傷寒說意 · 卷三 太陽經壞病結胸痞證

太陽壞病痞證 痞證表里 痞證者，將來之太陰髒證，誤下而成者。胃主降濁，脾主升清，人之心下虛空者，清陽升而濁陰降也。下傷中氣，升降失職，濁陰上逆，則心下痞塞，清陽下陷，則大便泄利，故痞證必兼下利，以其中氣之敗也。太陰病，腹滿自利，下之則胸下結硬。腹滿者，痞之根，然尚未成痞，下之而胸下結硬，乃成痞矣。 如太陽傷寒，多入三陰。表證未解，應當解表，而醫數下之，敗其脾陽，遂協合外熱，而為泄利。緣表證不解，則外熱不退，下後內愈寒而外愈熱，是謂協熱利。清氣下陷而泄利不止，則濁氣上逆而心下痞硬，內寒外熱，表里不解。宜桂枝人參湯，桂枝解其表，姜、甘、參、術，解其里也。 若傷寒大下之後，復發其汗，陽敗陰乘，心下痞硬，理宜攻痞。如外見惡寒者，亦是表未解也，不可攻痞，攻痞則陷其表陽。當先解其表，表解後，乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯也。 前用桂枝人參，雙解表里，此用桂枝解表，大黃黃連攻里者，以上則外熱，此則外寒。陰陽之理，外熱者必內寒，外寒者必內熱。表證未解，陰邪束閉，陽郁不達，則外見惡寒，外寒則內必發熱，此以外寒包其內熱，故用桂枝以解外寒，大黃黃連以攻內熱。痞證陰盛格陽，郁生上熱，以大黃黃連推其上熱，使之下達，則肺熱肅清。設其下寒續生，則宜改溫藥矣。 【【66】桂枝人參湯　四十五】 桂枝別切，四兩　甘草炙，四兩　白朮三兩　人參三兩　乾薑三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；內桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。 【【60】大黃黃連瀉心湯　四十六】 大黃二兩　黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。 （臣億等①看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味；又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也。故後雲附子瀉心湯，本雲加附子也。） ①臣億等　宋?林億、高保衡等。 清上溫下 傷寒脈候浮緊，應以汗解，乃反下之，表陽內陷，緊反入里，浮緊變為沉緊，里陰逆上，於是作痞。痞證陰陽拒格，下寒上熱，合用諸瀉心清上溫下之法。 其主大黃黃連瀉心者，以濁陰逆湊，痞悶不開，陽氣遏郁，必生上熱，陰氣凝冱，必生下寒。下寒已作，逼其上熱，二氣摶結，證則心下石硬，脈則關上沉緊，一定之理。若按之心下濡而不硬，診之關上浮而不沉者，是胃陽之不降，濁氣之堙郁，上熱已生而下寒未作也。此緣下傷中氣，膽胃逆升，土木壅遏，結滯不散，相火燔騰，故生上熱。大黃黃連瀉膽胃之鬱熱，則氣降而痞消，名曰瀉心，是瀉少陽膽木之相火也。若下寒已作，則此法難用矣。 下寒既動，心下塊硬，關上脈沉，固無用矣，而上熱逼蒸，下無去路，則開發皮毛，泄而為汗。使其心下硬滿，而復惡寒汗出者，則是下寒已動。宜附子瀉心湯，大黃、芩、連，瀉其上熱，而加附子，以溫下寒也。此與桂枝人參、大黃黃連，自是一證。其始中焦陰凝，未生上熱，故用桂枝解其表邪，人參理其中氣。遲則上熱已生，故變桂枝人參之法，桂枝解其表寒，而易大黃黃連瀉其里熱。繼則下寒已動，故變大黃黃連之法，大黃、芩、連，清其上熱，而加附子，溫其下寒。下寒生則上熱逼郁而愈甚，故增黃芩，以清膽火也。 【【61】附子瀉心湯　四十七】 大黃二兩　黃連一兩　黃芩一兩　附子炮，去皮破，別煮取汁，一枚 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內附子汁，分溫再服。 瀉心諸變 傷寒中風，醫不解表，而反下之，敗其中氣，腹中雷鳴下利，日數十行，完谷不化，心下痞滿，乾嘔心煩，不得安靜。醫見心下之痞，以為熱結在中，下之未盡，乃復下之，中氣更敗，其痞愈甚。不知此非結熱，但以中脘虛虧，不能制伏陰邪，客氣上逆，故成硬滿。宜甘草瀉心湯，甘、棗、姜、夏，溫補胃氣而降濁陰，芩、連，清其膽火也。 若傷寒汗出解後，胃中氣不調和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，此甲木克土，土虛不能制水，水郁膽部而積於脅下，水合木邪，以賊中氣，脾土陷泄而胃土逆塞也。宜生薑瀉心湯，姜、甘、參、夏，溫補中氣，以轉樞機，芩、連，清其膽火也。 【【63】甘草瀉心湯　四十八】 甘草炙，四兩　黃芩三兩　乾薑三兩　半夏洗，半升　大棗擘，十二枚　黃連一兩 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。溫服─升，日三服。 （臣億等謹按上生薑瀉心湯法，本雲理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞。痞氣因發陰而生，是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也，其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按千金並外台秘要治傷寒　食，用此方，皆有人參，知脫落無疑。） 【【62】生薑瀉心湯　四十九】 生薑切，四兩　甘草炙，三兩　人參三兩　乾薑一兩　黃芩三兩　半夏洗，半升　黃連一兩　大棗擘，十二枚 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 附子瀉心湯，本雲加附子，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本雲理中人參黃芩湯，去桂枝、術，加黃連，並瀉肝法。 瀉心變法 傷寒服瀉下湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯己，下利如故。醫謂內熱，復以他藥下之，其利不止。又謂內寒，以理中與之，其利益甚。不知理中者，分理中焦，此其利在下焦滑脫，非理中所能。宜赤石脂禹餘糧湯，固其滑脫，利乃可止。若使複利不止者，此土濕木陷，後竅疏泄而失藏也，當利其小便，開其水道，則谷道閉矣。 下利上痞，總因濕旺。凡誤下心痞，與瀉心湯不解，口燥心煩，小便不利者，悉緣土濕木郁，不能疏泄水道。宜五苓散，燥土而瀉濕也。（方在「太陽」）。 【【64】赤石脂禹餘糧湯　五十】 赤石脂碎，一斤　太一禹餘糧碎，一斤 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 瀉水排飲 痞證陰陽格拒，寒熱逼蒸，則生水氣，所謂陰陽交，則生濕也。太陽中風，而有下利嘔逆之證，是水旺土濕，胃逆而為嘔，脾陷而為利也。是宜攻其水，然必表解者，方可攻之。 若其濕邪郁阻，濁氣升塞，頭痛乾嘔短氣，心脅痞硬作疼，而外則汗出而不惡寒者，是表解里未和也。宜十棗湯，大棗培土，芫、遂、大戟，瀉其里水也。 凡傷寒，發汗吐下解後，心下痞硬，噫氣不除者，緣土敗濕滋，胃氣上逆，肺郁痰化，清道壅塞。宜旋覆花代赭石湯，參、甘、大棗，補其中氣，半夏、姜、赭，降其沖逆，旋覆，行其痰飲也。 他若病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，心中痞硬，氣沖咽喉，不得喘息，此為濕盛胃逆，濁陰填塞，肺郁而化寒痰，停瘀胸膈，故氣沖而不下也。法當吐之，以瓜蒂散，涌其寒痰。但吐法頗升膈上清陽，諸亡血之家，肺氣素逆，勿用此法。 【【59】十棗湯　五十一】 芫花熬　甘遂　大戟 上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢匕，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢匕；得快下利後，糜粥自養。 【【65】旋復代赭湯　五十二】 旋復花三兩　人參二兩　生薑五兩　代赭一兩　甘草炙，三兩　半夏洗，半升　大棗擘，十二枚 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 【【67】瓜蒂散　五十三】 瓜蒂熬黃，一分　赤小豆一分 上二味，各別搗篩，為散已，合治之。取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。 卷四 陽明經 提綱 (卷四) 陽明從燥金化氣，其經在太陽之次，肌肉之分，起鼻之交頞，挾口環唇，行身之前，下膈挾臍，循脛外，由足跗而走大指。 陽明為三陽之長，太陽經病不解，營衛內郁，二日必傳陽明之經。陽氣盛滿，故脈大而身熱。若腑陽素實，則自經入腑。表熱傳里，里熱，則桂、麻解表之法，變為承氣攻里之方。仲景立陽明之篇，專為入腑者設，非第二日陽明之經病也。 卷四 陽明經 陽明初病葛根湯證 陽明腑證，自太陽傳來，方其自經入腑之始，法宜解表。其得之中風，發熱惡風，汗出脈緩者，宜桂枝湯。其得之傷寒，發熱惡寒，無汗脈緊者，宜麻黃湯。以太陽、陽明，經腑合病，經證如初而腑熱未成，故但解太陽之經，不攻陽明之腑，經熱既泄，則腑熱不作矣。 經熱不泄，則腑熱必作，以其腑陽之盛也。何以知其腑陽之盛？以其脈大也。陽明經腑，皆主下降，外為風寒所閉，經絡束迫，胃氣鬱遏，上脘不降，宗氣壅塞，不能順下，故有喘而胸滿之證。背者，胸之府也，胸膈郁滿，宗氣不得前降，則逆沖於背項，是以項背強直，大與太陽不同。 一見項背強直，便是經腑合邪，宜加葛根，清散陽明經腑之郁。其項背強直而汗出惡風者，用桂枝加葛根湯。其項背強直而無汗惡寒者，用葛根湯。胃為受盛之腑，胃腑鬆緩，容納有餘，則吐利不作，經絡束迫，致腑氣鬱遏，不能容受，故見吐利。利者，用葛根湯，解表而舒胃氣，使不致郁陷，吐者，用葛根加半夏湯，解表而降胃氣，使不致沖逆。 表證不解，自太陽、少陽之經，內連陽明之府，是謂三陽合病。其脈浮大，上於關上，膽熱傳之胃土，但欲眠睡，睡則陽氣鬱蒸，目合而汗出，是又當於桂、麻、葛根之中，加以柴、芩也。 【【2】桂枝加葛根湯　五十四】 葛根四兩　芍藥二兩　生薑切，三兩　甘草炙，二兩　桂枝去皮，二兩　大棗十二枚，擘 上六味；以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。 【【15】葛根湯　五十五】 葛根四兩　麻黃去節，三兩　桂枝去皮，二兩　生薑切，三兩　甘草炙，二兩　芍藥二兩　大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。 【【16】葛根加半夏湯　五十六】 葛根四兩　麻黃去節，三兩　甘草炙，二兩　芍藥二兩　桂枝去皮，二兩　生薑切，三兩　半夏洗，半升　大棗十二枚，擘 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升。去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。 卷四 陽明經 陽明腑證 陽明病，自經傳腑之始，發表宜徹，汗出不徹，則經熱鬱蒸，自表傳里。陽氣拂郁，不得汗泄，身熱面赤，煩躁短氣，疼痛不知處所，乍在腹中，乍在四肢，此必入胃腑。若以表藥發之，汗出熱退，猶可不成腑證，遲則傳腑，而成承氣湯證，較之在經，順逆攸分矣。緣其里陽素盛，而皮毛不開，經熱莫泄，則腑熱續發，表里感應，自然之理也。 究其由來，或失於發表，或發表而汗出不徹，或發汗利水，津亡土燥，皆能致此。其自太陽來者，寒水之衰也，謂之太陽陽明。自少陽來者，相火之旺也，謂之少陽陽明。自陽明本經來者，謂之正陽陽明，全緣燥金之盛也。 其始腑熱未盛，猶見惡寒，及其腑熱已盛，則惡寒自罷。內熱蒸發，汗出表退，風寒悉去，全是一團燥火內燔。俟其手足汗流，臍腹滿痛，日晡潮熱，煩躁譫語，喘滿不臥，則大便已硬，當服下藥。輕者用調胃承氣湯，早和胃氣，不令燥結，其次用小承氣湯，重者用大承氣湯，下其結糞，以瀉胃熱也。 【【13】調胃承氣湯　五十七】 大黃去皮，清酒洗，四兩　甘草炙，二兩　芒硝三合 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上火微煮令沸。 少少溫服之。/　溫頓服之，以調胃氣。/　頓服。 【【76】小承氣湯　五十八】 大黃酒洗，四兩　厚朴炙，去皮，二兩　枳實大者炙，五枚 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。 【【75】大承氣湯　五十九】 大黃酒洗，四兩　厚朴炙，去皮，半斤　枳實炙，五枚　芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓；內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服 下期 凡服下藥，宜俟六日經盡之後，腑熱內實，表邪外解，乃無後慮，不可早攻，以致他變。若微見惡寒，便是表證未解，慎不可下，下之表陽內陷，遂成結胸諸證，當先服表藥，表解而後下之。若不大便五六日，經盡表解，下證悉具，是為可下之期。觀其小便，若水道不利，日僅一兩次，則其胃中必不結燥，遲即自能大便，不可下也，小便一利，大便必干，乃可以大承氣下之。若其昏迷，不索茶水，則小便不必甚利，亦有結糞，下證已備，恐難再緩。先與小承氣湯一杯，湯入腹中，後門失氣者，此有結糞，以結糞阻格，胃氣壅遏，胸腹脹塞，故作痛滿，小承氣瀉其積氣，因後失於魄門也，宜以大承氣下之。如服小承氣而不失氣者，此必初硬後溏，切不可下。胃無結燥，下之敗其里氣，恐致脹滿不能飲食，則為禍不小矣。 下證 腑熱已盛，結糞堵塞，不得泄路，非下不可，當審觀下證，以投承氣。其一，日晡潮熱。以金旺於申酉，至期熱發，如海水潮汐，應期不爽也。其一，手足汗出。以四肢秉氣於胃，胃熱四達，手足蒸泄，渙然流漓也。其一，煩躁懊憹。以胃氣壅遏，不得下行，燥熱郁發，心君撓（撓　通擾。）亂也。其一，昏冒譫語。以胃熱熏蒸，消亡心液，神明迷感，昏狂不清也。其一，喘呼不臥。以胃熱上燔，肺金被克，清氣沖逆，不得安臥也。其一，嘔不能食。以胃土郁遏，濁氣上涌，水谷不下，噁心欲嘔也。其一，心胸痞硬。以胃土沖逆，甲木不降，濁氣填塞，固結不開也。其一，臍腹痛滿。以燥糞堵塞，胃氣遏閉，蓄積莫容，不得通達也。 凡此諸證，皆大便結塞，胃熱郁升之故。胃以下行為順，上行為逆，燥矢阻礙，下竅秘澀，胃郁莫泄，因而逆行。下其結糞，腸竅通達，腑熱泄而胃氣順矣。緣燥矢為害，燥矢不去，胃郁無從泄也。視其小便，順利舒長，診其脈候，沉緩實大，而兼見以上諸證，宜大承氣瀉之，無庸疑也。若於蒸蒸發熱之時，早和以調胃承氣，稍重者，小承氣微清胃熱，不令異時燥結，更為妙也。 急下三證 胃腑始病，下不妨遲，若其內熱燔蒸，三陰被爍，精液消亡，遂成死證，法當急下，不可緩也。其一，臍腹痛滿，是燥土勝濕，傷及脾陰。以腹滿，太陰之證，太陰之濕，化而為陽明之燥，燥土壅遏，是以痛滿也。其一，發熱汗多，是燥土克水，傷及腎陰。以腎主五液，入心為汗，汗多熱甚，則腎水耗泄，胃土焦枯，以燥土而滲少水，勢必竭流也。其一，目睛不和，是燥土侮木，傷及肝陰。以肝竅於目，目光之明燭，緣神魂之發露，目睛之宛轉，因營血之滋榮，所謂目受血而能視也。土金燥熱，煎熬營血，血枯木勁，筋脈焦槁，目系不柔，是以直視不轉也。 卷四 陽明經 亡津便燥 陽明腑證，熱蒸汗發，表邪盡解，無庸再汗。醫見其煩躁不清，以為表邪未退，重發其汗，或自汗已多，而小便又利，凡諸津液亡失，皆令大便干硬。但此陰液既虧，陽氣亦弱，雖有燥矢，未可攻下。若其欲便不能，當用蜜煎導法、豬膽汁方，潤而通之。如水利土燥而脾氣約結，糞粒堅小難下者，宜以麻仁丸，潤其燥澀，破其滯氣也。 【【78】蜜煎導方　六十】 食蜜七合 上一味，於銅器內微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。 【【79】豬膽汁方　六十一】 大豬膽一枚 瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物。 【【82】麻子仁丸　六十二】 麻子仁二升　芍藥半斤　枳實炙，半斤　大黃去皮，一斤　厚朴炙，去皮，一尺　杏仁去皮尖，熬，別作脂，一升 上六味，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度