任應秋講〈黃帝內經〉素問 · 宣明五氣篇第二十三

（此篇講解內容據錄音資料整理，《黃帝內經章句索引》作參考） 篇解：「五氣」是指五臟之氣，是指肝、心、脾、肺、腎的功能而言，「氣」的概念就是指「功能」，因此不管是生理方面、病理方面都有五氣的問題，生理方面有不同的功能作用，病理方面有不同的病變表現。中醫的臟腑學說是以五臟為核心的，這篇文獻是從三個方面來論述的，即五臟之氣的生理、五臟之氣的病理、五臟之氣的治療。所謂「宣明」，通俗地說就是「搞明白」的意思，從五臟的生理、病理、治療等幾個方面來論述清楚「五氣」，故曰「宣明五氣」。 【講解】這篇文獻與其他文獻的組織方法都不一樣，是條文結構的，因此這篇文獻就不好再分章節了。此篇文獻共計十三個條文，基本上分作生理、病理、治療等三方面的內容，因此我們就打亂文獻的前後順序，用歸類的方法來講解。 第一節　五臟之生理 【原文】五臟化液：心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾。是謂五液。 五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏。 五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨。是謂五主。 五脈應象：肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石。是謂五臟之脈。 【提要】五液、五臟、五主、五脈都屬於生理範圍，是中醫臟腑學說最基本的內容。 【講解】關於五臟生理的這四條文獻，基本用不著講了，大家都能看懂，不好理解的地方講解一下。 如「心脈鉤」怎樣理解？「鉤」是指剛中帶柔的心之脈象，因為心脈陽氣盛，但只剛不柔是不正常的，「鉤」有「曲」之意。 又如「脾脈代」怎樣理解？代脈，一般認為脈快而有間歇者為「代脈」，這是《傷寒論》之後才提出的一個概念，這裡完全不是這個意思，這裡所說的「脾脈代」是指脾的正常脈象。前面講色脈的幾篇文獻都講過，任何髒的脈象都要有胃氣，可以從這個角度來理解「脾脈代」。脾胃主後天水谷之氣，脾脈正常與否與其他幾髒密切相關，即正常情況下其他髒脈都應含有脾脈之象，這就是「代」的意思。如春脈弦，弦之中有和緩之氣象，那是有脾脈；心脈鉤，鉤之中有和緩之氣象，那就是脾脈；肺脈毛，毛之中有和緩之氣象，那就是脾脈；腎脈沉，沉之中有和緩之氣象，那就是脾脈。脾脈之象均融於其他四髒之脈象中而被代之，故曰「脾脈代」。 第二節　五臟之病理 【原文】五氣所病：心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆為噦為恐，大腸小腸為泄，下焦溢為水，膀胱不利為癃，不約為遺溺，膽為怒，是謂五病。 五精所並：精氣並於心則喜，並於肺則悲，並於肝則憂，並於脾則畏，並於腎則恐，是謂五並，虛而相併者也。 五臟所惡：心惡熱，肺惡寒，肝惡風，脾惡濕，腎惡燥，是謂五惡。 五病所發：陰病發於骨，陽病發於血，陰病發於肉，陽病發於冬，陰病發於夏，是謂五發。 五邪所亂：邪入於陽則狂，邪入於陰則痹，搏陽則為巔疾，搏陰則為喑，陽入之陰則靜，陰出之陽則怒，是謂五亂。 五邪所見：春得秋脈，夏得冬脈，長夏得春脈，秋得夏脈，冬得長夏脈，名曰陰出之陽，病善怒不治，是謂五邪皆同，命死不治。 五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。 【提要】五病、五並、五惡、五發、五亂、五行、五傷都屬於病理範圍，屬於中醫病機學說的基本內容。文獻容易讀懂，下面也是有重點的講解。 【講解】關於「五氣所病」。「心為噫」，氣鬱不申叫「噫」，如飯後打嗝就是「噫」，這涉及土火之關係，胃氣、心氣有所不舒時往往就會「噫」，「噫」是氣鬱的表現。「肺為咳」，肺氣上逆則為咳。「肝為語」，病人自言自語、自問自答，但不像狂症那樣的亂語，這是有陰無陽的表現，屬於陰證，病入三陰（厥陰），往往會有這種神識不清的表現。「脾為吞」，想說沒說，把話咽回去了，或者本來也沒有吃什麼東西，但總有吞咽動作，這是脾虛、脾陽不振的表現。「腎為欠為嚏」，「欠」是陽氣不足的表現，「嚏」是氣逆的表現。「胃為氣逆為噦為恐」，「恐」不是胃的問題，「恐」是腎的問題，這裡是說胃邪太盛，太盛的土濕之邪氣傷了腎水，出現「恐」的表現。「大腸小腸為泄，下焦溢為水」，這是水濕太過，下焦陽虛不能制水的緣故。「膀胱不利為癃，不約為遺溺」，「遺溺」一般來說還是因為太陽膀胱之陽氣虛，失去約束功能，所以出現「遺溺」，臨床上用的「縮泉丸」之所以有效，就是收斂膀胱陽氣的緣故。「膽為怒」，是膽之相火旺，氣往上逆的表現。 關於「五精所並」。「並」是「加之」之意，「精氣並於心則喜」，這裡所謂的「精氣」是指五臟之邪，五臟之偏盛的陽邪，即火熱之邪加之於心，使陽太過，就會出現嬉笑不休的表現。為什麼會有「並」的現象呢？最後一句說「虛而相併者也」，這是由於機體有所不足造成的，因為正氣不足邪氣才能加之。特別是「勝我」之氣加之，如水克火，陽火虛了寒水之氣就會加之於火，又如土克水，腎水之氣虛了土濕之氣就會加之於上，這叫「虛而相併者也」，與「邪之所湊，其氣必虛」是一個意思，「並」與「湊」同義。至於說「並」之後，則喜、則悲、則憂、則畏、則恐等不同表現，是由具體臟器的特性所決定的。 關於「五臟所惡」。「心惡熱」，心為陽髒，火不能太過，所以「惡熱」。「肺惡寒」，肺主清肅之氣，陰不能太盛，所以「惡寒」，形寒飲冷則傷肺嘛。「肝惡風」，肝為風髒，肝病會產生風症，外風極易引動內風，所以「肝惡風」。「脾惡濕」，脾屬土，為土氣盛之官，濕氣不能太盛，所以「惡濕」，脾之濕氣太盛，往往是脾氣虛、脾陽不足的反映，是脾虛不能運化水濕的結果。「腎惡燥」，腎為水髒，燥熱傷腎精，所以「腎惡燥」。這「五惡」是由各髒的性質、特點所決定的。 關於「五病所發」。腎為陰中之至陰，腎主骨，故曰「陰病發於骨」，屬於陰精的病。心為陽中之太陽，心主脈，心陽發生病變會影響到血脈、營血，故曰「陽病發於血」。脾為太陰之髒，脾主肌肉，故曰「陰病發於肉」。「陽病」為什麼會發於冬？什麼性質的陽病會發於冬？這是指陽不足、陽虛之病，冬季陰盛陽衰嘛，如患有心陽虛的心血管病病人和患有陽虛的慢性支氣管炎的病人，往往在冬季最易犯病，故曰「陽病發於冬」。夏季陽熱盛，陽盛則陰病，陰虛、陰不足的人到了夏天，陽熱之氣極易傷陰，故曰「陰病發於夏」。這些都涉及陰陽的基本概念，當然具體的病證要具體分析，腎陰腎陽、心陰心陽、肝陰肝陽都要作具體的分析。 關於「五邪所亂」。「狂」症是邪入於陽經、陽分引起，故曰「邪入於陽則狂」。如臨床上的陽明熱證，會出現譫語、發狂的表現，就是「邪入於陽」的例子，是陽氣發越於外的表現；又如精神分裂症的表現，總屬心陽亢盛，要用瀉心火的方法治療。邪入於陽髒、陽腑，都可致發狂，所以《素問·生氣通天論》中說：「陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂。」為什麼說「邪入於陰則痹」？風、寒、濕三氣雜至，陰寒之邪痹著於經脈，或痹著於肌肉，或痹著於筋膜，或痹著於骨，都會出現痹症，故有筋痹、脈痹、骨痹、肌痹、肉痹之分，臨床上見到的關節病、風濕病，都屬於這個範圍。故曰「邪入於陰則痹」，「陰」是指經脈、骨節、筋膜、肌肉，「邪」以寒濕邪氣為主。為什麼說「搏陽則為巔疾」？「搏」是「搏擊」之意，「陽」是指陽氣，邪傷了陽氣會出現「巔疾」。「搏陽」與邪入於陽不一樣，邪入於陽基本屬於實證，這個「搏陽」，是陽氣受損而受邪的意思。「巔」指癲癇一類的病，癲癇之疾多為虛夾痰濕證，其病機是陽氣先虛，痰濕搏於陽，所以有「動陽狂，動陰巔」的說法。為什麼說「搏陰則為喑」？「陰」指五臟，「喑」是講不出話來，少陰心脈走喉嚨繫於舌本，若邪氣傷於少陰心經，會出現「喑」。關於「喑」可以多說幾句，又如手太陰肺經也行喉嚨，邪氣搏於肺經，聲音嘶啞；再如虛勞病等慢性病人，尤其是脾虛、腎虛，病到後期也講不出話來，因為脾腎的經脈也集於咽喉。總之，五臟的經氣都會在舌下、舌本、咽喉這幾個與發音直接有關的部位集結，所以說邪氣「搏陰則為喑」。總之「陽入之陰則靜，陰出之陽則怒」。「陽入之陰」是陽氣內斂，表現出來就是「靜」；反之「陰出之陽」，陰氣不能內藏，表現出來就是「怒」，即狂躁不安。從虛實來分析，「陽入之陰」有虛證、有實證，「陰出之陽」也有虛證、也有實證。 關於「五邪所見」。春得秋脈是金克木，夏得冬脈是水克火，長夏得春脈是木克土，秋得夏脈是火克金，冬得長夏脈是土克水，這都是五臟相乘的脈象。什麼叫「陰出之陽」呢？前面講過「不間髒」的病脈是嚴重的，多為死脈，這種相乘的脈就是「不間髒」之脈，是五臟陰精暴露的真髒脈；「陽」是指「胃氣」，由於胃氣損傷，克者之氣太盛了，胃氣不能布散於三陰五臟，故曰「陰出之陽」。如果這時候還出現了反常的神志表現，即「病善怒」，那就更危險了，故曰「不治」。「是謂五邪皆同，命死不治」，這就是說，五臟過克之氣相乘，只要出現這種不間髒的真髒脈，無論病變出現在哪一個髒，都會「命死不治」，預示著生命即將結束，不能治癒了。 關於「五勞所傷」。「久視」為什麼會「傷血」？《素問·五臟生成》篇云：「人臥血歸於肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。」又云：「諸脈者皆屬於目。」五臟的經脈都匯於目，「久視」使眼睛過分疲勞了，目為肝之竅，就要傷及血。「久臥傷氣」，陽氣主動，「久臥」不動，妨礙陽氣的運行，有些人感覺睡覺越多越乏，越是振作不起來，就是因為體內的氣血不流暢了的緣故。「久坐傷肉」，脾主肉，脾是主運化的器官，「久坐」脾不能運化，自然會影響到肌肉的健康。「久立傷骨」，腎主骨，傷骨就是傷腎。「久行傷筋」，肝主筋膜，傷筋就是傷肝。 第三節　五臟之治療 【原文】五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入。 五味所禁：辛走氣，氣病無多食辛；咸走血，血病無多食咸；苦走骨，骨病無多食苦；甘走肉，肉病無多食甘；酸走筋，筋病無多食酸。是謂五禁，無令多食。 【提要】從性味的角度討論五臟之治療，「性味」包括藥物的性味，也屬於中醫學基礎知識的內容。 【講解】主要講解關於「五味所禁」。「辛走氣，氣病無多食辛」，五味中的「辛」有兩種性格，有的是辛散，有的是辛潤，辛散者多，辛潤者少。「辛」多是入氣分的藥，「辛」既然多散，所以「氣病無多食辛」，「氣病」是指氣虛，氣虛者要慎用辛味藥，是預防耗散正氣的意思。當然，若是氣不舒，氣不能升，還是要用辛味藥，「補中益氣湯」還是要用升麻、柴胡嘛。 「咸走血，血病無多食咸」，「血病」主要是指血虛、血流不暢的病。「咸」味藥能軟堅，有傷血的一面，血已經不足，所以鹹味藥要少用。 「苦走骨，骨病無多食苦」，凡是「苦」味藥都帶燥性，比如黃連、黃芩、黃柏、黃梔子等，燥性會傷津，骨是腎所主，是精水所在，所以凡是腎虛、腎精不足的病，要慎用苦味藥，意在不要再去傷精水。從溫病學家的治療方法中就能看出對苦味藥的應用是非常謹慎的。熱性病是不是都要用苦寒藥呢？溫病學家一般都用甘寒藥，因為溫熱病總是津傷者多見，甘寒藥可以生津，只是不得已才用苦寒藥，只有在高熱難退時才用苦寒藥。「苦走骨」，凡是腎陰虛的人不要隨便用苦寒藥。臨床上有些人愛用知母、黃柏，這兩味都是苦味藥，腎虛了用三錢「知母」，「黃柏」也用三錢行不行？我看不行。黃柏、知母兩個藥性格不同，「知母」帶潤，「黃柏」苦燥，若已有陰虛火旺的表現，要去陰火，就應該重用「知母」去潤瀉，輕用「黃柏」的苦燥。看一個醫生有沒有經驗，從他開藥的分量也能看得出來的。 「甘走肉，肉病無多食甘」，這是指濕熱證而言。若脾虛應該用「甘」味藥，用甘溫補脾陽。若脾濕重，舌苔厚膩，甘味藥要儘量少用，不管是寒濕還是濕熱，都儘量少用甘味藥，甘味藥都帶滋膩性。 「酸走筋，筋病無多食酸」，酸味藥有酸收、酸瀉之分，所以要看是什麼樣的「筋病」。若肝陰不足，不能養筋，那就要少用酸瀉的藥，而酸收的藥還是可以用的。所以「無多食酸」要具體分析，要看病之虛實來決定用酸瀉還是用酸收。 「是謂五禁，無令多食。」總之，臨床上要視病情而定，適合的多食，不適合就要少食。「五味」問題是有臨床意義的，儘管《內經》裡面的方藥很少，但是藥物性味的知識還是可從《內經》裡面讀出來的，我們要掌握這些藥物性味的應用原則。 答　疑 問：「並於肝則憂，並於脾則畏」，與五臟藏神的說法不一致，怎樣理解？ 這種「不一致」究竟是有意識的，還是寫錯了？歷史上的注家也都有不同意見。關於「並於肝則憂」，《醫學綱目》認為「憂」應該改成「怒」。但在《靈樞·九針論》中也寫作「精氣並肝則憂」，說明這不是偶然的錯誤，也不能隨便改動。《素問直解》認為，肝本應主怒，這裡說「憂」，要從有餘、不足來解釋，認為肝有餘則為怒，肝不足則為憂，這個說法我認為有參考的價值。從臨床實踐來看這個解釋是比較合理的，在臨床上，肝氣鬱結的人，焦慮、抑鬱，確實是有「憂」的表現。 關於「並於脾則畏」，《醫學綱目》認為還是要把「畏」改作「思」。高士宗在《黃帝素問直解》中的解釋是，「思」乃脾之精，「畏」為慮之志也，思慮太多就會畏首畏尾，我覺得這個說法也有參考價值。《素問·宣明五氣》文中也說：「虛而相併者也。」所以我認為從虛實的角度來解釋是有一定道理的。病人的體質不一樣，所以會出現這樣的「不一致」，也是可以理解的。但是這並不能改變五臟所主五志的基本概念，因此對「並於肝則憂，並於脾則畏」的理解，要從臨床來體會，從有餘、不足的方面來分析認識。 問：怎樣理解「陰病發於骨，陽病發於血，陰病發於肉，陽病發於冬，陰病發於夏，是謂五發」？ 為什麼說「陰病發於骨」？是因為腎主骨，這句話的意思是「陰病多發於腎」，少陰腎經發病多見寒證，熱化是個別現象，故曰「陰病發於骨」。為什麼說「陽病發於血」？是因為心為陽中之太陽，又心主血脈，故曰「陽病發於血」。為什麼說「陰病發於肉」？「肉」是指太陰，脾主肌肉嘛，故曰「陰病發於肉」。為什麼說「陽病發於冬」？「冬」屬陰，陰盛則陽病嘛，故曰「陽病發於冬」。為什麼說「陰病發於夏」？陽盛則陰病，所以夏天陰病多，故曰「陰病發於夏」，所謂的「春傷於風，夏生飧瀉」就是這個意思。上述「五病所發」，臨床上都是可以見到的，但並不局限於此。 問：怎樣理解「肺惡寒」「腎惡燥」？ 文獻中討論「五臟所惡」時，提到肺惡寒、腎惡燥，歷史上有的注家認為應該顛倒過來，應為肺惡燥、腎惡寒。究竟肺惡寒、腎惡燥符不符合臨床的實際呢？中醫學理論的重要的評價標準就是臨床實踐，根據臨床實踐，我認為此處改也可，不改也可。 肺為什麼「惡寒」？因為六淫邪氣致病，尤以「風寒」襲表為多見，而肺氣通於皮毛，所以風寒外襲首先就要傷肺。葉天士說「溫邪上受首先犯肺」，依我看，寒邪上受也同樣犯肺。人體肌表為衛氣所布護，而衛氣由宗氣所推動，宗氣又由肺所主，所以肺與「寒」常常可直接接觸，一旦肺傷寒邪就會出現惡寒、戰慄、氣喘、咳嗽等種種病變表現。所以肺既怕「燥」也怕「寒」，「肺惡寒」之說是可以通過臨床實踐檢驗的。腎為什麼「惡燥」？因為腎藏「精」，燥易傷精，所以「腎惡燥」，這也是可以通過臨床實踐檢驗的。 與這兩個概念類似的還有，如脾喜燥、胃喜濕，在這裡，如果把燥、濕解釋稱六淫邪氣之燥、濕，這就不符合臨床實際了。脾之所以「喜燥」，因為脾主運化，脾在沒有濕阻的環境中，會把胃所接納、消化的五穀精微運送到五臟六腑中去而清理得乾乾淨淨，若精微物質運輸不盡而留滯於中焦，便成為濕邪，這是「脾惡濕喜燥」的含義。胃為什麼喜濕惡燥呢？胃是水谷之海，所謂「喜濕」是指胃要不斷地消磨五穀而使之成為水谷精微，這個「濕」是指水谷之精微，胃的消磨功能一旦減弱，其中的水谷精微就少了，所謂的「燥」是指此而言，所以「胃惡燥」。 總之，若要修改這樣的說法，可以參照《太素》的改法，即肺惡燥、腎惡寒，這是從「五氣」關係來修改的，屬本氣太過。但肺惡寒、腎惡燥的情況臨床也可見到，所以我認為改也可，不改也行。