難經校注 · 四十六難至五十四難
四十六難
提要：本難對老年人白晝精神不爽，夜間睡眠不佳，與青壯年白晝精力旺盛，夜間熟睡的現象，進行對比分析，指出其原因主要與血氣營衛之盛衰及運行之通利與否有關。
四十六難曰：老人臥而不寐〔1〕，少壯寐而不寤〔1〕者，何也？
然，經言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，榮衛之行不失於常，故晝日精〔2〕，夜不寤。老人血氣衰，肌〔3〕肉不滑，榮衛之道濇，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。
〔1〕 寐寤 「寐」寢也，入睡。「寤」覺醒。《詩·關雎》：「寤寐求之」毛傳：「寤，覺也。寐，寢也。」
〔2〕 精 精神爽朗。《文選·文賦》：「精驚八極」李善註：「精，神爽也。」
〔3〕 肌 原作「氣」。據《句解》、《本義》、《集覽》等諸本改，與上文「肌肉滑」相應。
四十七難
提要：本難討論人的臉面爲什麽能耐受寒冷的問題。指出其原因主要是由於頭面爲諸陽脈之會的緣故。
四十七難曰：人面獨能耐〔1〕寒者，何也？
然，人〔2〕頭者，諸陽之會〔3〕也。諸隂脈皆至頸〔4〕、胸中而還〔5〕，獨諸陽脈皆上至頭耳，故令面耐寒也〔6〕。
〔1〕 獨能耐 《太平御覽·卷三百六十五人事部·面》引《八十一問》「能」下無「耐」字。按，「能」通「耐」。但本難後文「故令面耐寒也」，亦作「耐」，則「能耐」之「能」應爲副詞，作「能夠」解。
〔2〕 人 《太平御覽》引無。
〔3〕 諸陽之會 《太平御覽》引「陽」下有「脈」字。「諸陽」指諸陽經經脈。
〔4〕 頸 《太平御覽》引《八十一問》，此下有「項」字。
〔5〕 胸中而還 《太平御覽》引作「不還上」。
〔6〕 耐寒也 《太平御覽·卷三百六十五人事部·面》引作「能寒耳」。
按語：根據十二經脈的運行情況，手三陽經，從手至頭；足三陽經，從頭走足。六陽經均上至頭面。督脈上至風府，入屬於腦，故頭爲諸陽之會。本難以此解釋人面獨能耐寒的問題。但十二經氣血流注，六隂經通過支脈經別絡脈等，亦有上行至頭面者。如《靈樞·經脈》：「心手少隂之脈……上挾咽，系目系。」「肝足厥隂之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會於巔。其支者，從目系，下頰裏，環唇內。」「手少隂之別……系舌本，屬目系。」《靈樞·經別》：「手少隂之正……走喉嚨，出於面。」等等。《靈樞·邪氣藏府病形》更明確指出：「十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅……其氣之津液，皆上於面，而皮又厚，其肉堅，故天氣甚寒，不能勝之也。」由此可見，人面獨能耐寒與十二經氣血均有關係，只是其中與陽經關係尤爲密切而已。
四十八難
提要：本難從病人的脈象、病證、診候等三個方面舉例説明如何辨別疾病虛實的問題。
四十八難曰：人有三虛三實，何謂也？
然，有脈之虛實，有病之虛實，有診〔1〕之虛實也。脈之虛實者，濡者〔2〕爲虛，緊〔3〕牢者爲實。病之虛實者，出者〔4〕爲虛，入者〔4〕爲實；言者爲虛，不言者爲實；緩者〔5〕爲虛，急者〔5〕爲實。診之虛實者，濡者爲虛，牢者爲實〔6〕；癢者爲虛，痛者爲實；外痛內快〔7〕，爲外實內虛；內痛外快〔7〕，爲內實外虛。故曰虛實也。
〔1〕 診 指證候。《素問·風論》：「願聞其診。」王冰註：「診，謂可言之證。」即指病人主訴之證。《漢書藝文志·序》：「原診以知政。」顔註：「謂視其脈及色候也。」
〔2〕 濡者 《集韻·獮韻》：「濡，柔也。」與「軟」「耎」並同。參見四難「按之濡」注。言脈軟弱，與脈緊牢者正相反。
〔3〕 緊《脈經》無。
〔4〕 出者 入者 有多種解釋。主要有：一、指疾病發生的由來。如滑壽云：「出者爲虛，是五臟自病，由內而之外，東垣家所謂內傷是也。入者爲實，是五邪所傷，由外而之內，東垣家所謂外傷是也。」二、指精氣外泄與邪氣內入。如徐大椿曰：「出謂精氣外耗，如汗吐下之類。凡從內出者皆是。入謂邪氣內結，如感受風寒暑濕等邪及食積之類，凡從外入者皆是。」此二説並通。
〔5〕 緩者 急者 有多種解釋。主要有：一、指皮膚筋肉之緩急。如《集注》楊注云：「皮肉寬緩，皮膚滿急也。」第十三難：「脈急，尺之皮膚亦急，脈緩尺之皮膚亦緩。」二、指起病緩急。如徐大椿曰：「緩，病來遲也……急，病來驟也。」按，此二説並通。惟前一説與後文「濡者」「牢者」意義相似而重，姑從後一説。
〔6〕 濡者爲虛，牢者爲實《脈經》卷一第十、《千金》卷二十八第八並無「濡者」八字。滑壽云：「謝氏以爲衍文。」徐大椿曰：「疑因上文重出。」按「濡」爲虛軟。「牢」爲堅實。除指上文所述脈之濡牢外，還可以解爲醫生作腹部等處按診時，手下的感覺，如《集注》楊注曰：「皮膚濡緩也。」「皮肉牢強也。」又如本書第十六難「按之牢若痛」。此外還可解作針刺時針下的感覺。見七十九難：「所謂實之與虛者，牢濡之意也。氣來實牢者爲得，濡虛者爲失。」可參閲該難注〔4〕。據此，謝氏衍文之説，似不可從。
〔7〕 快 輕快舒適的感覺，與疼痛不舒相對而言。
按語：本難討論脈之虛實、病之虛實、診之虛實，是通過切診、問診、望診、聞診等方法，對病人的主訴證狀和臨床表現，進行對比而言的，爲虛實辨證明示要領。但臨床所見，病人的證候往往並非單一，病機亦常複雜多變。如有虛中夾實，實中夾虛，由實轉虛，由虛轉實，真虛假實，真實假虛等。臨診中，醫者必須對各種症候進行綜合分析，方能作出正確判斷。
四十九難
提要：本難從發病原因，論述「正經自病」與「五邪所傷」兩類疾病之區別。並舉心病爲例，從五色、五臭、五味、五聲、五液的變化，結合脈象和其他症候表現，討論五邪入臟的一般規律。
四十九難曰：有正經〔1〕自病，有五邪所傷，何以別之？
然，經言〔2〕憂愁思慮則傷心，形寒飲冷則傷肺，恚怒〔3〕氣逆上而不下則傷肝，飲食勞倦則傷脾，久坐濕地，強力入水〔4〕則傷腎。是正經之自病也。
〔1〕 正經 即十二經脈。與奇經相對而言，故曰正經。十二經內屬於臟腑，此處正經乃指五臟。
〔2〕 經言 《本義》、《集覽》本並無。
〔3〕 恚怒 同義複詞，恚亦怒的意思。《廣雅·釋詁二上》：「恚，怒也。」
〔4〕 強力入水 「強力」強用其力，如舉負過重，強力入房等。「入水」，復入於水。如涉水淋雨等。
何謂五邪？
然，有中〔1〕風，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中〔1〕濕，此之謂五邪。
假令心病，何以知中風得之？
然，其色當赤。何以言之？肝主色。自入爲青，入心爲赤，入脾爲黃，入肺爲白，入腎爲黑。肝邪入心〔2〕，故知當赤色也。其病身熱，脇下滿痛，其脈浮大而絃〔3〕。
何以知傷暑得之？
然，當惡焦臭〔4〕。何以言之？心主臭。自入爲焦臭，入脾爲香臭，入肝爲臊臭，入腎爲腐臭，入肺爲腥臭。故知心病傷暑得之也，當惡焦臭〔4〕。其病身熱而煩，心痛，其脈浮大而散。
何以知飲食勞倦得之？
然，當喜苦味也。虛爲不欲食，實爲欲食〔5〕。何以言之？脾主味。入肝爲酸，入心爲苦，入肺爲辛，入腎爲鹹，自入爲甘。故知脾邪入心爲喜苦味也。其病身熱而體重，嗜臥，四肢不收，其脈浮大而緩。
何以知傷寒得之？
然，當譫言妄語。何以言之？肺主聲。入肝爲呼，入心爲言，入脾爲歌，入腎爲呻，自入爲哭。故知肺邪入心爲譫言妄語也。其病身熱，灑灑惡寒，甚則喘咳，其脈浮大而濇。
何以知中濕得之？
然，當喜汗出不可止。何以言之？腎主液〔6〕。入肝爲泣，入心爲汗，入脾爲涎〔7〕，入肺爲涕，自入爲唾。故知腎邪入心爲汗出不可止也。其病身熱而小腹痛，足脛寒而逆，其脈沉濡而大。
此五邪之法也。
〔1〕 中（zhònɡ眾） 《淮南子·原道》高註：「中，傷也。」《素問·調經論》：「無中其經，無傷其絡。」「中」與「傷」互文。
〔2〕 肝邪入心 原作「肝爲心邪」，文義難解。律以下文「脾邪入心」、「肺邪入心」、「腎邪入心」文例，當作「肝邪入心」爲是。《針灸大成》卷一引《難經》亦作「肝邪入心」。今改正。
〔3〕 絃 《句解》、《本義》、《集覽》本並作「弦」。按「絃」、「弦」古通。《集韻·先韻》：「絃，通弦。」
〔4〕 焦臭 「焦」字原脫，按上下文例，及《難經古義》補。
〔5〕 虛爲不欲食，實爲欲食 滑夀雲，「虛爲不欲食，實爲欲食兩句，於上下文無所發，疑錯簡衍文也。」
〔6〕 液 原作「濕」。《集覽》本作「液」，《集注》丁德用曰：「腎主水，水化五液也。」是丁注所據本亦作「液」。又四十難云：「肝主色，心主臭，脾主味，肺主聲，腎主液。」三十四難云：「《十變》言，五藏所主色、臭、味、聲、液。」並作「液」。作「液」爲是。今據改。
〔7〕 涎 原作「液」。《句解》、《本義》、《集覽》本並作「涎」。按《集注》虞曰：「土失水妻，妻從夫，則生涎也。」是虞注所據本亦作「涎」。又本書三十四難云：「脾色黃……其液涎。」作「涎」爲是。據諸本改。
按語：對「正經自病」和「五邪所傷」，歷代醫家理解不一，主要有三種意見：一、「正經自病」屬內傷，「五邪所傷」屬外感。如呂廣注正經自病：「此皆從其藏內自發病，不從外來也。」其在注五邪所傷時則云：「此五病從外來也。」滑夀亦云：「此本經自病者，病由內作，非外邪之干，所謂內傷者也……此五（邪）者，邪由外至，所謂外傷者也。」按，對照原文，此説不盡相符合。如正經自病中之「形寒飲冷」「久坐濕地」均屬外邪。而「飲食勞倦」則兩者並有之，就很難嚴格區分其爲內傷抑爲外感。二、「正經自病」係本臟自傷，「五邪所傷」是五臟之邪相互賊傷。如徐大椿曰：「正經，本經也。五邪，謂五臟之邪互相賊也。」按，「五臟之邪」即「中風爲肝邪」「傷暑爲心邪」等。「肝邪入心」爲五臟邪互相賊。此説合原文意。三、認爲原文有。如張山雷云：「此必傳寫以來，幾經訛。或者妄人又有竄改，決非周秦舊本。」細查原文對「正經自病」闡述頗爲明確，説明病因不同，其所傷之臟各異，五臟各自受病，故謂之「正經自病」。至於「五邪所傷」則情況較爲複雜。故特舉心病爲例，作了具體説明。今據原文內容列表於後：
由表中可見「五邪所傷」有如下特點：一、五邪分別與五臟相通。如中風爲「肝邪」，「傷寒」爲肺邪」等。二、分屬五臟之邪，不論入侵本臟或他臟，均稱爲「五邪所傷」。凡侵入本臟爲「自入」。如「暑」爲心邪，心病傷暑得之爲「心邪自入」。「中風」爲肝邪，心病中風得之爲「肝邪入心」。「傷寒」爲肺邪，心病傷寒得之爲肺邪入心。餘類推。三、心受五邪所傷，其所表現的症候有兩個特點。其一是都有發熱的症狀。説明五邪所傷主要是外感發熱類疾病。其二，所有病候多與病邪所通之臟腑經絡有關。如中風爲肝邪，其病見脇下滿痛，脈弦等肝臟肝經的症候。傷寒爲肺邪，其病見灑灑惡寒，甚則喘咳等肺臟肺經症候。其他傷暑爲心邪，飲食勞倦爲脾邪，中濕爲腎邪，他們入心的症候也分別與心、脾、腎有關。
本難所提出的色、臭、味、聲、液等異常變化，與內臟病情有關的理論，從總的方面啟示臨床辨證時，須注意這些方面的症候表現，對診斷疾病有一定指導意義。但由於各人體質不同，受邪條件各異，同一外邪傷人，情況亦種種不同。受邪發病後，更是複雜多變。決不可斷言「當惡焦臭」「當喜苦味」……凡此種種主要是根據五行學説推理而來，學者不可拘執。
五十難
提要：本難進一步用五行生剋的關係闡述五邪，即虛邪、實邪、賊邪、微邪與正邪。
五十難曰：病有虛邪，有實邪，有賊邪，有微邪，有正邪，何以別之？
然，從後來者爲虛邪，從前來者爲實邪〔1〕，從所不勝來者爲賊邪，從所勝來者爲微邪〔2〕，自病者爲正邪。何以言之？假令心病，中風得之爲虛邪，傷暑得之爲正邪，飲食勞倦得之爲實邪，傷寒得之爲微邪，中濕得之爲賊邪。
〔1〕 從後來者爲虛邪，從前來者爲實邪 根據五臟五行相生的次序：肝（木）→心（火）→脾（土）→肺（金）→腎（水）→肝（木）。「從後來者」指生我之臟。「從前來者」指我生之臟。以心爲例，生心火者爲肝木，中風爲「肝邪」，是從後來，故心病中風得之爲虛邪。心火生脾土，飲食勞倦爲「脾邪」。是從前來者，故心病飲食勞倦得之爲實邪。
〔2〕 從所不勝來者爲賊邪，從所勝來者爲微邪 根據五臟五行相剋的次序：肝（木）→脾（土）→腎（水）→心（火）→肺（金）→肝（木）。「所不勝」指克我之臟。「所勝」指我克之臟。以心病爲例，克心火者腎水，中濕爲「腎邪」，是從所不勝來者，故心病中濕得之爲賊邪。心火克肺金，傷寒爲「肺邪」，是從所勝來者。故心病傷寒得之爲微邪。
五十一難
提要：本難運用隂陽之理，根據病人的欲寒、欲溫、欲見人與不欲見人等情況，作爲區別臟病與腑病的診斷方法。
五十一難曰：病有欲得溫者，有欲得寒者，有欲得見人者，有不欲得見人者，而各不同，病在何藏府也？
然，病欲得寒，而欲見人者，病在府也；病欲得溫，而不欲得〔1〕見人者，病在藏也。何以言之？府者陽也，陽病欲得寒，又欲見人；藏者隂也，隂病欲得溫，又欲閉戶獨處，惡聞人聲。故以別知〔2〕藏府之病也。
〔1〕 得 《本義》、《集覽》本並無。
〔2〕 知 《句解》作「其」。
按語：關於欲見人、不欲見人的問題。《素問·陽明脈解篇》云：「足陽明之脈病，惡人與火。」《靈樞·經脈》云：「足陽明之脈……病至則惡人與火……獨閉戶塞牖而處。」足陽明之脈屬胃府，病而惡人與火。其中「惡火」與本難之「病欲得寒，病在府也」是一致的。但「惡人」則與本難之「欲見人者，病在府」適得其反。可見欲見人與否，均有病在府者。臨床辨證不可僅憑某一見證，便下結論。
五十二難
提要：本難根據臟腑的隂陽屬性和陽動隂靜的性質，以區別腹內結塊之屬臟屬腑。
五十二難曰：府藏發病，根本〔1〕等不？
然：不等也。
其不等奈何？
然：藏病者，止而不移，其病不離其處；府病者，彷彿賁響〔2〕，上下行流，居處無常。故以此知藏府根本不同也。
〔1〕 根本 謂始末起止。《廣雅·釋詁一》：「本、根，始也。」《廣韻·混韻》：「本，木末。」《左傳·莊公六年傳》：「不知其本，不謀。」陸德明註：「本，本末終始也。」
〔2〕 賁響 氣奔走有聲。《漢書·百官公卿表上》「衛士旅賁」顔師古註：「賁與奔同。」
按語：本難對臟病、腑病的描述，主要指積聚之類的疾病。但問句中未見提出，疑有闕文。孫鼎宜曰：「府藏二字，當作積聚，涉下文。不然，答詞僅就積聚言，與問詞掛漏。」此説有理。本難應與第五十五難相參閲。
五十三難
提要：本難運用五行相生相剋的理論，以解釋五臟疾病的傳變規律及預後等問題。指出傳其所勝者死，傳其所生者生。
五十三難曰：經言七傳〔1〕者死，間藏〔2〕者生。何謂也？
然，七〔3〕傳者，傳其所勝也；間藏者，傳其子也。何以言之？假令心病傳肺〔4〕，肺傳肝，肝傳脾，脾傅腎，腎傳心，一藏不再傷〔5〕，故言〔6〕七傅者死也。間藏者，傳其所生也〔7〕。假令心病傳脾，脾傳肺，肺傳腎，腎傳肝，肝傳心，是母子〔8〕相傳，竟〔9〕而復始，如環無端，故言生也。
〔1〕 七傳 呂廣曰：「七當爲次字之。此下有間字，即知上當爲次。」莫文泉曰：「七、次聲之也。」按，「七」古與「次」通。漢·劉向《列女傳》有「魯漆室女」。《後漢書·盧植傳》：「漆室有倚楹之戚。」《後漢書·郡國志》「東海郡，蘭陵有次室亭。」劉昭注「《地道記》曰故魯次室邑。《列女傳》漆室之女或作次室。」《説文·欠部》「次」段註：「次，讀如漆。是以魯漆室之女，或作次室。」是「漆」亦作「次」。又「漆」亦假作「七」。《説文·桼部》段註：「桼，今字作漆……漢人多假桼爲七字。《史記》：六律、五聲、八音、來始，來始正桼始之。《尚書大傳》、《漢律曆志》皆作七始。」是「桼」、「漆」、「七」、「次」爲同聲通假。據此，「七傳」即「次傳」，依次相傳之意。《靈樞·病傳》：「諸病以相傳，如是者，皆有死期，不可刺也。間一藏及二、三、四藏者，乃可刺也。」王冰註：「夫以五行相傳爲紀，以不勝之數，傳予所勝者，謂火傳於金……金傳於木……木傳於土……土傳於水……水傳於火。」可見「以次相傳」即傳於所勝。與本難「七傳者，傳其所勝」內容相同。「以次相傳」「皆有死期」與本難「七傳者死也」亦完全一致。可作爲「七傳」即「次傳」的佐證。（見注〔2〕示意圖）
〔2〕 間藏 《玉函經》卷上崔嘉彥注引《難經》「藏」作「傳」。「間」，間隔。《素問·瘧論》：「其間一日而作者」王冰註：「間日謂隔日。」五臟按五行相勝之次序排列，則依次爲相剋之臟，間隔一臟或二臟爲相生之臟。故曰間藏。見下示意圖。
〔3〕 七 《類説》卷三十七引《難經》無。
〔4〕 傳肺 《類説》引「傳」下有「於」字。下「傳肝」「傳脾」「傳腎」「傳心」同。
〔5〕 傷 《類説》引、《脈理玄微、生死歌訣》注引並作「傳」。
〔6〕 故言 《類説》引「故」下無「言」字。
〔7〕 間藏者，傳其所生也 《本義》本無。
〔8〕 母子 《句解》本、《類説》引、《脈理玄微、生死歌訣》引「子」下並有「自」字。《句解》、《本義》、《集覽》本、《類説》引「母子」並作「子母」。
〔9〕 竟 《集覽》、《評林》、《圖注》本並作「周」。「竟」猶盡也。《説文·音部》「竟，樂曲盡爲竟。」段註：「引伸之，凡事之所止，土地之所止，皆曰竟。」
按語：本難以五行理論推論五臟疾病的預後。凡以相剋關係相傳者死，以相生關係相傳者生。説明了疾病的傳變和發展，具有規律性，並可據以預測其預後。但臨床所見，疾病複雜多樣，決定其預後轉歸的因素是多方面的。如疾病的性質、病勢的輕重、機體的情況、醫療的條件等等，決不能單憑相生相剋的傳變關係，作爲判斷預後的唯一根據。
五十四難
提要：本難運用五行生剋理論，討論臟病、腑病的傳變及預後的問題。臟病傳其所勝，故難治。腑病傳其所生，故易治。
五十四難曰：藏病難治，府病易治，何謂也？
然，藏病所以難治者，傳其所勝也；府病易治者，傳其子也。與七傳、間藏同法也。
按語：本難言「藏病所以難治者，傳其所勝也」。但本書第五十三難有藏病「間藏者生……間藏者，傳其子也。」可見臟病亦有傳其所生者。又本書第十難有「膀胱邪干小腸也。」膀胱屬水，小腸屬火，水克火。是腑病亦有傳其所勝者。因此本難「臟病傳其所勝，腑病傳其所生」的規律，不能絶對化。臨床所見，確有臟病較爲難治，腑病較爲易治的情況，但也只是據其一般多數而言。臟病亦有易治，腑病也不乏難治者。判斷預後，必須根據具體情況而定。