尚論篇 · 卷一

尚論春三月溫證大意 仲景書詳於治傷寒，略於治溫，以法度俱錯出於治傷寒中耳，後人未解義例，故春溫一證，漫無成法可師，而況觸胃寒邪之病少，感發溫氣之病多，寒病之傷人什之三，溫病之傷人什之七，古今缺典，莫此為大，昌特會內經之旨，以暢發仲景不宜之奧，然僭竊無似矣，厥旨維何，內經雲，冬傷於寒，春必病溫，此一大例也，又雲冬不藏精，春必病溫，此一大例也，既冬傷於寒，又冬不藏精，至春月同時病發，此一大例也，舉此三例，以論溫證，而詳其治，然後與三陽三陰之例，先後同符，蓋冬傷於寒，邪藏肌膚，即邪中三陽之謂也，冬不藏精，邪入陰髒，即邪中三陰之謂也，陽分之邪淺而易療，陰分之邪深而難愈，所以病溫之人，有發表三五次，而外證不除者，攻里三五次，而內證不除者，源遠流長，少減復劇，以為在表也，又似在里，以為在里也，又似在表，用溫熱則陰立亡，用寒涼則陽隨絕，凡傷寒之種種危候，溫證皆得有之，亦以正虛邪盛，不能勝其任耳，至於熱證，尤為十中八九，緣真陰為熱邪久耗，無以制亢陽，而燎原不熄也，以故病溫之人，邪退而陰氣猶存一線者，方可得生，然多骨瘦皮干，澤枯肉爍，經年善調，始復未病之體，實緣醫者於此一證，茫然不識病之所在，用藥不當，邪無從解，留連展轉，莫必其命，昌之目擊心傷者久之，茲特出手眼，以印正先人之法則，祈以永登斯人於壽域，後有作者，諒必不以為狂誕也。 溫證上篇 謹將冬傷於寒春必病溫定為一大例冬傷於寒，藏於肌膚，感春月之溫氣而始發，肌膚者，陽明胃經之所主也，陽明經中久郁之熱，一旦發出，而外達於太陽，有略惡寒而即發熱者，有大熱而全不惡寒者，有表未除而里已先實者，有邪久住太陽一經者，有從陽明而外達於太陽者，有從太陽復傳陽明，不傳他經者，有自三陰傳入胃腑者，有從太陽循經傳三陰，如冬月傷寒之例者，大率太陽陽明二經，是邪所蟠據之地，在太陽則寒傷營之證，十不一見，在陽番明則讝語發斑，衄血畜血，發黃脾約等熱證，每每兼見，而凡發表不遠熱之法，適以增溫病之困阨耳，況於治太陽經之證，其法度不與冬月相同，蓋春月風傷衛之證或有之，而寒傷營之證則無矣，且由陽明而達太陽者多，不盡由太陽而陽明少陽也，似此則溫證之分經用法，比之傷寒大有不同，而世方屈指雲某日某經，某日傅經已盡，究竟於受病之經，不能摸索以求良治，所謂一盲而引眾盲，相將入火坑也，冤哉生命，古今誠莫控制矣。按溫熱病，亦有先見表證，而後傳里者，溫熱自內達外，熱郁腠理，不得外泄，遂復還里，而成可攻之證，非如傷寒從表而始也，蓋傷寒從表而始，故誤攻而生變者多溫證，未必從表始，故攻之亦不為大變，然鬱熱必從外泄為易，誤攻而引邪深入，終非法也。按溫熱病表證間見，而里病為多，故少有不渴者，法當以治里為主，而解肌兼之，亦有治里而表自解者，其間有誤攻里而致害者，乃春夏暴寒所中之疫證，邪純在表，未入於里故也，不可與溫熱病同論。 （一）太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病。［原文］ 昌按溫者，春令之氣也，冬夏秋雖有氣溫之日，不加春令之正且久也，不惡寒三字內有奧義，蓋時令至春，則為厥陰風木主事，而與太陽之寒水，不相涉矣，故經雖從太陽，而證則從春令而不惡寒也。 再按溫病，或有新中風寒者，或有表氣虛不禁風寒者，衛虛則惡風，營虛則惡寒，又不可因是遂指為非溫病也，然即有之，亦必微而不甚，除太陽一經，則必無之矣。 （二）形作［似也］傷寒，其脈不弦緊而弱，［非傷寒矣］，弱者必渴，被火者必讝語，弱者發熱，［所以渴也］，脈浮解之，當汗出愈。［原文］ 風性弱緩，故脈亦弱，弱者發熱，即內經諸弱發熱之義也，脈既浮，當以汗解之，使汗出而愈，取解肌不取發汗之意。按溫熱病，原無風傷衛寒傷營之例，原無取於桂枝麻黃二方也，表藥中，即敗毒散參蘇飲等方，亦止可用於春氣未熱之時，若過時而發之，溫病暑病，尚嫌藥性之帶溫，況於桂麻之辛熱乎，然仲景不言桂麻為不可用者，有二說焉，一者以剔出桂麻，則三陰絕無表藥也，一者以桂麻用之不當，在冬月巳屢致戒，春月更無可贅也，後之紛紛訾議桂麻之熱者，未嘗計及於冬不藏精之治耳，惟知春夏有不得不用也，誰知仲景立方之神哉。 （三）脈浮熱甚，反炙之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽躁吐血。［原文］ 脈浮熱甚，邪氣勝也，邪氣勝則實，反炙之，是實以虛治也，血隨火炙，而妄逆在所必至矣，咽躁者火勢上逼，枯涸之應耳，若是少陰見證，當不止此一端，故不入冬不藏精一例。 （四）病加桂枝證，［似乎中風］，頭不痛，項不強，［則太陽無外入之邪，而非中風］，寸脈微浮，［則邪自內出而不當過表］，胸中痞鞭，［痰涎塞隔］，氣上沖，咽喉不得息者，胸中有塞也，當吐之，宜瓜蒂散，病人有寒復發汗者，胃中冷必吐 蚘。［原文］ 昌按仲景不日病似中風證，而曰病加桂枝證者，恐後人誤以治溫一例，混入太陽中風之例而滋擾，故更換其名也，吐法多用梔豉湯，此用瓜蒂散者，取其吐頑痰而快膈，涌風涎而逐水也，有痰而誤發汗，徙亡津液，胃中容虛，蚘失所養，故悖逆而上出也。 （五）病人手足厥冷，［似涉厥陰］，脈乍緊者，邪結在胸中，［非厥陰也］，心中滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。［原文］ 按此證乃痰邪自內而作，即四證類傷寒之瘧證者也，仲景雲，病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，［表實里虛］，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也，［畏虛里實］，此以互合之表里言，設合臟腑而統言之，則皆謂之表矣。 （六）病在陽，［表未罷熱未除］，應以汗解之，反以冷水噀之，其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水反不渴者，［熱邪為水寒所制］，服文蛤散，［咸寒利水］，若不瘥者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，［兩寒相搏］，與三物小陷胸湯。白散亦可服。［寒結重者，原文］ 按病在陽，則不兼陰可知，正合第一例也。 （七）病人髒無他病，［里氣和也］，時發熱，［或然或不然］，自汗出而不愈者，此胃氣不和也，先其時，［未發熱之時］，發汗則愈，宜桂枝湯主之。［原文］ （八）病常自汗出，［無時不然］，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛氣，不共營氣，和諧故爾，以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。［原文］ 按髒無他病，但衛氣不和，亦陽病而陰不病之例也。再按春溫之證，由肌肉而外達於皮膚，則太陽胱膀經之邪，傅自陽明胃經，與冬月外受之風寒，始先便中太陽而傷其營衛者，迥乎不同，故此但言衛氣，不與營和，其無太過可知也，既衛不與營和，當用麻黃，乃但用杜枝者，可見溫證中發汗之法，皆用解肌，蓋久郁之邪，一解肌則自散，若大汗而重傷傷津液，反變起矣，此先聖用法之大關也。 （九）病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也，數為客熱，不能消榖，以胃中虛冷，故吐也。［原文］ 昌按發汗而令陽微，誤之甚也，陽微則胃中虛冷，而脈反數者，不過客熱之微，溫其胃而客熱不留，斯脈不數矣。再按此但言胃中之陽微，與不藏精之真陽微弱者不同。 （十）病人煩熱，［太陽也］，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也，脈實者，［陽明］，宜下之，脈浮虛者，［太陽］宜發汗，下之，宜承氣湯，若汗之宜桂枝湯。［原文］ （一一）微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。［原文］ 昌按此一條垂戒，雖在溫證項下，然不顓為溫證而設，所以不言證而但言脈也，脈見微數，則是陰虛而陽熾，重以火力追逐其血，有筋骨焦傷已耳，今世之灼艾者，不識亦辨脈之微數否耶，其為陰虛火勝之人，漫用灸法者何耶。 （一二）病人耳聾無聞者，以重發汗虛故也。［原文］ 此與傷寒耳聾，為少陽邪盛者迥異，益見溫證禁過汗也。 （一三）病人不大便，五六日繞臍痛煩躁發作有時者，此有躁屎，故使大便鞭也。［原文］ （一四）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱喘冒不能臥者，有躁屎也，宜大承氣湯。［原文］ （一五）大下後六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有躁屎也，宜大承氣湯。［原文］ 昌按仲景治溫證，凡用表法，皆用桂枝湯，以示微發於不發之意也，凡用下法，皆用大承氣湯，以示急下無所疑之意也，不知者鮮不以為表在所輕，而里在所重，殊大不然，蓋表里無可軒輊，所以然者，祇慮熱邪久據陽明，胃中津液先傷，故當汗而惟恐過於汗，反重傷其津液，當下而惟恐不急於下，以亟存其津液也。 （一六）本發汗而復下之，此為逆也，若先發汗，治不為逆，本先下之而反汗之，此為逆也，若先下之，治不為逆。［原文］ 觀此則溫證此傷寒太陽經之變證為差減，而汗下之次第，亦為不同矣。 （一七）凡病若發汗，若吐若下，若亡津液，陰陽和者，必自愈。［原文］ 觀此則病溫之人，素無內傷，及不藏精之類者，為易愈也。春溫上篇諸方［傷寒論共二百九十七法，前四卷已我明三百六十七法，茲篇得三法］ 解肌法桂枝湯、桂枝加葛根湯、升麻葛根湯、葛根柴胡湯、葛根蔥白湯、葛根黃連黃芩湯、［附方］人參敗毒散、參蘇飲、海藏大羌活湯。解肌後，病不去，反惡寒者，虛也。芍藥甘草附子湯［脈細身倦者方可服］。解肌後，身疼痛脈沉者。桂枝加芍藥人參新加湯。解肌後，汗出過多，心下悸欲得按者。桂枝甘草湯。臍下悸，欲作奔豚者。茯苓桂枝甘草大棗湯。解肌後，煩渴脈洪大。白虎加人參湯。解肌後，腹脹滿。厚朴生薑人參湯。解肌後，不惡寒，但惡熱者。調胃承氣湯。解肌後，惡熱無下證。知母石膏湯。解肌後，脈微數，小便不利微熱煩渴。五苓散。解肌後，胃干，煩不得眠，欲飲水，少少與之。 吐法瓜蒂散、梔豉湯［傷寒內著有顓論］。清熱諸方白虎湯、白虎加人參湯、白虎加蒼朮湯、白虎加桂枝湯、玄參升麻湯、升麻梔子湯、竹葉石膏湯、竹葉湯。和解諸方小柴胡湯、小柴胡加桂枝湯、小柴胡去半夏加人參瓜蔞湯、小柴胡去人參加五味子湯、小柴胡加芒硝湯。疏風諸方荊芥散、獨活湯、金匱風引湯、續命湯減麻黃附子。分利諸方五苓散［脈浮而大是表，其人發渴小便赤，卻當下，用此。］、豬苓湯［汗多者不可與陽明，脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者與之］、天水散、辰砂天水散［分利兼清鎮］、牡蠣澤瀉散［治腰以下有水氣］。開結諸方 三物小陷胸湯、三物白散。 下法 大承氣湯、調胃承氣湯、大柴胡湯［脈浮大是表，其人心下痞卻當下，若煩渴燥熱，小便赤色，噦嘔不止，心下微煩者，俱常兩解］。下後，脈促胸滿。桂枝去芍藥湯。若微寒。去芍藥加附子湯。誤以丸藥下之，身熱不去，微煩。梔子乾薑湯［三湯取其溫以散表］。下後，利不止，脈促，表未解，喘而汗出者。葛根黃連黃芩湯［取其涼以解表］。下後，身熱不去，心中結痛，未欲解者。梔鼓湯。下後，心煩，腹痛，臥起不安者。梔子厚朴湯［取其吐以散邪］。下後，心中懊惱而煩，有躁屎者。大承氣湯［取其仍從下解］。下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下利脈不至，咽喉不利，吐膿血，瀉利不止，為難治。麻黃升麻湯［取解錯雜之邪］。下後，傷血脈澀。葦歷苦酒湯，［取其壯陰大汗，使陽氣微又大下，使陰氣弱，其人亡血病惡寒後，乃發熱無休止時，陰陽既虛氣血俱弱，故其熱不可止息。］、葶藶梔子湯［二方取其酸苦涌滑以助陰］。解毒諸方 黃連解毒湯、黃連湯、黃連阿膠湯、黃連瀉心湯、黃連龍骨湯、黃睦犀角湯、黃連橘皮湯、黑膏。養血生津 酸棗仁湯、芍藥甘草湯、阿膠散、大青龍湯、炙甘草湯、五味子湯。補中 黃耆建中湯、小建中湯、理中湯、溫中湯、治中湯。涼血滋陰 犀角地黃湯。搐鼻出水 瓜蒂散。刺鼻出血 干粟干箬葉。 溫證中篇 謹將冬不藏精春必病溫分為一大例人身至冬月，陽氣潛藏於至陰之中，內經教人於此時若伏若匿，若已有得，重藏精也，苦伏者，若抱雛養蟄，不遑食息也，苦匿者，若逋逃隱避，不露蹤跡也，苦已有得者，韜光鏟采，絕無缺望也，此何如鄭重耶，故謂冬不藏精，春必病溫，見病所由來，為一定之理，必然之事，其辭甚決，蓋以精動，則關開而氣泄，冬月關開氣泄，則寒風得入之矣，關屢開，氣屢泄，則寒風屢入之矣，而腎主閉藏者，因是認賊作子，而賊亦無門可出，彌甚相安，及至春月，地氣上升，肝木用事，肝主疏泄，木主風，加是吸引腎邪，勃勃內動，而劫其家寶矣，然邪入既深，不能遽出，但覺憒憒無奈，其發熱也，全在骨髓之間，自覺極熱，而捫之反不烙手，任行表散，汗出而邪不出，徒傷津液，以取危困，其候比之冬傷於寒一例，則倍重矣。按冬不藏精之例，乃內經之例，非仲景之例也，非仲景之例，言之未免為悖，然觀仲景之論溫證第一條，始不勝慶幸，而仲景已起發其端，昌可言之無罪矣，其曰發汗已，身灼熱者，名曰風溫，風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出，若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發黃色，劇如驚癇狀，時瘈瘲，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期，此一段至理，千古若明若昧，未經剖晰，全不思既名溫病，即是時行外感，何又汗之下之火之，俱為逆耶，蓋熱邪久蓄少陰腎中，精水既為素傷，重加汗下火劫陰之法，乃為逆耳，其自汗出身重多眠睡，鼻息鼾，語言難者，一一皆少陰之本證也，膀胱為腎之府，故少陰證具，若被下則膀胱之陰亦傷，而直視失溲者，腎精不上榮，腎氣欲外奪也，若被火劫，則陰愈虧而邪愈無制，甚則如驚8259狀，而時為瘈瘲也，一逆再逆，言汗下火之誤，可一不可二，非汗而又下，而又汗之為再誤也，由此觀之，冬不藏精之溫證，顯然昭著矣，昌之比例以分其治，而仲景之道愈明矣，奚罪耶。再按仲景之論誤下，有結胸及痞挾熱騖溏髒寒不禁等證，從未說到小便不利，直視失溲，於此言之者，謂腎以膀胱為府，素不藏精之人，誤下則膀胱益虧，以故小便不利，直視失溲，其變亦倍重於膀胱也，況於風邪內熾，津液乾燥，大便雖通之未必通，徙令膀胱受累，而小便自遺，試觀好色之人，多成癃淋，可類推矣，今之醫者，亦講於誤下而絕膀胱之化源，立取危困之理耶。再按發汗已身灼熱者，名曰風溫，此語將冬不藏精之溫證，形容殆盡，蓋凡外感之邪，發汗已，則身熱自退，乃風溫之證，發汗已，身始灼熱者，明明是先熱在骨髓，發汗已，然後透出肌表也，至於風溫二字，取義更微，與內經勞風之義頗同，勞風者，勞其腎而生風也，然則冬不藏精之人，詎非勞其腎而風先內熾歟，故纔一發汗，即帶出自汗，身重多眠，鼻鼾語難，諸多腎經之證，設不發，則諸證尚隱伏，不盡透出也，夫腎中之風邪內熾，而以外感汗下，及火攻之法治之，寧不促其亡耶，後人不知風溫為何病，反謂溫證之外，更有風溫濕溫溫毒溫疫四證，觀其言曰，重感於風，變為風溫，則是外受之邪，與身重鼻鼾多眠少語之故，絕不相涉，可知是夢中說夢也，尚論及此，聊以自慊耳，客有難昌者曰，內經論冬傷於寒，寒毒藏於肌膚，感春月之溫氣始發，故名曰溫病，未嘗言寒毒感藏於骨髓，今謂冬不藏精者，寒邪藏於骨髓，或未盡然耶，昌應之曰，此正內經之言，非余之臆說也，黃帝問溫瘧，舍於何髒，岐伯曰，溫瘧得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中，至春則陽氣大發，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理髮泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏於腎，其氣先從內出之於外也，如是者陰虛而陽盛則熱矣，衰則邪氣復反入，入則陽虛，虛則寒矣，故先熱而後寒，名曰溫瘧，由是觀之，溫瘧且然，而況於溫病乎，客始唯唯。昌按熱邪久伏腎中，其證與第一例自不相同，其發熱也，皆從骨內鬱蒸而出，皮間未熱，而耳翰上下，已先熱矣，始發之時，多兼微寒，不似第一例之全不惡寒，以少陰居北方寒水之位也，及至大熱灼肌，多不惡渴，不似第一例之大渴，以熱邪初動，而陰精尚足持之也，其後則不惡寒而惡渴，與第一例之證，渾無別矣，然雖無別，究竟表里不同，標本互異，始先用藥深入腎中，領邪外出，則重者輕，而輕者即愈矣，奈何其義隱而不彰，即以叔和之明，未嘗抽引其緒，為後人旁通一線，昌何人斯，顧敢恣譚無忌，然而遠囂三十餘載，驅逐睡魔，晝夜不敢倒身，因是冥悟一班，即取仲景少陰傷寒之例，推演為治溫之例，未嘗以己意混入一字也，引例如左。 （一）少陰病始得之反發熱脈者，麻黃附子細辛湯主之。［原文］ 昌按脈沉，病在里也，而表反發熱，則邪雖在表，而其根源實在里，在里之邪，欲其盡透於表，則非顓經之藥不可故，取附子細辛以匡麻黃，為溫經散邪，千古不易之正法，奈何後人全不知用，明明見脈沉身重，嗜臥倦語之證，即知為風溫，又知為冬不藏精，尚且漫用三陽經之表藥屢表不應，十中不能活一，復諉之傷寒偏死腎虛人，是則是矣，但不知果行溫經散邪，而人死耶，抑未行溫經散邪，而人死也噫，業傷寒者之託顓門，真是操刀之凶人，寧但為芄蘭之童子已哉。 （二）少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也。［原文］ 昌按麻黃主散邪，附子主溫經，二者，皆大力之藥也，前證發熱脈沉，則表里俱急，惟恐二物不勝其任，更加細辛之辛溫，取其為少陰引經之藥，而又有辛散之能，以協贊二物，共建奇功也，雲無里證，非是並脈沉嗜臥等證俱無也，但無吐利躁煩嘔渴之證耳，似此則表里俱不見其急，而麻黃附子二物，尚恐其力之太過，故不用細辛以助之，而反用甘草以和之也，謹並制方之意，嘔心相告，凡治冬不藏精之溫證，始發二三日間，請決擇於斯二方焉。 （三）病發熱頭疼，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。［原文］ 昌按此一段文義，可得仲景治冬不藏精之奧旨，病發熱頭疼，證見於表矣，而脈反沉，則病又在里矣，兩有可疑也，既發熱頭疼，勢必先治其表，若不瘥，則治表無益矣，凡治表者皆治其陽也，陰病治陽，豈惟無益，將見陰中之真陽，因之外越，而身體反加疼痛，一團陰寒用事矣，此所以當用四逆湯，而急回其在經之陽也。再按若不瘥三字甚活，蓋發熱頭疼，表之原不為誤，但一切三陽經表藥，俱不對證，惟麻黃附子細辛湯，與麻黃附子甘草湯二方，始為少陰經對證之表藥，而又不敢必人之能用，所以不說誤表，而但說若不瘥，正見表藥中原有瘥法也。 （四）少陰病，脈沉細而數，其病在里，不可發狂。［原文］ 按脈細而數，里熱也，發汗則虛其表，且亡其津液，內熱愈熾。 （五）少陰病脈微，不可發汗，亡陽故也，陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。［原文］ 昌按前段雲，脈沉細數則為熱，此雲脈微則為虛，熱而發汗，則陰易亡，虛而發汗，則陽易亡，故兩戒之也，然則脈不微數者，一概禁汗，不為懲噎廢食耶，況於不藏精之證，邪發之初，未必即見微數之脈，惟可用麻黃附子二方，而不知用，馴至脈微且數，則汗下溫三法，皆不可行，而陰絕陽離，有立而待斃耳。 （六）少陰病，欬而下利，讝語者被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。［原文］ 昌按少陰少血，強責其汗，是劫奪其血也，小便難者，源先竭也。再按少陰病，強汗則小便必難，誤下則小便不利，直視失溲，可見腎以膀胱為府，髒病而府未有不病，髒傷則府先告絕也，傷寒證中雲，直視讝語，循衣撮空，小便利者，其人可治，則是少陰之髒氣，絕與不絕，全於小便之利與不利，窺其中藏，孰謂冽彼之下泉，非回枯澤槁之善物哉。 （七）少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。［原文］ 昌按邪在陰者，多自利，自利則邪氣涌，正氣而脫者多矣，其候必脈緊數，而四肢逆冷，今脈緊去而但微，則陰邪已散，手足溫，則真陽未傷，雖有心煩下利之危意，而可直決為必愈，蓋陰陽不相乖亂，則別無死法也，然非腎氣素旺，受邪原輕者，不易得之數矣。再按此與邪在陽，脈數而熱，得汗而脈和，身涼數去，為欲愈之意同，然陽病輕，而從汗解則易，陰病重，而從利解則難，所以仲景於陽邪內陷，下利不止之證，惟用逆流挽舟之法，挈里邪還之於表，則利不治而自止也，此段見陰邪從陰分解散，原屬順便，但少陰髒氣，堪為主人送出客邪，尚恢乎有餘地則善也，而不藏精者，日為床褥作主人，安望重關設險以待暴客乎。 （八）少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。［原文］ 按膀胱為腎之府，腎邪傳膀胱，則里熱達表，故一身手足盡熱也，太陽多血，為熱所亂，則血出於二便，然比之少陰少血，誤動其血，而從口鼻耳目出者，則天淵矣。再熱邪雖從便血而解，經年調理，陰氣難復，況既開血一竇，漫無止期，何如一身手足方熱之頃，預識勢所必至，而亟圖之於早耶，奪膀胱熱，用桂枝大黃入四苓散。 （九）少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日，自利而渴者，虛故引水自救，口燥舌干證具，小便色反白者，下焦虛，有寒也，勿認為熱以致誤。［原文］ 此一段因仲景原文難解，昌會其意而言之也。按冬不藏精之證，此一段最肖，仲景早已欲人辨識之矣。 （十）病人脈，陰陽俱緊，反汗出者，亡［無也］，陽也，［無妨以為之外護也］，此用少陰，法當咽痛而復吐利。［原文］ 按冬不藏精之證，此一段更肖，少陰為水髒，吐利者陰盛而水無制也。 春溫中篇諸方［茲篇得十二法］ 溫經散邪一法 麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯［二方之意前已論明］。溫經一法 附子湯。治得病一二日，口中和，背惡寒者。治身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者。附子溫經散寒，人參補氣回陽，芍藥收陰，茯苓及朮，制水燠土。急溫一法 四逆湯。治寒邪深入於里者。治膈上有寒飲乾嘔者。陰邪深入，則微陽必遭埋沒，陰邪上干，則微陽必致飛騰，故宜急溫，恐少遲則不及也。急溫則無取於回護矣，然以甘草為君，以乾薑附子為臣，正長駕遠馭，俾不至於犯上無等，無回護中之回護也。 通陽一法白通湯。治陰寒下利，蔥白為君，乾薑附子為臣，以在經之陰極盛，格拒其陽於外而不納，故取用於蔥白以通陽氣，而使陰氣自斂，見睍曰消之義也。白通加豬膽汁湯。治下利脈微，及厥逆無脈，乾嘔煩者，呼吸存亡之際，恐陽藥不能直達，故加入尿豬膽汁之陰，以為嚮導，服湯脈暴出者死，微續者生。通脈四逆湯。治下利清谷，里虛外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔咽痛，或利止脈不出者，即前四逆湯，而倍乾薑加蔥白也。不惡寒，面色赤而外熱者，加蔥白以通陽氣，腹中痛者，真陰不足，去蔥加芍藥，嘔者加生薑。咽痛者，去芍藥，少加桔梗。利止，脈不出者，陽氣未復，去桔梗加人參。溫胃一法吳茱萸湯。治吐利，手足厥冷，煩躁欲死者。桃花湯。治二三日，至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者。胃虛土寒，不能制水，而下焦滑脫，故用乾薑粳米之辛甘，以佐赤石脂也。灼艾助陽一法一二日口中和背惡寒者，即宜服附子湯，並用灸法以助陽。吐利，手足不逆冷者，不死，脈不至者，灸少陰七壯。下利，脈微澀，嘔而汗出，數更衣反少者，陽虛而氣下墜，血少而勤弩責也，宜灸頂門之百會穴，以升舉其陽也。溫經鎮水一法真武湯。治腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，或欬，或小便利，或嘔者，真武北方司水之神也，陰邪熾盛，水泉泛溢，得真武，則可以鎮攝而安其位也。和陰一法 黃連阿膠湯。治心煩不寐者。少陰本欲寐，反心煩不寐，熱甚而里不和也，芩連除熱，雞子黃阿膠少佐芍藥以和血，而生不足之真陰也。 急下一法大承氣湯。治二三日，口燥咽干者，二三日病始發，便有腎水枯竭之象，不急下將何救耶。治自利清水，色純青，心下痛，口乾燥者，腎中之邪，搏水而變青，熱之極也，心下痛者，水氣上逆也，水氣上逆而口反乾燥，則枯涸有立至矣，故當急下。治六七日腹脹不大便者，腹脹不大便，胃實可知，水髒受病，加以土實，則水必竭，故當急下。清解一法四逆散。治四肢微逆，或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。四肢微冷，則熱未深，故用柴胡解之，枳實泄之，甘草和之，而最要加芍藥以收其陰也，欬者，加五味子乾薑，並主下利，悸者，加桂枝，小便不利者，加茯苓，腹中痛者，加附子，泄利下重者，加薤白，煮汁煎散。 分利一法 豬苓散。治下利不止，欬而嘔渴，心煩，不得眠者，取其水谷分，則利自止，利止，則嘔渴心煩，不待治而自愈，然不藏精，而膀胱之氣不化者，又在所禁。 清咽一法 甘草湯、桔梗湯、半夏湯。治風挾痰熱者， 苦酒湯。治咽中生瘡，話聲不出者。 溫證下篇 謹將冬傷於寒又兼冬不藏精春月同時病發定為一大例 昌按冬既傷於寒，冬又不藏精，至春月兩邪同發，則冬傷於寒者，陽分受邪，太陽膀胱經主之，冬不藏精者，陰分受邪，少陰腎經主之，與兩感傷寒證中，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛口乾煩滿而渴之例，纖毫不差，但傷寒證自外，入內，轉入轉深，故三日傳遍六經，溫證，自內達外，既從太陽之戶牖而出，勢不能傳遍他經，表里只在此二經者為恆也，若更挾外邪，從大腸少陰經中，二日傳陽明太陰，三日傳少陽厥陰，則臟腑之邪交熾，不俟六日即死矣，蓋太陽少陰邪發之日，正已先傷，外邪復入，正氣又傷，即與再傳無異，臟腑之氣幾何，決無所供三傳之理也，但既是溫證，表里橫發，重複感受外邪者，十中無一，所以溫證兩感之例，原有可生之理，昌冶金鑒一則，先以麻黃附子細辛湯汗之，次以附子瀉心湯下之，兩劑而愈，可見仲景法度，森森具列，在人之善用也，今人見熱煩枯躁之證，而不敢用附子者，惡其以熱助熱也，熟知不藏精之人，腎中陽氣不鼓，精液不得上升，故枯躁外見，纔用附子助陽，則陰氣上交於陽位，如釜底加火，則釜中之氣水上騰，而潤澤有立至者，仲景方中，輒用附子一枚，今人一錢，亦不敢用，總由其識之未充耳，昌亦非偏重溫也，以少陰經之汗下，與他經不同，如治金鑒，先以溫法及汗法一藥同用，次以溫法及下法一藥同用，而收功反掌，蓋舍二法別無他法也，設汗藥中可不用溫，下藥中可不用溫，是與治傷寒陽邪之法，全無差等矣，昌之分溫證為三例者，道本自然，其不以牽強穿鑿，取後世之批議也明矣。再按冬傷於寒，又不藏精，春月病發，全似半表半里之證，乃以半表半里藥用之，病不除而反增，所以者何，此證乃太陽少陰，互為標本，與少陽之半表半里，絕不相涉也，然隨經用藥，箇中之妙，難以言傳，蓋兩經俱病，從太陽汗之，則動少陰之血，從少陰溫之，則助太腸之邪，仲景且謂其兩感於寒者，必不免於死，況經粗工之手，尚有活命之理耶，所云治有先後，發表攻里，本自不同，此十二字秘訣，乃兩感傳心之要，即治溫萬全之規，聖言煌煌，學者能參透此關，其治兩感之溫證，十全八九矣。 表熱里寒者，脈雖沉而遲，手足微厥，下利清谷，此里寒也，所以陰證亦有發熱者，此表解也，表寒里熱者，脈必滑，身厥舌干，所以少陰惡寒而蜷，此表寒也，時時自煩，不欲厚衣，此里熱也。［原文］ 按此段文義論溫證，全以少陰腎與太陽膀胱分表里，昌所謂太陽與少陰，互為標本者，得此而為有據矣，其雲所以陰證亦有發熱者，此表解也，言當先從表解也，即麻黃附子細辛湯之例也，脈滑表寒也，身厥舌干里熱也，惡寒而蜷，宜行溫散，時時自煩，不欲厚衣，又宜涼解，用藥如此繁難，正與兩感證中，治有先後，發表攻里，本自不同之義互見，正欲學者之以三隅反也，又雲，少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者可治，又雲，手足溫者可治，雖不出方，大段見陰陽不甚乖離，尚可調其偏以協於和之意，設惡寒而蜷，更加下利，手足逆冷，則無陽而偏於陰矣，更加脈不至，不煩而躁，則陽去而陰亦不存矣，所以用藥全在臨時較量，果其陰盛陽微，即以溫為主，果其陽盛陰微，即以下為主，果其陰陽錯雜，溫下兩有所礙，則參伍以調其偏勝為主也，當從表解之義，前已申明，然亦必邪勢正熾，陰陽尚未全虧，方可溫經散邪，若夫滋蔓難圖，任行背水之陣，必無僥倖矣，此等處，皆是危疑關頭，雖仲景之聖，不敢經出一方，以膠治法之圓機，所貴明理之彥，師其意而自為深造耳。 少陰中風，脈陽微陰浮者為欲愈。［原文］ 觀此一條，而認脈辨證之機，亦甚昭著矣，陽微陰浮為欲愈，則病發之時，陽盛陰緊可知也，陽盛則治先腑，陰緊則治先髒，又可知也，既盛且緊，則參之外證，以分緩急，又可知也，倘陽已微，而陰不浮者，更當治其陰，亦可知也，倘陰巳浮，而陽不微者，更當治其陽，亦可知也，此昌之尚論，每於仲景言外，透出神髓，以自慊也。仲景用桂枝，以和營衛而解肌，此定例也，不但為太陽經中風之本藥，即少陰經之宜汗者，亦取用之，其最妙處，在用芍藥以益陰而和陽，太陽經之營衛，得芍藥之酸收，則不為甘溫之發散所逼，而安其位也，至若少陰則更為陰髒而少血，所以強逼少陰汗者，重則血從耳目口鼻出，而厥竭可虞，輕亦小便不利，而枯涸可待，用藥自當比芍藥之例，而倍加陰以益陽，昌每用桂枝，必加生地，以佐芍藥之不逮，三十年來，功效歷歷可紀，蓋得比例之法也，仲景於冬月太陽中風之證，而用桂枝為例，不為春月之病溫者設也，春月病溫用桂枝，勢必佐之以辛涼，而不藏精之溫，屬在少陰，不得不用桂枝之溫解之，以少陰本陰標寒，邪入其界，非溫不散也，豈惟桂枝，甚則麻黃附子，在所必用，所貴倍加陰藥以輔之，如芍藥地黃，豬膽汁之類是也，今人未達此理，但知惡藥性之溫，概以羌活柴葛為表，則治太陽而遺少陰，屢表而病不除，究竟莫可奈何，而病者無幸矣，紛紛為仲景解嘲之說，然乎否耶。 謹定擬冬傷於寒冬不藏精之證名曰兩感溫證 按傷寒少陰證，乃從三陽經傳入者，此證乃少陰與膀胱經，一髒一腑，自受之邪，故三陽傳入之例，多不合，惟兩感之例，一日太陽受之，即與少陰俱病，其例吻合，然仲景又不立治法，但曰，治有先後，發表攻里，本自不同，是則一藥之中，決無兼治兩經，籠統不清之法矣，而治有先後，於義何居，昌嘗思之，傳經之邪先表后里，直中之邪，但先其里，溫證之邪，里重於表，兩感之邪，表里不可預擬，惟先其偏重處，假如其人，陰水將竭，真陽發露，外見種種躁擾之證，加以再治太陽之邪，頃刻亡陽而死矣，是必先溫其在經之陽，兼益其陰，以培陽之基，然後乃治其太陽之邪，猶為庶幾也，此則與少陰宜溫之例合也，又如其人，平素消瘦，兼以內郁之邪，灼其腎水，外現鼻煤舌黑，種種枯槁之象，加以再治太陽，頃刻亡陰而死矣，是必急下以救將絕之水，水液即回，然後乃治太陽之邪，猶為庶幾也，此則與少陰宜下之例合也，又如其人，邪發於太陽經者，極其勢迫，太熱惡寒，頭疼如劈，腰脊頸項，強痛莫移，胸高氣喘，種種危急，溫之則發斑發狂，下之則結胸讝語，計惟有先從太陽經桂枝之法解之，解已，然後或溫或下以去其在陰之邪也，此則當用太陽經之表例，而與其少陰可汗之例略同也，詎非先後攻發之可預擬者耶，但兩感傷寒之攻里，單取攻下，原不兼溫，而兩感溫證之里，亡陽之候頗多，不得不兼溫與下而並擬之也，此又變例而從病情者也。按太陽少陰兩感之溫證，其例雖與兩感傷寒，一日太陽與少陰俱病相合，其實比傳經之邪，大有不同，蓋傷寒之邪，三日傳遍六經，故為必死之證，而溫病乃內郁之邪，始終只在太陽少陰二經，不傳他經者為多，是則非必死之證也，惟治之不善，乃必死耳，倘用汗下溫法，先後不紊，則邪去而正未傷，其生固可必也，又有邪未去而正先亡，惟藉他經供其絕乏，久之本髒復榮，亦以得生者，總宜分別視也。按亡陽一證，在傷寒則誤發太陽經汗，與誤發少陰經汗者多見之，他經汗誤則不然，可見兩感之溫證，為太陽少陰雙受之邪，合溫經散邪，而單用汗藥者，其亡腸真在頃刻間耳，蓋陽根於陰，深藏北方腎水之底，素不藏精之人，真陰既耗，則真陽之根，淺而易露，若不以溫經之法，嘿護其根，而但用甘溫發散之藥，是以陽召陽，隨感即赴，不待蓋覆，而淋漓不止矣，可不懼哉。按亡陰一證，在傷寒則邪傳陽明，當下而不下，致津液暗枯，邪傳少陰，當下而又不下，致腎水暗枯，其亡也以漸，尚有急下一法可救，若在不藏精之溫證，則腎水已竭之於先，而邪發之日，陰邪必從下走，勢自下利奔迫，是下多尤足亡陰，而又絕無補法，可以生陰，金匱雲，六腑氣絕於外者，其人惡寒，五臟氣絕於內者，則下利不禁，髒者陰也，陰氣欲絕，詎非亡陰之別名乎。神哉仲景之書，既詳不藏精之證，又出不藏精之治，特未顯然挈示，後人不維其義耳，即如桂枝一湯，本為太陽中風設也，而汗下和溫，已具於一方之內，至於溫法，尤為獨詳，如加附子，加人參白朮乾薑甘草，加桂心茯苓蜀漆紅花等類，豈太陽表證中所宜有乎，惟病有不得不先溫經，又不得不兼散邪者，故以諸多溫經之法，隸於桂枝項下，一方而兩擅其用，與麻黃附子細辛湯同意，凡遇冬不藏精之證，表里之邪交熾，陰陽之氣素虧者，按法用之，裕如也。 春一溫下篇諸方［茲篇得十五法，連前共三十法，合前四巷共足三百九十七法。］ 桂枝領邪一法。桂枝加生地湯。 清表溫中一法。桂枝加人參湯。 清陽瀉火一法。桂枝加大黃湯。 脈浮先表一法。桂枝湯。 先溫後表一法。治下利清谷不止，身疼痛者。先用四逆湯，急救其里，救後清便自調，但身痛者，隨用桂枝湯急救其表，此見下多，則陰邪亦從陰解，故溫後但解其陽邪，不必兼陰為治。 溫經止汗一法。桂枝加附子湯。 汗後惡寒一法，芍藥甘草附子湯［收陰固陽表虛］。 下後惡寒一法。桂枝湯去芍藥加附子［陽虛］。 汗後惡熱一法。調胃承氣湯［胃中干實］。 汗后里虛一法。桂枝新加湯［汗後身疼痛，脈沉遲］。 汗後發悸二法。桂枝甘草湯［治心下悸，欲得人按］。茯苓桂枝甘草大棗湯［治臍下悸］。 汗後腹脹一法。厚朴生薑甘草半夏人參湯 晝夜靜躁一法。汗下後表虛惡寒，里虛脈微細，日輕夜重者，以救陰為主，宜桂枝加紅花湯。日重夜輕，身無大熱者，以救陽為主，宜乾薑附子湯。 誤汗變逆一法。本脈浮而證見汗出心煩，微寒腳攣之候，纔服桂枝湯，即便厥冷，咽干煩躁吐逆者，乃陽虛而陰獨盛也，先與甘草乾薑湯，以復其陽，俟厥愈足溫，更與芍藥甘草湯，行陰寒凝滯之血，以伸其腳，若陽虛陰盛，其變愈大者，但用四逆湯以溫經回陽，而不兼陰為治也。 附辨溫證合偶感之客邪以明理而辟謬 諸家方書，謂溫證之外，復有四證，一曰，脈陰陽俱盛，重感於寒者，變為溫瘧，一曰，陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇於風，變為風溫，一曰，陽脈濡弱，陰脈實大者，更遇溫熱，變為溫毒，一曰，陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變為溫疫，據其援脈以辨證，而為治溫者推廣其端，似乎新奇可喜，詎知辭不達意，徒足炫人，所以後人一得之長，迥不及於古人，此等處，關係病機最巨，昌不得不並明其理焉，蓋春溫夏熱，秋涼冬寒，各主一氣者，其常也，然天氣不可以長拘，所以夏氣亦有清涼之時，冬氣亦有燠熱之時，凡此皆謂之客氣也，本溫證而重感於寒，其病即兼冬氣，而為溫瘧，本溫證而重感於熱，其病即兼夏氣而為溫毒，本溫證而重感於時行不正之氣，其病即兼不正之氣而為溫疫，原無所變也，乃謂某病忽變某病，不令人炫而且駭乎，又且長夏之濕氣，春分後早已先動，最能與溫氣相合，而為濕溫之證，何以四證內，反不並舉，又且溫瘧一證，內經明說是冬月邪入骨髓，至春夏始發，何以妄說春月重感於寒，又且更遇於風，變為風溫一證，頭上安頭，夢中說夢，尤為無識，蓋春月厥陰風木主事，與時令之溫，不得分之為兩，凡感而病者，皆為風溫之病也，即如初春之時，地氣尚未上升，無濕之可言也，天氣尚微寒，無毒之可言也，時令正清和，無疫之可言也，而所以主病者，全繫於風，倘除風溫，另為一證，則所以病溫之故，為何故耶，試觀仲景於冬月之病，悉以傷寒之名統之，其感發之風寒，栗烈之寒氣，總為一寒，則春月之風寒，風熱，風濕，總為一風並可知也，夫風為定體者也，在八方則從八方，在四時則從四時，春之風溫，夏之風熱，秋之風涼，冬之風寒，此自然之事也，仲景於溫證篇首，即特揭風溫之名，以綱眾目，其晰義之精為何如耶，顯明道理，一經後入之手，便將風與溫，分之為二，況於精微之奧乎，茲特辨之，以見治溫之法，原為切近平易，而非有奇特也。溫瘧主治溫瘧病，脈尺寸俱盛，先熱後寒者，宜小柴胡湯。先寒後熱者，宜小柴胡加桂枝湯，但寒不熱者宜柴胡加桂薑湯，但熱不寒者，宜白虎加桂湯。有汗多煩渴，小便赤澀，素有瘴氣，及不服水土，吐甚者，宜五苓散。溫毒主治溫毒為病最重，溫毒必發斑，宜人參白虎湯。竹葉石膏湯。玄參升麻湯。黑膏［清氣，涼血。］溫疫主治。人參敗毒散。溫疫病陽脈濡弱，正虛也，陰脈弦緊，邪實也，正虛邪實，則一團外邪內熾，莫能解散，病固纏身為累，而目前不藏精之人，觸其氣者，染之尤易，所以發表藥中，宜用人參，以領出其邪，寓意草中，論之已悉，茲不復贅。