實用中醫文獻學 · 第七章 寫作與文獻整理研究要則

如何撰寫好文章、做好文獻整理研究？這是一個很難回答的問題。因為各人有各人的思想方法、認識習慣、閱歷素養、知識結構、所具條件、問題性質等等，千差萬別，各不相同。所以向來敘事，文無定體，體無恆法，法以情舉，情以事發。概括的回答就是要「勤奮善思，占有資料，治學有方」。我們這裡只能從文獻學的角度，講一些撰寫文章與文獻整理研究應該遵守的主要原則，以及部分技術性問題。 一、充分占有第一手資料 充分占有第一手資料，是寫作與整理研究的基礎。這似乎是人人皆知的老生 常談 ，但真正能做到，能做到好處，並不是那樣簡單，更多的是追求「短、平、快」。《 荀子 •勸學》說：「不積蹞（kui，半步）步，無以至千里；不積小流，無以成江海。騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。」資料的蒐集，要靠日積月累，前人著書立說，常付畢生精力。時至現代，雖然資料檢索手段進步，而學術水平的競爭，在很大的程度上仍然決定於功力。勤奮好學，占有充分的資料，才能事物與事物聯繫起來、蘊釀構思、觸發靈機，引出創造性的成果。占有資料文獻，就是占有知識，智慧是建立在前人知識的基礎之上的。 所謂占有資料要能做到好處，就是說不僅充分，而且是第一手資料。這是文獻整理研究的第一個守則。第一手資料即原始資料，今也稱「一次文獻」。原始文獻經過分類加工、編排著錄，如目錄提要、文摘索引、辭源字典等工具書，稱為「二次文獻」。對原始文獻加以系統綜合分析、整理論述，如綜述、年鑑、手冊等，稱為「三次文獻」。對於中醫古籍原著、古代 小學 專著等，一般可看做原始文獻。我們說一般，因為它不是絕對的。古代文獻和現代文獻不同，有很多典籍早已亡佚，但在古籍中還有引用，特別是一些類書、全書、辭書、字書等。按現代文獻學的文獻加工形式分類，則屬二次文獻，但實際上所引亡佚典籍已無法追索原著，這類情況，我們是以原始文獻來看待的。凡古籍轉引現存的典籍，我們則仍認為非原始文獻。我們所謂的第一手資料，即是在上述意義上說的。現代工具書一般是不可以做為書證書例引用的。 引證的文獻資料，是我們立言論證說理的前提，前提錯了，結論自然就出現了問題。如果我們不是運用的第一手資料，而是抄錄轉引的資料，就難以避免錯誤。 第一、轉引者難免一時疏忽發生筆誤，或未核對原文，或校勘不精，或主觀臆改，種種差錯，均可出現。如 王肯堂 《瘍科準繩》曾引錄不少《 鬼遺方 》的資料，假使我們做為齊•龔慶宣《 劉涓子 鬼遺方》去使用就錯了，茲舉一條為例：「《鬼遺》：穴有孔慎風，仍慎再合。如再合者，為風濕邪氣攻搏而再生膿，宜如前以通和湯藥，依次第用，不可性急，恐傷氣害人之命也。《三因》：瘡瘍未合，風入，為破傷風；濕入，為破傷濕。二者害人最急，倉卒不知其因，甚難認治。癰疽瘰癧潰後，尤宜謹之。」核之今存《鬼遺方》遺文，並無此文（其他引《鬼遺方》條同無），且不可能出現《三因》。今人引文錯誤也同樣屢見不鮮。 如《上海中醫藥雜》（3）：38，1987轉載有唐卷子本「三部九候論」，其首段曰：「各別九九野野為九藏神藏已敗藏以竭者其色必夭日刑盛脈細匈 中氣少不足以息者死也其上下右相失…」。脫「刑氣相得者平也、參伍、若上者病也、左」十五字（據該作者論述核校釋讀應為：各別九藏，九野為九藏。神藏已敗、形藏已竭者，其色必夭。曰：形盛脈細，胸中氣少不足以息者死。形氣相得者平也。參伍色相得者生，相失者死。若上者病也，其上下左右相失……」）。如按轉載抄錄引用，自然出錯。 第二、古人引書，常舉其大義、撮其旨要，往往並不原文具引，這方面的例子多不勝舉。設若照引轉抄，勢必出錯。 二、引用文獻資料須選善本校勘 蒐輯的第一手原始資料，亦須選善本加以校勘。因為中醫古籍還存著版本問題，我們運用小學或文史哲方面的古籍資料，也同樣存在著版本問題。如《 說文解字 》，有 徐鉉 本（通稱大徐本） 徐鍇 本（通稱小徐本）、段注本（ 段玉裁 對大徐本有刪改訂補）等。如疽，大徐本作「癰也」；小徐本作「久癰也」；鼾字，二徐本並作「臥息也」； 慧琳 《 一切經音義 》引《說文》作「臥息聲也」；癇字，二徐本作「病也」，《一切經音義》引《說文》作「風病也」，䪴字，小徐本作「項䪴也」，段本作「玉枕也」。以上雖僅一兩字之差，其義卻大不相同，蓋疽不等於癰、鼾不等於臥息、癇非統言之病、項䪴與玉枕實同而名異。其他經史子集文獻，並有類此情況。特別是古類書，如《 太平御覽 》引《 吳普 本草》芎藭條，影宋本有「生溫中熟寒」，學訓堂本作「主溫中熱寒」；又通草條，影宋本有「止汗，自正月釆」，鮑崇城本作「止自汗，正月采」。學訓堂、鮑崇城本自是勝過影宋本。這裡順便提及，宋本與其他珍貴古本固好，但不能迷信。 一時得不到善本，尤其是珍本孤本，就要運用文獻學的手段來發現問題，予以考證，如旁校、理校，多種通行坊本對勘等。這裡，根據作者經驗，為初學者提示發現問題的三句話：「言不成理，文不成義，晦澀難懂」。 如《吉林中醫》（3）：23，1988登載了清•馮晉台《婦科采珍》，該書裕定敘有「毆陽文忠公言」；自序有「三十餘年，抄集成方，可得十餘冀本以梁濟人」等句。按「毆陽」、「以梁濟人」並文不成義，抄方三十餘年才集得十餘方，言不成理。雖未得見其書，已足見其誤。毆陽當是歐陽，「以梁濟人」當是「以槧濟人」，「可得十餘」當是「可得千餘」。 又如《健康報》1984年8月30日「振興中醫讀書知識競賽」第39題輔導解答：「麻九疇與《 三消論 》」引錦溪野老跋語：「子昭乃河間門人，穆大黃之後也。時覓官於京師，方宜告，因征君欲因是而惠之，由是余從子昭授得一本。」「『按」方宜告」不辭，文不成義。 宣統 庚戍（1910）千頃堂石印本《 儒門事親 》卷十三附刊之《三消論》「宜」作且。《周氏醫學叢書》本作：「子昭乃河間門人，穆大簧之後也。時覓官於京師，方且告困，征君因是而惠之，由是余從子昭授得一本。」「黃」作簧，「宜」作且，「因」作困，如此才文理通順明白。意思是說：穆子昭到了京師求官，當他方將窮困潦倒的時候，為此麻知幾就把《三消論》 周濟 給穆子昭，因此錦溪野老從子昭處授得一本。周本是對的。千頃堂石印本、 周學海 本，都是坊間易得之本，運用得當，也可解決問題。 三、樹論立說，重要處必出書證書據 文獻的整理研究、撰述立說能否站得住，論據論證是否充分、確切、可信，是一個很要緊的關鍵。清代考據學家解決了一系列前人沒有解決的古訓疑義，因為建立起來一套比較科學的考據方法，而不是憑藉個人的主觀臆斷。其中重要的一條就是拿客材料、拿證據說話。一條證據，比十條推理更有說服力。書證書據也不是隨便拿來一條就合格。 1.必須與時代相應：中醫是在數千年的歷史長河中發展起來的，從商代甲骨到清末鉛印石印，上下三千餘年都有醫學文獻資料。語言文字、名物義訓是隨著時代的不同而發生變化。因此引證出據，不能脫離歷史背景，必須符合當時的語言文字用法習慣。例如有關《內經》經文的引證，就不能以唐宋的字書、書證為例。如《 溫病條辨 》不能用《說文解字》、先秦子書例證去解詁。除了後人用典引用前人著作或考據訓詁專著，不可引今以證古、引後以證前。例如《 靈樞 》有「官針」篇，提到「刺法之要，官針最妙」。官就不能理解為官吏、官私的官。在秦漢以前，也就是《靈樞》時代官某的用法，要引漢以前的文獻來作證。《 禮記 • 樂記 》：「官天地」。 鄭玄 註：「官，猶事也，謂各得其事。」又訓法，《禮記•禮運》：「其官於天也」。鄭註：「官，猶法也。」《荀子•解蔽》：「材官萬物」。 楊倞 註：「官，謂各當其任，無差錯也。」故「官針」即事針、法針、任針。事猶作用，法即法式，任為任用，大義不異。此秦漢以前的慣用動名句式，官針猶言針事、針法、針任。「官針」篇也正是講針法、針事的。《靈樞•刺節真邪》：「官針奈何？歧伯曰：刺癰者用鈹針，刺大者用鋒針，刺小者用利針，刺熱者用鑱針，刺寒者用毫針也。」此內證，官針之義顯而可見。《靈樞》又有「官五色」，「 五色」篇曰：「官五色奈何？ 黃帝 曰：青黑為痛，黃赤為熱，白為寒，是謂五官。」官字的用法與官針同。上述舉例，即是所謂與時代相應。 2.必須追溯原始出處：中醫有自己的獨特理論體系，並經歷代醫家不斷地充實、豐富和發展。一些術語概念、學術思想，也是隨著時代的不同而發展變化。對於一種學術的全面、系統而深入地瞭解，必須從歷史地發展地動態中去考察。文獻學強調考鏡源流，也正是從這層意思出發。然而清源才能晰流。源有本而流無方，執流為源，則捨本逐末，致誤以樹木為森林，前人所謂有術無學。如《〈 本草綱目 〉辛荑發明》：「腦為元神之府」。按唐• 裴鉶 《仙籍要旨•道生旨》：「元神如主，千神如臣」，又云：「陽神者，是純陽之精英，是元神也。」知元神一辭，本出道教，道經也名元神為泥丸君、元覺子、太乙帝君、上神、三一等，並指腦。而道教又源於醫家雜家與方士。《 素問 •脈要精微論》：「頭者，精明之府」。精明，即是聰明智慧，本古之恆語。《禮記•祭統》：「專致其精明之德也」。《 國語 •楚語下》：「夫神以精明臨民者也」。又西漢佚名《 春秋 元命苞》：「腦之為言在也，人精在腦。」「在」即存在、記憶；「精」 亦明也（《楊子 法言 •問明》：「子貢辭而精之」，晉•李軌註：「精，明。」）知此，則 李時珍 之論腦，遠溯秦漢，近肇中唐。而清• 汪昂 之引金正理論腦、 王清任 之論腦，則又時珍之流亞也。 以上，我們講了文獻引用的基本要求和立論立言應注意的問題，這樣就在很大的程度上避免了許多錯誤，限制了對文獻辭句解釋的任意性，提高了可信性、準確性。即使發生錯誤，也便於自己、便於別人考按覆核。 這樣是否失之煩瑣？我們是不主張煩瑣的，但是，文獻學的一般規律和原則，前人在考據方面積累起來的科學方法，必須要遵守。否則就會岀現錯誤，文獻學也就不成其為學。如有人僅僅根據李時珍「腦為元神之府」，推論明以前中醫並不曉得腦的功能，甚至於說李時珍的話，可能是受西方醫學的影響，得出「在封建主義的中國只能產生心主神明的學說，而不可能產生腦主神明的觀點」的結論（中西醫結合雜誌（6）：383，1986）。又如「官針」，《中醫大辭典》（基礎理論分冊）說：「官針：《 靈樞經 》篇名。本篇以選用符合當時由官方所規定的針具和針法來治療，故名。」又如「烙法」條說：「外治法之一。古代用大小形式不同的金屬器械，燒紅後用以烙破膿瘍，使膿液流出，以代刀針的方法。」按《 肘後備急方 》卷二：「忽傷亂舌下青脈，血出不止，便煞入。方可燒紡軡鐵，以灼此脈令焦。」此為烙法止血，至今尙用，不過改用器械熱源（如高頻電）而已。唐• 李肇 《國史補》：「故言五十年前多患黃熱，坊曲必有大署其門以烙黃為業者。」《 太平聖惠方 》卷五十五載有《治三十六種黃證候點烙論並方》，這是烙法治療黃疸。至清代又廣泛用烙法治療喉蛾（扁桃體肥大）、咽間頑瘡。《喉科紫珍集•臨症二十法》：「烙鐵用細絲銀打成茶匙樣。臨用時，將艾包烙鐵外，以棉花包住，醮桐油於棉上，以燈火燒之。待捺舌定舌根，才令人颳去棉、油，看速烙患處一下，若手稍緩烙冷無用。」此法至今還在應用（詳遼寧醫學雜誌（1）：16，1958）。足證「烙法」不止代刀排膿，尙用於止血、治療黃疸與喉蛾等。說明追本溯源才能反映中醫基本理論與臨證技術的完全面貌。否則，越整理，中醫學術就越少了。這不是什麼煩瑣，而是文獻整研究的一條守則。 四、辨章學術，考鏡源流舉例 我們學習文獻學的目的，最終是為了發展中醫學術，為中醫理論和臨證實踐服務，而不是無謂地去擺弄古書，更不是圈圈點點。文獻整理研究是一項綜合性的知識方法運用工作，如專業知識、目錄、版本、校勘、文字、音韻、訓詁、辨偽、輯佚、鉤玄、歷史等等。上面我們講到了一些。限於篇幅和初學者的實際情況，也有些未曾講到。就初學者來說，我們講過的一些內容須綜今運用於實際，僅靠講過的一些條例、綱要、原則，恐仍不足以系統理解。為此，僅舉一點實例，以見綜合運用文獻學方法，解決中醫理論與臨證實際問題的一般。 （一）目錄版本與校勘舉例 文獻整理研究，首先以目錄版本與校勘始。一般程序是查閱目錄、廣集善本、稿清版本系統以定底本校本之取捨、運用四校方法（對校、本校、旁校、理校）加以校勘，用以建立進一步辨章學術的可靠資料。茲舉《評溫疫評註》一文如下（本文涉及版本、對校為主與校勘的重要意義，原載《新中醫》（3）：51，1978，本文做了部分刪節）。 評《 溫疫論 評註》 吳又可是我國明末一位著名的唯物主義傳染病學家。他對我國傳染病學的貢獻是很偉大的，可以說是前無古人，後啟來者。吳氏特別在傳染病的理論方面建樹尤多。如傳染病病因學——「戾氣學說」，病原體的特異性、多樣性，病原體的特異性定位，種屬免疫性，流行病的流行性與散發性，以及傳染病病原體與外科感染疾患的關係等等，都早已被科學地證實了。吳氏這些理論，至今仍然是我們防治傳染病的一般指導準則。 我在二十多年前就對吳氏《溫疫論》發生了極大的興趣，並作過一些粗淺的研究。近來傾讀浙江中醫研究所編著的《溫疫論評註》（1977年8月人民衛生出版社出版，以下簡稱《評註》）恭讀之後，頗受教益和啟發。 《評註》是一部很好的中醫普及作品。它對原著中一些較為難懂的術語詞彙，作了簡明的注釋，對原文作了通俗的語譯，最後對每篇的中心思想、精神實質和現實意義等作了評論。總的來看，註譯明白通順，評述大都正確中肯。因此，這部書為初學者閱讀吳氏《溫疫論》原著，或進一步研究吳氏的學術思想提供了極大的幫助和方便。 但是《評註》在一些地方也存在著若干不足之處，甚至是一些錯誤。現僅將自己一些粗淺的意見提出來，供再版時參考，並就正於高明。 1.關於校勘問題 （1）《溫疫論》的版本：首先談一下《溫疫論》的版本問題，版本的源流脈絡理清了，才好進一步說到校勘問題。 《溫疫論》著於崇禎壬午（1642）。《 販書偶記 》和《四部總錄醫藥編》曾著錄有崇禎刊本。然各家書目不載，未知所據。據全國南北五十九家圖書館的藏書目錄，除未鑑定者外，現存的《溫疫論》有四十六個版本。其中我國刊本三十八個，日本刊本八個。所載最早刊本當推 康熙 二十四年（1685）葆真堂刻本。然北京圖書館著錄有清初刊本。我曾去該館考察，該本扉頁題，「嘉善張容旃評點，思仁堂藏板。」卷首題：「延陵 吳有性 又可甫著，儀真 劉敞 方舟校梓」。此本所謂張容旃評點，實無什麼評語，乃書賈宣傳之詞。不過張容旃確實評過《瘟疫論》，見洪天錫《補註瘟疫論》。考此本文字、板式、紙色等，不難鑑定它是清代中晚期一個普通的坊間翻刻劉敞本。 據我初步很不全面的考察，現存《瘟疫論》幾十個版本，大體可分為三個系統。 第一、劉敞校梓本。劉氏所據的底本似乎是一個殘本。如 先著 序云：「今吳氏殘編，復出於斯時，意將有可救正之機歟？」今存最早者知有康熙二十四年葆真堂刻本。其他如康熙三十三年（1694）思仁堂刊本，康熙四十八年（1709）積秀堂刊本，以及劉松峰《瘟疫論類編》所據的底本等，都屬於劉本系統。 第二、補敬堂主人朱煜校刊本，題為《醒醫六書瘟疫論》。朱煜所據的底本是一個抄本，初刻於康熙五十四年（1715），現存有同年的令德堂刊本。此本是否朱煜初刻本，我未見。其他如 雍正 三年（1725） 年希堯 刊本，孔以立刊本，熊立品《傳症匯編》本、龔紹林《醫門普渡》本，清文華堂刊本（扉頁妄題《瘟疫辨證》）等，都屬於朱本系統。 第三、石楷校刊本。石本文字和朱本、劉本又有不同。按石楷，字臨初，明末清初槜李人。他是 沈明宗 （字目南，號秋湄）的業師，著有《傷寒五法》。康熙十二年（1673）曾校刊明劉默的《證治百問》，康熙二十六年（1687）又校刊明 張景岳 的《 質疑錄 》，康熙三十一年（1692）參校過沈明宗的《醫徵》。我藏有石楷校刊《瘟疫論》，金陵本立堂梓，刊年不詳。觀其紙墨蒼古，及弦眩不避康熙名諱，當系康熙以前刊成，石本或許是今存之最早刊本。另有 鄭重光 《瘟疫論補註》和洪天錫《補註瘟疫論》。鄭書著於康熙年間，其文字和劉本、石本、朱本有異。洪書著於 乾隆 四十九年（1784），是根據劉本、鄭本等參校而成的。 （2）《評註》脫誤舉要：以上所述各家由於所據底本不同，再加輾轉翻刻，異文脫誤、魯魚亥豕自然是難免的，據我互校，實以朱本、石本最好，鄭本次之，劉本最差。而《評註》作者未加詳考，卻選了錯誤最多的積秀堂劉敞本作為藍本。作者雖然也參考了鄭本、孔本（朱本系統）校補了各別地方，但未認真地細加校勘，以致脫誤不少，許多篇章已大失原著的面目。儘管譯註通暢，但卻不能準確地傳達吳氏的思想，茲摘要舉例如下： ①脫誤而致意義相反： 用參宜忌有前利後害之不同篇：「夫里證者，不指傷寒瘟疫傳胃，至如雜證，氣鬱、血郁、火郁、濕郁、痰郁、食郁之類，皆為里證。」 按：「不指傷寒瘟疫傳胃」，朱本作「不特傷寒瘟疫傳胃」，顯然朱本正確。一字之差，意義適得其反。 乘除篇：「蓋吐者，內有結血，正血不歸經，所以吐血也。結血牢固，豈能吐乎？能去其結，於中無阻，血自歸經，方冀不發。」 按：此段朱本作：「蓋吐血者，內有結血，正血不能歸經，所以吐也。結血牢固，豈能止乎？…。」審吳氏原著文義，言吐血由於內有結血，結血不除，吐血難止。《評註》本不僅脫漏「血」、「能」二字而致語不通順，且「豈能止乎」誤作「豈能吐乎」。一止一吐，便南轅北轍了。 論氣 所傷不同篇：「以氣制物者，蟹得霧則死，棗得霧則枯之類，此無形之氣，動植之物皆為所制也。」 按：「此無形之氣」，朱本、石本具作「此有形之氣」。按瘴氣毒霧之類，吳氏具認為是有形之氣，雜氣論中已詳言了。如云：「至於山嵐瘴氣，嶺南毒霧，鹹得地之濁氣，猶或可察。」是知《評註》本作「無形之氣」誤矣。 下後脈浮篇：「里證下後，脈浮而微數，身微熱，神思或不爽，此邪熱浮於肌表，里無壅滯也。雖無汗，宜白虎湯加人參，覆杯則汗解。」 按：此段朱本、石本、鄭本均作：「里證下後，脈浮而微數，身微熱，神思或不爽，此邪熱浮於肌表，里無壅也。雖無汗，宜白虎湯，邪從汗解。若大下後，或數下後，脈空浮而數，按之豁然如無，宜白虎湯加人參，覆杯則汗解。」《評註》本在「雖無汗」以下脫二十七字，意義和原著已失之遠矣。 ②因失校而致語義晦澀，不知所云： 舍病治弊篇：「蓋因其人，瘦而多火，素稟陽髒。」 按：「素稟陽髒」，朱本作「素稟陽盛」，應以「陽盛」語義見長。數下亡陰篇：「其人所稟陽髒，素多火而陰虧，」其「陽髒」二字亦應是「陽盛」之誤。 用參宜忌有前利後害之不同篇：「不知參乃行血里之補藥，下後雖通，余邪尙在，再四服之，則助邪填實。」 按：此節鄭本作：「殊不知，參乃實里之補藥，胃家喜通惡塞，下後雖通，余邪尙在，再四服之，則助邪填實。」當以鄭本為是，「參乃行血里之補藥」，實不成話，無怪乎清劉松峰批曰：「句不亮。」 論氣所傷不同篇：「一病只有一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣。」 按：此處吳又可初步提出針對不同病原體的特效治療概念。朱本作：「一病只有一藥，藥到病已，不煩君臣佐使、品味加減之勞矣。」朱本明白曉暢。而劉松峰所據也是劉敞本，故批曰：「句拙而不明白。」且劉松峰限於歷史條件，還根本不能理解吳氏此句話的深遠意義，因而又云：「此句亦不知所云。乍看亦似有議論，閱至篇末，淡而無味，殊欠精警透闢，是論中最皮厚不亮之作。」 辨明傷寒時疫篇：「客邪經由之營衛，未有不被其所傷者。」 按：「客邪經由之營衛」費解。朱本、石本均作「客邪經由之處，營衛未有不被其所傷者」，語通義明。《評註》本脫一「處」字則晦澀了。 蓄血篇：「雖結糞得瘀而潤下。」 按：劉松峰批曰：「得瘀而潤下，句難解。」實際此處吳氏所說，即今所謂柏油便也。朱本作「得瘀血而潤下」，鄭本作「得血而潤下」，均通。 ③原文脫漏，致使文不盡義： 發黃篇：最末脫去三段文字。脫文如下：「舊論發黃，有從濕熱，有從陰寒者。是以妄生枝節，學者未免有多歧之惑矣。夫傷寒時疫，既以傳里，皆熱病也，熯萬物者，莫過於火，是知火熱之際，燥必隨之，又何暇生寒生濕？譬若冰炭，豈容並處耶？既無其症，焉有其方，智者所不信。 古方有三承氣證，便於承氣加茵陳、山梔，當隨證施治，方為盡善。 愚按：舊論發黃，有從濕熱，有從陰寒者，陰陽發黃，確有其症，何得雲妄？濕熱發黃，尤為最多。大約如合曲相似，飲入於胃，胃氣熏蒸，則成濕熱，濕熱外蒸，透入肌腠，遂成黃病，燥火焉有發黃之理？此言為吳君白圭之玷。」 以上三段文字，第一段當屬吳氏原著。第二段清龔紹林指為孔以立評語。第三段洪天錫指為劉敞評語。龔、洪二氏所說是否確實，還待再考。因石本有第一段第三段文字，石本和劉本不是一個底本，石楷故不能引劉敞評語。而朱本有第一段和第二段，脫第三段文字。朱本刻於前，而孔本著於後，自然朱本不可能出現孔以立的評語。但《評註》起碼脫漏了第一段吳氏原文，已是無疑的了。 體厥篇：按此篇《評註》本脫漏一百字。為節省篇幅，脫文列於括號之中。原文錄如下：「復有何說？（以內諸陽證竟置之不問）遂主附子理中湯。未服，延予至。以脈相參，表里互較，此陽證之最者，下證悉具，但嫌下之晚耳。蓋因內熱之極，氣道壅閉，（熱極反兼水化，《內經》亢害之證也。）乃至六脈如無，此脈厥也。…其妻聞一曰陰證，一曰陽證，天地懸隔，疑而不服。更請一醫，指言陰毒，須灸丹田。其兄疊延三醫續至，皆言陰證，（妻乃惶惑。病者自言：何不卜之神明？遂卜，得從陰則吉，從陽則凶。更惑於醫之議陰證者居多），乃進附子湯，下咽如火，煩躁頓加。（乃嘆曰：吾已矣！藥之所誤也。言未已，更加躑躅），逾時而卒。（嗟乎！向以卜謀生，終以卜謀死，誤人還自誤，可為醫筮之鑑。）」 以上據朱、石、鄭本。《評註》脫漏之多，不僅詳細情節大失原貌，且將吳又可的唯物主義，反對巫祝等唯心主義的精神都失掉了。 行邪伏邪之別篇：「方其躁淫之際，邪毒尙在膜原，必待其或出表，或入里，然後可導邪而去…病之輕重，非關於醫，人之生死，全賴於藥。所以疫邪方張之際，勢不可遏，但使邪毒速離膜原便是，治 法全 在後段工夫。」 按：此段朱本、石本作：「方其浸淫之際，邪毒尙在膜原，（此時但可疏利，使伏邪易岀，邪毒既離膜原，乃觀其變），或出表，或入里，然後可導邪而出…病之輕重，非關於醫，人之生死，全賴藥石。（故諺有雲『傷寒莫治頭，癆怯莫治尾』。若果正傷寒，初受於肌表，不過在經之浮邪，一汗而解，何莫治之有？此言，蓋指瘟疫而設也。）所以疫邪方張之際，勢不可遏，但使邪毒速離膜原便是，治法全在後段工夫。」《評註》本脫漏六十餘字。 論陽證似陰篇：「及審內證，氣噴如火…小便赤色，涓滴作痛…非協熱下利，即熱結傍流…此正傷寒家事，在瘟疫無有此證，故不附載。」 按：朱本石本，「氣噴如火」下有「眼赤目紅」四字。「涓滴作痛」下有「與水即咽，欲臥冰地」八字。「即熱結傍流」下有「以上內外」四字。「故不附載」後有「詳見《傷寒實錄》」一句。《評註》本於此篇所脫文字，均涉辨證重要證候。「詳見《傷寒實錄》」一句不僅朱本、石本均載，而且葆真堂刻劉敞本也有此句。以此觀之，《評註》所據的積秀堂刊本亦非劉本之全貌矣。按吳又可著有《傷寒實錄》一書，今已佚失不存，《吳縣縣誌》著錄，今證之以《瘟疫論》，更加確信無疑。 四損不可正治篇：「雖盧、扁亦無所施矣。以枯魄獨存，化源已絕，不復滋生也。」 按：朱本此段作：「雖盧、扁亦無所施矣。（更以老少參之，少年迂損，或可調治，老年損多，治之不及，良）以枯魄獨存，化源已絕，不復滋生也。」《評註》本脫此二十三字，使人誤解「枯魄獨存」乃泛指老少一般患者，而實際主要指老年人。 統論疫有九傳法篇：按此篇除《評註》據鄭本校補二十二字外，以朱本、石本校之，後半部分尙脫九十六字。茲錄於下（脫文寫於括號之中）：「若大下後，大汗後，表里之證悉去，繼而一身盡痛，身如被杖，甚則不可反側。（脈遲細者，此汗出太過，陽氣不周），身骨寒而痛，非表證也，（此不必治，二三日內）陽氣漸回，身痛自愈。 …彼此歸咎，（皆失之矣）。殊不知病勢之所當然，（蓋氣性如此，一者不可為二，二者不可為一），得病者（向賴）精神完固，雖再三反覆，可以隨復隨治而愈…。 …投藥固當，（但將）現在之邪拔，因而得效…目中不了了等證（且脈氣漸萎，譬如行人，未晚投宿，何等從容。今則日間繞道，日暮途長，急無及矣），大凶之兆也。 …守之則正不勝邪，必無生理矣。（三路俱亡，雖有盧、扁之技」亦無所施矣。） 以上所舉，僅是部分摘要，其他各處須加校勘之處很多，不復贅錄。 2.關於註譯問題 《評註》作者對原文的語譯，採取直譯和意譯相結合的方法。這種譯法有其優點，但意譯如不注意，很容易將譯者的觀點誤加於原著。如發黃篇就是一例。原文是：「小便不利，邪無輸泄，經氣鬱滯，其傳為疸。」而語譯成：「小便不利，邪氣不得外泄，邪熱與水濕鬱蒸而發黃疸」。原文只說「經氣鬱滯」，並沒有「邪熱與水濕鬱蒸」的意思。譯者受了中醫通常認為濕熱成疽的觀念，便強加於吳氏。其實吳又可在溫病方面是反對濕熱成疸學說的。 呃逆篇注釋云：「丁香柿蒂散：《證因脈治》…。」按：《證因脈治》為明末秦昌迂草纂於崇禎十四年（1641），後經清秦皇士重輯，於康熙四十五年（1706）刊行。而《瘟疫論》成書早於《證因脈治》六十四年，吳氏怎麼能夠引用《證因脈治》的方劑呢？ 諸家瘟疫正誤篇注釋：「汪：指汪石山，明代人，又名 汪機 」；又云：「陶氏：即明朝陶節庵」；又云：「丹溪：即 朱丹溪 ，又名 朱震 亨」。按：汪、朱等不是又名汪機、又名 朱震亨 ，注釋者將名、字、別號混為一談。應注釋為：汪機（1463～1539）字省之，號石山居士； 陶華 （1368〜1445〜？）字尙文，號節庵道人；朱震亨（1281〜1358）字彥修，號丹溪；這樣才比較確切。 （二）辨章學術舉例 有了上述版本、校勘第一手可靠的《瘟疫論》資料，我們就可進一步地辨章學術、研究闡發吳又可的學術思想。茲舉《試論傳染病學家吳又可及其戾氣學說》一文做例（原載《中華醫史與保健組織》（3）：180，1957。按本文是在前文基礎上而成，唯本文先期發表而已，非謂整理研究程序可以顛倒。本文略有刪改）。 《試論傳染病學家吳又可及其戾氣學說》 吳有性字又可，明代江蘇省震澤人，是我國十七世紀一位很出色的傳染病學家。他繼承了金元一些醫學家的革新創造精神，大膽地批判了過去在傳染病病因學方面所存在的一些錯誤和保守思想。同時根據他多年對傳染病的鬥爭經驗，提出了傳染病病因學的新觀念——「戾氣學說」。「戾氣學說」在傳染病病因學方面，提供了一系列創造性的新見解。此外，他是我國，也是世界上第一個把傳染病和外科感染疾患劃入同一病因範疇的傳染病學家。 吳又可對傳染病學的貢獻，近來雖然巳被一些醫史學家所重視，然而對他的學術思想作一比較詳細介紹的文章還很少見。有些醫史著作甚致略而不談，即或提一提，也往往著重在吳氏的「邪從口鼻而入」、「邪伏膜原」或「傷寒百無一二，瘟病四時皆有」等非關鍵性問題上，對吳氏在傳染病病因學方面所提出的一些重大問題卻隻字未提。因而至今在傳染病學發展史上，還未能給予吳氏以應有的地位。 1.吳又可的著作及其生平 吳又可的重要著作，流傳至今的只有一部《瘟疫論》，此書著於崇禎壬午（1642）。據吳氏《瘟疫論》記載，他還著有一部《傷寒實錄》，這部書我們沒有見過，或已亡佚？吳氏是否還有其他著作，文獻不見記載。這裡順便提一下：清熊立品所輯的《治疫全書》前三卷基本是《瘟疫論》的編輯，可是題名卻很奇特，名為《醒醫六書》。從《治疫全書》的序言裡得知，《醒醫六書》最初乃康熙54年（1715）補敬堂刊行，後由年希堯重刊，熊立品又從年希堯處獲得了《醒醫六書》而輯入了《治疫全書》里。補敬堂主人《醒醫六書》原序說「……是編出自具區吳又可先生。喚醒聾聵，普作金繩，抉《靈》《素》之奧秘，補仲景之遺亡，誠醫學中一大奇書也！本堂非業醫者，春正月偶於藏書堆中，市得抄本……」。按《瘟疫論》不甚詮次，似隨筆剳錄而成，但就其內容來說，仍是相互聯繫不可分割的整體，題名為《醒醫六書》實甚莫解，即或強分為六個部分，然則署為六書亦無先例，顯見《醒醫六書》是一部叢書。設若如此，哪麼為什麼熊立品的《治疫全書》里只有《瘟疫論》而無其餘五書？其餘五書是否均系吳氏的著作？這便不得而知了。 《瘟疫論》的卷帙不大，全書不過四五萬字，但它的內容卻異常豐富，其中涉及微生物學一些非常重要的問題，不少都是一些創造性的論述，絕不是一些尋章摘句，專事祖述的老生常談家可與倫比的。我們在了解吳氏的學術思想時，便是根據他這部唯一的傑作——《瘟疫論》。 關於吳氏的生平事跡，由於有關文獻大都記載的過於簡略，因而知道的很少。一般對吳氏生平的敘述多是據《瘟疫論》的序言剪裁而成。他大約生活於公元1561—1661年之間。在《瘟疫論》里有這樣一則醫案：一位名叫張昆源的，年已六旬，曾二度患病求吳又可診治。第一次是患痢疾，一日瀉三四十次，切診呈現間歇性不整脈，由於年高體衰，預後不良已在意料之中。其他醫生都認為出現了所謂雀啄脈而斷為死證，皆不敢立方投藥，後請吳又可診治，經過他詳細地分析病情，認為完全無慮，果然投藥一劑，立起沉疴！數年後，張又患傷風痰喘，病勢亦很重篤，復經吳氏予藥一服而愈。張昆源第二次患病當在《瘟疫論》寫成之前，自不待言。而第二次患病和第一次患病又相隔數年之久，據此則張昆源第一次患病至《瘟疫論》的寫成，當中相距至少將近十年。准此可以推知，吳氏於公元1632年左右，在學術上已經具有很精深的造詣，少說也是一位很老練的醫生了。同時還可以看出，《瘟疫論》乃吳氏積多年對傳染病的研究和臨床實踐而成，絕非臨時拼湊成書。 2.吳又可所生活的時代背景：簡單地談一談吳又可所生活的時代背景，不僅對了解吳氏，而且在了解祖國醫學對傳染病學方面為什麼從明季以來獲得了很大的發展，都是很有必要的。明朝自嘉靖以後，政權急劇地趨於崩潰，不僅政治黑暗、官吏貪污腐敗、橫征暴歛，致使民不聊生，而且按二連三的天災人禍，亦給人民帶來了很大的災難。從嘉靖元年到萬曆17年（1522—1589）， 六十七 年的時間，單是《 明史 》所記載的傳染病大流行就有九次，遍及陝西、江蘇、山東、四川、河北、山西、浙江等省。僅嘉靖四年九月山東一次疫病流行便死了2128人！嚴重的如永樂六年和八年二次疫病的流行，竟死絕了12000戶另84400人！傳染病這樣連續不斷地猖獗流行，不能不引起祖國醫學家們的嚴重注意。 崇禎14年，也就是《瘟疫論》寫成的前一年，又發生了疫病流行，最嚴重的是山東、浙江、河北、江南等省。吳又可目睹在這次疫病流行期間，有不少患者因治療不當或遷延致死者比比皆是，當然他在這次疫病流行期間獲得許多經驗。《瘟疫論》便是在上述歷史背景下產生的。 3.吳又可對過去病因學說的批判與繼承發展：很早以前，祖國醫學便已知道疫病是具有傳染性的，《素問遺篇》說「……五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……。」不僅如此，並且還進一步地認識到傳染病的發病，是和機體的防禦機能，即《內經》所謂正氣有著因果關係的，歧伯說「不相染者，正氣存內，邪不可干。」除此以外，過去對傳染病的病因學說大抵有三：①時氣說；②伏邪說；③瘴氣說。 （1）什麼是時氣說呢？西晉 王叔和 對此有一明確的解釋：「凡時行者，春時應暖而復大寒， 夏時 應大熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。」又《 諸病源候論 》說「此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病。」這種非其時而有其氣，古人又謂之四時不正之氣。由是可知，時氣說認為疫病的發生，系由於人體遭受了外在異常不良的氣候影響，換言之，即所謂感受了四時不正之氣而致。又明陶華說「時氣者，乃天時暴厲之氣流行人間，凡四時之令不正者，則有此氣行也。」據此則時氣說另有一種含義，即疫病的發生，乃感受了一種暴厲之氣，這種暴厲之氣發生在氣候環境異常的情況下。所以傳染病在祖國醫學文獻里，除瘟疫之外，又有疫癘、時行、天行、時氣病等名稱。 時氣說導源很早，遠在春秋戰國時代便已奠定了它的思想基礎。如《禮記•月令》說：「孟春行秋令，則其民大疫」；「季春行夏令，則民多疾疫」；「仲夏行秋令，民殃於疫」。又《 墨子 ·天志篇》說：「是以，天之為寒熱也節，四時調，陰陽雨露也時，五穀熟、六畜遂、疾菑戾疫凶飢則不至。」又「尙同篇」說「故當天降寒熱不節，雪霜雨露不時……疾菑戾疫，飄風苦雨，荐臻而至。」這些實際便是後來時氣說的濫觴。時氣說在祖國醫學發展的早期，人們擯棄了鬼神致病觀念，而企圖從外在環境對機體的影響來說明傳染病的病因問題，無疑是有著巨大進步意義的，但要闡明傳染病病因學的實質問題，當然還有相當的距離。吳又可便不滿意時氣說的觀點。 吳氏認為，「春時應暖而復大寒，夏時應熱而反大涼……」等等，並不足以闡明傳染病的病因問題。他認為寒、熱、溫、涼乃是一年四季外在環境的自然現象，所謂非其時而有其氣，實不過節氣的趕前錯後，寒熱溫涼到來的遲早不同而已。假如入春陰雨連綿，或至秋晴朗少雨，必然冬寒夏熱的時間延長，這畢竟還得說是常有的事。因此，未必因氣候略為增減損益便致傳染病的發生。他「時行之氣，指以為疫，餘論則不然。夫寒熱溫涼，為四時之氣，因風雨陰晴稍為損益——假令秋熱必多晴，春寒必多雨——亦天地之常事，未必致疫也。」吳氏雖不滿意時氣說對傳染病的病因解釋，但他並不完全否定機體和外在環境的統一性。他認為外界的氣候對機體的不良刺激，是可以成為誘發疾病因素的，如他說「時疫初起，原無感冒因，然亦有因所觸而發者……是促其發也。」又說「若夫春寒秋熱，為冬夏之偏氣，尙有觸冒之者，固可以為疾。」然而他追述，「可以為疾」並不等於就是傳染病，假使因春寒秋熱等氣候的劣性刺激，即所謂「觸冒冬夏之偏氣」而致病，一般說和冬季受寒與夏季傷熱並沒有什麼本質上的不同，因而他說「亦無異於感寒傷暑，未可言疫。」由以上所述可見，吳氏對時氣說的批判是公允合理的。 （2）什麼是伏邪說呢？《素問•生氣通天論》說「冬傷於寒，春必病溫」，又「金匱真言論」說「夫精者，身之本也」。「冬不藏精，春必病溫」，便是伏邪說的要領。關於冬不藏精的精字，各家議論紛紜，尋常多指房勞。我認為吳鞠通的解釋較為合理，他說「不藏精三字須活看，不專主房勞說，一切人事之能搖動其精者皆是。」由是觀之，則精字和正氣，即我們謂抵抗力，或防禦機能等，似有同等含義，這樣來理解精字，和《素問》所說的「夫精者，身之本也」的精神也是相符合的。王叔和對伏邪說的概念有更進一步地明確闡述，他說：「冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密則不傷於寒，觸冒之者，乃名傷寒耳。……以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也，中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒藏於肌膚，至春變為瘟病……」綜觀上述，可以把伏氣說歸結如下：由於冬季未能注意攝生，以致削弱了機體的抵抗力，即所謂冬不藏精，這樣便容易感受冬季嚴寒的刺激而致病；設如受寒後而即時發病的，就叫作傷寒，沒有即時發病而寒邪——致病因素——在肌膚潛伏下來，到了春季必然發生瘟病。伏邪說對瘟病的病因解釋，顯然不很確切，但它流行了一千多年，很少有人發生異議。至多不過是在文詞解釋上兜兜圈子而已。 按照吳氏的觀點，人體是一個統一的完整的有機體，他說：「是以天真無往不布於肌膚，不布則麻木不仁；造化之機無刻不周於藏府，不周則神機頓忌，卒然仆絕。」而致病因子——邪氣，對人體的正常生活機能來說，是一個對抗性的矛盾，拿吳氏的話說即「勢不兩立」。這個矛盾發展的結果，一是人體的防禦機能削除了致病因子，即正氣戰勝邪氣，吳氏所謂「本氣充實，邪不能入」；一是抵抗力不足而發生疾病，吳氏所謂「正氣受傷，邪氣始張」。由是他認為，不論是全身或局部，一但遭受邪氣的侵害，設若抵抗力不足便致引起人體的機能失常而發生疾病，如不即時治癒，不危即斃，哪有冬季受寒以後到了春季再發病的道理呢？他進一步地論證道「即感冒一證，風寒所傷之最輕者，尙爾頭疼身痛、四肢拘急、鼻塞聲重、痰嗽喘急、惡寒發熱當即為病不能容隱，今冬時嚴寒所傷，非細事也！反能藏伏過時而發耶？」致於伏邪說認為寒毒藏於肌膚之間，他認為更是不合道理，他說「肌為肌表，膚為皮之淺者，其間一毫一竅，無非（無處不是）營衛徑行所攝之地，即感冒些小風寒尙不能稽留，當即為病，何況受嚴寒殺厲之氣，且感於皮膚最淺之處，反能容隱者耶？以此推之，必無是理矣。」以上是就理論而言，若就原則而論，吳氏認為冬季受寒並不能作為對傳染病的病因解釋，他說「夫疫者，感天地之戾氣也。戾氣者，非寒非暑，非暖非涼，亦非四時交錯之氣。」 吳氏並不否認內因對傳染病的發病論有著重要的意義，他說「時疫初起……或飢飽勞碌、或焦思氣鬱，皆能觸動其邪，是促其發也。」他很注意身體的榮養對抵抗傳染病的關係，他舉例說：「因本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之。昔有三人冒霧早行，空腹者死，飲酒者病，飽食者不病，疫之所著，又何異邪？」嚴格講來，不管是時氣說也好，伏邪說也好，與其說是傳染病的一種病因論認識，勿寧說是一種發病論認識，吳氏對此，也是有一個明確區分的。 （3）何謂瘴氣說呢？所謂瘴氣說，即認為屍體腐爛或其他一些山嵐瘴氣、毒穢惡濁之氣等，瀰漫在空氣里，人在吸入了這惡毒之氣以後，便致疫病的發生。西歐在十七世紀以前，也流行著與此相同的瘴氣學說（Doctrine of Miasms），吳氏雖然沒有詳細地批判瘴氣說，但他的傳染病病因學觀點和瘴氣說是有著根本區別的，後邊我們將要談到。 由以上所述，可以明顯的看出，吳又可對過去傳染病病因學說的批判，並不是咬文咀字、泛泛空談，而是基於許多事實和常識。他沒有把《內經》和以前的學說看作是一成不變的死教條，但也不是無故標新立異。他正視事實、不尙虛談。敢於突破舊說而樹立新見。反之，他也不是對過去的一切，都抱著一種否定主義的態度，他在批判舊學說的同時，也吸取了以往的合理部分，這在前邊已經談過了。 4.吳又可的傳染病病因學新觀念——戾氣學說： （1）戾氣的一般概念：吳又可認為，傳染病的發生，既不是由於四時不正之氣，亦不是由於外感伏邪，乃是感染了一種戾氣。為了搞清戾氣的一般概念，我們首先必須確定一個前提，即吳氏所謂戾氣的氣，絕不是什麼虛無、空洞的氣，而是一種客觀存在物質性的實體。他說「夫物者，氣之化也；氣者，物之變也。」換言之，他所指的氣，就是物質存在的一種形態。所以他進而肯定地說「氣即是物，物即是氣」。 關於戾氣的概念，吳氏是從反面來加以闡述的，即認為凡是有形有色、肉眼可以察見、感覺可以觸知的都不是戾氣。他認為戾氣既不是日月星辰——「日月星辰，天之有象可睹」；也不是水火土石——「水火土石，地之有形可目」；又不是昆蟲草木——「昆蟲草木動植之物可見」；更不是寒熱溫涼——「四時之氣，往來可覺」。是否戾氣和瘴氣是一丘之貉呢。前已提及，戾氣學說和瘴氣學說根本不是一回事，他說「致於山嵐瘴氣、嶺南毒霧、鹹得天地之濁氣，猶可以察」。哪麼戾氣究竟是什麼呢？吳氏認為，戾氣乃是肉眼不能察見、感覺不能觸知、耳不得聞、鼻不得臭的一種傳染病病原體。他認為正是由於戾氣不能直接察知，所以過去未能被人注意，因而也就不能真正的了解到傳染病的病因實質問題，他說：「此氣無象可見，況無聲無臭，何能得睹得聞？人惡得而知是氣也。」 （2）戾氣的多樣性（或稱「病原體的特異性」）：吳又可根據他多年對傳染病的分析觀察，注意到了一個極其明顯的事實，即許多傳染病的臨床證候，並不是千篇一律的，各病有各病的特點和規律。例如大頭瘟臨床表現為發頤，頭面浮腫：蝦蟆瘟表現為咽痛、音啞；瓜瓢瘟或探頭瘟表現為嘔血暴下；疙瘩瘟表現為發癭發核；有的為瘧為痢，有的為斑為疹，或為痘為瘡等等不一。由此可知，傳染病是種種不一，因而也就不能混而言之曰瘟疫，或分而言之曰瘟、曰疫，所謂瘟疫乃此類傳染疾患之統稱。如大頭瘟、蝦蟆瘟、瓜瓢瘟、瘧、痢等等，只能說是一類疾患、並不能說是一種疾患。這些盡人皆知的簡單事實，似乎是沒有什麼討論的必要。其實不然。我們翻開明代以前的祖國醫學文獻可以看到，過去對這些事實僅是「知則知矣」，並沒有據此在傳染病病因學方面作岀什麼新的結論。相反，吳氏對這些眾所周知的簡單事實卻沒有輕易地放過，他據此作了新的推論，建立了戾氣多樣性的觀念。 前邊已經談過，吳氏認為傳染病乃是由於感染了戾氣所致。既然傳染病種種不一，哪麼戾氣也不是一團混沌，同樣不能說所有的傳染病都是感染了同一種戾氣。戾氣有許多種，所以又稱之為雜氣。他說：「……為病種種，難以枚舉，大約遍於一方，延門闔戶，眾人相同，此時行疫氣，即雜氣所鍾。——為病種種，是知氣之不一也。」這就是說，傳染病其所以種種不同，正是由於感染了不同的戾氣。反之，某種特殊的戾氣只能引起相應的、一定的特殊疾病。他說：「眾人觸之者，各隨其氣而為諸病焉。」吳氏這個推論的正確性，早已被科學地證實了，用不著作更多的解釋。 （3）戾氣的特適性（或稱「病原體的特異性定位」）：他指出，某些戾氣有隻侵犯某些臟器組織的現象，他說「蓋當其特適，有某氣專入某藏府經絡，專發為某病。」因而他認為，發生了什麼樣的傳染病，或者某些臟器組織受到了侵害，並不完全取決於「五運六氣」，而是依據感染了何種戾氣為轉移的。現代微生物學告訴我們，病原體在侵入機體以後，病灶常突出地表現在某些臟器組織。實驗亦證明，微生物病原體在進入血液循環以後，很快地在血流中消失，而在適應它的某些臟器組織居留或繁殖起來（當然這種現象不單取決於微生物）。致於某些微生物或毒素專易侵害某些組織系統的例子，如腦炎病毒、破傷風毒素容易侵犯神經系統，傷寒桿菌容易侵害腸部組織等等，眾所周知。這種現象，今謂之「病原體的特異性定位」。可見，吳氏所說的「戾氣特適」性，與此概念基本上是相一致的。如果我們想到這個規律是在距今三百多年以前提出來的，便不能不使我們驚奇了！ （4）戾氣的偏中性（或稱「種屬感受性」也可以稱為「種屬免疫性」）：吳氏還論證了不獨人類的傳染病是由於感染了戾氣所致，就是動物的傳染病也未嘗不是由於感染了戾氣。但他特別明確的指出，並不是所有能使人致病的種種戾氣，也能使動物致病。反之，能使動物致病的戾氣未必就一定能使人致病。不僅如此，就各種不同種屬的動物之間，對種種戾氣也具有不同的感受性。他說「偏中於動物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈當人疫而已哉。」接著又說「然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病。」這種現象是什麼原因呢？按照吳氏的意見，原因有二：第一，他解釋道「究其所傷不同，因其氣各異也。」也就是說，此種現象乃是由於他們所感染的病原體，即戾氣不同。第二，吳氏認為，人或動物對某些特殊戾氣，具有一種制約因素。他雖然沒有明白的指出這種制約因素的實質是什麼，但他依據宇宙一切事物都具有相反相成、相互制約的普遍聯繫，肯定人和動物對戾氣之間，也存在著這種制約關係。他說「萬物各有宜忌，宜者益而忌者損，損者制也，故萬物各有所制。」 不能否認，吳氏所說的戾氣偏中性，現在已成為科學的事實。如人類的流感病毒，可以使小白鼠和雪貂感染患病，但家兔對它卻沒有感受性；鼠疫桿菌，在鳥類（除麻雀以外）幾乎完全具有抵抗力；綿羊Rift谷熱病毒，對牛、山羊等均可被感染致病，但馬、豬、雞等並不遭其危害；雞瘟病毒在雞群中造成傳染病的流行，可是鴨、鵝、鴿等並不受累；牛瘟病毒使牛致病、對人則完全無害；以上這些都是大家所熟知的，勿須多舉。此種現象，西醫謂之種免疫（Species immunity）或天然免疫（innate or natal immunity），這與吳氏所說的戾氣偏中性，實相符合。由此可以看到，吳氏對事物的觀察分析是如何地深刻細膩！同時可以設想，在當時他是怎樣以科學的態度，由臨床進而到牛棚、羊群、雞窩等處實地進行認真觀察，否則是很難得出上述那樣正確論斷的。 （5）戾毒和外科感染疾患的關係：必須特別提出，吳氏有一個在外科史上具有非常重要意義，但未被醫史學者們特別注意的卓越思想，這就是：吳氏不僅認為戾氣是傳染病的病因，他還肯定戾氣也是一切外科感染疾患的病因。換言之，他把戾氣擴展到闡明一切外科感染疾患的病因問題。他說「如疔瘡、發背、癰疽、流注、流火、丹毒、與夫發斑痘疹之類，以為痛癢瘡瘍，皆屬心火……實非火也，亦雜氣所為耳。」這樣便把傳染病的病因和外科感染疾患的病因，劃入了同一範疇領域。這在防治外科感染疾患時，具有非常重要的理論和實踐意義！祖國醫學在過去對癰疽瘡瘍等疾患，認為是由於氣血不和、營衛失調、或火毒稽留所致。《靈樞•癰疽》篇說：「夫血脈營衛，周流不休……寒客經絡之中則血泣（讀澀，下同），血泣則不通，不通則衛氣歸之不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿……。」又《素問•至真要大論》說「諸痛癢瘡，皆屬於心。」後來各家外科著作，也未越乎這些藩籬。這些把瘡瘍認為是由於心火，把化膿看成是組織的腐敗過程等等，當然不能說是談到外科感染疾患的病因問題，更不要說是和傳染病聯繫起來。在西歐也曾同樣流行過一種認為創口化膿是由於腐敗變化的思想，致於創口化膿認為是由於感染了微生物的原因，乃英國格拉斯果 大學 的著名外科學家 李斯 特（J.Lister）所提出的。李氏在1867年發表了他有名的石炭酸消毒空氣的試驗，更加之不斷地發展，才有了西醫的無菌外科。吳氏的思想雖然未能成為現實而運用於外科臨床，但這種思想卻早於李225年。當然，吳氏不及李氏，但必須指出，李氏有巴斯德（L.Pasteur）的啟發，而吳氏距雷紋胡克（A.V.Leeuw-enhoek）發現黴菌還有45年！ 綜觀以上吳氏對「戾氣」的種種闡述和論證，雖然我們不能說「戾氣」就是細菌、原蟲或病毒等——因為那時還沒有顯微鏡等科學儀器，當然他不可能有細菌等概念——但事實上他把微生物學方面的若干重要規律及微生物病原體的某些特性，完全揭示出來了。 5.吳又可對流行病學的論述： （1）傳染途徑：吳氏指出，傳染病的傳染途徑有二：一是空氣傳染；一是接觸傳染。他說「邪（指戾氣）之著人，有自天受之，有傳染受之。」此處所謂「自天受之」的「天」字，實際上便是 指空 氣而言，他說「凡人口鼻之氣，通乎天氣」。這顯然是說，人的呼吸和外界的空氣，即「天氣」息息相通，故我們說吳氏所指的「天」，不是星辰日月的天。另一種傳染方式，即所謂「傳染受之」是指接觸傳染而言無疑，這勿須多加解釋了。 （2）傳染病的流行性與散發性：古人對傳染病的認識，和傳染病的大流行是有著密切關係的。因為在流行期間，常由一人患病而遍及全家，甚至一巷一村，症狀亦都相似，因而便自然地聯想到疾病的傳染概念。古人稱傳染病為「疫」，正有所本，「說文」云：「疫，民皆病也」。因此，過去的祖國醫學家在鑑別是否傳染疾患時，除了依據臨床證候以外，流行期成了一種很重要的診斷佐證。正由於此，對小流行、或散發性的傳染病，常常被忽視而斷為非傳染性疾患。吳又可首先提出，「瘟疫」——傳染病，可以成為流行，但也可以是散發性的，不能僅憑無有相同的患者大量流行而診斷為非傳染病。他說「其年疫氣盛行，所患者重，最能傳染，即童輩皆知其為疫。」這是就「瘟疫」形成流行而言。關於散發性的，他說「其時村落中偶有一二人，所患者，雖不與眾人等，考其證，甚合某年某處眾人所患之病，纖悉相同……此即常年之雜氣，但目今所鐘不厚，所患希少耳。此又不可以眾人無有斷為非雜氣也。」吳氏這個見解，非但揭示了傳染病的二種流行特點，而且給予醫生在診斷傳染病時一個新的啟發。 從以上吳氏對前人的傳染病病因學的繼承發展和他對傳染病病因學，以及他對流行病學等所提出的一系列的論述來看，他已經超過了他所生活的時代所能達到的醫學水平。在那樣科學還未發達的歷史條件下，能夠獲得這些成就，已經是了不起而難能的大事了。同時也可看出，吳氏是怎樣以辯證的態度，批判、繼承，進而發展了祖國的傳染病學。 當然、吳氏並不是沒有缺點的，例如他把「瘟疫」和「傷寒」絕對地對立起來，過分地強調了呼吸傳染——「邪從口鼻而入」，以及對某些問題論證的還不夠確切甚致有些錯誤，特別是他過分強調「邪伏膜原」，這些不能說不是一偏之見和美中之不足。但這都是小疵小瑕，吳氏對傳染病學方面的貢獻，決不能因此而為之減色。或說：他否定了「昆蟲草木動植之物」是「戾氣」，豈非大謬？不能否認這是個缺憾，因為這意味著否定了「戾氣」的生物性。但這也不足以損害「戾氣學說」的價值，試問：雷紋胡克在最初發現微生物的時候，誰弄清或肯定了這些千奇百怪的小東西是生物抑或非生物呢？更不要說知道什麼低級植物或原蟲了。距雷氏發現黴菌183年以後，即公元1870年，才由F.Cohn氏把細菌劃入了植物界，致於人了解到濾過性病毒究竟是什麼，那更是近事了。所以我們要求吳氏直接了當地提出「戾氣」就是細菌或原蟲病毒等等，當然不能認為是現實的。列寧說「判斷歷史的功績時，不是根據歷史活動家沒有提供現代所要求的東西，而是根據他們比起他們的前輩來提供了新的東西。」事實吳氏不僅比起他的前輩提供了許多新的東西，若論對傳染病病因學提得內容豐富和全面來說，「戾氣學說」與世界同時代的外國傳染病病因學說相比，也並不示弱。如所周知，1546年義大利醫生伏拉卡司托氏（G.Fracastoro）曾認為傳染病的病原為一種「活動物」，氏稱之為「活的接觸傳染物」（Contagium Viovm），同時並指出傳染病即是由於直接接觸、或間接接觸、或由空氣傳遞「活的接觸傳染物」而致。接觸傳染和空氣傳染，吳氏已經提及，而病原體的多樣性、「特適」性、「偏中」性、以及傳染病和外科感染疾患在病因上的關係等等，都是伏氏遠遠不及的。致於特殊之生物發生特殊之疾病的概念，是1762年柏侖息氏（Plenciz）才提出的，比吳氏還落後了120年！ 此外，吳氏對「瘟病學」的專著首創之功也是不容抹殺的。自吳又可的《瘟疫論》問世以後，對祖國醫學界起到了很大的影響，不少醫學家都接受了吳氏的思想，瘟病學家如雨後春筍，接連蜂起，這對形成清代的「瘟病學派」不能說無有關係。1675年 戴天章 對《瘟疫論》重為編次，著成《廣瘟疫論》，1710年便有了鄭重光的《瘟疫論補註》刊行，約1788年，即日本天明八年在日本也有了《瘟疫論》的刊本，日本明和六年即1769年又有《瘟疫論》的重刊本。清熊立品由於受到了吳氏的啟發，提出了與病者隔離的防疫辦法，他說「當合境延門，時氣大發，瘟疫盛行、遞相傳染之際……毋近病人床榻，染其穢污；毋憑死者屍棺，觸其臭惡；毋食病家時菜；毋拾死人衣物……。」這是多麼周密的隔離預防辦法！無怪乎劉松峰說「又可先生，卓識偉論，真乃冠絕古今，獨辟蠶叢。」也無怪乎他稱吳氏「其殆瘟疫科中之聖乎！」 4.小結： （1）吳有性是我國十七世紀偉大的傳染病學家，本文扼要敘述了吳氏的生平、著作和他所處的時代背景。 （2）吳有性是一位具有大膽革新創造精神的醫學家，他正視事實，不尙空談，對舊的傳染病病因學說如「時氣說」、「伏邪說」等，提出了正確的批評，同時也吸取了以往的合理部分。 （3）吳有性提岀了新的傳染病病因學觀念——「戾氣學說」。「戾氣學說」認為：①傳染病由於感染了「戾氣」；②「戾氣"是肉眼不能察見、感覺不能觸知的傳染病病原體；③「戾氣」種種不一，不同的傳染病乃是傳染了不同的「戾氣」，反之，某種特殊的「戾氣」只能引起相應的特殊傳染病；④「戾氣」有「特適」性，即某些特殊「戾氣」常易專門侵害某些特殊臟器組織；⑤「戾氣」具有「偏中」性，即人或動物及不同種屬動物之間，對「戾氣」具有不同的感受性；⑥傳染病和外科感染疾患的病因，同是一類病原體——「戾氣」所引起。 （4）吳有性對傳染病的傳染方式，提出了空氣傳染和接觸傳染，對傳染病的發生，提岀了有流行性和散發性二種形式。 （三）考鏡源流舉例 辨章學術，考鏡源流，二者互為體用不可分割。辨，別也；章，明也；考，究也；鏡，察也，亦考校也。前者重在辨別彰明其學術思想、宏旨大義、技術方法。後者重在考究鑑察其師承流派、沿革發展。學術不明，則源流不清，源流不清，學術難明，二者是辨證的關係。茲舉《論腎不納氣》為例，略見一般（原載《天津中醫學院學報》1985）。 《論「腎不納氣」》 中醫的辨證論治，俱有自己的一套體系和特色。譬如診斷手段、辨證方法、理論依據、判案用語、疾病概念、臨床思維等等，全都和西醫不盡相同，有的相差很遠，甚至完全不是一回事。所以，中醫和西醫之間的診斷醫療術語概念，相互不能簡單的搬套比附。就是中醫自身，也極須對辨證論治的有關術語概念，有一個準確而統一的理解。否則就沒有真正的共同語言，沒有一致的概念標準，中醫學術的發展就受到阻礙。因而，制訂一個中 醫辨 證論治規範，已是當務之急的一件大事。 要想制訂一個科學的中醫辨證論治規範，並不是一件輕而易舉的事情。首先必須弄 清辨 證論治有關的術語概念，弄清古代醫學家所賦予這些術語的本來涵義、界說和臨證運用範圍。否則，可能張冠李戴，南轅北轍。 中醫的特色是在漫長的歷史發展過程中形成的。它的重要特點之一，是理論與實踐密切聯繫，證治理例、理法方藥一體相關。離開了中醫理論來談臨證實際，或離開臨證實際去談理論，都不可能深刻地理解和正確的把握中醫術語的準確涵義，因而也就沒任何實際指導臨證的意義和學術價值。 不言而喻，要想準確的理解、或確立把握中醫某一術語的內涵、外延、界說、運用，必須是：第一：要符合中醫的理論體系；第二：要有充分的歷史文獻依據；第三：要有古代或前輩的足夠的醫案例證；第四：要有具體的方藥內容；第五：要有指導臨床實際的有效性和一致性。 本文僅以「腎不納氣」為例，略陳愚見，不當之處，敬祈專家教正。 1.理論根據與背景：「腎不納氣」形成具有一定涵義的證候術語，為時並不太早，大約始於宋、倡於明而盛於清。但它的理論根據和歷史背景已經很久了。早在《素問》、《靈樞》和《 難經 》中，便已深刻地論述了腎與肺、腎與氣的關係。 (1)腎與肺旳經絡聯繫：《靈樞•經脈》篇云：「腎，足少陰之脈，起於小指之下，邪走足心，出於然骨之下，循內踝之後，別入跟中，上踹內，出膕內廉，上股內後廉，貫脊屬腎，絡膀胱；其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。」上述記載說明，腎不僅與肺，而且與肝與心，都有著密切的聯繫。所謂乙癸同源、水火既濟，皆有所本。《素問•水熱穴論》曰：「腎者少陰，冬脈也，故其本在腎，其末在肺。」此則，腎與肺又為本末之所系也。 (2)腎與肺的功能聯繫：肺主肅降，腎主收藏，二者為俯仰之髒，子母之相屬。《難經•四難》曰：「呼出心與肺，吸入肝與腎，呼吸之間，脾受谷味也，其脈在中。」宋•丁德用註：「《經》言呼出者，非氣自心肺出也，為腎肝在膈下，主內，因呼而出，至心至肺，故呼出心與肺也。又心肺者在膈上，主外，故吸即隨陰而入，至腎至肝。故《經》曰呼者因陽出，吸者隨陰入。」丁氏所注，甚為精闢，明確《難經》所謂之呼出心與肺、吸入腎與肝，非指空氣直達腎肝，而謂如橐籥之鼓動，陰陽之開闔，上下升降，呼吸功能之所系也。清•張隱菴《素問•藏氣法時論》注曰：「腎為生氣之源，肺主周身之氣以司呼吸，生氣衰於下，故不能報息於上耳。」張氏所說，實亦本《難經》。《難經•八難》曰：「諸十二經脈者，皆繫於生氣之源。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此十二經之根，呼吸之門。」 (3)腎與肺的病機聯繫：腎與肺的功能體用如此息息相關，在病機上無疑也要表現出來。古人根據實踐觀察，發現肺病可以出現腎的證候，反之腎病可以出現肺的證候。如《素問•藏氣法時論》云：「肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝、髀腨胻足皆痛，虛則少氣不能報息，耳聾隘干……腎病者，腹大脛腫，喘欬身重，寢汗出，憎風，虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不樂。」《素問•水熱穴論》云：「故水病，下為胻腫大腹，而上為喘呼不得臥者，標本俱病也。故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆，不得臥。」又《靈樞•經脈》篇云：「肺，手太陰之脈……虛則肩背痛寒，少氣不足以息，溺色變。」又云：「腎，足少陰之脈……是動，則病飢不欲食，面如漆紫，咳唾則有血，喝喝而喘……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛，黃疸，腸澼，脊股內後廉痛，痿厥，嗜臥……。」 上述記載，清楚的可以看到喘欬少氣不能報息，耳聾嗌干、尻陰膝股冷痛、溺色變以及其他腎肺證候，咸可交互出現。《素問•脈解篇》更明確的指岀：「少陰所謂嘔欬上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從；故嘔欬上氣也。」這幾乎把「腎不納氣」的意思或者說概念大體表達出來了。 2.臨證發展沿革：《內經》腎肺相關的理論，不僅指導著臨床實際，而臨床實踐所積累的經驗也不斷為理論提供佐證，逐漸使理論更加充實、發展與完善。從臨床看，「腎不納氣」這一證候概念的發展沿革，大體可分為三個階段。 （1）早期經驗積累階段：這一階段很長，由漢晉以至唐宋。此階段主要積累了腎病從肺論治、肺病從腎論治的經驗。如東漢 張仲景 《金匱要略》中，首先論述了以黃芪建中湯、腎氣丸治療虛勞里急諸不足。仲景雖未詳細闡明虛勞證候及二方的宏旨要義，但不難從二方的藥味組成與晉唐醫學名家論述中，得知它的應用證候，完全深合《內經》理論的觀點。試比較： 腎氣丸：主腎氣不足，羸瘦日劇，吸吸少氣，體重，耳聾眼闇。 建中湯：凡男女因積勞虛損，或大病後不復，常苦四體沉滯，骨肉疼酸，吸吸少氣，行動喘懾；或少腹拘急，腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色；或飲食無味，陰陽廢弱，悲憂慘戚，多臥少起，久者積年，輕者百日，漸致瘦削（以上並據《千金方》卷十九引。按 陶弘景 《肘後百一方》、《古今錄驗》、《僧深方》小建中湯加黃芪、人參等各有小異，但主治略同）。 上述可見，二方主治，腎肺證候交互出現，一者從腎治肺，一者從肺治腎，理論和實踐的結果，使唐• 孫思邈 得出一條腎肺同治的辨證論治法則，他說：「肺勞者，補腎氣以益之，腎王則感於肺矣。」（據《千金方》卷十七引）。又云：「腎病其色黑，其氣虛弱，吸吸少氣，兩耳苦聾，腰痛，時時失精，飲食減少，膝下清，其脈沉滑而遲少，為可治，服內補散、建中湯、腎氣丸、地黃煎。」（據《千金方》卷十九引）。 晉唐以迄宋元，不論大方小方，從腎治肺與從肺治腎的處方很多，如《肘後》有豬腎、乾薑治咳嗽，《千金》有枸杞葉、生薑治乏氣等小方。其他大方，不遑枚舉。此階段雖然在理論和實踐上都有了堅實的基礎，但尙未提出「腎不納氣」這一術語。 （2）「腎不納氣」的提出：按宋• 楊士瀛 《 仁齋直指 方》云：「肺出氣也，腎內（納）氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。凡腎嗽引動百骸，自覺從臍下奔逆而上者，此腎虛不能收氣歸源，當以地黃丸之類主之，毋徒從事於肺，此虛則補子之義也。」這是較早提岀「腎不納氣」並立治法的醫學家。按「收」即「納」，後世所謂「腎不收氣」或「氣不歸源」，實系「腎虛不能收氣歸源」之略稱。元代名醫 滑壽 也主此說，並用於咯血論治。滑云：「咯血為病最重，以肺為清肅之藏，金為陰火所制，水虧火旺，迫而上行，逆之甚也。《經》謂上氣見血，下聞病音者，言喘出於腎，而咯出於肺也。余嘗用生料六味丸加麥冬、五味，下靈砂丹治之。」滑壽所謂「逆之甚」，未言明何者之逆，然說「喘出於腎」，考之治法，蓋指「腎氣上逆」而言也。滑氏之論，殆啟後來 葉天士 以「腎不納氣」論治失血之法門。 腎氣何以上逆？滑壽以為「金為陰火所制，水虧火旺，迫而上行。」明初 盛寅 亦主此說。《 醫經秘旨 》云：「咳嗽煩冤，是腎氣之逆也。」又謂「火氣上逆，是肝腎之陰，失其蟄雷龍伏之而上逆者。」是則，所謂「上逆」，實由腎陰虛而陽無所附，相火妄動迫而上行所致。故盛寅又言：「若陰虛陽無附，上見喘滿，此則真是氣不歸元耳。」若短氣不足以息，不可概以「氣不歸元」論。盛云：「肺出氣，腎納氣，所謂一呼天根，一吸地穴，循環無端，應刻而不疾徐者也。此氣一虛，則斷而不續，或短氣不足以息，或壅而為滿，雖雲氣不歸元，其實只是氣虛也。」滑、盛二氏的理論學說，和明季清初的醫家認識有所不同，後面還要論述。 明代中葉「腎不納氣」的提出並大加倡導者，當首推 薛己 和周慎齋，在《 薛氏醫案 》中有不少案例。如《 內科摘要 》載：「一儒者，腳髁腫硬色白，兩月余。用大防風湯及十全大補，兼服而消。後場屋不利，飲食勞倦，症復作。盜汗內熱，便滑肌瘦，復加頭暈，或頭痛痰涌，此腎不納氣，用八味丸、益氣湯百餘劑而安。」薛己提出「腎不納氣」這一術語，實即「腎虛不能納氣歸源」之略稱。故類似上述案例，也常作「腎虛不能納氣歸源」診斷之判語。如：「陶天爵，妾媵素多，時患頭暈疼甚，勞則肢體痿軟，筋骨作痛，殊類中風症。以為腎虛不能納氣歸源，用加減八味丸而痊。」 明•周慎齋及其門人，亦是「腎不納氣」的倡導者。《醫家秘奧•慎齋師授記錄》云：「腎不納氣者，腎氣虛而氣不歸也。亦有氣上逆而不歸者，補中益氣湯加黃柏亦納腎氣之法，欲上下相停而無偏盛也。」又前書《正陽篇》查了吾云：「凡咳嗽不愈宜求腎納氣。」 薛、周二人均明嘉靖前後人，他們的學術思想略同。對於「腎不納氣」都強調了一個「虛」字，解決的辦法皆是補腎、益氣兩大法門。此實仲景肇其始，孫思邈等繼其後，至薛、周變建中湯而為補中益氣，薛、周二人合仲景、東垣之法而為一，這是一個發展。唯周慎齋對「腎不納氣」又細分「腎氣虛而不歸"與「腎氣上逆而氣不歸」其他如 黃承昊 、陳月山、趙養葵、張景岳等，皆步武薛己者也。 （3）「腎不納氣」之推廣：自薛己等大倡「腎不納氣」並運用於臨床論治以來，在明季清初，很快被許多醫家所接受，這一術語較廣泛地岀現在各家的醫論與醫案之中。其中影響最大的當首推葉天士。其他如明•繆仲淳、李士材、趙養葵、張景岳及清•薛生白、沈明生、馬元儀、俞昌、 張璐 、 陳士鐸 、沈魯珍等，都是在 葉桂 先後論述或宏揚過「腎不納氣」的一時名家。這一時期對於「腎不納氣」這一術語，不論在概念上、理論上、實踐治 法上 都有很大發展。 首先，從「腎不納氣」的概念上，並不局限或一定和喘欬症狀聯繫起來。它可以是「陰不上承」，出多納少，為短氣、為少息、為虛汗、為音啞、為戴陽；也可以是「沖氣上逆」，為喘為咳、為呃為逆、為痰為飲、為上蒙清竅、為眩暈失聰、為咯血吐血；又可以是「下不攝固」，為泄為痢、為遺精遺尿、為淋濁肛墜；還可以是「散越不收」，為腫為脹、為痿為羸、為中風。 在理論上，前述症狀的發生病機，固可由「腎不納氣」所致。然其中氣機環節，元、明之初醫家與明清之際醫家認識有所不同。如前述滑壽、盛寅等，認為一者可因相火妄動、陰火上乘即腎氣上逆引起諸症；再者由於腎虛而濁陰之氣壅滯各髒，使諸症叢生，所謂「腎之一髒病，而五臟六腑皆為之不寧」。如盛寅《醫經秘旨》云：「平脈 法雲 ：少陰脈不至，腎氣微少，精血奔氣迫促，上入胸膈。夫少陰脈不至，是先天元陽元陰受傷。腎者，先天也；脾胃者，後天也。先天既已受傷，則不能生乎後天，故脾胃之陰陽亦傷，不能運化水谷而濕熱。濕熱下流，則膀胱之氣不行，濁氣因而上入。濁氣上入，肺氣便壅，脾氣愈滯，於是為痰為飲，而腹脹食滯之症形焉。其少陽生髮之氣，郁而不升，為周身刺痛，為嘔逆吐酸。心主之陽為濁陰所乘，則為心悸怔忡。是腎之一髒病，而五臟六腑皆為之不寧。」而明季清初醫家，則在「腎不納氣」的病機環節上，非常強調沖脈之氣沸亂的影響，所謂「沖脈沸亂，諸脈皆逆」，這在理論上是一個發展。 在治法上，逐漸由補腎益氣兩大法門，而擴展為以補腎為主，兼治其氣。然有補腎而兼降逆者，有補腎而兼鎮懾者，或兼溫陽、或兼益陰、或兼收斂、或兼填精、或兼行氣、或兼活血、種種不一，隨症而發。 3.「腎不納氣」案例舉證：有關「腎不納氣」的案例很多，限於篇幅，僅摘舉明季清初部分名家醫案，以示範例。所選案例，以見理見證、見法見方為則。蓋由方而可知法，由法而可考證，由證而可推理。 (1)短氣少息案： 胡，六十，脈沉，短氣以息，身動即喘。此下元已虛，腎氣不為收攝，痰飲隨地氣而升有年，陡然中厥最慮。熟地、淡附子、茯苓、車前、遠志、補骨脂。(葉天士案，引自《 臨證指南醫案 》，下同） 翁，四二，脈細尺垂，形瘦食少，身動即氣促喘急。大凡出氣不爽而喘為肺病，客感居多。今動則陽化，由乎陰弱失納，乃吸氣入而為喘，腎病何辭。治法惟以收攝固真，上病當實下焦，宗腎氣方法意。熟地 芋肉 五味 補骨脂 胡桃肉 牛膝。（葉天士案） 〔史按〕此類病案，多為虛甚，出多納少，吸吸少息。明•趙養葵云：「又有一等，似火非火、似喘非喘者，諸陽氣浮，無所依歸，故上氣而喘也。其人平日若無病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸源也……惟大劑參、芪補劑加補骨脂、阿膠等以鎮於下，後入八味丸加五味、鹿茸不時服之。」葉天士云：「喘病之因，在肺為實，在腎為虛。」又謂：「外感之喘治肺，內傷之喘治腎，以腎主納氣耳。」葉氏即尊趙氏之法出入變化，其他效法葉氏者，更勿論矣。 臧儀部靜?，患氣喘自汗，晝夜不眠食，諸醫以外感治之。繆診之曰：此腎虛氣不歸元，故火上浮，喘汗交作，脾虛故不食，亟以麥冬、五味、枸杞滋陰斂肺，以蘇子、桔紅降氣消痰，以白芍、棗仁、茯苓、補脾斂汗，不數劑而愈。」（繆仲淳案，引自《醫學廣筆記》） 顧芝岩夫人，喘嗽半載，臥不著枕，舌燥無津，屢治不應。診之：右關、尺虛澀無神，此標在肺而本在腎也。肺為出氣之路，腎為納氣之府，今腎氣虧乏，吸不歸根，三焦之氣，出多入少，所以氣聚於上而為喘嗽、口乾，不得安臥。《 中藏經 》雲，陰病不能吸者此也。法當清氣於上，納氣於下，使肺得其肅，腎復其蜇藏，則氣自納而喘嗽平矣。用蘇子降氣湯加人參五錢，連進三劑，症漸平。改用金匱腎氣湯加人參五錢，二十餘劑可以安枕。」（馬元儀案，引自《續 名醫類案 》） 〔史按〕以上兩案，補腎而兼降氣消痰。此與薛己理同而法異，蓋薛己大忌降氣消痰。清初醫家如葉天士輩，大都認為「腎不納氣」必致沖任之脈氣上逆。葉天士云：「沖脈隸於肝腎，二髒失藏，沖氣沸亂，其脈由陰而上。」薛生白云：「元海氣乏不納，沖脈之氣逆沖，虛怯門常有，最不易治。」然葉、薛等家，不取繆、馬二氏降氣消痰之藥，而是多用磁石、石英、青鉛、秋石、沉香、牛膝之類以入補腎劑中，以為降逆鎮懾之品。此又一變法也，請閱下案。 又：腎納氣，腎虛氣不能納藏於下，故稍有語言動作，其氣即上升而咳。當以補腎納氣之丸朝服，使氣上升，則咳自止矣。六味丸加知、柏、牛膝、麥冬、五味、磁石，蜜丸（沈魯珍案，引自《沈氏醫案》） 失血以來，氣從少腹上沖，即欬逆坐起不得寐。乃腎虛不司攝納，沖脈上升而然。夫沖脈即血海，男子藏精，女子系胎。今精氣內空，血獨升舉，食入瘕泄，火土交憊。時師每以清涼治肺治欬，不過通套而已，非論病也。紫胡桃霜、人參、茯苓、淡骨脂、紫石英、鹿鞭子。（薛生白案，引自《 掃葉莊醫案 》） 樂，二九，熱病兩三反覆，真陰必傷。當戍亥時厥昏汗出者，乃虛陽上冒，肝腎根蒂不牢，沖脈振動，則諸脈俱逆，陽泄為汗耳。此咳嗽乃下焦陰不承上，非肺病也。急當收攝固納。閱醫蘇子、鉤藤，皆泄氣鋒芒之藥，施於陰陽兩損之體，最宜斟酌。都氣加青鉛。（葉天士案） 某，六二，冬季咳嗽吐痰，漸至臥則氣沖，喘急起坐，今三載矣。《經》以肺腎為俯仰之髒，是肺主出氣，腎主納氣，老年患此，按脈右弦左沉，為腎氣不收，主治不必因痔而畏辛熱。腎氣丸去牛膝、肉桂、加沉香蜜丸。（葉天士案） 朱，五三，吸氣息肩，行動氣喘。此咳嗽是腎虛氣不收攝，形寒怯冷，護衛陽微，腎氣丸頗通，形氣不足，加人參、河車。（葉天士案） 〔史按〕「腎不納氣」則致沖氣上逆。而 喻昌 、張璐則嘗用「腎氣上攻」、「腎氣上逆」二個術語來表達沖氣上逆。喻曰：「喘病無不本於肺，惟兼三陰者為最劇，而三陰又以腎為最劇。有此證者，首重在節慾、收攝腎氣，不使上攻可也。」張璐曰：「腎氣上逆而喘，用連皮核桃肉三枚，生薑三片，臨臥細嚼即安。」(以上引自《 張氏醫通 》)「腎氣上攻」的本義，喻氏在《 醫門法律 》中有明確的論述，喻云：「蓋沖任二脈，與腎之大絡同起腎下，出胞中。腎虛不得固守於下，則二脈相挾，從小腹逆沖而上也。」據此，所謂「腎氣上攻」或「腎氣上逆」實指腎虛不固而致沖脈之氣上攻、上逆也。這和葉天士、薛生白等的觀點一致。但葉天士進一步認為「沖脈震動，則諸脈俱逆」，因而「腎不納氣」就不僅僅限於喘咳一端，諸凡沖逆之症，並可屬之。葉天士從理論和實踐上，較前人又有所發展，請閱後案。 (2)呃逆案： 唐玉如，夏間患血淋，數日淋止發呃，舉體振動，聲大且長。或與開胃消痰，益劇，勺粒不入已兩日夕。又欲進丁香、柿蒂，且加姜、桂、參、芪。診之，乃陰虛火炎症也。蓋勞役而兼房幃，時際炎歊，水不制火，血虛而氣上沖，是以脹滿不食，呃逆不已。今六部脈洪數，顏如煤炲，大便六七日不行，小水滴瀝不快。《經》云：諸氣衝上，皆屬於火。先哲雲，呃滿須看前後部，腎虛不能納氣歸元，故呃聲長，從丹田出，丁香、柿蒂可妄投耶？乃先用膽導，得垢數枚，覺兩足微煖，此逆氣下達也。即以六味湯料，稍減山藥、芋肉，入黃連、梔子、車前、牛膝，薄暮煎服，不夜分呃全愈矣。(沈明生案，引自《 續名醫類案 》) 〔史按〕明• 李梴 、張景岳對於呃逆亦立納氣歸元一法。《 醫學入門 》論呃症雲，「腎氣不歸元者，九味安腎丸。」《 景岳全書 》云：「下焦虛寒者，其肝腎生氣之原不能暢達。故凡虛弱之人多見呃逆，正以元陽無力，易為抑遏而然。此呃逆之本，多在腎中，故余制歸氣飲主之，甚效。或用理陰煎加丁香以疏氣，妙亦如之。」 (3)噯氣案： 高存之婿浦生，氣上逆，每飯下一兩口，輒噯氣數十口，再飯再噯，食頃三四作。曰：此氣不歸元，中焦不運也，每劑須人參二錢，不信，服快氣藥愈甚。逾二三月，曰：今須參四錢矣。不信。又逾二三月，曰：今須六錢矣。又逾月，飲食不下，每嘔冷氣如團而出，上下氣不屬，分必死。存之坐其家，迫令服繆藥，首服不動，再煎不動，然亦不如他湯藥輒嘔也。服三劑，忽心口下如爆一聲，上則噯氣，下則遺無算，上下洞然，即索粥，頓食三四碗，不上逆矣。服五六劑減參二錢，噯逆復作，仍用六錢而安，一月後方減參二錢，服半年全愈。人參六錢，麥冬三錢，五味二錢，橘紅一錢，砂仁一錢，白芍二錢，沉香五分，益智仁一錢五分，山芋肉三錢，蘇子二錢，枇杷葉三大片，水煎，臨服加沉香汁十五匙，逆水蘆根汁一大盞。又十倍為末，山藥糊為丸，空心白湯吞。（繆仲淳案） 〔史按〕繆氏每治氣不歸元，常以補中兼施降逆之品，前治喘欬案，亦如之，此與諸家略異。 （4）嘔吐案： 西林族姪，本脾腎虛寒之質，因未得子，常服溫劑。房事之後，氣忽欲脫，心慌頭眩，汗出不寐……余用古方益氣補腎湯……服五七日，遂得寐，眩止，漸次平調。百日後，食飯畢，必吐飯一兩口，並無飽脹惡食之象。彼以為多食之故，遂減飯，而吐如故。用六君子湯不效，用清胃降氣藥亦不效。因思：隨食隨咽即不吐，停食不咽即吐者，蓋不咽，則腎氣不下吸也。《 脈經 》曰：陰虛陽無所依，故令人多嘔者，此證是也。即遵其治法，用六味地黃湯本方，服四劑，吐即止。（鄭重光案，引自《素圃醫案》） 〔史按〕嘔吐一證，古人多從 脾胃論 治。鄭氏此案，理法俱見精思。所引《脈經》之語，蓋即《素問•脈解論》之旨也。清•陳士鐸亦有嘔吐治腎之法，唯方藥不同。《 石室秘錄 》云：「嘔吐之證，人以為胃虛，誰知由於腎虛。無論食入即吐，是腎之衰。凡有吐證，無非腎虛之故，故治吐不治腎，未窺見病之根也。方用人參三錢，白朮、薏仁、芡實各五錢，砂仁三粒，吳茱芋五分，水煎服。此方似平治脾胃之藥，不知皆治腎之法。方中除人參救胃之外，其餘藥品俱入腎經，而非止留在脾也。腎火生脾，脾土始能生胃，胃氣一轉，嘔吐始平。此治胃而用治腎之藥，人知之乎？」發揚《內經》之旨，以「腎不納氣」論治嘔吐，鄭氏實有以啟之。 （5）吐血咯血案： 又，脈左細數，肉消肌爍。氣沖咳嗽，嘔吐失血。是肝腎內損，下元不主納氣，厥陽上冒所致，非肺咳矣。當夏交氣升血溢，姑以鎮納，望其血止。青鉛、六味加牛膝、白芍。（葉天士案） 脈下垂右大，深春失血，入秋半不復，飲食仍納，無以充長精神。由精血久損，肝腎不納，行動則喘，語言氣怯，著枕沖氣上逆，咳嗆，皆損及八脈，不易治之症。河車、杞子、北五味、沙苑蒺藜、湖蓮肉、大麥冬、人參、茯苓、熟地黃，山藥漿同河車膠為丸。（薛生白案） 陳，五八，春陽萌動，在更余時氣逆上升。脈右寸滑軟，左脈細澀。緣喘症在肺為實，在腎為虛，肺主出氣，腎主納氣，肺腎並衰，出納無權，痰色瘀紫，亦氣餒少液，擬方候裁：熟地四錢，北沙參三錢，紫石英三錢，玄武板三錢，淮牛膝二錢，抱木茯神、揀麥冬一錢五分，真川貝二錢，人參另煎沖五分。（也是山人案，引自《龍砂八家醫案》） （6）痰飲案： 汪，痰火上盛，腎氣少攝，朝用通攝下焦，暮服清肅上焦方法：羚羊角、半夏、茯苓、橘紅、黑枝皮、鬱金、苦丁茶煎湯法丸，暮服；熟地、淡蓯蓉、杞子、五味、牛膝、茯苓、遠志、線膠、蜜丸、早服。（葉天士案） 程，六十，腎虛不納氣，五液變痰泛上，冬藏失職，此病為甚，不可以肺咳消痰。常用八味丸，收納陰中之陽。暫時撤飲，用仲景桂苓術甘湯。（葉天士案） 〔史按〕張璐曰：「腎虛不能納氣歸源，出而不納，則為積滯，積滯不散則痰生，八味丸，肥人多此。」而葉天士等則認為「腎不納氣」不僅可致沖脈之氣上逆，泛為痰飲，也可沖氣下墜變生諸症。《臨證指南醫案》卷二吐血證鄒氏案云：「蓋任脈為擔任之職，失其擔任，沖陽上沖莫制，皆腎精肝血不主內守。陽翔為血溢，陽墜為陰遺、腰痛，足脛畏冷，何一非精奪下損現症。」這在「腎不納氣」與奇經八脈病機理論上，特別沖脈之氣「下墜」，是一種新提法、新發展。請閱後案。 （7）瀉痢案： 朱，五七，痢久肛墜，是下焦腎虛，失於收納，治脾藥無功。熟地炭、炒歸身、赤石脂、五味子、炒查肉。（葉天士案） 陳，三七，瀉痢久則傷腎，多見下焦沉墜，先傷在陰，剛藥不效。人參、鹿茸、菟絲子、茯苓、舶茴香、制補骨脂、砂仁。（葉天士案） 痢久傷腎，氣不收攝，肛門如錐刺，痛而下墜，小溲不利，先議昇陽一法。生鹿角、人參、茯苓、陽起石、當歸身、生菟絲子。（薛生白案） （8）脫肛案： 某，便後少腹痛，肛墜，溺則便滑，腎虛下攝。熟地炭、五味、芋肉炭、茯苓、炒遠志、炒菟絲子。（葉天士案） 王，六二，陽氣下陷，腎真不攝，肛墜，氣泄如風。向老，下元陽憊，非升、柴能舉其陷。人參、鹿茸、補骨脂、炒大茴香、茯苓、調入起石三分。（葉天士案） 〔史按〕明•查了吾提出「久嗽治腎」，葉、薛等又提出「久瀉久痢傷腎」，葉一再強調：「治痢大法，無過通塞二義。夏秋濕熱固多，初痢不痛，已非濕熱。色滯者，腸中陳腐也。至今痛而痢，痢後復痛，按之痛減屬虛，小雪不愈，陽不來復，久痢治腎，然非滋膩。」又云：「八脈無權，下無收攝，漏卮不已，理必生陽泄。」古已有脾腎陽虛致瀉，治用四神、三神之劑。東垣有中氣下陷，開昇陽舉陷一法。然葉、薛等所用治法，與四神方有異。雖瀉痢、脫肛，葉、薛亦用昇陽一法，然與東垣之義不同。東垣昇陽重在脾胃，大法以補中益氣、昇陽益胃，而葉、薛則重在腎虛，大法以補腎、攝舉沖陽之氣，治在八脈，此又開治療瀉痢一大法門。 （9）遺精淋濁案： 劉，先患目疾流淚，嘈雜不欲食，內鬱勃，陽氣過動，陰虛不主攝納，春半連次遺泄，腰脊酸楚，皆肝腎病矣。熟地、龍骨、芋肉、茯神、丹皮、湖蓮、芡實、遠志。（葉天士案） 戈，四五，脈左細勁，腰酸，溺有遺瀝，近日減谷難化。此下焦髒陰虛餒，漸及中焦腑陽，收納肝腎，勿損胃氣。熟地、杞子、柏子仁、當歸身、柴胡根、補骨脂、杜仲、茯苓、青鹽、蜜丸。（葉天士案） 朱，三六，血淋管痛，腑熱為多。經月來，每溺或大便，其墜下更甚。想陰精既損，腎氣不收故也。咸蓯蓉、柏子仁、杞子、大茴、牛膝、茯苓。（葉天士案） 又，腎真未全收納，便溺自遺，無如咽燥喉痛，陽雖初回，陰氣欲盡，難進溫熱之補，大意收攝真陰為治。人參、麥冬、五味、熟地炭、茯神、遠志炭、菖卜根。（葉天士案） 〔史按〕遺精遺溺，固多腎虛失於攝納。而淋濁之疾，先輩多從濕熱論治。葉氏則指出：「膏淋濁膩，濕熱居多。然亦有勞傷腎陽，下虛不攝者。」由於「沖脈振動，諸脈俱逆」，或「陽翔」，或「陰墜」，或「散越」，諸般有關疾患，皆可由「腎不納氣」而生。茲再舉數案以見一般。 （10）中風眩暈案： 曾，五二，脈弦動，眩暈耳聾，行走氣促無力，肛痔下垂。此未老欲衰，腎陰弱，收納無權，肝陽熾，虛風蒙竅，乃上實下虛之象。質厚填陰，甘味熄風，節勞戒飲，可免仆中。虎潛去鎖陽、知母，加大肉蓯蓉，煉蜜丸。（葉天士案） 李，七三，高年頗得納谷安寢。春夏以來，頭暈、跗腫，不能健步。此上實下虛，腎氣衰，不主攝納，肝風動，清竅漸蒙。大凡腎宜溫，肝宜涼，溫納佐涼，乃複方之劑。都氣丸加車前、淡天冬、建蓮丸（葉天士案） 右瘓舌闇，足痱，面赤戴陽，呵欠微呃。診脈小濡而緩。此腎納失司，肝風突振。但病起耳後暴腫，必兼濕熱客氣，清上輕揚，腫勢頗減。七日以來，當陰陽經氣一小周天，不必以時邪引病為惑。昔河間《宣明論》中，謂舌疆難言，其咎在乎舌下經脈不主流通。以腎脈縈及舌下耳。其主地黃飲，取意濁藥輕投，機關漸靈，並無礙乎上氣痰熱，仿此為法。熟地黃、枸杞子、牛膝、石菖蒲、淡蓯蓉、茯苓、川石斛、遠志肉。（薛生白案） （11）痿厥案： 唐，三四，脈左沉小，右弦，兩足腰膝酸軟無力，舌本腫脹，齊頸轟然蒸熱，痰涎湧出味咸。此腎虛收納少權，督脈不司約束，陰火上泛，內風齊煽，久延痿厥沉疴，病根在下，通奇脈以收拾散越之陰陽為法。虎潛去知、柏、歸，加枸杞、青鹽，羊肉膠丸。（葉天士案） 某，冷從足上貫於心。初起周身麻木，今則口鼻皆有冷氣。病起驚恐，內傷肝腎為厥。沖脈隸於肝腎，二髒失藏，沖氣沸亂，其脈由陰而上，故多冷耳。淡蓯蓉、熟地炭、五味子、紫石英、茯苓。牛膝。（葉天士案） （12）產後脹滿案： 方，產後腹大，半年不愈，近日有形衝突，腸如刀絞。據述坐蕁艱產，血去盈斗而腹形即已脹滿。想八脈不用，腎氣散越不收，非瘀血積氣為病，議用《大全方》烏雞煎丸：烏骨雞、人參、蒼朮、附子、烏藥、肉桂、陳皮、草菓、紅花、海桐皮、黃芪、白朮、蓬術、川烏、延胡、白芍、木香、肉菓、琥珀、丹皮。（葉天士案) 〔史按〕此案診為「八脈不用，腎氣散越不收」，而用藥卻是補氣行氣，活血化瘀，一派剛燥混雜。葉氏很少如此用藥，此案辨證可參，而用藥恐難為例。 4.小結：通過以上論述與案例，使我們對「腎不納氣」這一術語的概念、涵義能夠有一比較全面的了解。 (1)所謂「腎不納氣」，是指腎虛失於蟄藏之權。從字面上講，納、收、攝、固，皆可互通，因此歷代醫家對「腎不納氣」這一術語，使用過許多同義語，如腎氣不收、腎氣少攝、腎真不攝、腎納失司、腎納少權、腎氣不固；有的是從功用異常之略稱來描述，如氣不歸源、岀納無權、陰不上承、陰弱失納、吸不歸根、下虛不攝、氣不收攝、散越不收、上盛下虛等等。亦有用腎氣上逆、腎氣上攻者。其中雖有細微差別，而宏旨大義均同。 (2)關於「腎不納氣」所引起的一系列症狀，早期多與喘咳短氣聯繫起來。以後逐漸擴充推廣，諸多症狀，均可由「腎不納氣」所引起。如喘咳少氣、咯血吐血、痰飲嘔逆、眩暈失聰，嗌干嘶啞、風痱痿厥、遺精淋濁、瀉痢脫肛、軀體疼痛、浮腫脹滿等等，咸能出現。以上這些症狀可由腎病引起，嚴格說並不是什麼新發現，追溯其源，早在《內經》中已經明確地指岀了。但《內經》所論述的腎脈「是動病」、「所生病」諸般症候，實際運用於臨床，則是經過歷代醫家逐步發展完善起來的。 (3)關於「腎不納氣」之所以招致諸多症狀的病機，元明之初與明季清初醫家，在理論認識上有所不同。如腎氣上逆而致喘咳咯血，早期醫家以為腎虛則致相火妄動、陰火上乘。其他症狀，多為腎虛致使濁陰之氣壅滯諸髒，所謂「腎之一髒病，而五臟六腑皆為之不寧」。而明季清初醫家則強調腎虛導致沖脈沸亂，八脈不用，沖脈震動，諸脈皆逆，翔上墜下，不一而足。 (4)關於「腎不納氣」的病因，從古人案例中不難看出，大多是久病不復，如久咳久痢，或房室勞役，或年老體衰，或失血之後，或治療失法，或先天不足，並可致下元虧損，傷及腎氣，收藏無權。 (5)關於「腎不納氣」的診斷，必須是審症求因，四診合參。古人案例，有脈證合參者，亦有舍脈從證者，有舍證從脈者，有據因判證者，不可執一。如論脈：有沉緩者，有脈細尺垂者，有右關尺虛澀無神者，有六部洪數者，有左部細數者，有脈下垂右大者，有右寸滑軟、左脈細澀者，有脈弦動者，有小濡而緩者，有左沉小右弦者，症因錯雜，脈象多端。古人云「症者證也」。又雲，「醫者意也」。大抵前輩，重證重因，以意消息之。 (6)關於「腎不納氣」的治法，古人大抵不離補腎、理氣兩大法門。具體臨床，要看陰虛陽虛，沖氣上逆、沖氣下墜或散越沸亂情況而定。常用者以六、八味丸、金匱腎氣丸、都氣丸、歸氣飲等加減化裁。然症變百端，不可拘於一格，古人案例，已見法度，反覆揣摩，自不難得其中三昧。 以上舉例很不全面，也很膚淺，僅僅示意而已。總之，文獻學的最終目的，是為振興發揚中醫學、為中醫臨證實踐服務。我們毫不誇大的說，文獻學不僅是整理研究中醫古籍的需要，也是提高中醫學術水平、發揚中醫學術必不可少的治學方法與手段。