制節。又為水之上源。調血調水。人當知所從事矣。故或調氣中之水以滋血。或調血中之氣而利水。是女子調經之法。即凡為血證之治法。學人宜鑒觀之。 血熱者。水之不足也。因見行經趲前。發熱口渴諸證。四物湯。加天冬麥冬黃芩花粉柴胡阿膠牛膝等藥。 以滋水者濡血。或用六味地黃湯。以滋肺腎。亦能啟水之源。此以滋水為養血之法也。血寒者。水不溫也。 因見經水後期。黯淡清冷之狀。以及凝滯疼痛兼作。四物湯。加茯苓甘草桂枝黑姜附子等藥。以溫水者行氣。氣行則血行也。血虛者。行經太少。以及乾枯淡薄。諸虛證。猶雜出難言。審系腎中天癸之水不足者。 必骨熱氣逆。足痿脈數。子宮乾澀。經血前後。均無漿水。宜左歸飲。加菟絲龜板阿膠麥冬五味蓯蓉。以滋天癸之水。審系胃虛。陽明沖任之血不足者。經水必淡。只有水漿。而少鮮血。宜炙甘草湯。養榮湯。酌而用之。以補生血之源。而血虛可治矣。 血滯者。瘀血阻滯。因見身痛腹脹。寒熱帶漏。散經閉經諸證。總是瘀血阻滯其氣。若無瘀血。則經自流通。 安行無恙。何緣而錯雜變亂哉。凡此之類。故總以去瘀為要。四物湯。加元胡桃仁香附乳香沒藥主之。有熱。加黃芩黃連。有寒。加乾薑附片。王清任血府逐瘀湯。膈下逐瘀湯皆宜。瘀血之甚者。非仲景土瓜根下瘀血等湯不治。另詳瘀血門。 總而論之。血氣二者。原不相離。血中有氣。氣即是水。吾於本條。及水火氣血論。已詳言之。知此。則如瘀血阻滯者。乃血阻其氣。是血之咎。故破散其血而氣自流通。桃仁丹皮五靈脂等。在所必用。血分有熱者。乃氣分之水不足以濡血。故令血熱。用梔芩等以瀉火。瀉火即是滋水也。血分有寒者。乃氣分之水。水凝濕滯而不化。故濡滯不流通也。吳茱萸細辛桂枝艾葉。以溫水者溫血。水溫則氣和。氣和則血和。觀此。可知男子瘀血。熱結寒凝。治法與此皆無異矣。觀於生天癸以生血之法。則知男子滋腎養血之法。觀於補陽明以補血之原。則知男子補血之原矣。觀於滋肺以養血之法。則知男子生津以養血之法。以至血熱而水凝為痰。血虛而水溢為汗。同類異情。無不畢見。 崩帶 婦人面色青黃。肢體消瘦。心戰腰酸。時下濁物。其物黃赤青白黯黑並下。是帶脈之血。傷損而成。故名曰帶證。古法又分白濁一條。謂帶下是帶脈為病。其色污雜。白濁則是心脾腎三經為病。其色純白。而所用之方。仍相仿佛。其實同一病也。皆是帶脈為病。吾為指明曰。白濁五帶。所下似血非血。乃胞中之水也。此水清則為天癸。以濟經血。前論詳矣。此水濁則為白濁。為五帶。水濁而血因以濁矣。蓋帶脈下系胞宮。中束人身。居身之中央。屬於脾經。脾經土氣沖和。則帶脈寧潔。而胞中之水清和。是以行經三日後。即有胞水。黃明如金。是腎中天癸之水。得帶脈脾土之制。而見黃潤之色。乃種子之的候。無病之月信也。若脾土失其沖和。不能制水。帶脈受傷。注於胞中。因髮帶證。白濁污雜。治宜和脾以利水。治脾即是治帶。治帶即治水也。觀腎著湯。用白朮。治腰痛如帶五千錢者。腎著名湯。明言是腎中水邪。著於帶脈。故從脾治之。以土治水。而帶脈自愈矣。即此可知女子帶證。是水不清。濁證仍是水不清。不必強分。總以和脾利水為主。 胃苓湯主之。挾熱者去桂枝。加黃芩黃連黃柏。夾寒者。加細辛吳萸。夫脾土鬱蒸。濕氣腐化。變生五帶。赤白污濁。理脾解郁。宜逍遙散。加防己木通主之。熱加丹皮梔子黃柏。寒加台烏藥艾葉砂仁。以上所論。雖未盡帶濁之治。然已得法門。學人推而廣之。遇熱證則硝黃甘遂。未必非宜。遇寒證則參術附。尤所必用。以及寒熱錯雜。皆可隨證制方。有紙筆不能盡傳者。在醫師之自悟也。 崩漏者。非經期而下血之謂也。少者名曰漏下。多則名為血崩。行經而去血過多。如水之流不能止者。亦是血崩。古名崩中。謂血乃中州脾土所統攝。脾不攝血。是以崩潰。名曰崩中。示人治崩。必治中州也。月經名曰信水。以五行惟土主信。土旺則月水有信。土虛則失信而漏下。甚則崩中矣。治法總以治脾為主。或勞倦傷脾。或思慮饑飽傷脾。脾虛不攝。宜用歸脾湯。加艾葉阿膠灶心土。大虛者。宜十全大補湯。加阿膠續斷升麻炮姜棗仁山萸肉。再用魚肚鹿角霜蓮米姜鹽燉食。以調養之。黃糯米當歸煎服。亦大補氣血。六君子養榮湯。炙甘草湯。皆脾經補益之藥。可以加減用之。凡是崩中。此為正治。又有治肝以治脾之賊者。肝經怒火妄動。木郁克土。火擾而血不寧。其人善怒頭痛。口苦目眩。脅腹脹滿。六脈弦數。與脾經虛寒之證。顯有不同。宜歸脾湯。加丹皮梔子柴胡白芍麥冬五味子。補脾土。清肝火。兩面俱到。或用丹梔逍遙散。加牡蠣阿膠蒲黃。 謹按。帶漏雖是水病。而亦有夾瘀血者。以血阻氣滯。因生帶濁。小調經湯。隨寒熱加減治之。崩中雖是血病。而實則因氣虛也。氣下陷。則水隨而瀉。水為血之倡。氣行則水行。水行則血行。宜服補氣之藥。以升其水。水升則血升矣。補中益氣治之。 合崩帶觀之。一是水病。一是血病。女子男子。皆有血與水之病。宜通觀之。 產血 婦人胎中。有血衣以裹兒。血衣之下。又有水衣以襯墊之。將產則胎水先破。水衣先下。然後血衣破而兒生。兒生之後。血衣乃下。世謂水衣墊胎。水衣既行。則其胎顛墜。是以兒出。此乃著跡之論。未得其所以然也。夫胎產之事。乃關氣化。豈猶什物之襯墊懸墜所可擬者。吾為指出其理曰。天地之大。總是以陽統陰。 人身之生。總是以氣統血。氣乃腎中水化之陽。故氣著於物。還復為水。吾是以有氣即是水之論。婦人懷子墊胎之水衣。即氣也。胎乃氣載舉之。氣即是水。故水墊其胎。實則氣載其血也。將產之時。水衣先行。氣下行。故水下行。水行實則氣行也。氣既下行。則其胎血自隨之而下。血之從氣。又豈有氣行而血不行者哉。故胎之未生。氣載之。胎之將產。氣運之。知此。則知護胎者。必調氣。催生者必行氣。而治一切血證皆宜治氣。均可於此悟出。 將產之時。腰腹大痛者。以氣欲行。而血未行。血阻其氣。而氣必欲迫之使行。故令大痛。此必初胎初產之婦。血道新開。礙氣之行。故其痛或甚。或數產之婦。內有瘀血阻滯其氣。故令大痛。若壯婦身無瘀血。則將產時微痛而已。或微脹而已。蓋其氣行而血隨之下。血道既是熟路。又無瘀血阻滯。何痛之有。其極痛而胎不下者。催生之法。總宜行血。不使阻滯其氣。則氣下而胎隨以下。佛手散主之。交骨不開者。加敗龜板。 及婦人油發燒灰。義總取於活血。血活則氣通。胎順而自生矣。 既產之後。身痛腰痛。惡血不盡。阻滯其氣。故作痛也。蓋離經之血。必須下行不留。斯氣無阻滯。自不作痛。 又能生長新血。若瘀血不去。則新血不生。且多痛楚。宜歸芎失笑散。及生化湯治之。夫產後百脈空虛。亟宜補血。而猶力主去瘀者。瘀血不去。則新血斷無生理。吾於男女異同論。已詳言之。雖產後大虛。仍以去瘀為急。去瘀正為生新計也。吐衄家須去瘀血。觀此益信。 產後血暈。由血隨氣上。迷亂心神。故眼前生花。甚者悶絕口噤。神昏氣冷。有下血過多而暈者。屬虛。但昏悶煩亂而已。法當補血。宜炙甘草湯。及八珍湯。加棗仁龍骨硃砂丹皮。有下血少而暈者。乃惡露上搶於心。心下滿急。神昏口噤。絕不知人。法當破血。宜當歸延胡索血竭沒藥荊芥穗京墨紅醋淬童便引。血暈之證。吐衄家間亦有之。醫者不可不知。 產後血崩。乃榮氣空虛。不能攝血歸經。大劑歸脾湯主之。如兼汗出氣喘者。乃是血脫氣散之危證。參附湯。加阿膠熟地茯苓甘草以救之。然又有怒氣傷肝。肝氣橫決。血因不藏者。歸脾湯。加炒梔子阿膠艾葉柴胡。逍遙散。加阿膠牡蠣棕炭炒梔蓮葉香附皆宜。 敗血干肺。口鼻黑色。面如茄色。或發鼻衄。乃氣逆血升之危候。或則喘急。或咳逆欲死。總緣肺虛。不能制節其下。是以下行之血。得以上干。宜參蘇飲主之。鼻衄。加杏仁。喘咳。加五味。吐衄家血干肺臟者。亦與此同。敗血干心。心氣閉塞。舌強不語。神昏譫語。如見鬼狀。宜歸芎失笑散。加龍腦硃砂血竭沒藥治之。牛膝散。加棗仁琥珀熟地人參。皆宜。 敗血干脾。則嘔逆腹脹。不能飲食。生化湯。加半夏茯苓枳殼濃朴。如發為水腫。是血從水化。而變為水。與血變為膿無異。既從水化。則從水治之。五苓散。加蒲黃丹皮以利之。 總之。血以下行為順。上行為逆。知產血上逆之為病。則愈知吐衄之血上逆為病也。但吐衄與產血。其病原不同。故治法亦異。此外尚有數證。乃產後多有之證。亦與吐衄義可參觀。因連類及之。條列如下。 產後喘促。最危之候。因榮血暴竭。衛氣無根據。為血脫氣散之證。宜參附湯飲之。四磨湯亦可。若因敗血乘肺。氣喘目黑。鼻起煙煤者。是為肺氣將絕之證。參蘇飲治之。二證。一是腎氣虛脫。而陽上越。一是肺氣虛竭。而血上乘。兩方皆主人參。大生水津。水者。氣之母也。方主補氣。故用人參以滋水。滋水即是補氣。而陽上越者。佐附子以引之歸根。血上干者。佐蘇木以速之下降。誠產後救危之良方。男子血氣脫絕之證。亦不能外此義也。 產後汗出。身微似汗者吉。蓋產後血虛。微汗則氣來就血。陽來和陰。汗者氣分之水也。產後血不足而氣有餘。故微泄其氣。以與血配。最吉之兆。若陰虛於內。陽浮於外。汗出。是為自汗。與微汗有別。法宜補陰而引陽。聖愈湯。加附子五味麥冬龍骨治之。若大汗亡陽。其汗如水之流。乃元氣脫散。氣即水也。氣脫故大汗。非大劑參附湯。不能回陽。又有但頭汗出。劑頸而還者。乃血不得其和。氣因郁而上蒸。故但頭汗。 仲景謂之郁冒。用小柴胡湯解之。盜汗陰虛者。當歸六黃湯治之。此與吐衄家汗出諸證有相通處。宜參觀之。 產後發熱。因陰血暴傷。陽無所附。四物湯加炮姜。從陰引陽。為正治之法。若頭痛惡寒而發熱者。屬外感。 不當作尋常傷寒治之。惟宜用四物湯。加荊芥柴胡蔥白。和血解表而愈。又有停食發熱者。必見脹悶噯氣嘔噦等證。異功散。加山楂神曲麥芽濃朴生薑治之。若因瘀血壅滯而發熱者。必見身腹等處刺痛之證。生化湯治之。若去血過多。煩躁口渴。面赤身熱者。當歸補血湯治之。若陰虛陽無所附。孤陽外越。而發熱者。急進參附湯救之。金鑒此條。於產後發熱虛實之證略備。與男子亡血發熱者。治法相同。但亡血是血上行。產後是血下行。一逆一順。其間略有不同耳。 產後雜證猶多。所舉數條。皆與吐血之證有互相發明者。其餘不及備載。另有產科諸書可查。 又補論曰。產後氣下泄。故多脫證。吐血氣上逆。故少脫證。吐血之脫證皆宜降。產後之脫證則宜升。此絕不同。