外感溫病篇 · 外感溫病篇
雄按∶此與下編相傳為陳、薛所著。究難考實。姑從俗以標其姓字。俟博雅正之。
蓋聞外感不外六淫，而民病當分四氣。治傷寒家，徒守發表攻里之成方，不計辛熱苦寒之貽害，遂使溫熱之旨，蒙昧不明，醫門缺典，莫此甚焉。祖恭不敏，博覽群書，廣搜載籍，而恍然於溫熱病之不可不講也。《內經》雲∶冬不藏精，春必病溫。蓋謂冬令嚴寒，陽氣內斂，人能順天時而固密，則腎氣內充，命門為三焦之別使，亦得固腠理而護皮毛。雖當春令升泄之時，而我身之真氣，則內外彌綸，不隨升令之泄而告匱，縱有客邪，安能內侵？是《內經》所以明致病之原也。然，但云冬不藏精，而不及他時者，以冬為水旺之時，屬北方寒水之化，於時為冬，於人為腎。井水溫而堅冰至，陰外陽內，有習坎之義。故立言歸重於冬，非謂冬宜藏而他時可不藏精也。
雄按∶喻氏雲∶春夏之病，皆起於冬，至秋冬二時之病，皆起於夏，夏月藏精，則熱邪不能侵，與冬月之藏精，而寒邪不能入者無異也。故丹溪謂夏月必獨宿淡味，保養金水二髒，尤為攝生之儀式焉。即春必病溫之語，亦是就近指點，總見里虛者表不固，一切時邪，皆易感受。學人可因此而悟及四時六氣之為病矣。
雄按∶此論冬不藏精，春易病溫之理甚通，惟不知有伏氣為病之溫，是其蔽也。陳氏此篇與鞠通《條辨》，皆葉氏之功臣，然《幼科要略》明言有伏氣之溫熱，二家竟未細繹，毋乃疏乎？二家且然，下此者更無論矣。《難經》雲∶傷寒有五，有傷寒。
雄按∶麻黃湯證是也。有中風。
雄按∶桂枝湯證是也。有風溫。
雄按∶冬溫春溫之外受者。有熱病。
雄按∶即暑病也，又謂之 。有濕溫。
雄按∶即暑兼濕為病也，亦曰濕熱。夫統此風寒濕熱之邪，而皆名之曰傷寒者，亦早鑒於寒髒受傷，外邪得入，故探其本而皆謂之傷寒也。
雄按∶仲景本論，治法原有區別，界畫甚嚴，後人不察，罔知所措，多致誤人，茲余輯此專論，以期瞭然於學人之心目也。獨是西北風高土燥，風寒之為病居多。
雄按∶亦不盡然。東南地卑水濕，濕熱之傷人獨甚。從來風寒傷形，傷形者定從表入。濕熱傷氣，傷氣者不盡從表入。故治傷寒之法，不可用以治溫熱也。夫溫者，暖也、熱也，非寒之可比也。風邪外束，則曰風溫。濕邪內侵，則曰濕溫。縱有微寒之兼襲，不同慄冽之嚴威，是以發表宜辛涼，不宜辛熱。清里宜泄熱，不宜逐熱。
雄按∶亦有宜逐者，總須辨證耳。蓋風不兼寒，即為風火，濕雖化熱，終屬陰邪。
雄按∶濕固陰邪，其兼感熱者，則又不可謂之陰矣。
自昔仲景著書，不詳溫熱，遂使後人各呈家伎，漫無成章。而凡大江以南，病溫多而病寒少。
雄按∶北省溫病，亦多於傷寒。投以發表不遠熱，攻里不遠寒諸法，以致死亡接踵也。悲夫！
雄按∶篇中非伏氣之說，皆為節去，棄瑕錄瑜，後皆仿此。
風溫為病，春月與冬季居多。或惡風，或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴，此風溫證之提綱也。
自注。春月風邪用事，冬初，氣暖多風。
雄按∶冬暖不藏，不必定在冬初也。故風溫之病，多見於此，但風邪屬陽，陽邪從陽，必傷衛氣。人身之中，肺主衛。又胃為衛之本，是以風溫外薄，肺胃內應。風溫內襲，肺胃受病。其溫邪之內外有異形，而肺胃之專司無二致。故惡風為或有之證，而熱、渴、咳嗽，為必有之證也。三復仲景書，言溫病者再，一則曰「太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病」，此不過以不惡寒而渴之證，辨傷寒與溫病之異，而非專為風溫敘證也。
雄按∶此言伏氣發為春溫，非冬春所感之風溫。故曰太陽病，以太陽為少陰之表也。再則曰∶發汗已，身灼熱者，名曰風溫。夫灼熱因於發汗，其誤用辛熱發汗可知，仲景復申之曰∶風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。凡此，皆誤汗劫液後變見之證，非溫病固有之證也。續雲∶若被下者，直視失溲；若被火者，發黃色，劇則如驚癇狀，時 ；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。亦止詳用下、用火之變證，而未言風溫之本來見證也。
雄按∶此言溫病誤汗，熱極生風，故曰風溫，乃內風也。非冬春外感之風溫，陳氏不知有伏氣春溫之病，強為引證，原可刪也。然病之內外雖殊，證之屬溫則一。姑存之以為後學比例。然從此細參，則知風溫為燥熱之邪，燥令從金化，燥熱歸陽明，故肺胃為溫邪必犯之地。且可悟風溫為燥熱之病，燥則傷陰，熱則傷津，泄熱和陰，又為風溫病一定之治法也，反此即為逆矣。用是不辭僭越，而於仲景之無文處求文，無治處索治，敘證施治，列為條例，知我罪我，其在斯乎？
雄按∶外感溫病，仲聖雖未言，而葉氏已詳論矣。
風溫證，身熱畏風，頭痛咳嗽，口渴，脈浮數，舌苔白者，邪在表也。當用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝之屬，涼解表邪。楊雲∶前胡、桔梗，一降一升，以泄肺邪。誠善，然桔梗宜少用。
自注風屬陽邪，不挾寒者為風溫。陽邪必傷陽絡，是以頭痛畏風；邪郁肌表，肺胃內應，故咳嗽、口渴、苔白；邪留於表，故脈浮數。表未解者當先解表，但不同於傷寒之用麻、桂耳。
雄按∶何西池雲∶辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，傷風咳嗽，痰隨嗽出，頻數而多，色皆稀白，誤作寒治，多致困頓。蓋火盛壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未至於黃稠耳？迨火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者，半日一口，反黃而稠。緣火不上壅，痰得久留，受其煎煉使然耳。故黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火氣反急而盛也。此皆當用辛涼解散，而不宜於溫熱者，推之內傷亦然。孰謂稀白之痰，必屬於寒哉？總須臨證細審，更參以脈，自可見也。
風溫證∶身熱，咳嗽，自汗，口渴，煩悶，脈數，舌苔微黃者，熱在肺胃也。當用川貝、牛蒡、桑皮、連翹、橘皮、竹葉之屬，涼泄里熱。
此溫邪之內襲者，肺熱，則咳嗽汗泄。胃熱，則口渴煩悶。苔白轉黃，風從火化，故以清泄肺胃為主。
雄按∶苔黃不甚燥者，楊雲∶故條中言微黃，亦具見斟酌。治當如是。若黃而已干，則桑皮、橘皮，皆嫌其燥，須易栝蔞、黃芩，庶不轉傷其液也。
風溫證∶身灼熱，口大渴，咳嗽煩悶，譫語如夢語，脈弦數，乾嘔者，此熱灼肺胃，風火內旋。當用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、花粉之屬，以泄熱和陰。
此溫邪襲入肺胃之絡，灼爍陰津，引動木火，故有煩渴嘔逆等證，急宜泄去絡中之熱，庶無風火相煽，走竄包絡之虞。
雄按∶嗽且悶，麥冬未可即授，嫌其滋也，汪按。徐洄溪謂麥冬能滿肺氣。非實嗽所宜是也。以為大渴耶。已有知母、花粉，足勝其任矣。木火上沖而乾嘔，則青蒿雖清少陽，而嫌乎升矣。宜去此二味，加以梔子、竹茹、枇杷葉，則妙矣。楊雲∶議藥細極微芒，讀者不可草草讀過。
風溫證∶身熱，咳嗽，口渴，下利，苔黃，譫語，胸痞，脈數，此溫邪由肺胃下注大腸。當用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之屬，以升泄溫邪。
大腸與胃相連屬，與肺相表里，溫邪內逼，下注大腸則下利，治之者宜清泄溫邪，不必專於治利。按《傷寒論》∶「下利譫語者，有燥矢也，宜大承氣湯」，是實熱內結，逼液下趨，必有舌燥苔黃刺，及腹滿痛證兼見，故可下以逐熱。若溫邪下利，是風熱內迫，雖有譫語一證，仍是無形之熱，蘊蓄於中，而非實滿之邪，盤結於內，故用葛根之升提，不任硝、黃之下逐也。汪按。升提亦所不任。
雄按∶傷寒為陰邪，未曾傳腑化熱，最慮邪氣下陷，治必升提溫散，而有早下之戒。溫熱為陽邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行。若肺氣肅降有權，移其邪由腑出，正是病之去路，升提胡可妄投？楊雲∶小兒患疹，必下利，與此正同。故溫病多有發疹者，誤升則邪入肺絡，必喘吼而死？既雲∶宜清泄其邪，不必專於治利矣。況有咳嗽胸痞之兼證，豈葛根、豆卷、桔梗之所宜乎？當易以黃連、桑葉、銀花。須知利不因寒，潤藥亦多可用。仲聖以豬膚、白蜜治溫病下利，《寓意草》論肺熱下利最詳，學人宜究心焉。且傷寒與溫熱，邪雖不同，皆屬無形之氣。傷寒之有燥矢，並非是氣結，乃寒邪化熱，津液耗傷，糟粕煉成燥矢耳。溫熱病之大便不閉為易治者，以髒熱移腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則髒氣安也。設大便閉者，熱爍胃津，日久亦何嘗無燥矢宜下之證哉？惟傷寒之大便不宜早解，故必邪入於腑，始可下其燥矢。溫熱由肺及胃，雖不比疫證之下不嫌早，而喜其便通，宜用清涼，故結成燥矢者較少耳。憶嘉慶己卯春，先君子病溫而大便自利，彼時，吾杭諸名醫咸宗陶節庵書以治傷寒，不知所謂溫證也，見其下利，悉用柴葛升提，提而不應，或雲是漏底證，漸投溫補，病日以劇，將治木矣。父執翁七丈，忘其字矣。似是「立賢」二字。薦浦上林先生來視，浦年甚少，診畢，即曰是溫證也，殆誤作傷寒治，而多服溫燥之藥乎？幸而自利不止，熱勢尚有宣洩，否則早成灰燼，奚待今日耶？即用大劑犀角、石膏、銀花、花粉、鮮生地、麥冬等藥，囑煎三大碗，置於榻前頻頻灌之。藥未煎成之際，先笮蔗漿恣飲之。諸戚長見方，相顧莫決，賴金履思丈力持煎其藥，至一周時服竣，病有起色，遂以漸愈。時（雄）
年甫十二，聆其言而心識之，逾二年先君捐館，（雄）餬口遠遊，聞浦先生以善用清涼，為眾口所鑠，乃從事於景岳，而以溫補稱。枉道徇人，惜哉然！（雄）之究心於溫熱，實浦先生有以啟之也。浦今尚在，因其遠徙於鄉，竟未遑往質疑義為恨，附記於此，聊志感仰之意云爾。
風溫證∶熱久不愈，咳嗽，唇腫，口渴，胸悶，不知飢，身發白疹如寒粟狀，自汗脈數者，此風邪挾太陰脾濕，發為風疹。楊雲∶白疹乃肺胃濕熱也，與脾無涉，亦與風無涉。用牛蒡、荊芥、防風、連翹、橘皮、甘草之屬涼解之。
風溫本留肺胃，若太陰舊有伏濕者，風熱之邪，與濕熱相合，流連不解，日數雖多，仍留氣分，由肌肉而外達皮毛，發為白疹。蓋風邪與陽明營熱相併，則發斑。與太陰濕邪相合，則發疹也。又有病久中虛，氣分大虧而發白疹者，必脈微弱而氣倦怯，多成死候，不可不知。汪按∶前說即白如水晶色之白 ，後說即白如枯骨之白 也。
雄按∶白疹即白 也，雖挾濕邪久不愈而從熱化，且汗渴脈數，似非荊防之可再表，楊雲∶此濕亦不必用橘皮之燥。
宜易滑石、葦莖、通草，楊雲∶精當。斯合涼解之法矣。若有虛象，當與甘藥以滋氣液。
風溫證∶身熱，咳嗽，口渴，胸痞，頭目脹大，面發泡瘡者，風毒上壅陽絡。當用荊芥、薄荷、連翹、元參、牛蒡、馬勃、青黛、銀花之屬，以清熱散邪。
此即世俗所謂大頭病也，古人用三黃湯主治。然風熱壅遏，致絡氣不宣，頭腫如斗，終不若仿普濟消毒飲之宣絡滌熱為佳。汪按∶方附見九十五。
風溫證∶身大熱，口大渴，目赤唇腫，氣粗煩躁，舌絳齒板，痰咳，甚至神昏譫語，下利黃水者，風溫熱毒，深入陽明營分，最為危候。用犀角、連翹、葛根、元參、赤芍、丹皮、麥冬、紫草、川貝、人中黃，解毒提斑，間有生者。
楊雲∶葛根、麥冬俱與證不甚登對。
此風溫熱毒，內壅肺胃，侵入營分，上下內外，充斥肆逆。若其毒不甚重，或氣體壯實者，猶可挽回，否則必壞。
風溫毒邪，始得之，便身熱口渴，目赤咽痛，臥起不安，手足厥冷，泄瀉，脈伏者，熱毒內壅，絡氣阻遏。當用升麻。楊雲∶凡涉咽痛者，一用升麻，則邪入肺絡，必喘吼而聲如曳鋸，陳氏想未之見耳。黃芩、犀角、銀花、甘草、豆卷之屬，升散熱毒。
此風溫毒之壅於陽明氣分者，楊雲∶仍是肺病。即仲景所云陽毒病是也，五日可治，七日不可治。乘其邪犯氣分，未入營陰，故可升散而愈。
風溫證∶身熱自汗，面赤神迷，身重難轉側，多眠睡，鼻鼾，語難出，脈數者，溫邪內逼，陽明精液劫奪，神機不運。用石膏、知母、麥冬、半夏、竹葉、甘草之屬，泄熱救津。
鼻鼾、面赤，胃熱極盛。人之陰氣，根據胃為養，熱邪內灼，胃液乾枯，陰氣復有何資，而能滲諸陽灌諸絡，是以筋骨懈怠，機關失運，急用甘涼之品以清熱濡津，或有濟也。
雄按∶宜加西洋參、百合、竹瀝。
風溫證∶身熱痰咳，口渴神迷，手足 ，狀若驚癇，脈弦數者，此熱劫津液，金囚木旺。當用羚羊、川貝、青蒿、連翹、知母、麥冬、鉤藤之屬，以息風清熱。
肺屬金而畏火，賴胃津之濡養，以肅降令而溉百脈者也。熱邪內盛，胃津被劫，肺失所資。木為火之母，子能令母實，火旺金囚，木無所畏，反侮所不勝。是以筋脈失養，風火內旋， 驚癇，在所不免，即俗雲發痙是也。故以息風清熱為主治。
雄按∶可加元參、梔子、絲瓜絡。
風溫證∶熱渴煩悶，昏憒不知人，不語如屍厥，脈數者，此熱邪內蘊，走竄心包絡。當用犀角、連翹、焦遠志、鮮石菖蒲、麥冬、川貝、牛黃、至寶之屬，泄熱通絡。
熱邪極盛，與三焦相火相煽，最易內竄心包，逼亂神明，閉塞絡脈，以致昏迷不語，其狀如屍，俗謂發厥是也。閉者宜開，故以香開辛散為務。熱邪極盛，三焦相火相煽，最易內竄心包，逼亂神明，閉塞絡脈，雖是喻氏之言，而法以香開辛散。然熱極似水，一派煙霧塵天，蒙住心胸，不知不識，如人行煙塵中，口鼻皆燥，非兩解不能散其勢。再入溫熱之處，則人當燥悶死矣。且溫熱多燥，辛香之品儘是燥，燥與熱斗，立見其敗。且心神為熱邪蒸圍，非閉塞也。有形無形，治法大異。遇此每在敗時，故前人不能探其情。今補薛生白先生一法於後∶汪按∶此乃駁香開辛散之法。而別立一法，與本書異趣，蓋此條當是他人附贅之評語，非本書也。極明雄黃一兩，研極細，入銅勺內。又研提淨牙硝六錢，微火熔化，撥勻如水時，楊雲∶雄黃多而牙硝少，何能勻撥如水？兩字、錢字，必有一誤。急濾清者於碗，粗渣不用，凝定，此丹灶家秘制也。凡遇前證，先用陳雨水十碗，內取出一碗，煎木通一錢，通草三錢，傾入九碗冷水內。又取犀角磨入三錢，或旋磨旋與亦可，每碗約二三分。再將制雄挑二三厘入碗，冷與服。時時進之，能於三日內進之盡，必有清痰吐出數碗而愈，楊雲∶據此用法，當是黃一分，硝六分也。十救七八。蓋此證死期最緩，而醫人無他法，每每付之天命，牛黃清心而已，可勝長嘆！
雄按∶煉雄黃法， 於遊宦紀聞，見《知不足齋叢書》。
按：風溫是由風熱病邪引起的多發於冬春季節的溫病，主要犯於肺胃，治療大法為泄熱和陰。
風溫病初起，邪在肺衛，常表現為發熱、畏風、頭痛、咳嗽、口渴、脈浮數、苔白。其咳嗽多伴喉癢，痰量不多，口渴而不甚，苔白而不厚。原文中雖提到此時「肺胃內應」，但病位主要在肺。治療當用辛涼解表之法，即原文所說「涼解表邪」。所用藥物薄荷、桑葉為辛涼解表之品；桔梗、前胡則一升一降，善疏肺氣而化痰止咳；杏仁、川貝有辛潤止咳之功。風溫病邪從肺衛傳入肺，呈現熱盛於肺胃之證，常表現為發熱、咳嗽、口渴、汗出、煩悶、苔微黃、脈數等症狀。治療主用清泄肺胃邪熱之品。但原文中所列之藥中，清泄肺胃之熱的藥物似較少，只有連翹、竹葉、桑皮等，這與本證熱勢尚不甚有關。而所用的橘皮、川貝為止咳化痰藥，之所以用牛蒡子，可能是因為本證為邪初入肺胃，所以還用辛涼疏解藥配合之，也可能是藉助其止咳之效。但在臨床上，對肺胃熱盛證的治療，如熱勢確盛者，還可酌情加重清熱藥，如黃芩、金銀花之類，甚至虎杖、魚腥草、敗醬草等亦可酌情加入。如肺熱壅滯較甚，而氣息喘急者，則可取麻杏石甘湯之義組方；如出現熱盛陽明之「四大」證，則又可仿白虎湯之意。
風溫病肺胃熱盛而又見乾嘔者，為邪熱影響及肝膽，肝膽之火犯胃所致。如出現譫語，則為胃熱上擾心神所致。本證的治療當以清泄肺胃邪熱為主，配合羚羊角清肝膽之熱。但原文中所用的清泄肺胃邪熱藥物的力量似較單薄，所以在臨床運用時，還可酌情加入清熱之品。
風溫病肺胃熱盛而陰液大傷者，常見身熱、汗出、面赤、鼻鼾、脈數等肺胃熱盛之象和身重難轉側等陰液耗傷之症。但結合臨床，本類病證主要表現為身壯熱、口渴而飲多或喜冷飲、汗多、面赤、脈洪大、舌苔干黃等。至於原文中所述「神迷」、「語難出」等，為壯熱之時神情時有迷糊之意，與熱入心包之神志昏迷及舌謇語澀並不相同。治療當清胃熱而滋陰液，用藥可仿白虎湯及竹葉石膏湯之意。
風溫之病變中心在肺，而肺與大腸相表里，故肺熱又能下移大腸，引起大腸傳導失司而下利。另一方面，風溫肺胃熱盛，胃 與大腸相通，胃熱也能下移大腸，所以原文提出「此溫邪由肺胃下注大腸」。肺胃邪熱下移大腸而引起的下利，其大便稀溏而色深黃、有熱腥臭、肛門有灼熱感、腹部疼痛，但往往無明顯壓痛，同時還有肺熱所引起的咳嗽、胸悶等症狀。對本證的治療，是仿《傷寒論》葛根芩連湯之意，但所用藥物有所不同。其未用黃連，是恐黃連過於苦燥而傷陰，而用桔梗、橘皮、豆卷則是取其理氣化濕之效。但如確屬肺胃之熱下移大腸而下利者，用黃連並無不妥。至於原文稱所用藥物的作用是「升泄溫邪」，則不夠確切。因這些藥物並無升泄溫邪之功，即使是所用的葛根，也只是升胃中之陽氣。
風溫病肺胃熱盛內傳營分，常表現為身大熱、口大渴、目赤、氣粗、唇腫、齒板、痰咳、下利等肺胃氣分熱盛表現和舌絳、神昏譫語等邪入營分，犯及心包等症狀。治當氣營兩清，用犀角、元參、赤芍、丹皮、麥冬、紫草、人中黃、連翹等清泄氣營邪熱，同時麥冬、元參又能滋養陰液，川貝止咳化痰。
風溫肺熱津傷而引動肝風，稱為「金囚木旺」。臨床表現在有身熱、痰咳、口渴的同時，又見抽搐如驚癇、神迷、脈弦數等症狀。治法主以清熱息風，並佐以養陰，用藥仿羚羊鉤藤湯，以羚羊角、川貝、青蒿、連翹、鉤藤清肺胃和肝膽之邪熱，知母、麥冬養陰。
在風溫病過程中，雖有身熱、煩渴等表現，但四肢清冷，神志昏憒者，是屬邪熱內閉心包。除以上見證外，還可見舌紅絳、舌謇語澀等表現。治療主以清心開竅，佐以滌痰通絡，所列藥物中犀角、連翹可清心泄熱，麥冬滋養心液，川貝、遠志清化痰熱，菖蒲、鬱金芳香開竅，牛黃丸、至寶丹均有芳香清心開竅之功，可隨證選用。
風溫病風毒上壅陽絡可引起大頭病，以頭面腫脹、面發皰瘡為臨床特徵。治療 取普濟消毒飲之意，但原方中所用的白僵蠶有清熱散結之功，仍當用之，原方中的板藍根、桔梗等，能清熱解毒，引藥上行，所以在臨床運用時仍可使用。銀花有清熱解毒作用，加入甚是。而荊芥等藥，如表邪已退則可不用。如里熱較盛，原方中的黃芩、黃連亦當加入。
風溫毒邪壅於陽明氣分，症見身熱口渴，目赤咽痛，臥起不安，手足厥冷，泄瀉，脈伏，治療強調「乘其邪犯氣分，未入營陰，故可升散而愈」，實際用藥並非純用氣分之藥，更不是僅立足於升散一法，如所用犀角，即是為涼血解毒而設。所列豆卷一味，雖為針對泄瀉而用，但這種泄瀉並非腸中濕熱所致，用之似較勉強。