傷寒論詮解 · 緒論
一、《傷寒論》的產生與演變
《傷寒論》原書名為《傷寒雜病論》（或《傷寒卒病論》），為後漢張機所著。
張機，字仲景，南郡涅陽（今河南南陽鄧縣）人，生卒年代約公元150—219年。他曾跟隨同郡名醫張伯祖學醫，經過多年的刻苦鑽研，無論是醫學理論，還是臨床實踐經驗都勝過了他的老師，可謂是「青出於藍而勝於藍」。
張仲景生活於東漢末年，當時由於封建統治階級的殘酷剝削與壓迫，特別是戰爭連年不斷，以致民不聊生，疾疫廣泛流行。張仲景的家庭本是一個大家族，擁有兩百多人。但從建安元年以後，在不到十年的時間裡，就死掉了三分之二，其中病死於傷寒的竟占十分之七。在嚴重的疫情，特別是傷寒病對人民生命健康造成的嚴重危害面前，張仲景深深感到自己作為一個醫生所肩負的責任之重大，因此決心認真總結前人的醫療經驗，著書立說以濟世救民。自秦漢以來，在總結大量臨床實踐經驗的基礎上，祖國醫學理論體系已逐步形成，並不斷完善，在應用單味藥的經驗不斷豐富的基礎上，已逐步過渡到複方的廣泛應用，並開始產生複方配伍的理論，醫學上的這些成就，為張氏著書創造了很好的條件。
《傷寒雜病論》問世不久，由於兵火戰亂的洗劫，原書已散失不全。後經西晉太醫令王叔和的搜集整理，使此書才又得以保存下來，但書中內容已有所調整與增減。宋朝國家「校正醫書局」高保衡、孫奇、林億等人奉命校訂醫書時，考慮到「百病之急，無急於傷寒」，因此先校訂《傷寒論》十卷，於宋治平二年（公元1065年）頒行於世。其後又校訂了《金匱玉函要略方論》（現簡稱《金匱要略》）。從此，《傷寒雜病論》一書就分為《傷寒論》與《金匱要略》兩部書了。
現通行的《傷寒論》版本主要有兩種：一部是宋治平年間經高保衡等人校過的刻本；另一部是南宋紹興十四年（公元1144年，即金皇統四年）成無己的注本《註解傷寒論》。除以上兩種版本外，還有一個《傷寒論》的別本《金匱玉函經》，共八卷，亦是由高保衡、孫奇、林億等人校刻的，與《傷寒論》同體而別名。現在宋朝校訂的原刻本已不可得，而僅存的是明朝趙開美的復刻本，由於它還逼真於宋治平本的原貌，故常被後來的醫家所採用。成注本以明朝嘉靖年間汪濟川的校刊本為佳。本書的原文部分即採用汪校本，句讀多遵人民衛生出版社1963年橫排本。
二、《傷寒論》是一部什麼書
對《傷寒論》的認識，歷代注家有不同的見解，歸納起來不外兩種：一種認為《傷寒論》是辨治外感熱病的專書，具體地說，是辨治傷於風寒邪氣所引起的外感疾病的專書；另一種則認為《傷寒論》是一部辨證論治的書，它把一些雜病也糅在外感傷寒之中，以六經分證來統攝諸病，是論病以辨明傷寒，非只論傷寒一病。它在六經分證的基礎上，察寒熱，定表里，分虛實，進一步判明病變的性質、部位、邪正盛衰以及疾病發生髮展的規律，從而起到了提綱挈領，執簡馭繁的作用。從這個意義上講，《傷寒論》可以說是主論外感傷寒，兼論內傷雜病，其所見者大，所包者廣，它的實用價值不能低估。
為了說明本書所論述的內容，先介紹一下什麼是「傷寒」。傷寒有廣義和狹義之分。《素問·熱論》說：「今夫熱病者，皆傷寒之類也」，是指廣義的傷寒，即一切外感熱病的統稱；而狹義的傷寒，則專指感受風寒邪氣所引起的外感病證。按《難經·五十八難》所說：「傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病」，《傷寒論》既然以傷寒命名，而且又分別論述了傷寒、中風、溫病等多種外感病證，因此，可以說本書所論的傷寒是屬於廣義的傷寒。但從《傷寒論》中所涉及的主要內容來看，其重點仍在於論述狹義傷寒，因為有關溫病的論述只是作為類證提出，以與傷寒作簡明的鑑別和比較，並未作系統、全面的論述。
還需要指出，《傷寒論》所說的傷寒病也不同於西醫所說的「傷寒」。從病變過程及臨床表現來看，西醫所說的斑疹傷寒或傷寒、副傷寒，多屬於外感溫熱或濕熱病一類，與中醫所說的傷寒病有別，不能混為一談。
什麼是雜病？漢代以前，凡屬於傷寒之外的疾病，可概稱為「雜病」。當時所說的雜病，實際上相當於今之內科、婦科等疾病。後來，雖然《傷寒雜病論》分為《傷寒論》與《金匱要略》兩部書，但在辨證論治的具體內容上，仍是互相聯繫，互相滲透，難以截然分開的。況且《傷寒論》的六經分證，原為眾病而設，並不是專為傷寒一病所用，它的辨證論治體系在臨床上具有普遍的指導意義。所以，張仲景在《傷寒卒病論集》中說：「雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。」
三、什麼是六經
《傷寒論》是以六經作為辨證論治的綱領。六經就是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的統稱。《傷寒論》的六經分證，繼承了《素問·熱論》的六經分證方法，並在此基礎上吸收了漢以前有關平脈辨證與治療的實踐經驗，使之更加系統與完善，更具有科學性與實踐性。《素問·熱論》的六經只是作為分證的綱領，沒有提出具體的辨證論治方法，從內容上看，也僅僅是論述了六經的熱證和實證，未能論及六經的寒證和虛證。《傷寒論》的六經，能有機地將它所聯繫的臟腑經絡的病變與證候加以概括，並著重用分析的方法指導辨證與治療。具體地說，也就是根據人體抗病力的強弱，病勢的進退、緩急等各方面的因素，對疾病發生、發展過程中的各種證候，進行分析、歸納、綜合，藉以判斷病變部位、寒熱性質、正邪盛衰以及治療的順逆宜忌等，作為診病治療的依據。如風寒初客於表，表現為惡寒、發熱、頭項強痛、脈浮等太陽經表受邪，營衛失和的證候，便是太陽病；若邪氣化熱入里，表現為熱而不寒、口渴、汗出，甚或腹滿疼痛拒按、大便燥結不下等胃腸燥熱實證，便是陽明病；若邪氣雖已離表，但又未入於里，與正氣交爭在半表半里的脅下膽經部位，表現為往來寒熱、胸脅苦滿、神情默默而不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩等證候，便是少陽病。以上三陽經病，表示外邪侵犯人體，邪氣雖盛，但正氣不衰，與邪氣鬥爭有力，表現為機能亢奮；其病變部位在表、在外、在腑；其病變性質以熱證、實證為主。若病入三陰，說明機體的機能衰減，抗邪無力，寒邪入里而病於髒，表現為陽虛陰盛的虛寒證。其中，表現為脾陽虛，寒濕內困，見到吐利、腹滿疼痛、喜溫、喜按等證的，是為太陰病；表現為心腎陽虛，陰寒內盛，見手足厥冷、下利清谷、精神萎靡、昏沉欲睡、脈微細等證的，則屬少陰病；厥陰病是六經病的終末階段，其病證則以陰寒盛極、陽衰轉復的寒熱錯雜證為主，表現有消渴、氣上撞心、心中疼熱、飢而不欲食、食則嘔吐或吐蚘、下利等證。
從以上所列舉的六經病證可以看出，它既是對疾病所表現的六類證候的系統概括，又表示病變過程中的既不相同而又相互聯繫的六個階段。同時也體現了六經分陰陽，陰陽又統攝表里、寒熱、虛實的六經與八綱的內在聯繫。
下面再簡單介紹一下六經與臟腑經絡的關係及六經與六氣的關係：
（一）六經與臟腑經絡的關係
六經是人體手足十二經的統稱。由於經脈分別絡屬於相關的臟腑，經脈與臟腑在生理病理上是相互聯繫、相互影響的。所以，六經病證就是臟腑經絡病變的具體表現。張介賓說：「經脈者，臟腑之枝葉；臟腑者，經脈之根本，知十二經之道，則陰陽明，表里悉，氣血分，虛實見……凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。」就切實地指明了經絡與臟腑的密切關係，以及通曉臟腑經絡學說，對於掌握疾病的發生髮展規律，判斷病證的陰陽、表里、寒熱、虛實，從而對其進行有效的辨證論治有著極其重要的意義。
六經病證是臟腑經絡病變的反映，如三陽經病，反映了六腑的病變；三陰經病，反映了五臟的病變，在經之邪不解，可隨經入里，發為腑病或髒病，如太陽經證不解，可隨經入里發為太陽腑證，等等；都是對六經病證與臟腑經絡關係的很好的說明。又由於經脈的溝通聯繫，各個經脈、臟腑之間都具有相應的表里關係，而這些具有表里關係的臟腑經脈，在發生病變時的相互聯繫、相互影響關係，也在六經病證中有所體現。如太陽為病，陽氣抗邪於表，則出現太陽經表證；若太陽抗邪無力，而在里的少陰陽氣又虛，則太陽之邪也可以內傳少陰；當少陰陽氣得到了恢復，有力量抗邪於外時，則病變又可由陰轉陽而外傳太陽。像這種具有表里關係的經脈、臟腑病證的相互聯繫與影響，不僅表現在太陽與少陰之間，而且也同樣存在於其他六經病證之中。因此，可以從陰陽、表里、寒熱、虛實等各種矛盾的運動中，去認識臟腑經絡的病理變化，這就是《傷寒論》認識疾病的基本方法。從這個意義上說，六經辨證也是臟腑辨證的一個重要組成部分。
（二）六經與六氣的關係
六經、六氣之說，源於《內經》，用於註解《傷寒論》則以清代張隱庵為代表。他用六經六氣特點，即太陽之氣為寒，陽明之氣為燥，少陽之氣為火，太陰之氣為濕，少陰之氣為熱，厥陰之氣為風則叫做本，而以六經的三陰三陽則叫做標；在標、本之間所維繫的表里關係則叫做中氣（如太陽以少陰為中氣，少陰以太陽為中氣等）。標、本、中氣在每經中的從屬和變化各有不同，用這種方法來反映六經為病特點的，則叫做「氣化學說」。因此，為了能深刻地理解《傷寒論》六經六氣性質及其發病特點，也有必要對「氣化學說」進行研究和探討。
四、六經病的傳變
傷寒六經為病，不是靜止不動的，而是經常處於傳變的運動之中。一般地說，凡邪氣內傳，則病證由表傳里，由陽入陰；而正氣能以拒邪外出，則病證由里出表，由陰轉陽。無論病證由表傳里、由陽入陰，還是由里出表、由陰轉陽，都可以說是傳變。所不同的是前者屬邪勝病進，後者為邪衰病退，病勢有輕重進退的不同。
六經病證是否傳變，主要決定於人體正氣的盛衰及正邪鬥爭的狀況。正氣充盛，抗邪有力，則邪氣不能內傳；而正氣虛衰，抗邪無力，則常導致邪氣內傳；若邪氣雖已內傳，但正氣在與邪氣鬥爭中逐漸得到恢復，又具備了驅邪外出的能力，則又可使病情由陰轉陽；當正勝邪卻時，還可以「戰汗」的形式外解。正邪力量的對比，也是相對的。六經傳變不僅與正氣盛衰有關，而且與邪氣的盛衰也有密切關係。若感邪勢盛，所向披靡，長驅直入，也必然向內傳變；而邪氣不甚，或在與正氣鬥爭中變衰，則無內傳之力，或雖已內傳，亦可轉為外出之機。由此可見，六經病證的傳變是有條件的，主要取決於正邪盛衰狀況。判斷六經是否傳變，不應以病日數計，而應憑藉脈證的變化為依據，《傷寒論》中提出：「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。」「傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。」都是很好的證明。
六經病證的發生髮展，不僅有傳經而來，而且也有直中的。「直中」是指病邪不經太陽初期階段或三陽階段，直接進入陰經的一種病變形式。如傷寒直中太陰，起病即見吐利、腹滿而痛的太陰證候。直中以直中太陰、少陰為多見，直中厥陰的較少見。病邪所以能越過陽經而直中陰經為病，主要原因是正氣內虛，抗邪無力。因此，凡屬直中者多較一般傳經之邪為病嚴重。
六經可以單獨為病，也就是一個經、一個經的單獨發病或傳變，也可以兩經或者三經合併為病。其中，兩經或者三經同時發病，稱為「合病」，如太陽、陽明合病，太陽、少陽合病，陽明、少陽合病以及三陽合病等；若是一經病未愈，而另一經病又起，有先後次第之分的稱為「並病」，如太陽與少陽並病，太陽與陽明並病，少陽與陽明並病等。從病情來看，合病多屬原發，其勢急驟；並病多屬續發，其勢較緩。
五、六經病的主證、兼證、變證與夾雜證
六經病證複雜多變。學習《傷寒論》不僅要牢牢掌握六經主證，同時還要注意六經的兼夾證和變證，這樣才能有效地指導辨證治療。以太陽病的中風證為例，發熱、汗出、惡風、脈浮緩是主證，當用桂枝湯治療；若更見項背強，則屬太陽中風的兼證，應治以桂枝加葛根湯；若「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者」，則是太陽中風的變證，此時不宜再用桂枝湯，應該用白虎加人參湯治療。至於所見的各種夾雜證，多與病人臟腑的寒熱虛實有關。如有傷寒二三日，由於患者中氣不足，兼見心悸而煩，用小建中湯治療的夾虛證；也有「大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛」，宿食不盡，用大承氣湯治療的夾實證。
從整個六經病證來講，其主證可以看做是辨病之常，其兼證、變證及各種夾雜證均可看做為辨病之變。知常方可達變，熟悉各經主證的證候和治療，對於指導各種變證、兼夾證的辨證論治有重要意義。同時，也應該看到《傷寒論》中提出的多種誤治後的變證，以及患者素質與宿疾不同所反映出來的各種夾雜證，又大大地豐富並充實了六經辨證的內容，突出並加強了《傷寒論》辨證論治的思想，從而不難看出，《傷寒論》確實具有傷寒與雜病合論的這一特點。
六、《傷寒論》的治法與方劑
《傷寒論》的六經病證是複雜多變的，而與之相適應的治療方法也是多種多樣的，諸如麻桂的汗法、瓜蒂的吐法、硝黃的下法、芩連的清法、姜附的溫法、參草的補法、柴芩的和法、虻蛭的消法，等等，可以說是集汗、吐、下、溫、清、補、和、消八法之大成。《傷寒論》中載方113首，用藥91味，組方嚴謹，用藥少而精，方以法立，法以方傳，字字有規矩準繩，用之得心應手。
有關方劑的記載，在現存的古醫籍中，最早見於《黃帝內經》，它僅載13方，遠不能滿足臨床治療的需要。到了漢代，由於藥物的不斷豐富與發展，特別是複方的廣泛應用，使方劑學在配伍理論、臨床實踐方面，均有較大的進展。近幾年出土的漢代醫藥木簡，為我們提供了這方面的可靠的文物根據。從1972年12月在甘肅武威出土的一批東漢早期的醫藥簡牘來看，內有醫方30多個，而且幾乎全是複方，用藥約100種，可見當時的方藥已有相當水平。雖然《傷寒論》中所載的方和藥，並不全是張仲景所獨創，但張仲景對於繼承並發揚漢代以前的醫藥學遺產，將理、法、方、藥一脈貫通，開創辨證論治的治療原則方面，作出了重大貢獻。《傷寒論》中的許多方劑，如桂枝湯、柴胡湯、白虎湯、承氣湯、理中湯、四逆湯、烏梅丸、瀉心湯等，經過了1700餘年的實踐考驗，證明確實用之有效。
七、《傷寒論》的辨證論治精神
《傷寒論》在古典醫籍中，以辨證論治著稱，辨證論治精神貫穿於全書的始終。
辨證的方法，並不是從《傷寒雜病論》開始，張仲景在《傷寒雜病論》序文中提到「撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚》、《藥錄》，並《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷」，這裡的《平脈辨證》，是一部醫書，已失傳。日本山田正珍說：「《平脈辨證》諸書，今皆不傳。」這說明漢代以前就有了辨證的學說，並為傷寒六經辨證奠定了基礎。其實，作為中醫學術基本特點的辨證論治精神，早在《黃帝內經》就有所體現。特別是我國古代的陰陽學說，因其具有辯證法的思想，引進醫學領域之後，開闊了醫家辨認疾病的眼界，並以此奠定了辨證的思想基礎。《素問·陰陽應象大論》強調「善診者，察色按脈，先別陰陽」，後世所謂的八綱辨證，以陰陽為辨證的總綱，其原因也就在此。看病時能運用陰陽的辯證思想，就能像古人說的「知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有紀，診道乃具」，否則，就「知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知後，故治不久。」陰陽學說滲透到了祖國醫學學術領域的各個方面，它不僅用以說明人體的生理功能、病理變化，而且也用以指導臨床的診斷和治療。
張仲景繼承了陰陽學說，並結合臨床實踐，使之又有了新的發展。《傷寒論》的六經辨證，就是以陰陽為綱，即用三陽、三陰的陰陽兩綱總統於六經。進行六經辨證，應首先解決病發於陰，還是病發於陽，辨明陰陽，則是治病求於本。然後，進一步探求病位之所在、病情之所屬、病勢之進退，而判明表里、寒熱、虛實，體現了八綱辨證貫穿於六經辨證之中。
六經辨證，通過八綱認識到疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實八個主要方面，可以說是辨證中不可缺少的先決條件。但是，如果只辨到八綱為止，那還是不夠的，因為它還沒有具體地把人體的臟腑經絡的病理變化結合起來，就好像找人只找到了街道，還沒有找到住戶一樣，仍然不能確切而深刻地闡明各種複雜的病理變化，並指導臨床治療。而六經辨證就恰好解決了這個問題，它把八綱落實到臟腑經絡上，使八綱辨證與臟腑辨證有機地結合起來，從而彌補了八綱辨證之不足。
由於六經辨證貫穿著八綱而聯繫於臟腑經絡，尤其是以臟腑經絡生理、病理變化作為物質基礎，從而使辨證言之有物，而不是空中樓閣。前人在研究《傷寒論》六經時曾指出：「經者，徑也」，據經則知邪的來去之路；「經者，界也」，據經則知病有範圍，彼此不相混淆。有了範圍，有了界限，就能使我們在辨證時一目了然。見頭項強痛，可知是太陽經脈受邪；見緣緣面赤、額痛、鼻干，可知是陽明經脈受邪；見耳聾、胸脅苦滿，可知是少陽經脈受邪；見腹滿時痛，可知是太陰經脈受邪；見咽痛，可知是少陰經脈受邪；見巔頂痛、乾嘔吐涎沫，可知是厥陰經脈受邪。若離開經絡學說，上述各個證候的發生與機理，就無法解釋。又由於經絡系統的聯絡交會，使人體的五臟六腑、表里上下、四肢九竅、皮肉筋脈等各個組織器官聯結成為一個有機的統一整體，因此六經辨證也特別注意臟腑經絡病變的相互影響。如發熱、惡寒而脈浮者，是屬太陽經表受邪；若脈不浮而反見沉象，則知太陽表邪而又內累少陰。太陽與少陰為表里，當少陰陽氣不足而外感風寒時，可以兩經同時受邪，形成太陽與少陰的「兩感」證。脾與胃互為表里，在發生病變時亦相互影響，故有「實則陽明，虛則太陰」的說法。這種病變的相互影響，表現在具有表里關係的經絡臟腑之間，所以，辨證不能離開經絡。宋·朱肱認為：「治傷寒先須識經絡，不識經絡，觸途冥行，不知邪氣之所在。」
辨證掌握了六經，就有了規矩準繩，它是《傷寒論》的核心。在這個基礎上，張仲景又舉出多種變證的辨證，用以羽翼六經辨證的不及。變證，是指誤治後，證情發生了變化，甚至是治壞了的病證，它可以不受六經病的局限和傳經的約束，具有很大的靈活性和機動性。《傷寒論》中大約有近三分之一的篇幅論述誤治的變證，這些變證所涉及的內容也是極為廣泛的，如書中提到由於汗不得法引起的變證，就有「發汗後惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也」，還有「發汗後，腹脹滿者」，「發汗後……汗出而喘，無大熱者」，「發汗後，其人臍下悸者」，「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者」等等，可以說寒熱虛實各個方面，無所不包，面面俱到，顯示了辨證的多樣性和複雜性。正由於有內容豐富多彩的變證穿插在六經辨證之中，因而大大地擴展了《傷寒論》的辨證範圍。
《傷寒論》的辨證論治精神，還突出地表現在把許多相互關聯又互相矛盾著的證候及治法並列在一起，反覆比較、鑑別，從中得出正確的結論，把人們的辨證思維引向深化。如《傷寒論》中提到的「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之」；「太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也」；「自利不渴者，屬太陰」；「自利而渴者，屬少陰也」，都是通過一兩個主要證候的鑑別、比較，使辨證分明。又如太陽病有麻桂的可汗法，但對「尺中遲者」、「尺中脈微」以及「咽喉乾燥者」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」、「病人有寒」等不同情況又提出「不可發汗」的禁忌。陽明病證雖以下法為主，但在強調攻下的同時，複列舉了禁下之證；在可下與不可下之間，反覆分析，反覆推敲，以詳辨其什麼情況可攻，什麼情況不可攻；什麼時候是「屎未硬」，什麼時候又為「屎定硬」；什麼時候先用小承氣湯，什麼時候又必用大承氣湯；什麼情況下不可下而可導，又什麼情況下不可攻而可潤等等，真是辨證分析淋漓盡致，提出的治法多種多樣，使人眼界大開，思路廣闊。
綜上所述，可以看出《傷寒論》的辨證論治是繼承了《黃帝內經》的學術思想，把具有辯證思想的陰陽學說作為分經認證的綱，以指導對疾病的診斷和治療；創立了六經辨證的體系，從而使其辨證內容更加豐富。辨證在於深入細緻的分析，鑑別與比較，既看正面又看反面，用一分為二的方法看問題，這是六經辨證的基本方法，也是作出正確診斷和治療的必要前提。
學習《傷寒論》，主要是學習它的辨證論治的思想和方法，要做到這一點，就必須對祖國醫學的基本理論，特別是有關陰陽學說，臟腑經絡的生理、病理學說要融會貫通，從其病理變化的客觀反映進行分析、綜合、歸納，劃分所屬的六經範圍，制定相應的治則與治法。同時要反覆閱讀原文，領會書中精神，記住辨證中的證候特點，以及方劑的宜忌、劑量大小和煎服方法。理論來自實踐，同時也要接受實踐的檢驗。學習六經辨證理論要結合臨床實踐，陳修園的看病與讀書結合起來的主張是很有道理的，這樣學習《傷寒論》收穫就大。