新編傷寒論類方 · 桂枝湯類概述

劉渡舟《新編傷寒論類方》

桂枝湯類計有二十一方，是全書最多的一組類方。桂枝湯類應以桂枝湯方為代表。桂枝湯用途極廣，它能滋陰和陽、解肌祛風、外調榮衛、內和脾胃，故不惟發汗以止汗，且發汗而不傷正，止汗而不留邪，又能對汗下後的表不解，或無關中風而榮衛不和等證均可用它治療。桂枝湯的加減方法有兩種不同的情況：如桂枝湯或加葛根，或加附子，或加厚朴、杏仁等，則屬於治療太陽中風兼證而設，此時仍有風邪在表不解。至於桂枝湯或者增桂枝劑量，或者增加芍藥劑量，抑或減去桂枝，或減去芍藥等方，乃是中風表邪已解，為治療各類雜病而設。另外，還有隻以桂枝為名（如桂枝人參湯），其實並非桂枝湯加減之方，為了連類發明，也將它歸納於桂枝湯類進行論述。學習本門方證，可以掌握對桂枝湯的運用，以及加減方證的靈活變化。還可看到桂枝湯的一藥之增減，則原有證候面目全非，治療的性質也隨之而變。可見，經方用藥如此嚴謹，對人的啟發是很大的。一、桂枝湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩芍藥三兩甘草（炙）二兩生薑（切）三兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令以一二時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物。【適應證】（一）適用於太陽中風，頭痛、發熱、汗出、惡風、鼻鳴、流涕、乾嘔、舌苔薄白、脈浮緩等證。（二）適用於表證或汗或下，而外證未解，脈見浮弱者，或下後其氣上沖，或發汗後脈洪大而不煩渴者。（三）適用於髒無他病，外見營衛失調，而時發熱自汗出者。（四）適用於頭痛有熱，不大便六七日，脈浮而小便色白者。【原文】第12條、13條、15條、16條、17條、19條、24條、25條、42條、44條、45條、53條、54條、56條、57條、91條、95條、164條、234條、240條、276條、372條、387條。【方義】本方為解肌祛風，調和營衛而設。桂枝辛溫，通陽散寒；芍藥酸苦微寒，益營斂陰。桂芍相配，於解肌中寓斂汗之意，和營中有調衛之功。生薑辛散，溫胃止嘔，佐桂枝以發汗通陽；大棗甘緩，助芍藥以斂汗護陰；甘草調和陰陽，既可佐桂枝辛甘發散，以祛在表之邪，又可助芍藥酸甘化陰，以和在內之營，而能安內攘外，調和諸藥。【選注】《醫宗金鑒》：「名曰桂枝湯者，君以桂枝也。桂枝辛溫，辛能發散，溫通衛陽。芍藥酸寒，酸能收斂，寒走營陰。桂枝君芍藥，是於發汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是於和營中有調衛之功。生薑之辛，佐桂枝以解表；大棗之甘，佐芍藥以和中。甘草甘平，有安內攘外之能，用以調和中氣，即以調和表里，且以調和諸藥。以桂芍之相須，姜棗之相得，借甘草之調和，陽表陰里，氣衛血營，並行而不悖，是剛柔相濟以相和也。」【按語】本方發汗而不傷正，止汗而不留邪，外能解散風邪、調營衛，內能理氣血、協陰陽、和脾胃。它應用十分廣泛，不僅用於外感，亦多用於雜病。凡由於氣血不和、營衛失調引起的發熱、汗出、脈弱等證，均可用本方治療。仲景把桂枝湯列為第一方的意義，在於它的調和營衛、氣血、陰陽，而有寓方於治的精神在內，體現出「察色按脈，先別陰陽」的這一原則。使用本方時，桂枝與芍藥的劑量要相等，否則，不能起到調和營衛的作用。本方凡增減桂枝、白芍任何一種藥劑，都會改變其治療的意義。還應指出，服用桂枝湯，一定要喝熱稀粥，這既可助藥力以發汗，又可益胃氣以資汗源。服藥後，應當蓋被避風，而有利於發汗的作用。此方不發汗則不能祛除風邪，但發汗以微似汗出者為佳，而不可令如水流漓。汗出中病，余藥可不必再服。若不汗出，應當繼續服藥，並可縮短服藥時間，以催促汗出。如汗不出，可連續服用二三劑，以汗出病解為目的。本方對太陽病發熱、無汗、脈浮緊的傷寒表實證，證類外感的酒客病，以及溫病舌紅口渴的，均應禁服。【方歌】桂枝湯方桂芍草，佐用生薑和大棗；啜粥溫服取微汗，調和營衛解肌表。【醫案選錄】余曾於某年夏，治一同鄉楊兆彭。病先其人畏熱，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風來適體，乃即睡去。夜半覺冷，覆被再睡，其冷不減，反加甚。次日診之，病者頭有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，當與桂枝湯原方：桂枝三錢，白芍三錢，甘草一錢，生薑三片，大棗三枚。又次日，未請複診。後以他病來乞治，曰：「前次服藥後，汗出不少，病遂告瘥。藥力何其峻也?」然安知此方乃吾之輕劑乎? （摘《經方實驗錄》第2頁）二、桂枝加葛根湯【藥物組成】葛根四兩芍藥二兩生薑（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚桂枝（去皮）二兩【煎服法】上七味，以水一斗，先煮葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。【適應證】適用於太陽中風，發熱汗出而兼有項背強證。桂枝湯能解肌祛風，調和營衛，加葛根，既可加強解肌祛風的作用，又可疏通經脈的凝滯，而又升騰津液，以滋潤筋脈的拘緊，則項背強自然得愈。【原文】第14條。【方義】【選注】張志聰：「此承上文頭痛而及於項背，以見太陽循經自上而下之義也。太陽經脈，循於脊背之間，今風邪涉於分部，而經氣不舒，故項背而然也。是當無汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虛，故惡風。用桂枝湯以解太陽肌中之邪，加葛根宣通經脈之氣，而治太陽經脈之邪。」【按語】成無己云：「者，伸頸之貌也。動則伸頸，搖身而行。項背強者，動則如之。」這是風邪客於太陽經脈，經氣不能流通，筋脈失於濡養的表現。加葛根以宣通經絡之滯，又可升騰津液而滋筋脈之拘急。後世還用本方治療外感不解，而又有下利之證，或治療風寒背部痹痛，以及下頜關節炎等也都有效。桂加葛根走經輸，項背反汗濡；解肌祛風滋經脈，用治柔痙理不殊。【方歌】【醫案選錄】庚戌，建康徐南強得傷寒，背強、汗出、惡風。予曰：桂枝加葛根湯證。病家曰：他醫用此方，盡二劑而病如舊，汗出愈加。予曰：得非仲景三方乎?曰：然。予曰：誤矣。是方有麻黃，服則愈見汗多。林億謂止於桂枝加葛根湯也。予令生而服之，微汗而解。（摘許叔微《傷寒九十論》第19頁）三、桂枝加附子湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩芍藥三兩甘草（炙）三兩生薑（切）三兩大棗（擘）十二枚附子（炮、去皮、破八片）【煎服法】上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。（本雲桂枝湯，今加附子，將息如前法）【適應證】治發汗後遂漏不止，惡風寒，四肢拘急疼痛，屈伸不便，而小便難。【原文】第20條。【方義】用桂枝湯調和營衛，加附子扶陽溫經固表。俾陽能攝陰，則漏汗止，營衛調和而諸證可愈。【選注】成無己：「太陽病，因發汗，遂汗漏不止而惡風者，為陽氣不足；因發汗，陽氣益虛而皮腠不固也。《內經》曰：『膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則出』。小便難者，汗出亡津液，陽氣虛弱，不能施化。四肢者，諸陽之本也，四肢微急，難以屈伸者，亡陽而脫液也。《針經》曰：『液脫者，骨屬屈伸不利』。與桂枝加附子湯，以溫經復陽。」尤在涇：「夫陽者，所以實腠理、行津液、運肢體者也。今發汗而使陽虛，既不能護其外，又不能溫其里，則汗出而小便難矣。邪風之氣，亦不能隨汗而解，所以惡風、四肢微急、難以屈伸。」【按語】桂枝加附子湯為表陽虛而風邪不解設，或因外邪不解而又誤治傷陽之證。來路雖不盡同，然陽虛而兼外感則一。這裡的辨證關鍵是汗出不止，然脈必浮而不沉。若汗多脈沉，則為亡陽之徵，非四逆湯則不可為功。本方還治療風寒肢痛，脈沉而弦，而有溫經散寒之用。若因風寒痹阻的肌膚麻木不仁，可酌加當歸、紅花等理血之品，則效果為更捷。【方歌】桂加附子治有三，風寒肢痛脈遲弦；汗漏不止惡風甚，肌膚麻木衛陽寒。【醫案選錄】顧某，衛氣素虛，皮毛不固，動則汗出。忽感風邪，始則嗇嗇惡寒，淅淅惡風，繼則翕翕發熱，腰臂酸楚，間以噁心、自汗淋漓。遷延兩日，病勢有增，四肢拘急，屈伸不利，手足發冷，延余就診。見其面帶垢晦，怯手縮足，自汗頗多，氣息微喘。此太陽表證，衛虛末厥，必需一鼓而克之，否則顧此失彼，難保無肢厥脈沉之虞。乃處以桂枝加附子湯：桂枝三錢、芍藥四錢、炙甘草二錢半、熟附片五錢、生薑錢半、大棗十枚，一劑而愈。」（摘《江蘇中醫》1959，5：16）有一士人得太陽證，因發汗，汗不止，惡風，小便澀，足攣曲而不伸。予診其脈浮而大，浮為風，大為虛。予曰：在仲景方中有兩證大同而小異，一則小便難，一則小便數。用藥稍差，有千里之失。仲景第七證雲；太陽病，發汗遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯。第十六證云：傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆。一則漏風小便難，一則自汗小便數，或惡風，或惡寒，病各不同也。予用第七證桂枝加附子湯，三啜而汗止。復佐以甘草芍藥湯，足便得伸。」（摘《普濟本事方》第106頁）四、桂枝去芍藥湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩甘草（炙）二兩生薑（切）三兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。（本雲桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。）【適應證】誤下以後，心胸陽氣受挫，表邪內陷，出現脈促、胸滿等證。【原文】第21條。【方義】誤下以後，心胸之陽雖傷，而猶能鼓其力以抗邪，故胸雖滿而脈反促。桂枝配甘草辛甘化陽，以溫心胸之陽氣；生薑、大棗調和營衛，務使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍藥之義，因其酸收，而反掣桂枝之肘，此乃治陽而遠陰之義。【選注】成無己：「太陽病下之，其脈促不結胸者，此為欲解。此下後脈促而胸滿，則不得為欲解，由下後陽虛，表邪漸入而客於胸中也。與桂枝湯以散客邪，通行陽氣。芍藥益陰，陽虛者非所宜，故去之。」【按語】太陽病誤下傷正，表邪乘虛內陷。表與胸通，故首先犯胸，胸陽受挫，然猶能力爭，故脈來急促。「滿」讀為「悶」，是邪客胸中，胸陽不振的反映。邪雖入胸，從脈促分析，仍有出表之勢，故用桂枝湯去芍藥，調和營衛，宣通胸陽，因勢利導，則諸證可愈。本證除有胸滿外，往往伴有心悸、咳逆、短氣等證。【方歌】桂枝去芍義何居，胸滿心悸膻中虛；若見咳逆和短氣，桂甘姜棗治無遺。【醫案選錄】李某，女，46歲。患「心肌炎」，入夜則胸滿氣短，必吸入氧氣始得緩解。切其脈弦而緩，視其舌淡而苔白。辨為胸陽不振，陰霾內阻之證。為疏桂枝去芍藥湯，兩劑而證減，後又改加附子而獲愈。（劉渡舟醫案）五、桂枝去芍藥加附子湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩甘草（炙）二兩生薑（切）三兩大棗（擘）十二枚附子（炮、去皮、破八片）一枚【煎服法】上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。（本雲桂枝湯，今去芍藥，加附子，將息如前法。）【適應證】上述桂枝去芍藥湯證，又見陽虛而微惡風寒證。【原文】第22條。【方義】誤下後，脈促胸滿，陽氣雖力爭，然已成頹勢，故又見惡寒之證。於上方再加附子溫經以扶陽。【選注】柯韻伯：「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若更見微惡寒者，去芍藥方中加附子主之。夫促為陽脈，胸滿為陽症，然陽盛則促，陽虛亦促；陽盛則胸滿，陽虛亦胸滿。此下後脈促而不汗出，胸滿而不喘，非陽盛也，是寒邪內結，將作結胸之脈。桂枝湯陽中有陰，去芍藥之寒酸，則陽氣流行而邪自不結，即扶陽之劑矣。若微見惡寒，則陰氣凝聚，恐薑桂之力薄不能散邪，加附子之辛熱，為純陽之劑矣。仲景於桂枝湯一減一加，皆成溫劑，而更有淺深之殊也。」【按語】本方證情比桂枝去芍藥湯更重一層。此時陽氣轉衰，不但脈促胸滿，而又兼見惡寒，故於桂枝去芍藥湯中再加附子，補陽消陰，力大氣雄，方能勝任。本方不僅適用於外感病的誤治變證，而對胸陽不振、陰寒內盛的「胸痹」證也有較好的療效。對於本證脈促主寒主熱也有爭議。程郊倩說：「有陽盛而見脈促，亦有陽虛而見脈促者，當辨於有力無力。」可見本證當為促而無力者。【方歌】桂枝去芍避陰寒，加附助陽理固然；脈促無力舌質淡，胸痹治法非等閒。【醫案選錄】王某，男，36歲。自述胸中發滿，甚或作痛，每逢冬季發作更甚，兼見咳嗽、氣短。切其脈弦而緩，捫其手則涼而不溫，問其小便則清白而長。參合上述脈證，診為胸陽不振而陰寒上踞。處方用：桂枝9克，生薑9克，炙甘草6克，大棗7枚，附子9克。服此方數劑，而胸滿氣短皆愈。（劉渡舟醫案）六、桂枝麻黃各半湯【藥物組成】桂枝（去皮）一兩十六銖芍藥生薑（切）甘草（炙）麻黃（去節）各一兩大棗（擘）四枚杏仁（湯浸去皮尖子及兩仁者）二十四枚【煎服法】上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。（本雲桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為六合，頓服。將息如上法。）【適應證】太陽病八九日不解，病如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，一日二三次發，面色發紅，陽郁不伸而周身發癢。【原文】第23條。【方義】本方取桂枝湯、麻黃湯各三分之一的劑量，屬於小汗之法。一般認為：無汗不得用桂枝湯，邪微不得用麻黃湯。本方取小劑量的桂枝湯與麻黃湯合方，吸兩方之長，棄兩方之短，使之疏解肌表，發散小邪，實有剛柔相濟、邪去而不傷正之美。【選注】柯韻伯：「太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，面有赤色者，是陽氣怫鬱在表不得越。因前此當汗不汗，其身必癢。法當小發汗，故以麻桂二湯各取三分之一，合為半服而急服之。蓋八九日來，正氣已虛，表邪未解，不可不汗，又不可多汗。多汗則轉屬陽明，不汗則轉屬少陽。此欲只從太陽而愈，不再作經，故立此法耳。」【按語】本證邪氣雖微，但郁久不汗，其身必癢，故不汗不可，汗多也不可。用麻黃湯則嫌其峻，用桂枝湯則又慮其緩，故兩方合用則愈。正如尤在涇說：「桂枝麻黃各半湯，助正之力，侔於散邪。」說的非常恰當。【方歌】桂加麻杏名各半，肌表小邪不得散；面有熱色身亦癢，兩方合用發小汗。【醫案選錄】嘗記一親戚病傷寒，身熱、頭痛、無汗，大便不通已四五日。予訊問之，見醫者治大黃、朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予為視之。脈浮緩，臥密室中，自稱其惡風。予曰：表證如此，雖大便不通數日，腹又不脹，別無所苦，何遽便下?大抵仲景法須表證罷方可下，不爾，邪乘虛入，不為結胸，必為熱利也。予作：桂枝麻黃各半湯，繼以小柴胡湯，汗出，大便亦通而解。（摘《普濟本事方》第120頁）七、桂枝二麻黃一湯【藥物組成】桂枝（去皮）一兩十七銖芍藥一兩六銖麻黃（去節）十六銖生薑（切）一兩六銖杏仁（去皮尖）十六個甘草（炙）一兩二銖大棗（擘）五枚【煎服法】上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。（本雲桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。）【適應證】服桂枝湯大汗出後，寒熱如瘧，一日二、三度發。【原文】第25條。【方義】此證已經大汗，正氣已虛，故取桂枝湯三分之二，解肌以調營衛；又寒熱似瘧而邪未盡解，故取麻黃湯三分之一，用以發表祛邪。【選注】《醫宗金鑒》：「若形如瘧，日再發者，雖屬輕邪，然終是為風寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黃一湯，小發榮衛之汗。其不用麻黃桂枝各半湯者，蓋因大汗已出也。」徐大椿：「此與桂枝麻黃各半湯意略同。但此因大汗出之後，故桂枝略重，而麻黃略輕。」【按語】此證邪微而正亦受虛，故少用麻黃略開鬱閉之表，增用桂枝以助正而祛邪。桂麻合劑藥味全同，而藥量則稍有差異。這種組方纖細不苟的精神，是值得我們學習的。【方歌】桂二麻一名合方，寒熱如瘧治法良；大汗之後表未解，去邪同時正亦匡。【醫案選錄】劉某，女，12歲。初春感受風寒，頭疼發熱。家人為購「平熱散」服之，汗出較多，繼之熱退。然甫一日，又見發熱、惡寒，其形如瘧，上午發一次，下午則發作兩次。切其脈浮而略數，視其舌苔薄白而潤。辨為發汗過多，而營衛之邪反稽留不解，乃法仲景之桂二麻一湯。桂枝5克，白芍5克，生薑5克，炙麻黃3克，炙甘草3克，大棗3枚，杏仁3克。服藥後，微微汗出，囑其避風慎食，因之而解。（劉渡舟醫案）八、桂枝二越婢一湯【藥物組成】桂枝（去皮）芍藥麻黃甘草（炙）各十八銖大棗（擘）四枚生薑（切）一兩二銖石膏（碎，綿裹）二十四銖【煎服法】上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。（本云：當裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲一升。今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。）【適應證】太陽病日久不解，發熱惡寒，熱多寒少，而脈由緊變弱，寒欲化熱者。【原文】第27條。【方義】本方是桂枝湯與越婢湯合方，但劑量較小。取桂枝和麻黃小發其汗，以散在表之邪；納石膏之辛涼清泄，以解郁遏之熱。證因「熱多寒少」，故小汗中須佐辛涼而為佳。【選注】《醫宗金鑒》：「此方即大青龍湯以芍藥易杏仁也。名雖越婢，輔桂枝，實則大青龍湯變制也。去杏仁，惡其從陽而辛散；用芍藥，以其走陰而酸收，以此易彼，裁而用之，則主治不同矣。以桂枝二主之，則不發汗可知，越婢一者，乃麻黃、石膏二物，不過取其辛涼之性，佐桂枝二以和表而清肌熱，則是寓微汗於不發之中，亦可識也。非若大青龍湯以石膏佐麻黃，而為發汗驅肌熱之重劑也。」【按語】此方正如《醫宗金鑒》所說，名雖越婢輔桂枝，實則大青龍之變制也。當然，由於它的劑量甚微，而且又去掉降利肺氣的杏仁，加了酸收的芍藥，發汗之力就十分微弱。本方於辛溫中配有石膏，就為辛涼清解之法開闢了先河。對本方證的解釋歷來不一。有的醫家認為：「宜桂枝二越婢一湯」應接「熱多寒少」下；「脈微弱者，此無陽也，不可發汗」則是陽虛之脈，而屬於另一種病機，與本文無關。我們認為：「脈微弱」是與脈浮緊對比而言，因邪漸化熱，故脈由緊急而變弛緩，並非亡陽的微脈，況「無陽」也不等於「亡陽」。觀46條「服藥已微除，其人發煩目瞑，刷者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。」這裡的「陽」指的表邪而言，可見「無陽」是指表不實的意思。所以，不可用麻黃湯峻發其汗，而改用桂二越一小發其汗。以方測證，應當有熱證出現。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯與桂枝二越婢一湯，是《傷寒論》中三個小汗之方，補充了桂枝湯和麻黃湯兩方之不足，適用於太陽表不解的輕證。桂麻各半湯和桂二麻一湯，症情單純，僅為表邪未解，前者表邪較重，後者表邪較輕。而桂二越一湯則非但小邪不解，且兼有內熱。臨床上要詳細辨證，方能得心應手，用之無誤。【方歌】桂加麻膏量要輕，熱多寒少脈不豐；小汗法中兼清熱，桂二越一記心中。【醫案選錄】劉某，女，10歲。深秋受感，迤至初冬不解，發熱惡寒，每日發作數次，脈浮無力，舌質紅，有薄白苔。問其二便正常，飲食尚可。辨為風寒表邪不解，寒將化熱而游離於表里之間的輕證。為疏：麻黃3克，桂枝3克，芍藥3克，炙甘草3克，生薑3克，大棗4枚，生石膏6克，玉竹3克。共服兩劑，得微汗而解。（劉渡舟醫案）九、桂枝去桂加茯苓白朮湯【藥物組成】芍藥三兩甘草（炙）二兩生薑（切）白朮茯苓各三兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上六味，以水八升，煮取二升，去滓，溫服一升，小便利則愈。（本雲桂枝湯，今去桂枝，加茯苓、白朮。）【適應證】水結於中，經氣阻於外，而出現頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利等證。【原文】第28條。【方義】水氣內停，使膀胱經氣不利，用茯苓、白朮健脾利水，芍藥、大棗、甘草調和營衛，並能解除上腹部的痙攣疼痛。俾經氣通暢，則諸證遂除。【選注】柯韻伯：「汗出不徹而遽下之，心下之水氣凝結，故反無汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機在膀胱。若小便利，病為在表，仍當發汗；如小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝症未罷也，故去桂枝，而君以苓術，則姜芍即散邪行水之法，佐甘棗效培土製水之功。此水結中焦，只可利而不可散，所以與小青龍、五苓散不同法，但得膀胱水去，而太陽表里證悉除，所謂治病必求其本也。」陳修園：「太陽之氣陷於中土，心下為脾之部位，故滿而微痛；脾不能轉輸其津液，故小便不利。今用桂枝去桂加白朮、茯苓，則轉輸靈而小便自利。小便利而太陽之氣達於內外，而內外之邪俱淨矣。」【按語】本方去桂還是去芍，歷來醫家爭論不休。《醫宗金鑒》認為去桂當是去芍之誤。成無己不去桂而加苓術，則模稜兩可。陳修園、柯韻伯服膺原文，仍主去桂。我們認為：本證的病機關鍵在於小便不利，所以才有頭項強痛、翕翕發熱、無汗等證。這是膀胱停水，腑病及經，出現類似太陽經表之證。為此，去桂枝而加苓術，不在發汗而在於利小便。陳修園說：「俾小便利而太陽之氣達於外，而內外之邪俱淨矣。」觀方後注有「小便利則愈」五字，對本方治療目的，自可了如指掌矣。【方歌】桂枝湯中去桂枝，苓術加來利水濕；小便不利心下滿，頭項強痛熱翕翕。【醫案選錄】嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生令親，患頭項強痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無汗，反煩，六脈洪數。初診疑為太陽陽明合病，諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽也。但使有形之太陽小便一利，則所有病氣俱隨無形之經氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮湯，一服遂瘥。（摘《長沙方歌括》）十、桂枝加厚朴杏子湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩甘草（炙）二兩生薑（切）三兩芍藥三兩大棗（擘）十二枚厚朴（炙去皮）二兩杏仁（去皮尖）五十枚【煎服法】上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。【適應證】素有喘疾而病太陽中風，症見：氣喘、發熱、汗出、惡風、脈浮緩，或太陽病誤下，表邪未解，而致微喘。【原文】第18條、43條。【選注】成無己：「下後大喘，則為里氣太虛，邪氣傳里，正氣將脫也。下後微喘，則為里氣上逆，邪不能傳里，猶在表也。與桂枝湯以解外，加厚朴、杏仁以下逆氣」。【按語】今之臨床治療肺炎作喘，往往首先想到麻杏甘膏湯，對於風寒表未解，而見發熱、汗出、咳喘的肺炎患者，本方常有令人滿意的治療效果，臨床上切勿忽視。【方歌】桂加厚朴杏子仁，喘家中風妙如神；如今肺炎求治法，媲美麻杏說與君。【醫案選錄】戊申正月，有一武弁在儀真為張遇所虜，日夕置於舟艎板下，不勝跧伏，後數日得脫。因飽食，解衣以自快，次日遂作傷寒。醫者以因飽傷食而下之，一醫以解衣中邪而汗，雜治數日，漸覺昏困，上喘息高。醫者愴惶罔知所措。予診之曰：太陽病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子湯，此仲景法也。醫者爭曰：某平生不曾用桂枝，況此藥熱，安可愈喘?予曰：非汝所知也，一投而喘定，再投而濈濈汗出，至晚，身涼而脈已和矣。（摘許叔微《傷寒九十論》第2頁）十一、桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩生薑四兩芍藥四兩甘草（炙）二兩人參三兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。（本雲桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。）【適應證】太陽病誤汗，損傷營血，而身體疼痛，脈沉遲無力。【原文】第62條。【方義】桂枝湯加重芍藥用量以滋營血；重用生薑之宣，使藥力外走體表而止痛，增加人參益氣養營而扶正。【選注】尤在涇：「發汗後，邪痹於外，而營虛於內，故身痛不除，而脈轉沉遲。經曰：其脈沉者，營氣微也。又曰：遲者，營氣不足，血少故也。故以桂枝加芍藥、生薑、人參以益不足之血，而散未盡之邪。東垣云：仲景於病人汗後身熱亡血、脈沉遲者，下利身涼、脈微血虛者，並加人參。古人血脫者，必益氣也。然人參味甘氣溫，溫固養氣，甘亦實能生血。汗下之後，血氣虛衰者，非此不為功矣。」【按語】虛弱之人，發汗不當，可能出現傷陰和傷陽兩種情況。若陽虛而汗漏不止者，則採用桂枝加附子湯；若陰血受損而身痛脈沉遲者，則用新加湯。發汗不當，營血受傷，筋脈失養，故爾身痛。其脈由浮變沉遲，說明表邪雖解而正氣已虛，故當採用扶正之法，切忌再發虛人之汗。【方歌】桂枝加參新加湯，增姜加芍效力彰；身疼脈沉非表證，血虛營弱汗多傷。【醫案選錄】曾治一樊姓婦女，新產之後，忽而身痛。自服「生化湯」兩帖無效。隨我實習的學員診為氣血兩虛身疼，用當歸、黃芪、黨參、白朮、甘草等藥，服之有效，但治不徹底。切其脈沉緩無力，舌淡苔白，囑用新加湯，三劑而病癒。學員不解，我解釋說：關鍵在於新加湯走表而參芪走里，此身疼一證，是在表的營衛氣血不足，故服新加湯更為合拍。（劉渡舟醫案）十二、桂枝甘草湯【藥物組成】枝桂（去皮）四兩甘草（炙）二兩【煎服法】上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。【適應證】太陽病發汗過多，傷及心陽，出現叉手自冒心、心下悸、欲得按的心陽不足證。【原文】第64條。【方義】心為陽中之太陽，心陽不足，則心悸不安，故喜用手按，俾外有所護則內悸稍安。桂枝入心助陽，甘草益氣補中，二藥相配，辛甘合化，則有溫通心陽之功。心陽得復，則諸症自愈。【選注】徐大椿：「發汗不誤，誤在過多。汗為心之液，多則心氣虛。二味扶陽補中，此乃陽虛之輕者。甚而振振欲擗地，則用真武湯矣。一證而輕重不同，用方迥異，其義精矣。」柯韻伯：「此方用桂枝為君，獨任甘草為佐，以補心之陽，則汗出多者，不至於亡陽矣。姜之辛散，棗之泥滯，固非所宜。並不用芍藥者，不欲其苦泄也。甘溫相得，氣和而悸自平，與心中悸而煩、心下有水氣而悸者迥別。」【按語】本方藥味簡單，卻是補助心陽的要方。凡平素心陽不足之人，稍動則氣促，心悸汗出者，均可應用本方。如有水氣者，可以加茯苓、白朮；如陽虛至甚，出現振振欲擗地者，則用真武湯為宜。據臨床報道，本方水漬代茶，對低血壓而致頭暈者，效果亦佳。【方歌】桂枝甘草補心虛，兩手叉冒已澆漓；汗多亡液心陽弱，藥少力專不須疑。【醫案選錄】某女，58歲，消瘦，體質虛弱，在冬天溫暖室內仍需用被爐，如果突然把被爐拿掉，就加重心悸，坐立不安，如果不躺下就會更加痛苦。投與：桂枝末0.6克，甘草末0.3克後，心跳遂漸漸平靜，而且30分鐘後，還能幹活。這種情況不是一次，而是數次。什麼時候用桂枝甘草末，都能收到又快又好的療效。心悸發作時，如不立即服藥，不僅心悸更加厲害，還會發生嘔吐。（摘殷曉明譯《漢方四臨床》第25卷）十三、小建中湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚芍藥六兩生薑（切）三兩膠飴一升【煎服法】上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。（嘔家不可用建中湯，以甜故也。）【適應證】平素氣血不足之人，感寒之後，出現心中煩悸；或少陽病，由於正氣不足，土不培木，而見腹中拘急疼痛，陽脈澀，陰脈反弦者。【原文】第100條、102條。【方義】飴糖補虛養血、緩急止痛為主藥。配桂枝、甘草能溫中補虛；合芍藥、甘草可緩急止痛；又以大棗、生薑健胃而和營衛。六藥相配，使中焦之氣得復，土能培木，則腹痛自止，氣血得充，虛煩心悸得寧。【選注】成無己：「脾者，土也，應中央，處四藏之中，為中州。治中焦，生育營衛，通行津液。一有不調，則營衛失所育，津液失所行，必以此湯溫建中藏，是以建中名焉。膠飴味甘溫，甘草味甘平，脾欲緩，急食甘以緩之。建脾者，必以甘為主，故以膠飴為君，甘草為臣。桂枝辛熱，辛散也，潤也，榮衛不足，潤而散之。芍藥味酸微寒，酸收也，泄也，津液不逮，收而行之，是以桂芍藥為佐。生薑味辛溫，大棗味甘溫……衛為陽，不足者益之必以辛；榮為陰，不足者補之必以甘。辛甘相合，脾胃健而榮衛通，是以姜棗為使。」【按語】本方實際是桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，不以桂枝加味名方，是因其重點不在於解表，而在於建中。中焦為營衛氣血之源，太陽中風固然可使營衛失調，中焦虛衰同樣亦可致營衛失調，而出現陰陽不和的寒熱證象。小建中湯正為此證而設，它開闢了內傷甘藥補虛的法門。臨床上常用本方治療虛寒性腹痛，如消化道潰瘍、腸痙攣、慢性肝炎等，凡中醫辨證屬虛寒者，皆可酌情使用。【方歌】桂加飴糖小建中，倍加芍藥方奏功；虛勞里急心煩悸，傷寒尺遲夢失精。【醫案選錄】李婦，38歲，大連人。產後失血過多，又加天氣酷寒，而腹中疼痛，痛時自覺肚皮向里抽動。此時，必須用熱物溫暖，方能緩解。切其脈弦細而責，視其舌淡嫩苔薄。辨為血虛而不養肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。為疏：桂枝10克，白芍30克，炙甘草6克，生薑9克，大棗7枚，當歸10克，飴糖40克（烊化）。此方服至三劑，而腹痛不發。轉方用雙和飲氣血兩補收功。（劉渡舟醫案）十四、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩甘草（炙）二兩生薑（切）三兩大棗（擘）十二枚牡蠣（熬）五兩蜀漆（洗去腥）三兩龍骨四兩【煎服法】上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。（本雲桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆、牡蠣、龍骨。）【適應證】治療傷寒誤用火攻，損傷心陽，出現驚狂，臥起不安等證。【原文】第112條。【方義】桂枝合甘草，辛甘以扶心陽之虛；生薑配大棗，補中益氣兼和營衛；龍骨、牡蠣潛鎮心神，定其驚狂。夫胸陽不振，則陰霾內生，痰濁之邪可以迷心，故用蜀漆之辛劫痰以開竅。【選注】尤在涇：「陽者，心之陽，即神明也。亡陽者，火氣通於心，神被火迫而不守。此與發汗亡陽者不同。發汗者，搖其精則厥逆、筋惕肉，故當用四逆。被火者，動其神則驚狂起臥不安，故當用龍牡。其去芍藥者，蓋欲以甘草急復心陽，而不須酸味更益營氣也。與發汗後，其人叉手自冒心，心下悸、欲得按者，用桂枝甘草湯同意。蜀漆，即常山苗，味辛，能去胸中邪結氣。此證火氣內迫心包，故須之以逐邪而安正耳。」【按語】本方即桂枝湯去芍藥，再加蜀漆、龍骨、牡蠣而成。胸陽不振，如出現胸滿脈促者，用桂枝去芍藥湯。若陽虛為甚，陰邪內凝，出現胸滿煩驚、臥起不安等證，應以本方扶陽消陰、滌痰開竅而鎮靜安神。本證由心虛煩躁發展至驚狂臥起不安，顯然病情較前為重，而又有痰邪內阻之變，故此方加蜀漆，以去痰水之結，方有利於桂枝的溫通，而達到治療目的。【方歌】桂枝去芍恐助陰，痰水犯心狂躁紛；龍牡安神桂枝助，蜀漆滌飲有奇勳。【醫案選錄】董某，男，28歲，包頭人。因精神受刺激而成疾。自稱睡眠不佳，心中煩躁，並有三幻（幻聽、幻視、幻覺）症狀，有時膽小害怕，有時悲泣欲哭，胸中煩悶，不能自已。切其脈弦滑，視其舌苔白膩而厚。辨為痰熱內阻，上擾心宮，而肝氣復抑所致。疏方：蜀漆6克，黃連9克，大黃9克，生薑9克，桂枝6克，龍骨12克，牡蠣12克，竹茹10克，膽星10克，菖蒲9克，鬱金9克。服兩劑而大便作瀉，心胸為之舒暢。上方減去大黃，又服三劑，突然吐出痰涎盈碗，從此病情好轉。後用滌痰湯與溫膽湯交替服用而獲愈。（劉渡舟醫案）十五、桂枝加桂湯【藥物組成】桂枝（去皮）五兩芍藥三兩生薑（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。（本雲桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。）【適應證】治奔豚氣，因燒針發汗，針處受寒，核起而赤，導致氣從少腹上沖於心。【原文】第117條。【方義】桂枝湯解表以散外寒，加重桂枝劑量，使其平沖降逆，以泄奔豚於下。【選注】陳修園：「少陰上火而下水，太陽病以燒針令其汗，汗多傷心，火衰而水乘之，故發奔豚。用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火髒，下能溫少陰之水髒，一物而兩扼其要也。」徐大椿：「重加桂枝，不特禦寒，且制腎氣，又味重則能達下。凡奔豚證，此方可增減用之」。【按語】丹波元簡認為：奔豚一證，多因寒水上沖，故治法不出降逆散寒的範圍云云。我們認為：少陰陽虛是奔豚證的內因，外受風寒和精神刺激則是奔豚的誘因。此證氣從少腹上衝心胸以外，亦可見到少腹鼓起如木棒狀，兼見心下悸動、短氣、急迫、起臥不安等證。若氣沖至咽喉，則有窒息欲死的恐怖之感，並可伴有出冷汗及精神極度緊張等證。桂枝既可以疏肝解郁，又可以補心陽以降逆氣。所以，加重桂枝的劑量而制大其服，則外可散寒，內可平沖，而奔豚自已。本方是加桂枝還是加肉桂，有兩種不同看法。我們認為，根據原文「更加桂二兩」，應是加桂枝，然驗於臨床，加肉桂亦能取得療效。【方歌】桂枝加桂劑量增奔豚衝心來勢凶平沖降逆解外寒補心伐腎立奇功【醫案選錄】崔某，女，50歲。其證頗奇，自覺有一股氣流，先從兩腿內側開始，沿陰股往上滾動，至小腹則腹脹；至心胸則心悸不穩，頭出冷汗，胸中憋氣，精神極度緊張，有瀕死恐怖感。稍呆一會兒，氣往下行，症狀隨之減輕。每天發作三四次，兼見腰酸，白帶多。患者面色青黃不澤，舌胖質嫩，苔白而潤，脈弦數而無力。辨證：此病為「奔豚氣。」然從內踝上沖，而不從少腹上沖則為僅見之證。凡犯上之氣，必因上虛所致，今心陽上虛而腎之陰氣則得以上犯。夫陰來搏陽，虛陽被迫而與之爭，故脈雖數而按則無力也，弦脈屬陰，陰盛則脈弦。舌質胖嫩，亦非陽虛之象。今陰來搏陽，凡陰氣所過之處，則發脹憋氣，心悸不安，亦勿怪其然。治當助心陽伐陰降沖。方用：桂枝五錢，白芍三錢，生薑三錢，炙甘草二錢，大棗七枚，另服「黑錫丹」二錢。共服五劑，其病不發而愈。（劉渡舟醫案）十六、桂枝甘草龍骨牡蠣湯【藥物組成】桂枝（去皮）一兩甘草（炙）二兩牡蠣（熬）二兩龍骨二兩【煎服法】上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。【適應證】治心陽虛而煩躁不眠，或見心悸、汗出等證。【原文】第118條。【方義】本方為治心陽不足，神不潛斂而煩躁不眠。用桂枝、甘草補心陽之虛，加龍骨、牡蠣以潛斂心神。【選注】尤在涇：「火逆下之，已誤復誤，又加燒針，火氣內迫，心陽內傷，則生煩躁。桂枝、甘草，以復心陽之氣；牡蠣、龍骨，以安煩亂之神。」柯韻伯：「火逆又下之，因燒針而煩躁，即驚狂之漸也。急用桂枝甘草以安神，加龍骨牡蠣以救逆。比前方（桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯）簡而切當。近世治傷寒者，無火熨之法，而病傷寒者，多煩躁驚狂之變，大抵用白虎、承氣輩，作有餘治之。然此證屬實熱者固多，而屬虛寒者間有，則溫補安神之法不可廢也。更有陽盛陰虛而見此症者，當用炙甘草湯加減，用棗仁、遠志、茯苓、當歸等味，又不可不知。」【按語】醫用燒針刺病人，則精神上的緊張和驚恐是難免的。驚則心怯氣亂，而使邪有可乘之機，所以本病的產生與驚恐有關。至於素有心虛神怯之證，雖不經燒針誤治，亦可產生此證。正如陳修園所說：「今人不用燒針而有火逆之證者，炮姜、桂、附、荊、防、羌、獨之類逼其逆也」。他的話具有一定的指導意義。【方歌】桂枝甘草組成方，龍牡加入安神良；心悸同時兼煩躁，補陽寧心效果彰。【醫案選錄】宋先生與余同住一院，時常交談中醫學術。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不寧，坐立不安，乃邀余診。其脈弦緩，按之無力，其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心氣虛而神不斂之所致。乃書：桂枝9克，炙草9克，龍骨12克，牡蠣12克，凡三劑而病癒。（劉渡舟醫案）十七、桂枝附子湯【藥物組成】桂枝（去皮）四兩附子（炮、去皮、破）三枚生薑（切）三兩大棗（擘）十二枚甘草（炙）二兩【煎服法】上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。【適應證】治風寒濕痹，身疼不能轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀。【原文】第174條。【方義】桂枝辛溫，通經散風；附子大熱，驅逐寒濕而扶陽止痛；甘草、生薑、大棗辛甘發散，調和營衛，而使風濕之邪從外而解。【選注】成無己：「不嘔不渴，里無邪也。脈得浮虛而澀，身有疼煩，知風濕但在經也。與桂枝附子湯，以散表中風濕。」尤在涇：「傷寒至八九日之久，而身疼不除，至不能轉側，知不獨寒淫為患，乃風與濕相合而成疾也。不嘔不渴，里無熱也。脈浮虛而澀，風濕外持，而衛陽不振也。故於桂枝湯去芍藥之酸寒，加附子之辛溫，以振陽氣而散陰邪。」【按語】桂枝辛溫，發散風邪，更能通經活絡；配以附子大熱之品，溫散寒濕而力大功專。甘草、生薑、大棗則調和營衛，扶正去邪，為治療寒濕痹證的要方。本方的藥物與桂枝去芍藥加附子湯同，但在劑量上卻加重許多。附子熟用而量大，則可溫經止痛以治痹；生用則扶陽消陰而治厥。【方歌】桂枝附子寒痹痛，去芍加附量要重；扶陽散寒應兼顧，脈浮虛澀是其應。【醫案選錄】黃某，女，24歲。下肢關節疼痛已年余，曾經中西治療效果不顯。現病情仍重，尤以右膝關節疼痛為甚，伸屈痛劇，行走困難，遇陰雨天則疼痛難忍，胃納尚好，大便時結時爛，面色白，苔白潤滑，脈弦緊，重按無力，診為寒濕痹證。處方：桂枝尖一兩，炮附子八錢，生薑六錢，炙草四錢，大棗四枚，三劑。複診：服藥後痛減半，精神食慾轉佳。處方：桂枝尖一兩，炮附子一兩，生薑八錢，炙草六錢，大棗六枚。連服十劑，疼痛完全消失。（摘《廣東醫學·祖國醫學版》1964，6：30）十八、去桂加白朮湯【藥物組成】附子（炮、去皮、破）三枚白朮四兩生薑（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡。其人如冒狀，勿怪，此以附子、術並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩。（此本一方二法，以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。）【適應證】全身疼痛劇烈，轉側為之困難，不嘔不渴，大便硬，小便自利，脈來浮虛而澀。【原文】第174條。【方義】炮附子溫經助陽散寒，白朮健脾燥濕，術附合用，並走皮間，以逐寒濕之邪。姜棗調和營衛，炙甘草和中安正。【選注】柯韻伯：「脈浮為在表，虛為風，澀為濕，身體煩疼，表證表脈也；不嘔不渴，是里無熱，故於桂枝湯加桂以治風寒。去芍藥之酸寒，易附子之辛熱，以除寒濕。若其人大便硬，小便自利者，表證未除，病仍在表。不是因於胃家實，而因於脾氣虛矣。蓋脾家實，腐穢當自去；脾家虛，濕土失職不能制水，濕氣留於皮膚，故大便反見燥化。不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡濕之地，風氣常在，故風濕相搏不解也。病本在脾，法當君以白朮，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風自平矣。」【按語】「風寒濕三氣雜至合而為痹。」本方所治為寒濕偏勝，所以術附並用。「若其人大便硬，小便自利」一句，注家意見不一，唯柯氏指出：大便溏為脾虛之常，大便硬系脾虛之變，而能一言道破病機。本方後有「其人身如痹」、「其人如冒狀」之語，這既是正氣驅邪的反映，也提示了附子劑量不能再大。所以，既言「勿怪」，又說「附子三枚恐多也，虛弱家及產婦宜減服之，」其中有瞻前顧後之意。【方歌】去桂加術大便硬，寒濕相搏身疼痛；術附姜棗加甘草，三服都盡冒始應。【醫案選錄】韓某，男，37歲，工人。自訴患關節炎有數年之久，右手腕關節囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關節為甚，已不能蹲立，走路很困難，每屆天氣變化，則身痛轉劇。視其舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲，問其大便則稱乾燥難解。辨為寒濕著外而脾虛不運之證。為疏：附子15克，白朮15克，生薑10克，炙甘草6克，大棗12枚。服藥後，周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關節出黏涼之汗甚多，而大便由難變易。轉方用：乾薑10克，白朮15克，茯苓12克，炙甘草6克。服至三劑而下肢不痛，行路便利。又用上方三劑而身痛亦瘳。後以丸藥調理，逐漸平安。（劉渡舟醫案）十九、桂枝加芍藥湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩芍藥六兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚生薑（切）三兩【煎服法】上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。（本雲桂枝湯，今加芍藥。）【適應證】治太陰脾家的氣血不和而發生腹滿時痛等證。【原文】第279條。【方義】本方即桂枝湯原方而倍加芍藥。芍藥大於桂枝，則不治表而治里，故能調和脾胃氣血陰陽的不和。氣血通利，脾經調和，則腹滿時痛等證自已。【選注】尤在涇：「病在太陽，不與解表，而反攻里，因而邪氣乘虛陷入太陰之位，為腹滿而時痛，陶氏所謂誤下傳者是也。夫病為邪陷而來者，必得邪解而後愈；而藏陰為藥所傷者，亦必以藥和之而後安，故須桂枝加芍藥湯主之。桂枝所以越外入之邪，芍藥所以安傷下之陰也。按『傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當腹中急痛者，與小建中湯；不差者，與小柴胡湯』。此亦邪陷陰中之故，而桂枝加芍藥亦小建中之意，不用膠飴者，以其腹滿，不欲更以甘味增滿耳。」【按語】本病來源於太陽，經誤下轉入太陰，使脾臟氣血不利。氣滯則脹，血滯則痛，故曰「腹滿時痛」。本方為和里之劑，但有的注家囿於桂枝湯解表，認為此方解表和里，這是不妥當的。因為方中芍藥倍於桂枝，陰藥大於陽藥，顯然它已不具解表的作用了。臨床應用本方，要抓住脾胃不和、氣血不利和脾陰偏虛這三個病理環節，使用本方則萬舉萬當。氣血不利的腹滿，則有別於以脹為主的厚朴生薑半夏甘草人參湯證。彼則氣滯而脹，此則兼有血脈不利，故既有腹脹，同時也有腹痛。脾屬土，肝屬木。脾家氣血不利，必然會影響及肝，而使肝木不達。脾氣不和，肝來刑之，故其脈常弦。由於氣血郁滯而又使脾陰不和，此與陰血不足有關，所以臨床表現舌質也多偏紅。【方歌】桂枝加芍腹痛珍，此病原來屬太陰；慢性菌痢久不已，脈沉弦緩是指針。【醫案選錄】李某，男，43歲，湖北人。患慢性菌痢已五載，大便每日七八次，里急後重，大便帶有白色黏液。大便鏡檢：紅細胞0～1，膿細胞3～5，吞噬細胞0～1。經西藥治療未能痊癒。切其脈弦，按腹肌攣如條索，舌紅而苔薄白。辨證：久利傷陰，腹痛而肌肉痙攣，脈來又弦，反映了肝脾不和，氣血乖戾，疏泄失司之象。治法：調和肝脾，緩解拘急。方藥：桂枝9克，白芍18克，炙甘草6克，生薑9克，大棗12枚。上方連服四劑，而下利悉愈。（劉渡舟醫案）二十、桂枝加大黃湯【藥物組成】桂枝（去皮）三兩大黃二兩芍藥六兩生薑（切）三兩甘草（炙）二兩大棗（擘）十二枚【煎服法】上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。【適應證】太陰病，腹滿疼痛而大便不通。【原文】第279條、280條。【方義】桂枝加芍藥湯，可調和脾家氣血，再加大黃，又可攻逐腸胃間的腐穢之物。【選注】尤在涇：「腹滿而未實，痛而不甚者，可以桂枝加芍藥和而解之。若大實大痛者，邪氣成聚，必以桂枝加大黃越陷邪而去實滯也。夫太陰脾臟也，何以能實而可下。陽明者，太陰之表，以膜相連，髒受邪而腑不行則實，故脾非自實也，因胃實而實也。大黃所以下胃，豈以下脾哉?」【按語】本方所指的病機，是以脾家氣血不和，外累陽明，即「髒受邪而腑不行則實」的病變。本方主證是腹滿疼痛拒按，脈弦有力，舌紅苔厚，大便秘結，或大便瀉下不爽，或便膿血後重難通。【方歌】桂加大黃治腹痛，太陰陽明表里病；調和氣血瀉結滯，胃弱之人宜慎用。【醫案選錄】李某，男，36歲，腹痛下利紅白，里急後重，每日三四次，經年不愈，而治療罔效。切其脈弦而任按，舌苔黃而質絳。余曰：此病脾胃氣血不和，又中夾凝滯之邪，積邪不去，則下利不能止。法當通因通用，掃除腸中腐穢則病可愈。疏：桂枝6克，白芍18克，生薑9克，炙甘草6克，大棗7枚，大黃6克。囑一次煎服。服藥不久而大便作瀉，皆黏膩臭穢之物。從此而下利日見輕緩，因此獲愈。（劉渡舟醫案）二十一、桂枝人參湯【藥物組成】桂枝（別切）四兩甘草（炙）四兩白朮三兩人參三兩乾薑三兩【煎服法】上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。【適應證】治協熱利而表里皆寒，內見腹痛瀉下不止而心下痞滿，外見發熱惡寒而其表不解，以舌淡苔白，脈浮遲無力為準。【原文】第163條。【方義】人參、甘草補中益氣，乾薑溫中驅寒，白朮健脾燥濕，用桂枝通陽解表。後下桂，取其氣薄而先解表之義。【選注】柯韻伯：「外熱未除，是表不解；利下不止，是里不解，此之謂有表里症。然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬?非甘溫無以止利而解表。故用桂枝甘草為君，佐以乾薑參術。先煎四物，後內桂枝，使和中之力饒，而解肌之氣銳，於以奏雙解表里之功。」【按語】本方與葛根黃芩黃連湯都是表里雙解之劑，而有寒熱補瀉之別。此為表里皆寒而設，彼為表里皆熱下利而立；此補太陰之里虛，彼清陽明之內熱。兩證對比自明，不得混為一談。【方歌】人參湯方即理中，加桂後煎力方增；痞利不解中寒甚，溫中解表建奇功。【醫案選錄】劉君利病復作，投當歸銀花湯，另送伊家制利疾散茶二包，病雖愈，唯便後白色未減，心下痞硬，身熱不退。愚思仲景曰：太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。遂書此以服，大效。後因至衡州取賬目，途中飲食不潔，寒暑失宜，病復大作，遂于衡邑將原方續服三劑乃愈。（摘《中醫雜誌》謝安之醫案）