任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 太陰陽明論篇第二十九

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解：「太陰」是指足太陰脾經，「陽明」是指足陽明胃經。太陰脾屬陰經，主里、主髒，太陰病證在臨床的表現以虛證多見；陽明胃屬陽經，主表、主瀉，病變以實證多見。太陰、陽明的不同病變表現，是由於陰陽不同的性質所決定的。脾與胃，有陰陽、藏瀉、虛實的不同特性，兩者互相絡屬，為表里之經，同位於中焦。胃消化的水谷精微，要靠脾來運輸，所以有脾為胃行津液之說。脾、胃有陰陽之別，有表里之別，有臟腑之別，這是個性；它們互相絡屬，共同完成人體所需水谷精微的化生和轉輸，五臟六腑的水谷精微都要通過脾胃提供，這是共性。鑒於脾胃的密切關係，所以本篇把太陰、陽明作為一個專題來討論，便於了解兩者的共性和個性，這就是《太陰陽明論》的基本精神。全篇可分作二章。 第一章　太陰陽明的個性 【原文】黃帝問曰：太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內，或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：願聞其異狀也。岐伯曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。入六腑則身熱不時臥，上為喘呼；入五臟則 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣。故陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足。故曰陽病者上行極而下，陰病者下行極而上。故傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之。 【提要】討論脾胃的陰陽特性。如陽主天氣，陰主地氣；陽主外，陰主內；陽為腑，陰為髒；陽道實，陰道虛；陽受風氣，陰受濕氣；陽上行極而下，陰下行極而上，等等。 【講解】問曰：脾胃都在中焦，且有表里關係，病變的表現卻不同，道理何在？脾臟為陰，胃腑為陽，胃在上，脾在下，胃屬表，脾屬里，這是脾胃基本的區別，故曰「陰陽異位」。脾胃可以互為虛實，從逆多端，故曰「更虛更實，更逆更從」。具體來說，太陰病從內者多，陽明病從外者多，故曰「或從內，或從外」。脾胃病變化多端，要從病的具體情況來分析，故曰「所從不同，故病異名也」。 又問曰：脾胃病變化表現具體有些什麼不同呢？「陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。」「天氣」屬陽，「地氣」屬陰，這還是講陰陽異位。「故陽道實，陰道虛」，這兩句話引起後世諸多醫家的議論。如朱丹渓引申為「陽常有餘，陰常不足」，認為陽腑的病變多表現為實證，陰髒的病變多表現為虛證，他在《相火論》中有很多相關的論述。我認為，應該從邪、正的關係來理解「故陽道實，陰道虛」才比較恰當。從正氣來講，「陰道」是指精、血等人體之正氣，對此無「實」之說，如錢仲陽講「腎無實」，腎精可補不可瀉，這是從正氣來講的，臨床上所謂的陰盛、陰實，都不是指腎精，也不是指陰血，而是指寒濕、水邪之氣，所以用瀉法。從病邪來講，「陽道」是指亢盛之邪氣，陽道實常常是造成「陰道虛」的原因，陽越亢陰越傷嘛。若陽不足，陰道也不會實，陽不足以化生陰精。當然，陽虛而陰不虛的情況也是有的，但是陰不虛不等於「陰實」。張介賓反對「陽道實」的說法，他認為「陽亦不實，陰亦常虛」。與朱丹溪的見解比較來看，張介賓的認識是從正氣方面、生理方面來理解的，朱丹溪的認識是從病變方面、病理方面來理解的，兩個人認識問題的角度不同，看似矛盾實則一致。還有人把太陽比喻成「陽道」，太陽天天都一樣地照射著大地，所以「陽道實」；把月亮比喻成「陰道」，月有圓有缺，故曰「陰道虛」，但這個認識沒有解決醫學的實際問題。總之，這兩句話影響了後世許多醫學家的學術思想。 「故犯賊風虛邪者，陽受之」，這就是「陽道實」的例子，賊風虛邪是外來的陽邪。這裡「虛邪」怎樣理解呢？這個「虛」與人體正氣無關，不能理解為邪氣弱，虛邪者從西方而來，從沖後而來，所以「虛邪」實際是一種實邪，而且是很強大的一種實邪，比一般邪氣都重，更容易傷人；人體若感受了「虛邪」，其病變反應是很嚴重的，所以古人提出要「避虛邪」，大家可以參考《靈樞·九宮八風》這篇文獻。「食飲不節起居不時者，陰受之」，這是說在生活方面不檢點，起居沒有規律，可以造成內傷，內傷以三陰的病變為多見。「陽受之則入六腑，陰受之則入五臟」，但究竟是哪一腑、哪一髒？這要具體分析。總而言之，陽道實者，是賊風虛邪等外來的邪氣引起，陽受之；陰道虛者，是食飲不節、起居不時等內傷引起，損傷正氣，陰受之。這裡的「陽道實，陰道虛」，是從病變角度來討論的。 「入六腑則身熱不時臥，上為喘呼」，邪入六腑、三陽經，其邪在表，則症見身熱、不能臥、喘呼等，這是實證的一些表現，屬「陽道實」。「不時臥」是「不能臥」的意思，「時」與「善」是同義，就是睡不好覺，正如《陰陽應象大論》所說「起居如驚，神氣乃浮」，這就是神氣浮的表現。這些表現與內傷者比較，內傷病人比較安靜，外感病人總是不安靜，尤其睡不好覺，呼吸不暢怎能睡得好呢？ 「入五臟則 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。」「 滿閉塞」是氣不運的表現，如脾氣不能正常地營運就要出現滿脹的表現，精氣都不能正常地營運，就要變化而為瀉泄。「飧泄」，表現為吃什麼泄什麼，完全不能消化，這說明「 滿、閉塞」屬於虛證性質，是脾陽受損的緣故。「飧泄」不能及時治療，久而久之會變成「腸澼」。據此可知，「飧泄」是急性發作的瀉利，而「腸澼」是慢性的腹瀉。這就是「陰道虛」的例子，是由於食飲不節，起居不時而損傷了脾陽，損傷了太陰脾氣而造成的。例如，《傷寒論》中云：「汗後腹滿，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。」對虛性的「腹滿」要用大量的人參、乾薑來溫中，才消得了這種腹脹滿。 「故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濕氣。故陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端。陽氣從手上行至頭，而下行至足。」這四句是在解釋「陰陽異位」的概念，不僅臟腑是陰陽異位的，人體的關竅也是陰陽異位的，感受邪氣的性質也是陰陽異位的，經脈循行也是陰陽異位的。如足之三陰從足走腹，手之三陰從胸走手，手三陽從手走頭，足三陽從頭走足，這是三陰三陽經脈基本的循行秩序。 正因為陰陽異位，「故曰陽病者上行極而下，陰病者下行極而上」，陽病先表現於上部，上行至「極」則向相反的方面轉化，從上而下走；陰病下走，下至「極」則反轉而上行。這是說陽極變陰、陰極變陽的規律，事物的陰陽變化基本是這樣的規律，這就是前面講的「更虛更實」的意思，「更」是變之意。病可從表入里，也可從里出表，可以從上至下，也可從下到上，可以從陽變陰，也可從陰變陽。病變的上下、表里、陰陽的變化是複雜的。 舉個例子來論證上述的理論。如「傷於風者，上先受之；傷於濕者，下先受之。」「風」是陽邪，先傷陽經，故曰「上先受」；「濕」是陰邪，往往傷里，故曰「下先受」。這裡的上、下實際包括了表、里。 這節內容主要講陰陽異位、陰陽不同，不單是脾胃，還包括手足三陰經三陽經的基本循行也有「陰陽異位」的規律。 第二章　太陰陽明的共性 【原文】從「帝曰：脾病而四肢不用何也？」至「筋骨肌肉無氣以生，故不用焉」。 【提要】是討論脾胃的生理共性。此章可分成三節。 第一節　脾胃與四肢 【原文】帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。 【提要】言脾為胃行津液於四肢，故主四肢。 【講解】問曰：「脾病而四肢不用」是什麼道理？四肢的營養「皆稟氣於胃」，「稟」是稟受、秉承之意。胃不能直接把水谷精微之氣運至四肢的經脈，一定要藉助於脾的運輸功能，這樣胃中的水谷精微才能達到四肢，四肢的肌肉、經脈才能夠得到養護，故曰「必因於脾，乃得稟也」。若脾的運輸功能弱了，就不能為胃運送津液，故曰「脾病不能為胃行其津液」。於是「四肢不得稟水谷氣」，因此水谷精微之營養就會一天天減少，故曰「氣日以衰」。經脈的運行也會受到影響，故曰「脈道不利」。四肢的骨骼、肌肉都得不到胃中水谷精微之氣的營養，這就是「筋骨肌肉，皆無氣以生」。所以四肢不能正常活動，「故不用焉」，「用」是功用之意，輕者活動受限，重者還會癱廢，都屬「不用」範疇。中醫學基礎理論中「脾主四肢」之說，就是以這段文獻作為依據的。 第二節　脾不主時論 【原文】帝曰：脾不主時何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時長四髒，各十八日寄治，不得獨主於時也。脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。 【提要】言脾不主時，非無主也，乃無時不主之意，亦即「治中央，常以四時長四髒」之意。 【講解】問曰：為什麼說「脾不主時」呢？「脾不主時」的「不」要理解為「無時不」之意，不是「不主」而是「無時不主」。「脾者土也，治中央，常以四時長四髒，各十八日寄治，不得獨主於時也」，這就是「脾不主時」的含義。脾屬土，土位於中央，故曰「脾者土也，治中央」；應自然之四時，而主一年四季之中的長夏，長夏在春夏與秋冬之間，中央管四方，中央之氣要行於春夏秋冬，脾土之氣要行於肝心肺腎四髒，故曰「常以四時長四髒」；「各十八日寄治」，「各」即指每一時季，「十八日」指每一個季度第三個月的最後十八天，脾土之氣就寄王在這四個季月的十八天之中，也就是說脾土不獨主春夏秋冬任何一季，故曰「不得獨主於時也」。 「各十八日寄治」是怎樣計算呢？先來搞清楚一年四季的計時方法。一年十二個月，分別為寅（一月）、卯（二月）、辰（三月）、巳（四月）、午（五月）、未（六月）、申（七月）、酉（八月）、戌（九月）、亥（十月）、子（十一月）、丑（十二月）；一年分作四時，即春季、夏季、秋季、冬季；每一季三個月，分別命名為孟月、仲月、季月，如一月（寅）是孟春，二月（卯）是仲春，三月（辰）是季春，四月（巳）是孟夏，五月（午）仲夏，六月（未）是季夏，七月（申）是孟秋，八月（酉）是仲秋，九月（戌）是季秋，十月（亥）是孟冬、十一月（子）是仲冬、十二月（丑）是季冬；每個月按三十天計算，一個季度就是九十天，一年共計三百六十天。這就是中國的紀年方法，在此基礎上，「各十八日」是指每個季度的第三個月的後十八天，也就是四個季月的後十八天，這四個季月分別是辰月、未月、戌月、丑月，分別把這四個月的最後十八天加起來，共計七十二天，這樣一年就有了五個七十二天，共計三百六十天。 脾怎麼會不主時呢？就是因為每個季月都有十八天為脾所主，脾不專主某個時節，而是主春夏秋冬四季。由此可知，脾之「代」脈的這個「代」字，就是「常以四時長四髒，各十八日寄治，不得獨主於時」的意思。所以正常的脾脈，也就是胃氣之脈象，在春夏秋冬四時都會出現，也就是說肝、心、肺、腎四髒的脈象中都含有脾脈的氣象，都含有胃氣之氣象。因此「脾不主時」是中醫理論體系中的一個重要內容。 脾與胃一膜相連，脾、胃都是土之精氣，故曰「脾臟者常著胃土之精也」，「著」是「連著」之意。自然界的萬物都來源於土，都長養於土，而且遵循天地之造化，故曰「土者生萬物而法天地」。換句話說，土為什麼能生萬物？就是它有陰有陽，陰陽相互配偶所以能產生萬物，這就是土生養萬物而法天地之陰陽。所以脾胃一髒一腑、一陰一陽，人體從上到下，無有不受之脾胃之精微，脾胃之精氣無有不到之處，故曰「不得主時也」，即脾胃不專主某一時，而是臟腑系統的核心。 第三節　脾胃的功能 【原文】帝曰：脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也？岐伯曰：足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣於三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣於三陽。臟腑各因其經而受氣於陽明，故為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉。 【提要】言臟腑之所以得稟氣於胃，實以脾為之樞紐。 【講解】問曰：脾與胃以膜相連，脾能為胃行其津液是什麼道理呢？前面講過，「三陰」是足太陰脾經的番號，故曰「足太陰者三陰也」。足太陰脾的經脈貫穿於胃，屬於本髒脾，而絡於食道，故曰「其脈貫胃屬脾絡嗌」。「故太陰為之行氣於三陰」，這個「三陰」是指五臟而言，意思是太陰脾能把胃消化的水谷精微運送至五臟。胃為脾之表，故曰「陽明者表也」。於是，脾胃便成為臟腑所需水谷精微之來源，為後天之本，故曰「五臟六腑之海也」。陽明自身不能送精微到六腑，仍然要依賴脾的運化才能行氣於陽經，故曰「亦為之行氣於三陽」，「三陽」指六腑。這樣看來，臟腑所需要的水谷精微都是靠脾之運輸，故曰「臟腑各因其經而受氣於陽明」。脾能夠幫胃行其津液，所以說「故為胃行其津液」。這就是說，雖然是五臟六腑所需之水谷精微都稟受於胃，但都要通過脾運化的功能才能做到。若脾失健運，脾的運輸功能障礙，四肢就不能稟受水谷之氣，日久失養，於是「陰道不利」。「陰道」是指經脈、血脈，經脈之道障礙，脾運輸功能障礙，於是「筋骨肌肉無氣以生」，四肢筋骨、肌肉得不到營養，其結果就是「故不用焉」，四肢失去其功能。 這節內容是通過「四肢不用」這個病變，說明脾胃共同完成營養功能的生理現象。就脾胃而言，各臟腑之所以能夠稟受胃中的水谷精微，脾是關鍵，脾像個樞紐，脾在臟腑系統中具有非常重要的位置。 答　疑 問：怎樣理解「故太陰為之行氣於三陰，……亦為之行氣於三陽」？ 胃與脾有表里關係，陽明胃本身的作用是受納水谷，消化水谷為精微以溉五臟六腑，所以稱其為「五臟六腑之海」。陽明之所以能夠行氣於三陽，是依賴脾來為之運行的，這個「亦」字，就是針對太陰脾來說的，即脾行於三陰「亦」要助陽明行氣於三陽。 再從前後文來分析，前面說「今脾病不能為胃行其津液」，後面說「臟腑各因其經而受氣於陽明，故為胃行其津液」，這已經闡明脾有助胃行其津液的功能，行其津液並沒有說只限於三陰而不行於三陽。脾與胃以膜相連，儘管脾和胃一個是髒一個是腑，但在生理的構造上是兩個相鄰的器官，所以脾能夠為胃行津液。陽明就是水谷之海，五臟六腑都要接受胃的水谷精微物質，但必須要依賴於脾的運化功能才能實現。所以說脾主運輸，胃主腐熟水谷，二者各司其職，互相聯繫。這句話意義是明確的，一定要聯繫上下文來理解。 問：「陽病者上行極而下，陰病者下行極而上」的「極」是指什麼？ 這兩個「極」與《素問·陰陽應象大論》中「寒極生熱，熱極生寒」的意思是一樣的，陽病在上，病變發展到極致，就會向相反的方向轉化，所謂物極必反也。從辯證法的角度來看，事物的轉化是要有條件的，這個「極」就是條件，沒有「極」就不能轉化。古人的思想比較樸素、簡潔，是宏觀的、抽象的，不像現在是微觀的、具體的，有很多科學手段來分析、解釋。 不僅上、下有這樣的轉化，表里也可以有這樣的轉化。如肺病咳嗽、氣喘、胸悶，發展到後來開始出現泄瀉、大便溏泄的情況，本來是氣上逆為特點，轉化為了氣下行的特點，條件就是肺氣上逆到了一定的程度，由肺影響到了大腸的緣故。當然，也不是每個病都會有這樣的轉化，在臨床上要具體地分析。