傷寒論十四講 · 第十二講　試論四逆湯類的加減證治

四逆湯類是以四逆湯為代表的加減方類。它包括了四逆加人參湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，乾薑附子湯，茯苓四逆湯，附子湯八個方劑。 一、四逆湯 四逆湯是治少陰病陽虛寒化證的。少陰病的陽氣為一身陽氣之總司，陽氣有腐熟水谷，蒸化輸布水液的作用。少陰陽虛，不能腐熟水谷，不能氣化津液，因而或見下利清谷；或致寒飲停聚於膈上，使人乾嘔欲吐而又無物吐出；陽虛不達四末，故手足發涼，甚則出現四肢厥逆等證。《傷寒論》第281條說：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。所以，少陰病人往往出現精神不振的欲寐而又不能熟寐的「但欲寐」之證。夫六經為病，惟少陰病證最難辨。仲景所述少陰病的脈微細，但欲寐，小便數而白，背惡寒，四肢厥冷等證，此皆人之易知而易辨。其所難者是，雖有惡寒，甚者反不覺寒，或但喜厚衣近火，問之則不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，實即「但欲寐」之漸，稍不留心，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意。 四逆湯由生附子、乾薑、炙甘草組成。方中的生附子溫少陰以回陽，乾薑溫中以散寒，炙甘草和中補虛，三藥配伍，共奏回陽救逆之功。因其可治四肢厥逆，故名之以四逆湯。四肢厥逆，乃因真陽衰微，陰邪勢盛，陽氣不充於四肢，陰陽不相順接而致。 羅某，男，50歲。夏日天熱，汗出頗多，自覺躁熱而渴。夜又行房，口渴更甚，乃瓢飲涼水甚多。未幾，覺小腹窘痛，陰莖也向里抽縮，手足發涼。自覺病情嚴重，乃邀余診。切其脈沉而弱，視其舌淡嫩而苔白。此乃少陰陽虛而復受陰寒之重證。 處方：附子12克　乾薑10克　炙甘草10克　小茴香6克　蓽澄茄6克 服一劑則痛止而病安。 二、四逆加人參湯 四逆湯治陽虛陰盛而見惡寒，脈微，下利為甚之證。若因下利津液內竭，無物可下，而下利自止的，則以四逆加人參湯治療為宜。四逆加人參湯由炙甘草、生附子、乾薑、人參四藥組成。方用四逆湯補陽虛以勝陰寒，加人參生津益氣，以補下後之虛。正如魏荔彤所云：「於溫中之中，佐以補虛生津之品，凡病後亡血津枯者，皆可用也，不止霍亂，不止傷寒吐下後也」。 省掾曹德裕男婦，二月初病傷寒八九日，請羅治之，脈得沉細而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲閉，兩手常抱腋下，昏昏嗜臥，口舌乾燥。乃曰：前醫留白虎加人參湯一帖可服否？羅曰：白虎雖雲治口燥舌干，若執此一句亦未然。今此證不可用白虎者有三：《傷寒論》云：立夏以前，處暑以後，不可妄用，一也；太陽證，無汗而渴者，不可用，二也；況病人陰證悉具，其時春氣尚寒，不可用，三也。仲景云：下利清谷，急當救里，宜四逆湯。遂以四逆湯五兩，加人參一兩，生薑十餘片，連須蔥白九莖，水五大盞，同煎至三盞，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足溫，翌日大汗而解。繼以理中湯數服而愈。 引自《名醫類案》 1962年，我曾就《傷寒論》中的理論和實踐的有關問題，拜訪過山西省中醫研究所所長李漢卿先生，李老認為在臨床用四逆湯時，不論是否「亡血」，都應以加人參為好。因人參大補元氣而能加強四逆湯的治療功效，所以，比單純用四逆湯為優。謹錄其說以供參考。 三、通脈四逆湯 通脈四逆湯，治少陰病里陽虛寒，下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕等證。由於陰寒內盛，而拒陽於外，又可出現里寒外熱的身反不惡寒，面色赤的「格陽」、「戴陽」證。凡少陰陽證，人皆可識，及至反常，則易混淆診斷。《傷寒六書》說：「如身不發熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，泄利腹痛，脈沉細，人共知為陰證矣。至於發熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識，認為陽證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥至為切當，不問浮沉大小，但指下無力，按至筋骨全無者，必有伏陰，不可與涼藥，脈雖洪大，按之無力者，重按全無，便是陰證」。以脈辨陰陽證之真偽，其說大可借鑑。 通脈四逆湯的藥物與四逆湯相同，惟劑量則比四逆湯為大。如生附子用大者一枚，乾薑的劑量也增加了一倍。另外通脈四逆湯還附有加減之法，如「面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩」。從其加減之法，可見本證之「面色赤」，則應加蔥白，而「脈微欲絕」，則又應加人參。方中雖未涉及，據理而推，亦所必然矣。 徐國楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門牖大啟，身臥地上，輾轉不快，更求入井。一醫洶洶急以承氣與服。余診其脈洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，以姜附投之，尚恐不能勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露。豈水尚不能咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。於是以附子、乾薑各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服後寒戰嘎齒有聲，以重棉和頭復之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。 引自《寓意草》 四、通脈四逆加豬膽汁湯 通脈四逆加豬膽汁湯，治療「吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕」的陰陽兩虛之證。此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最後反體液大傷，而至吐無可吐而自止，下無可下而自斷，津液匱乏之情，已一目了然。故單用通脈四逆湯，則達不到既扶陽而又滋液之目的。仲景於此時，巧妙地在原方加上豬膽汁半合，於扶陽之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補人之體液，故能藥後即效，而遠非草木之藥所能及。吳人駒說：「汗出而厥，陽微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽之欲亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽藥所劫奪也」。吳氏之說，不但說出了「亡血」之治，又說出了「將絕之陰，不致為陽藥所劫奪」的兩層意義。 據友人談，程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者，則多可獲救，如一時無膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來，豬膽汁這味藥是絕不能缺少的。如果沒有豬膽汁，亦可用羊膽汁代替。 五、白通湯 白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽，以致陽氣既不能固其內，又不能通於脈，而處於既虛且抑的狀態，而比一般寒證為甚，故以白通湯扶陽破陰。 白通湯由蔥白、生附子、乾薑組成。方中乾薑、附子溫經回陽以散寒；蔥白辛滑性熱，能通陽氣破陰寒，用於溫陽劑中，可疏通被郁之陽氣，故名曰「白通湯」。 錢潢說：「蓋白通湯即四逆湯，而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急，和姜附而調護中州；蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也」。 林某，60歲。因食冷物病瀉，每日四五次，腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷。先給四逆湯方，服後腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止。因思仲景有「少陰病，下利，白通湯主之」之說，想正為此證而設。 處方：附子15克　乾薑10克　蔥白5莖 服一劑，即脈起手溫，再服一劑，則瀉止而病癒。 徐水縣某女，患「雷諾病」，十指青紫，冷痛如冰，前醫用當歸四逆湯等效不顯。切其脈極沉，而舌質亦淡。 處方：附子10克，乾薑6克，蔥白4莖。 服一劑而手指冷痛見緩，又服一劑而痛見止。然咽喉因腫疼，因此不敢再用白通湯以治指端冷痛，因而停藥。對該方遠期療效，尚待觀察。 六、白通加豬膽汁湯 白通加豬膽汁湯治療服白通湯後，不但未奏效，反見下利不止，厥逆無脈，乾嘔而煩等證。這種現象一方面說明陰寒太盛，對大熱之藥拒而不受，並更加激發寒邪而變本加厲；另一方面也說明下利之後，不僅陽氣受傷，而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽不能育陰，陰不復則脈不出，陰不斂陽，虛熱浮於上，故乾嘔而煩。基於上述兩個原因，本證的治療就不是單純的溫熱回陽劑所能勝任，而應於白通湯中加入人尿和豬膽汁，扶陽中且育陰，用苦咸寒反佐，使同氣相求，引陽藥直入陰中。 白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿（一般用童便）咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。兩藥皆取之有情之品，既能續已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使陰陽不發生格拒，這就是「甚者從之」治法的具體運用。 必須注意的是，服白通加豬膽汁湯以後，若脈從無到有，從弱到強，說明正氣逐漸恢復，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即「脈續者生」；若脈暴然而出，或見浮散而大，或見急促無根，則是無根之陽暴脫的徵象，預後多不良，因而仲景說：「脈暴出者死」。 喻嘉言曾說：「寒中少陰，行其嚴令，埋沒真陽，肌膚凍裂無汗，而喪神守，急用附子、乾薑，加蔥白以散寒，加豬膽汁引入陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內協攻，乃足破其堅凝，少緩須臾，必無及矣，此一難也。若其人真陽素擾，腠理素疏，陰盛於內，必逼其陽亡於外，魄汗淋漓，脊項強硬，用附子、乾薑、豬膽汁，即不可加蔥艾熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內返也。宜撲止其汗，陡進前藥，隨加固護腠理，不爾，恐其陽復越，此二難也。用附子、乾薑以勝陰復陽者，取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽望而爭趨，頃之複合耳。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功，此三難也」。喻氏「溫補不可少緩」之說，頗能道出治陰寒病的關鍵，實有參考價值。 七、乾薑附子湯 乾薑附子湯，治療太陽病，下之後，復發汗，而使表里陽氣受傷，陽氣傷則陰氣盛。陽主晝，陰主夜，也就是白天陽氣旺盛，夜晚陰氣旺盛。此證在白晝陽旺之時，因陽能與陰邪相爭，故「晝日煩躁不得眠」；入夜陰盛，陽虛無力與陰邪交爭，故「夜而安靜」。陽虛陰盛，病入三陰，故不見少陽病的喜嘔，陽明病的口渴，以及太陽病的頭痛、脈浮等表證。脈見沉微，脈沉主里，微主陽虛。此證是「脈沉微，身無大熱」而見微熱，反映了陽虛陰盛，格陽於外。證情危重，當急救回陽，用乾薑附子湯。 乾薑附子湯用乾薑、附子大辛大熱之劑，以復脾腎之陽。附子生用，取其力更猛。與四逆湯比較，本方不用甘草之戀緩，有利於使姜附迅速發揮消陰回陽的作用。此方要求煎湯一次頓服，使藥力集中，收效更快。 本方治療陰寒盛的陰躁證有效。所謂陰躁證，每見手足厥冷，脈沉微，坐立不安，而四肢躁動為甚。此證如不急溫，則有亡陽的危險。然煩為陽，躁為陰，如見但躁不煩，則為有陰無陽的反映，有陰無陽，人豈能生耶？此證為「晝日煩躁不得眠，夜而安靜」，是煩、躁同時並在，陽尚能與陰爭，故病雖重但不主死。 八、茯苓四逆湯 茯苓四逆湯，治療由於汗、下誤施，而使陰陽俱虛，水火陰陽不能互相交濟，以致陽不得陰則煩，陰不得陽則躁。本證的煩躁不分晝夜，故與陽虛陰盛的乾薑附子湯證有別，也不同於陰虛陽亢的煩躁證。治療用茯苓四逆湯，扶陽兼以救陰，凡陽虛而陰液不繼者，多取此法。 茯苓四逆湯由茯苓、人參、生附子、炙甘草、乾薑組成。方中用四逆湯以扶足少陰之陽，用人參、茯苓以扶手少陰之陰，陰陽雙補，則水火既濟，陰陽相交，而病可愈矣。 段某，素體衰弱，形體消瘦，患病一年余，久治不愈。症見：兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖牆，高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛，屢經診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細欲絕。擬方如下：茯苓一兩，高麗參一兩，炮附子一兩，炮乾薑一兩，甘草一兩。急煎服之。服後煩躁自止，後減其量，繼服十餘劑而愈。 引自《中醫雜誌》1965年第1期 九、附子湯 附子湯是治療少陰病，得之一二日，不發熱而見背部惡寒等證的。背為陽之府，背部惡寒是陽氣衰，陰氣盛的徵象。寒邪入里，病發於陰，陽虛而陰盛，故口不渴，而「口中和」。四肢為諸陽之本，陽虛不達四肢，所以手足發涼。陽虛陰盛，寒邪凝滯，故見身疼，骨節疼痛。 太陽傷寒，見發熱、惡寒、無汗、身疼、骨節疼痛，脈必浮，屬麻黃湯證；若見無熱、手足寒、身疼、骨節疼痛，脈不浮而沉，則屬少陰陽虛寒證。治療可先用灸法通陽，然後以附子湯溫陽益氣，固本培元。 附子湯由炮附子、茯苓、人參、白朮、芍藥組成。方中用附子溫腎以扶真陽之本，用人參大補元氣，茯苓、白朮配附子可溫化寒濕之凝滯，又可佐人參健脾益氣。芍藥斂陰和血，既可緩身痛，又可制溫熱不傷陰。本方脾腎雙補，先天後天兼顧，為扶陽固本的代表方。