傷寒論十四講 · 第十三講　對寒熱錯雜諸方綜述

《傷寒論》所載的寒熱之藥並用方劑，概括起來有：柴胡桂枝幹薑湯、梔子乾薑湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、乾薑黃芩黃連人參湯，一共八個方子。而柴胡桂枝幹薑湯前面已經講過，梔子乾薑湯從略，生薑瀉心湯、甘草瀉心湯可以半夏瀉心湯為代表。下面分別對各方劑進行簡要敘述。 一、半夏瀉心湯 半夏瀉心湯是寒藥、熱藥雜用的方子，它屬於和解脾胃寒熱之邪的代表方。生薑瀉心湯和甘草瀉心湯都是在它的方藥基礎上加減變化而成。它是治療脾胃之氣失和，心下痞滿而挾有痰飲的一種痞證。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。如結合臨床觀察，此證當有心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利或大便不調之證。本證的產生，由於脾胃陰陽不和，升降失序，中焦之氣痞塞，寒熱錯雜，痰飲內生之所致。故用半夏瀉心湯苦降辛開，和胃滌痰為主。 半夏瀉心湯由半夏、乾薑、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。此證氣機升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故方用芩、連之苦寒以降之；脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用乾薑之辛熱以溫之；痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參、草、棗以補之。本方清上溫下，苦降辛開，寒熱並用，以和脾胃，為治心下痞的主方。 [按]心下為半表半里部位（在胸之下，腹之上），故其為病，則用瀉心湯和解為宜。然小柴胡湯治在肝膽，而瀉心湯則治在脾胃。兩證的氣機皆有出入升降不利的特點，又皆系陰陽的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治療，則病不能愈。尤以「心下」位於胸腹之間，乃氣之上下要道，故陰陽交通不利則作痞。痞者塞也，氣滯而不行，非血非水，中實無物，故按之則濡，而但氣痞耳。 張某，男，36歲。素有飲酒癖好，因病心下痞滿，時發嘔吐，大便不成形，日三四次，多方治療，不見功效。脈弦滑，舌苔白。 辨證：證為酒傷脾胃，升降失調，痰從中生。痰飲使胃氣上逆則嘔吐，脾虛氣寒則大便不成形；中氣不和，氣機不利，故作心下痞。 處方；半夏12克　乾薑6克　黃芩6克　黃連6克　黨參9克　炙甘草9克　大棗七枚 服一劑，大便瀉出白色黏涎甚多，嘔吐遂減十分之七，再一劑，而痞與嘔吐俱減。又服兩劑，則病痊癒。 二、附子瀉心湯 附子瀉心湯，是治心下熱痞，而又陽虛不能護表，兼見「惡寒汗出」之證，一般來講，發熱容易汗出，而惡寒則不易汗出。今惡寒同時汗出，反映了衛陽不足，溫煦失司的情況。衛陽，就是衛外的陽氣，它出於下焦，是腎中陽氣所化生，達於體表，即可「溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開閤」。今下焦陽虛，則化生衛陽不足，失去其溫煦和固護肌表的功能，則出現惡寒汗出之證，故名之為上熱下寒痞，治用附子瀉心湯清熱痞而溫陽氣。 附子瀉心湯是由大黃、黃連、黃芩、炮附子組成。方中用滾開水漬泡大黃、黃連、黃芩，使其以治氣分之熱痞；附子用水專煎，取其味厚力雄，以專補腎間陽氣之虛。此方雖寒熱並用，然水漬三黃，而專煎附子，則扶陽為主，而清熱為兼矣。 寧鄉學生某，得外感數月，屢治不愈。延診時，自云：胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風，時夏曆六月，以被圍繞。取視前所服方，皆時俗清利、搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯，閱二日複診，雲藥完二劑，疾如失矣。為疏善後方而歸。 引自《遁園醫案》 三、黃連湯 黃連湯證是屬於「傷寒胸中有熱，胃中有邪氣」的病理變化。胸中有熱則嘔吐，胃中有邪氣則腹痛或下利。治以黃連湯，寒溫並用，甘苦互施，以調理上下之陰陽，和解其邪。 黃連湯由黃連、炙甘草、乾薑、桂枝、人參、半夏、大棗所組成。方中用黃連以清胸中之熱，乾薑溫脾胃之寒，桂枝宣通上下之陽氣，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益胃安中，使之有利於斡旋上下，而調理寒熱陰陽。 徐州李某，病嘔吐而大便下痢，日三四行，里急後重，有紅白黏液。病經一載，各處就醫不愈。因事來京，經友人介紹，讓我為之診治。脈弦而滑，按之無力，舌紅而苔白。 辨證：此乃寒熱錯雜之邪，分據脾胃上下，若只治其一，或以寒治熱，或以熱治寒，皆不能奏效。當寒熱並用，應仿黃連湯法。 處方：黃連9克　乾薑9克　桂枝9克　半夏9克　人參6克　炙甘草6克　大棗7枚 前後共服六劑，一載之疾從此而愈。 四、烏梅丸 烏梅丸是治厥陰病的主方。病至厥陰，則陰陽互相進退，以寒熱錯雜之證為其特點，如「消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食」等證。又因寒熱錯雜、上熱下寒，則可表現為吐蛔、手足厥冷，叫做「蛔厥」證，都可用烏梅丸進行治療。 烏梅丸由烏梅、細辛、乾薑、黃連、附子、當歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方為治厥陰寒熱錯雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸以益其陰，以和其陽，有和肝安胃，斂陰止渴，安蛔的作用；附子、乾薑、桂枝溫經扶陽以勝寒；川椒、細辛味辣性溫，能通陽破陰，且能殺蛔蟲；黃連、黃柏苦寒以清熱煩，並伏蛔蟲而治吐；人參補氣以健脾；當歸補血以養肝。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽協調，柔肝溫脾，安蛔斂沖，是為制方之旨。方中雖寒熱並用，但以溫藥偏多，又得烏梅酸收斂固，因而可治療寒熱滑脫之久利。用米與蜜甘甜之品為輔料作丸，不但能養胃氣之虛，且可投蛔所好而作為驅蛔之誘餌。 甘肅上寨周某，女，36歲。突然發生右上腹部陣發性急劇疼痛，四肢發涼，冷汗津津，而又作嘔。既往有蛔蟲史。檢查：面有「蟲斑」，脈弦而勁，舌絳而苔褐。辨為厥陰病的「蛔厥」之證。乃按烏梅丸的方藥改為湯劑，一劑分三次服。共服兩劑，則痛止人安。然因口苦甚，仍有嘔吐，問其大便已數日未行。轉用大柴胡湯一帖，服後瀉下大便及蛔蟲多條，從此而得愈。 五、麻黃升麻湯 麻黃升麻湯，治療表邪內郁，氣機不伸，上熱下寒，陰陽不和之證。因其陽邪內陷，郁而不達，故使原來浮數之脈一變而為沉遲。切其下部尺脈而又不至，是乃氣機受阻，而脈道不利所致。氣機既阻，則陰陽氣不相順接，故手足為之厥冷。若內陷之陽邪淫於上，則上熱而為咽喉不利與吐膿血之證；陽郁於上，不能主持於下，故證又見泄利不止。此證陰陽上下並受其病，而虛實寒熱亦復混淆不清，故治其陰則必傷其陽；若補其虛，則又礙其邪，因而屬於難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽郁之邪，內滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務使陰陽自和則病癒。 麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當歸、知母、黃芩、葳蕤、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白朮、乾薑組成。方中用麻黃、升麻的劑量較大，用以宣發陷下陽郁之邪；用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱；桂枝、乾薑通陽溫中以祛寒；當歸、芍藥養血以和陰；知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽；甘草、茯苓、白朮不僅能健脾益氣而止利，且能安胃和中而交通上下。此方匯合補瀉寒熱之品而成方，使其相助而不相悖。雖用藥多至十四味，但不是雜亂無章，為治療寒熱錯雜之證，寓有精當的意義。 李夢如子，曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今復患寒熱病，歷十餘日不退，邀余診。切脈未竟，已下利二次，頭痛、腹痛、骨節痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血，六脈浮、中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意；復擬乾薑黃芩黃連人參湯，終覺未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復訊李父：病人曾出汗幾次？曰：始終無汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻作，脈忽變陰。余曰：得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動，素有喉疾，是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內陷，觸動喉病舊疾，故喉間白腐，膿血交並。脾弱濕重之體，復因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利；上焦熱盛，故口渴；表邪未退，故寒熱頭痛、骨節痛各證仍在；熱閉於內，故四肢厥冷；大下之後，氣血奔集於里，故陽脈沉弱；水液趨於下部，故陰脈亦閉歇。本方組成有桂枝湯加麻黃，所以解表發汗；有苓、術、乾薑化水利小便，所以止利；用當歸助其行血通脈；用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；用升麻解咽喉之毒；用玉竹（即葳蕤）以祛膿血；用天冬以清痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷是陽郁，非陽虛也，加參轉慮掣消炎解毒之肘，不如勿加，經方以不加減為貴也。後果愈。 引自《陳遜齋醫案》 六、乾薑黃芩黃連人參湯 乾薑黃芩黃連人參湯是治療上熱下寒的寒熱格拒而發生的「食入口即吐」，以及下利為甚的吐利交作之證，所以用本方清上溫下而兩治寒熱。 乾薑黃芩黃連人參湯，由乾薑、黃芩、黃連、人參組成。方中用黃芩、黃連以泄上熱，用乾薑溫脾以去寒，人參健脾以補虛。本方寒熱並用，苦降辛開，乾薑又可引導芩、連，使熱邪不發生格拒。所以，有的注家認為，此方也治「火逆」的嘔吐。 於某，男，29歲。夏月酷熱，貪食寒涼，因而吐瀉交作，但吐多於瀉，且伴有心煩、口苦等證。脈數而滑，舌苔雖黃而潤。 辨證：此為火熱在上而寒濕在下，且吐利之餘，胃氣焉能不傷，是為中虛而寒熱相雜之證。 處方：黃連6克　黃芩6克　人參6克　乾薑3克囑另搗生薑汁一盅，兌藥湯中服之。 一劑即吐止病癒。 總之，《傷寒論》的寒熱錯雜方劑，是張仲景對方劑學的一大創舉，其科學價值很高，我們應當很好地繼承與發揚。以上所講的七個寒熱並用的方子，在治療上雖皆有調和陰陽、和解寒熱之邪的作用，但它們又有各自的特點。例如：半夏瀉心湯雖調和陰陽而功在治痞；乾薑黃芩黃連人參湯雖調和陰陽而功在治嘔；烏梅丸調和陰陽而功在治蛔；麻黃升麻湯調和陰陽而功在發汗；附子瀉心湯調和陰陽而功在扶陽止汗。這些均體現出中醫學同中有異，隨證施治的特點。