任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 熱論篇第三十一

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解：《熱論》篇主要講的是「熱病」，是以「發熱」為特徵的一種熱病。文獻認為這種熱病的病因主要是「傷寒」，病因在「寒」，而病證表現為「熱」，故以「熱論」名篇。傷寒而病熱的病機，是由於寒邪約束肌表，玄府閉塞，人體肌表的衛氣不能散越，郁而為熱。基於這樣的理論認識，闡明「熱邪」不是熱病的病因，「寒邪」才是熱病的病因，即傷於寒而病為熱。全篇可分作五節。 【講解】此篇文獻中還論述了寒邪化熱之後，會積滯於三陰三陽的經脈之中，若長期得不到排除就會發生病變。邪在太陽就要出現太陽經的症狀，邪在陽明就要出現陽明經的症狀，邪在三陰就要出現三陰經的症狀，總之病變取決於經脈自身的特性，三陰三陽經的特性不同，所以表現出來的症狀也就不一樣，即寒邪是外因，外因要通過內因起作用。 文章中歸納了三陰三陽不同的病變表現和治療方法。大旨謂非兩感者，在三陽經可汗而去之，在三陰經可泄而去之，治之得法可由陰轉愈，治不得法將由陰至死。若兩感者，病情特為險惡，於治難施也。 文獻從臨床的角度提出了兩個問題：一個是「單感」，由陽經傳到陰經，不管在陽經在陰經，單感的熱病都容易治療，因為病機比較單純；另一個是「兩感」，其病的性質就嚴重了，兩感的病機就要複雜多了。 第一節　熱病病因與單感兩感 【原文】黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，願聞其故。岐伯對曰：巨陽者，諸陽之屬也，其脈連於風府，故為諸陽主氣也。人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死；其兩感於寒而病者，必不免於死。 【提要】闡述傷寒是熱病的病因，同時提出熱病有單感、兩感兩種情況。 【講解】問曰：從熱病的病因看，包括寒邪、風邪、熱邪、暑邪等，這些都是可以引發熱病的病因，稱作「傷寒之類」。從熱病病程來看有兩種情況，一是「或愈」，十來天就痊癒了；一是「或死」，嚴重者六七日之間病情變得更嚴重、更複雜，即所謂「壞病」。這其中是什麼道理呢？ 外在的邪氣，包括寒邪、風邪和其他的邪氣，外邪侵犯人體首先要通過「巨陽」，即「太陽經」，這是唯一的致病路線，因為太陽分布覆蓋於六經之表，故曰「巨陽者，諸陽之屬也」。柯韻伯在《傷寒論注》里認為《傷寒論》的六經，不都是經脈的概念，他認為「經」是「界」之意，又是「略」之意，「六經」是把人體分為六個區域，每一經管有一個區域，即稱作「經略」，而各經之間是有界線的，所以又叫做「經界」。我們借用這樣一種認識來理解「巨陽者，諸陽之屬也」這句話，即太陽的界域是最寬泛的；「諸陽」包括了三陽經和督脈等，主要是指足陽經而言，因為足經的經脈最長，所分布的範圍最廣。「其脈連於風府」，「風府」是督脈的穴位，督脈統督諸陽經脈，因此太陽經脈貫充於督脈而連於風府。「故為諸陽主氣也」，「主氣」是指主衛氣，衛出下焦嘛，下焦有一陰一陽，即少陰腎和太陽膀胱，衛氣是由一陰一陽之水（陰水腎和陽水膀胱）所蒸化出來的。正因為衛氣出於下焦，所以衛氣要上行，上行而遍於人體之表。由此提出外感病唯一的致病通道就是太陽經，所以凡是表證即曰太陽證。 「人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死」，這是在描述單感於寒的病證。寒邪傷人，首傷太陽經，則病發熱、惡寒，儘管發熱嚴重，但沒有什麼危險，汗之可愈，這是單感，基本病機是寒邪約束了肌表，玄府閉塞，衛氣不得散越，所以適合用汗法。汗法即所謂「開玄府」，臨床上也叫做「開鬼門」，這個「鬼」字應讀作「魄」，「魄門」就是玄府。為什麼叫「魄門」？因為肺藏「魄」，肺氣通於皮毛，毛孔是肺氣衛氣所在，所謂「魄門」就是肺之門，即肺氣所主之門道。所以發汗的藥多有宣肺作用，最典型的就是「麻黃」，因為「麻黃」能宣肺氣，所以能發汗。「麻黃」還能鎮咳、止喘、發汗、利尿，這些都是宣散肺氣的必然結果。 「其兩感於寒而病者，必不免於死」，這是在描述兩感於寒的病證。「兩感」即表里同病，是指三陽受病的同時三陰也受病，這是臨床上常見的，為什麼說兩感者「必不免於死」呢？由於三陰里氣先傷，特別是三陰的陽氣先傷，從而外邪會乘虛而深入。這不同於一般的表里同病，「兩感於寒而病者」，是由於在陽虛的基礎上又引入了外邪，或風邪、或寒邪，如老年人腎陽已虛，或者原有心臟病，或者有其他較為嚴重的慢性疾病，里陽已傷，因感冒風寒而引發舊病，後果往往是非常嚴重的。 第二節　熱犯經絡的傳變表現 【原文】帝曰：願聞其狀。岐伯曰：傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡於目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病，而未入於髒者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡於嗌，故腹滿而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫腎絡於肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡於肝，故煩滿而囊縮。三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣。 【提要】敘述寒邪侵犯人體郁而化熱後，三陰三陽經的臨床表現。 【講解】問曰：熱病的病程和臨床表現是怎樣的呢？太陽經是外邪進入人體的必經之路，故曰「傷寒一日，巨陽受之」。邪在太陽經會出現頭項痛、腰脊強，這與太陽經脈循行分布有關，腰脊、頭項是太陽經從頭而至足的通道，故曰「頭項痛腰脊強」。 前面講過三陰三陽的順序問題，太陽為三陽，陽明為二陽，少陽為一陽。張志聰、張錫駒認為人體衛氣在運行是自內而外，即一少陽，二陽明，三太陽，陰經的順序是，一厥陰，二少陰，三太陰；病邪從外界侵犯人體內部，則從「三」而「一」，即從太陽，而陽明，而少陽；概言之，正氣之行由一而三，邪氣之傳由三而一。有人想改仲景《傷寒論》病傳的秩序，改成太陽、少陽、陽明，這是行不通的，因為依據經脈的概念三陽主表三陰主里，所謂少陽主「半表半里」，是說少陽是處於表里之間，是從陽開始入陰的樞機所在，即少陽是居於三陰三陽之間，這是少陽主半表半里的意思。如仲景《傷寒論》中的陽明證，也還有經證、腑證之分，陽明經證也發熱、惡寒，這說明陽明證之里與三陰證的里是不一樣的，相對來說，六腑都主表，五臟都主里。我在這裡強調，不能認為太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，少陽間於太陽與陽明之間，這個概念是錯誤的。 「二日陽明受之」，「二日」表示邪傳的深入，邪從太陽傳至陽明了。陽明的精氣營養肌肉，故曰「陽明主肉」。臨床上用「白虎湯」是針對陽明經證的，不治陽明腑證，白虎湯中的「石膏」有解肌之效，熱在肌肉嘛，陽明證的發熱特點是蒸蒸發熱，熱度比太陽證的高，熱是從肌肉裡面熏蒸出來的。皮毛主表，肌肉僅次於皮毛也主表，所以陽明也還是主表；但陽明的熱比太陽的熱更深一層，症見蒸蒸發熱、鼻干、不得臥，一派熱象，所以不用「麻黃」發汗，而用「石膏」解肌而發汗。 「三日少陽受之」，「三日」表示病程，熱邪由陽明入少陽膽經，膽屬相火的器官，所以邪熱入於膽經，隨著經脈之循行而出現的一系列的病變，症見胸脅痛、耳聾等症狀。故曰「少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。」 「三陽經絡皆受其病，而未入於髒」，這裡更明確指出是邪犯三陽經絡，尚未入髒。只要病邪還在三陽之經絡而沒有入於三陰之髒，其治療皆「可汗而已」，這裡提出了用汗法的依據，即邪在陽明可汗，邪在少陽可汗，邪在太陽可汗。當然，雖然三陽可汗，還是要依據具體情況分別運用不同的汗法，運用輕重不同的汗法。 「四日太陰受之」，這是邪傳三陰了，第一道關就是「太陰」，太陰的經脈「布胃中絡於嗌」，「嗌」就是食管，因此會出現腹滿、嗌乾的症狀，至此邪已化熱，所以太陰出現熱象。 「五日少陰受之」，邪犯陰經，第二道關就是「少陰」。「少陰脈貫腎絡於肺，系舌本」，依據少陰腎經的分布，病變可見口燥、舌干、口渴等少陰熱象。 「六日厥陰受之」，邪入厥陰經，「厥陰脈循陰器而絡於肝」，其表現為「煩滿而囊縮」。「滿」字是「懣」的假借字，因此要讀作「悶」，即「煩悶」；「囊」是指陰囊，由於厥陰經脈循陰器之故，是肝經的宗筋所在，故出現了「囊縮」。 以上對邪入人體三陽、三陰的病證表現，是從經絡循行的角度來描述的。柯韻伯認為不能把《傷寒論》的六經概念與《熱論》的六經概念混為一談，仲景《傷寒論》六經的主證與這裡的主證大不一樣。對兩者進行比較分析來看，《傷寒論》的太陰病，症見「腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛」，這是陰證、寒證的表現；《傷寒論》的少陰病，「少陰之為病，脈微細，但欲寐」，這是陰證、虛證表現；《傷寒論》的厥陰病，有寒熱之別，要看是「熱厥」還是「寒厥」。《熱論》三陰證沒有一個證候與仲景的三陰證是一樣的，這裡的三陰、三陽表現都是熱象。所以柯韻伯在《傷寒論翼》里講：「熱病之六經，專主經脈為病，但有表里之實熱，並無表里之虛寒。」「熱論」的六經病證是以經脈循行為主要表現的，三陽的表證也好，三陰的里證也好，都是實證、熱證，沒有虛寒證。柯韻伯還說：「雖因於傷寒，而已變成熱病，故竟稱熱病，而不稱傷寒。」這就是此處文獻稱「熱病」不稱「傷寒」的原因。而仲景開門見山地說是「傷寒」，仲景的三陽證有熱證，三陰證基本是虛寒證，《傷寒論》與《熱論》的區別在於此。現在臨床的六經辨證，是仲景的六經辨證，沒有用《熱論》的六經辨證，不能把這兩者等同起來。 「三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣。」「榮衛不行」指表證而言，「五臟不通」指里證而言，是說由表及里病變不斷地發展的話，「則死矣」，即預後不良。為什麼說「兩感」是嚴重的疾病呢？兩感者，在表榮衛不行，在里五臟不通，所以說兩感於寒者必不免於死。 大家把《熱論》的六經理解後，然後再學習《傷寒論》的六經辨證，就可以有所發揮了。這兩者究竟是一回事，還是兩回事？這在註解傷寒論諸家中一直都爭論不休，沒有得到統一。如朱肱的《南陽活人書》就是用《熱論》的六經來解釋仲景的傷寒，要把它們一致起來；柯韻伯則拋棄了《熱論》的六經，他認為《熱論》的六經是「經絡」，仲景的六經是「經略」，認為《傷寒論》的六經是六個階段，或六個地區，或六個範圍。 《傷寒論》中傷寒病並不是全部都化熱，正如仲景說「或已發熱，或未發熱，必惡寒」，其「惡寒」是傷寒病的辨證要點。有一分惡寒就有一分表證，沒有惡寒就沒有表證，而《熱論》中沒有提到「惡寒」的表現。 第三節　熱病汗法、泄法的應用 【原文】其不兩感於寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏；十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下；大氣皆去，病日已矣。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其髒脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。 【提要】討論單感熱病的治療方法，以「汗」和「泄」為兩解表里之法。 【講解】只要不是兩感熱病，用汗法和泄法就可以治癒，病在三陽的表證用汗法，病在三陰的里證用泄法。這種認識在《傷寒論》中也是沒有的。仲景對病在三陰，主要用溫法、清法、補法。如治療少陰病的寒化、熱化證，寒化用溫，熱化用清；如治太陰病的「理中湯」是溫中的，麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯都是溫里的方子，只要無表證就要用溫里法。《熱論》的「兩感」是指表里同病，不要與《傷寒論》中「同病」的概念等同起來，這裡的表里同病是指「榮衛不行」與「五臟不通」並見，之所以能致死主要是在五臟不通的緣故。 「其不兩感於寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈」，這是說只要不是「兩感」的熱病，隨著太陽正氣的逐漸恢復，人體自身的衛氣功能逐漸增強，在太陽經的病會逐漸衰退。這裡為什麼要說「七日」呢？因為是「六經」嘛，一天傳一經，到了第七天，陽氣逐漸恢復起來了。以下八日、九日、十日、十一日、十二日，是指第二輪周的病程。 到第八日，陽明經的正氣逐漸恢復，陽明病便逐漸衰退，體溫逐漸退去。到第九日，少陽之氣恢復，少陽病衰，所以耳聾漸愈。到第十日，太陰正氣恢復，太陰病衰，腹脹減退，飲食恢復如故。到第十一日，少陰之氣恢復，少陰病衰，口燥、舌干而渴等症狀消失，也不煩悶了，有打噴嚏的現象，這是少陰陽氣向外宣發，陽氣振奮的表現。到第十二日，厥陰之氣恢復，厥陰病衰，囊縮轉為囊縱，這是厥陰宗筋之氣逐漸恢復的緣故。解釋一下「少腹微下」，「少腹」是厥陰肝經的循行部位，由於囊縮時少腹煩悶不舒，「微下」是對病邪去少腹感覺鬆快的描述。 「大氣皆去，病日已矣。」「大氣」是指邪氣，侵犯六經的邪氣，邪氣去了，病就一天天的好了。這是在解釋前面的「其愈皆在十日以上」，為什麼會在「十日以上」呢？這是指第二輪周的天數，第一輪周邪傳遍三陰三陽，第二輪周逐漸恢復，所以「其愈皆在十日以上」。當然，我們不能機械地理解這段話，其旨意是在描述正氣逐漸恢復的過程。不管「熱病」也好，還是仲景的「傷寒病」也好，文獻中的一日、二日、三日……七日、八日等描述，是在說病程，或好轉、或惡化的病程，至於「日數」是虛指，不是具體的，最多也就是表達病程的順序而已，也就是病變的先後問題。不同疾病的病程是不同的，在臨床上大家是有這種體驗的，具體到每個病程的天數，也是因人、因病而異的，這裡是言一般而已。 「治之奈何？」如何治療呢？答曰：「治之各通其髒脈，病日衰已矣。」什麼叫「各通其髒脈」？是說病在太陽經、陽明經、少陽經等，治療就要從各臟腑的經脈來治療，這個「髒」包括五臟六腑，包括三陰三陽的經脈，「各通其髒脈」就是各通其經脈，因每個經都有臟腑所屬。至於「通」，可用不同的方法，「汗法」是通，「泄法」是通，「清法」是通，「溫法」也是通。如以「汗法」調整太陽之經，用「和解法」調解少陽之經，用「清法」調解陽明經，等等。只要依據各個經脈的特點、性質及其分布來調整、治療，「病日衰已矣」，病邪就會一天天減退，身體就會逐漸恢復，「已」是「痊癒」之意。「治之各通其髒脈」，這是治療「熱病」的原則，即要按照經脈來治療。在《素問》那個時代，方藥還很少，主要靠針刺，針刺治療是不能離開經脈的。針灸主要就是補瀉二法，補法、瀉法都是以「通髒脈」為原則。下面討論具體的方法。 「其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。」這個「三日」是指六經病變的進程，所謂「未滿三日者」是說病邪還在三陽經，「已滿三日者」是說病邪已經入於三陰經了。病邪還在三陽經，就用汗法，即「可汗而已」，用汗法來通其髒脈；病邪已入里到三陰經，就要用泄法來通其髒脈，即「可泄而已」。這樣理解對臨床是有指導意義的，不要把這個「三日」理解成具體的時間。究竟如何「汗」？如何泄？在臨床上要具體分析，要根據具體的症狀表現來分析，這裡講的是個原則性的概念。關於「可泄而已」，有的注家說是指「下法」，有的說是「針法」，說法不統一。我認為這些說法並不矛盾，不管是用什麼方法，治則是用「泄法」，從針灸家來講，可以用針灸瀉法，從方藥家來講可以用藥物瀉法，所以這二者並不矛盾，都是為了祛除邪氣，究竟是用針法來泄，還是用承氣湯類來泄，那是具體的方法問題。 「可汗而已」「可泄而已」，驗證了柯韻伯認為《素問·熱論》之三陰、三陽都是實證、熱證的認識是正確的，所以才可汗、可泄。如果用這個方法來解決《傷寒論》的三陽三陰證，那就遠遠不夠了，這也反映出《熱論》和《傷寒論》的區別。但是仲景確實運用了《熱論》六經的方法，對此我一點都不含糊，仲景自己也說，他著《傷寒論》時撰用了《素問》的三陰三陽六經的方法。不同的是，仲景結合了臨床的實際和自己的實踐經驗，而有所創新，有所發展。建議大家參考劉河間的《河間傷寒新要》《劉河間傷寒醫鑒》《傷寒標本心法類萃》等文獻。劉河間是研究熱病的，他充分地運用了《素問·熱論》的精神，所以他對熱病的治療，基本是三陽可汗、三陰可泄的辦法。仲景也繼承了《熱論》六經辨治的方法，他結合當時流行的傷寒病，認識到傷寒病不單純是「熱病」，因此他發揮了，提出了很多關鍵的新的見解，所以有了「熱病」「傷寒」不同的病名。《熱論》的治療方法中有表里雙解，這在劉河間的學術思想中充分反映出來了，他的防風通聖散、雙解散、涼膈散等，都是典型的表里兩解的方劑；汗、泄、清這是劉河間運用得十分純熟的方法，都是針對「熱病」的。 第四節　熱病後遺症及其調理 【原文】帝曰：熱病已愈，時有所遺者何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也。 【提要】講熱病的後遺症和其調養的方法。熱性病往往有後遺症，故曰「熱病已愈，時有所遺」。前面講了熱病的治療方法，這裡又提出了熱病的調養方法，可見古人對疾病的治療和調養是很系統的。 【講解】問曰：熱病癒後為什麼會有遺留症？「熱甚而強食之，故有所遺也」，熱病對人體的消耗是很大的，熱剛剛退或者熱還沒有退盡而「強食」，就會引發一些後遺症，「強食」是指吃的食物不易消化或進食過早等。據我的臨床經驗，凡是熱性病，即使是熱退盡了，但「舌苔」還沒有退盡，都要謹慎進食，特別是脂肪性的食物，厚膩性的食物更是不宜，這個環節不控制好，往往會出現遺留症。 熱病後遺症的基本病機是什麼呢？「皆病已衰而熱有所藏」，熱病的症狀消失了，如體溫正常了，但是體內的熱邪還沒有完全被清除，通過「脈象」和「舌苔」可以查知。舌苔是否乾淨，脈象是否平靜？如果脈還是那麼大，或者脈還帶數象，部分舌苔還比較厚，就還有問題；只有熱已退，脈象也平靜了，舌苔也乾淨了，這個病基本才算痊癒了。如果熱邪還沒有完全清除，脾胃的功能還沒有恢復，過早進食，「因其谷氣相薄」，谷氣與體內所藏的病邪「相薄」，「薄」與「迫」同義，即潛伏的病邪與飲食的谷氣不相容，於是「兩熱相合」，谷氣助長了潛藏的熱邪，「故有所遺也」。這裡的主要精神就是，熱病後期邪尚未清除，飲食還是要吃得清淡些，忌大補。這一點很有臨床意義。 熱病後遺症的病機理論，仲景在《傷寒論》中是吸收了的，《傷寒論》中的「食復」「勞復」，就體現了這個理論精神。不僅是張仲景，如在《巢氏病源》中，單是「食復」「勞復」就有一百多種病證記載。什麼叫勞復？所謂「勞」，不是指體力勞動，是指不適宜的起居活動，甚至於過分地梳頭都是過勞，因為古人的頭髮特別長，梳理起來比較複雜，再如洗澡都可致過勞。總之，飲食不恰當、起居不恰當，就可致食復、勞復。這裡稱「遺」，仲景稱「復」，「復」與「遺」的原理基本是一致的。 問曰：「治遺奈何？」熱病有所遺怎樣治療呢？「視其虛實，調其逆從，可使必已矣。」這也是調養身體的原則。首先要分辨虛、實，比如傷於飲食就會有虛實問題，大病之後脾胃虛弱，不適當的飲食因消化不良而停滯，就有可能構成實邪。還要考慮是三分虛二分實，還是三分實二分虛？就叫「視其虛實」。若是三分虛那就要補三分，二分實那就只能泄二分，這叫「調其逆從」；如《傷寒論》中太陰病汗下後的「腹脹滿」，用「厚朴半夏甘草人參湯」，補中有攻，攻中有泄，厚朴、半夏行氣、消脹屬攻，炙甘草、人參健脾、益氣屬補，其分量就要視其虛實所在而定。所謂「逆從」，寒者熱之、熱者寒之是「逆」其病勢而治，比如「脹」，若屬虛脹就要用補法，要「從」其病因而治。總之要觀其虛、實之所在而調理，要視其從、逆而制定具體的方法，只要掌握了這個原則，「可使必已矣」，所遺留的問題還是很容易解決的。實際在臨床上有不少「病遺」很不一般，甚至比原來的病更嚴重、更難治，比如高熱傷及腦的後遺症，比退熱更不好辦。 問曰：熱病的禁忌如何？大病初癒應該注意些什麼？「病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也」，是說病熱稍愈要保持清淡飲食，肉類是極易化熱的食物，高粱之變足生大丁嘛。厚味的飲食吃多了就容易生濕熱、痰熱，這是第一點；第二點，大病後期，寧肯受二分飢不要超一分飽，這是大病調理的基本原則，儘量減輕腸胃的負擔，因為這時的臟腑功能還很脆弱，這對正在恢復期的病人尤其重要，否則就會發生後遺症。「此其禁也」，不恰當的飲食、不適量的飲食，是最需要注意的兩個問題。 在這節文獻中，「病已衰而熱有所藏」是「病遺」的病機所在，「食肉則復，多食則遺」是預防病遺的重要環節，特別是慢性病後期或熱病後期，這是很有臨床意義的。 第五節　兩感熱病的病變病機 【原文】帝曰：其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如？岐伯曰：兩感於寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口乾而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食譫言；三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五臟已傷，六腑不通，榮衛不行，如是之後，三日乃死何也？岐伯曰：陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛，故不知人，三日其氣乃盡，故死矣。凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗皆出，勿止。 【提要】敘述兩感熱病的病變表現和病機，闡述了溫病、暑病、熱病的區別，還解釋了「傷寒」之類包括溫病、暑病的病因在內。 【講解】問曰：「其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如？」兩感熱病的脈象是怎樣的？臨床上有什麼樣表現？「病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口乾而煩滿」，兩感熱病發病之初，症見頭痛、口乾、煩悶，「頭痛」是寒邪傷太陽而常見的症狀，但病尚在太陽經就出現了口乾、煩悶，這說明還有少陰里熱問題，前面不是說「五日少陰受之，……故口燥舌干而渴」嗎？問題的關鍵是什麼呢？關鍵在少陰發生了陰虛陽亢的病變，這就不是一般的表里同病了。陰虛陽亢的病人，腎精虧損相火妄動，而又新感寒邪，這時主要矛盾就在少陰。若醫生沒有考慮到這個問題，只是一味去解表，就會出現問題。錯在哪裡呢？這本是虛中夾實之證，要以養其陰精為主兼以解表的方法來治療，即養陰解表法。 「二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食譫言」，是說從腹滿、身熱的臨床表現來看，病可見於陽明實證，也可見於太陰病。太陰的腹滿、身熱，與陽明的腹滿、身熱不一樣，陽明腹滿、身熱是「胃家實」，屬實熱證，太陰的腹滿、身熱是脾虛而不能運化之故。從「譫言」來分析，陽明的譫語是實熱證，太陰病的譫語屬氣虛證。兩相比較，太陰虛是本病的主要矛盾所在。 「三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死」，病變出現「囊縮而厥」，而且還「水漿不入」「不知人」，屬於暈厥的範疇，神識已經不清了，這比「譫言」更深一步了，出現了脾腎功能大傷的情況。 分析上述兩感熱病，主要矛盾不在三陽而在三陰，由於精、氣、神各方面的傷損，內傷再加外感，正氣越傷邪氣就越是猖獗。這個時候是扶正，還是去驅邪？扶正會斂邪，如補氣、養陰的藥都有斂邪之嫌，在有外感邪氣時用補氣、補精或養血的藥會妨礙邪氣的驅散；驅邪又會更加傷正，造成雪上加霜之勢。所以在臨床上這個尺度是很難把握的，這也是兩感熱病治癒率比較低的原因，故曰「六日死」。 臨床上如何來對待虛實、邪正呢？我的體會主要矛盾在內傷方面。由於內傷，「一日」僅僅有口乾、煩悶等津傷的表現，「二日」就出現譫言，「三日」便不知人了，這說明正氣越是傷，病的危險程度就越大，這樣來體會兩感熱病是有臨床指導意義的。 又問曰：「五臟已傷，六腑不通，榮衛不行，如是之後，三日乃死何也？」若五臟已傷，六腑也不通，營衛之氣也就不運營了。「三日乃死」，這是什麼道理？這是因為傷了人之胃氣的緣故。《素問·平人氣象論》《素問·脈要精微論》中都講了「胃氣」的重要性，在這裡又一次被強調。「陽明者」屬胃，是水谷精氣之源，是「十二經脈之長」所必需的，「長」是「長養」之意。陽明經的特性是「血氣盛」，所以才能夠供養五臟六腑，其病之所以出現「不知人」，是氣血之源、水谷之海斷絕了，致使邪氣大盛所致。所以「三日」就出現暈厥、神識不清的情況，「其氣乃盡」，所以「乃死已」，這說明病程的長短取決於正氣傷損的程度。由此看出，兩感熱病的病機是正氣大衰而邪氣特盛，故病情嚴重。 此節文獻最後說：「凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗皆出，勿止。」這是在解釋「傷寒」之類的病因所能導致的疾病和治療方法。「冬傷於寒，春必溫病」的認識，在《素問·生氣通天論》《素問·陰陽應象大論》中都有論述。溫病、熱病、暑病，都是熱病類，如何區分呢？「先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑」，為什麼要用「夏至」來分界呢？因為夏至之前是春溫季節，夏至之後是夏暑的季節，春溫時節陽氣升發，夏暑時節陽熱亢盛。傷寒而即病，這是「傷寒病」；傷寒後不馬上發病，而是在夏至之前發病，這是「溫病」；傷寒後不馬上發病，而是在夏至之後發病，這稱為「暑溫」，暑溫不是「中暑」。溫病、暑溫都是「伏邪」致病，有什麼不同呢？主要是指發熱的程度有輕重的不同。但不管病「暑」，還是病「溫」，從臨床的觀察來看，其共同點是先傷了「津氣」，所以溫病學家治療暑病、溫病總是用辛涼、甘寒、辛平這類的藥物，而不用大辛、大溫的藥，採用辛涼解表、辛平解表的方法，即使是暑病需「清」，也用甘寒藥來清。季節不一樣，熱病的性質不一樣，所以臨床對辛涼、甘寒、苦寒藥物的選用，是由熱病的性質來決定的。《熱論》中講的熱病不是指這種伏邪引起的熱病，可用汗法、下法來治療。據我的經驗，像這種溫病、暑病，汗法、泄法都不能用，因為伏邪致病往往是津氣已傷，而汗法、泄法會重傷津氣，如像劉河間的那些方法，用於溫熱病、暑熱病都不合適，而溫熱學家葉天士在這方面的治療方法大有提高。 「暑當與汗皆出」，意思是外來之邪總還是要從外而解，對這句話需要正確理解，對「暑」的治療最早見於李東垣的文獻，以後是王孟英、薛生白等，李東垣治療暑病最有代表性的方劑是「清暑益氣湯」。按《熱論》的治療原則，暑邪是外來之邪，應該用汗法，但李東垣認為「暑熱」耗氣，所以就一面清暑一面益氣。王孟英等認為李東垣的清暑益氣方法是正確的，但認為所用的藥物偏於辛溫，所以他們的「清暑益氣湯」是用辛涼、甘寒之品來清暑。由此可以看出，暑病用「汗法」是有講究的，要掌握「汗法」的度和具體的方法，「汗」多傷氣，重則津、氣兩傷。凡是外來的邪氣總要從表而解，這個精神還是對的，但究竟如何去解表還是很有學問的。「勿止」，是說不能用「止」的方法，不能使用收澀藥物，只能是在益氣的基礎上去清暑、解表、解肌，「收澀」是不行的。對伏邪所致的熱病，汗法可用，但不能大汗，更不能用辛溫發汗。在《素問》成書的那個時代，治療方法還不像今天這樣細緻，不過甘寒、辛平、辛涼這些方法在《素問·至真要大論》中已經提出來了，在「氣味」的相關理論中已經提出來了，只是沒有具體的方藥。 現在臨床上的暑病最多見的是夏季感冒，與「後夏至日者為病暑」是兩回事，夏季感冒古人叫做「陰暑」。再就是中暑與傷暑又不一樣，《熱論》的暑病與現在的暑病的概念還是有所區別的，區別在「伏邪」問題，溫熱病學家把這種「暑病」歸為「暑溫」。 答　疑 問：文中的「兩感」是否可理解為《傷寒論》的麻附細辛湯證？ 《熱論》中說，兩感於寒者，一日太陽受之，與少陰俱病，則頭痛、口乾、煩滿而渴；二日則陽明受之，與太陰俱病，則腹滿、身熱、不欲食、譫言；三日少陽受之，與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥、水漿不入、不知人，六日死。對這段敘述，不能只看到巨陽與少陰俱病、陽明與太陰俱病、少陽與厥陰俱病，而忽略了後面所描述的症狀。巨陽與少陰俱病，症見頭痛、口乾、煩滿、口渴；陽明與太陰俱病，症見腹滿、身熱、不欲食、譫言；少陽與厥陰俱病，症見耳聾、囊縮而厥、水漿不入、不知人。假使是這樣的太陽與少陰俱病，你們認為「麻黃附子細辛湯」能治頭痛、口乾、煩滿而渴嗎？不行的，不能用這個方子。這裡的「兩感」是熱證，症狀所見都是熱象，「頭痛」是太陽病所見，口乾、煩滿而渴是少陰之火呀，不能用「麻黃附子細辛湯」。仲景的「麻黃附子細辛湯證」認為是「太少兩感」當然也可以，但那是少陰陽虛的外感，發熱惡寒者發於陽，無熱惡寒者是發於陰，陽虛的人是可以用「麻黃附子細辛湯」的，要用細辛、附子來溫少陰之陽，用「麻黃」來解太陽之外邪，顯然「麻黃附子細辛湯」是扶少陰之陽來驅太陽之寒的。一個是寒證，一個是熱證，雖都屬「兩感」，但有寒、熱之辨需區別對待。陽明與太陰俱病的「兩感」也是說的熱證。 你們已經開始學《傷寒論》了，有時間把柯韻伯的《傷寒來蘇集·六經大論》那篇文章好好看看，對你們會有幫助的。《傷寒論》的「六經」與《素問·熱論》的「六經」完全是兩回事。仲景講的是傷寒，不是表里俱熱證，仲景講的三陰病基本沒有熱象表現。所以仲景是熱藥寒藥同時用，如「烏梅丸」里既有乾薑、附子，又有黃連、黃柏，太陰病的主方也是溫性的，少陰病的主方更是溫性的。 總之「熱論」與「傷寒」是兩回事，要想找到適合《熱論》兩感證的方子，還是要到劉河間的書中去找，到《傷寒標本心法類萃》中去找，如涼膈散、天水散、通聖散、雙解散、大柴胡湯、小柴胡湯等。劉河間的學術思想是從《熱論》來的，他所記錄的「兩感」證與《熱論》記載的基本是一致的，《傷寒論》中的兩感與此完全不同。 張仲景在《傷寒論》的敘中說：「乃勤求古訓，博採眾方，撰用素問、九卷、八十一難、陰陽大論、胎臚藥錄……」《傷寒論》於《內經》是有繼承關係，如仲景採用了《素問·熱論》六經的名稱，太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰，但是仲景結合了臨床的實踐，其實際內容完全不一樣了，此「六經」非彼「六經」。要想進一步理解《素問·熱論》中「兩感」的問題，可以看看《傷寒標本心法類萃》《傷寒直格》《河間六書》等醫籍。 問：文中最後一句，「凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗皆出，勿止」，這是不是伏氣溫病的問題？ 古人認識病機的方法，多是與自然界之陰陽盛衰相聯繫起來認識的，夏至日前屬於春的範圍，夏至日後屬於暑的範圍，所以這裡要分開來理解。同樣是熱病，夏至以前不可能出現暑熱的症狀，文獻講的是這個意思。至於是不是「伏氣」的問題，這是後人的理解，原文並沒有這個意思。為什麼後人理解為伏氣呢？「病傷寒而成溫」，是說原本感受了寒邪，在人體中潛伏日久就變成了溫病，即所謂「冬傷於寒，春必病溫」的意思；寒邪在人體潛伏了這麼長時間，一直到了夏至日，以致病邪的性質發生了變化。因此，我認為這裡理解為「伏邪」也沒有什麼不可以。 關於「伏氣」的問題，大家可以看看《傷寒論》，裡面有關於「伏氣」的闡述，所以伏氣溫病並不是後世溫病學創造的，《內經》中也不止一處提到了「冬傷於寒，春必病溫」的認識，這裡又說「先夏至者為病溫，後夏至者為病暑」。 《傷寒論·評脈法》中提出「伏氣之病，以意候之」，是說並不是所有的熱病、暑病都是伏氣所致，是不是伏氣致病需要具體地分析。可知最遲從王叔和就提出了伏氣致病的問題，並不是後世溫病學家的發明。王叔和在《傷寒論》序中不止一次地提到了「伏氣」的問題。《內經》沒有提到伏氣的概念，但是這種認識已經含有了。 問：「其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已」怎樣解釋？ 《熱論》中云：「其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。」從前面的一日、二日、三日（三陰三陽受邪）來看，明顯看出後三日邪已入里，故曰「可泄而已」。為什麼未滿三日不泄，滿三日就泄呢？這裡的意思是要區別表、里，在表「可汗而已」，在里「可泄而已」。 這裡的「可泄而已」，有的注家說是「下法」，有的說是「針法」，說法不統一。我認為這個問題還是比較簡單的。《內經》這個時期多用針刺，內服藥還不夠普遍，不過不管是用什麼方法，治則都是「泄」法，具體用什麼方法來「泄」，我看沒有必要統一；從針灸家來講，就可以用針刺瀉法，從方藥家來講，也可以用藥物瀉法，這二者並不矛盾，甚至還可以用其他的方法來「泄」，總之治療的原則是在表可汗、在里可「泄」，都是為了祛除邪氣，究竟是用針法來「泄」，還是用承氣湯類攻法來泄，只是具體的方法問題。