李翰卿醫學全集 · 血證論

簡介 我們通常將異常出血統稱血證，李老則將血的．切病狀統稱血證，其中包括血熱、血寒、血虛、血瘀、出血及血脫六種。六者皆出現有關血液(包括月經)方面的證候：血熱者，為血液熱度太過，有了熱證症狀，必見喜冷怕熱，口乾舌燥，嗜食冷性飲食；血寒者，血液的熱度不足，有了寒證症狀，必見喜熱惡寒，惡冷性飲食；血虛者，為血中成分不足，亦稱貧血，症見面色蒼白，經量少色淡，舌淡苔少，脈細；血瘀者，為血中有塊，有栓塞或血滯的證候，為血證中的實證，症見各處刺痛，月經有塊，皮膚及舌上有瘀點、瘀斑等；出血者，為除了正常月經及傷寒病解之鼻衄外的一切出血；血脫者，為出血過多不止，脈微欲絕，或無脈，或脈大無倫之證。 論瘀血與五臟之關係 「瘀血」為中醫特有的一種病理現象，有兩層含義。其一，瘀血是多種疾病過程中因不同原因造成的一種病理產物；其二，由於瘀血之存在，影響臟腑功能，又可變牛各種疾病。瘀血的形成不外外傷、氣虛、陰虛、血虛、氣滯、寒凝、熱灼等原因。同時，血液之正常生成循行及瘀血的產生又與五臟有著密切的關係，可以總括為：血液生化於脾，總統於心，貯藏於肝，宣布於肺，施泄於．腎。 1．瘀血與肝的關係 肝乃瘀血形成的關鍵所在。肝不疏泄，則氣血郁遏於內，或橫溢於外，所滯之處，皆可成瘀。或肝火熾盛，血被煎熬，也可凝結為瘀。《外科補要論》曰：「跌打損傷之證，惡血留內，則不分十二經絡，皆可以肝為主。」臨床上瘀血阻於肝，常可見癥積、鼓脹等症。 2．瘀血與心的關係 心與瘀血關係亦大，血之往返循環，皆為心所主宰，而心之能主血，全賴心陽旺盛，心竅通利。倘若心陽不振，則搏動無力，致血行緩滯而積瘀；心竅不通，則血也壅滯為瘀。《靈樞。經脈》曰：「手少陰(心)氣絕則脈不通，脈不通則血不流，血不流則發色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死。」反之，若心火過旺，營血為之煎熬，則會幹結成瘀。瘀血阻於心，臨床上常可見胸痹、真心痛、心悸等症。 3．瘀血與脾的關係 脾為生血、統血之髒，與瘀血之消長存亡有著更為密切的關係。唐容川言：「食入於胃，脾經化汁，上奉於心，心火得之，變化而赤，是謂血。故治血者，以治脾為主。」又，血生於心火，而下藏於肝，氣生於腎水，而上主於肺，其間運上下者脾也。故脾為氣血運行之樞紐，若脾病不能運化水谷精微，上奉心火，則血難以生，血少難以暢行脈間，而成瘀血。脾虛氣弱，不能運行上下，灌溉四旁，則陽自升而陰自降，於是清濁相混，隧道壅塞，氣留血滯，郁而不行，萬病叢生之源也。《素問。太陰陽明論》： 「脾不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利。」瘀血阻滯於中焦脾胃，臨床常見胃脘痛、腹痛、嘔血、便血等症。 4．瘀血與肺的關係 肺者，司呼吸而主氣之髒也，氣行則血行，故肺又有行血之功能。 《靈樞·經脈別論》曰：「食入於胃，濁氣歸心，淫精於脈，脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛，毛脈合精，氣行於腑。」這說明諸經之血，皆通過肺，並在肺氣之鼓動下，才能循行機體。若肺氣虛弱，或郁遏不宣，則百脈不能朝肺，肺亦不能將血宣布於全身，終致脈道壅塞而為瘀血。 5．瘀血與腎的關係 人每忽視腎與瘀血的關係，孰知祛瘀之關鍵在一腎乎，蓋血之施泄在．腎，司二便者，亦腎也，人有舊血死血，皆通過腎之作用而從經水或二便排出。傅青主說：「夫經本乎腎，而其流五臟六腑之血皆能歸之。」以腎能施泄血液，故新血能源源不斷而來，舊血滔滔而去，而能環周不息，奉養生身。倘腎失施泄，舊血無路可出，新血不得通行，壅塞於脈絡之間而成瘀。且體內有瘀，亦需由腎排除，故古今醫家皆以通利大小腸為祛瘀之要務。如張仲景主張用下法逐瘀，謂通利散行，利下及溺水赤勿怪，即瘀血也。沈金鰲曰：「惡血在內，先要清心行血。通利大小腸。」腎陽不足，陰寒內盛，可令血凝為瘀；腎氣虧損，腎陰不足，虛火內熾，灼血為瘀。是故瘀血之成，可由於腎，瘀血之去，更賴於腎也。 四肢厥冷有陽虛與失血之別 雜證四肢厥冷，多為脾腎陽虛，陽氣不能達於四末所致，方用四逆湯治之。 失血證四肢厥冷，多是熱邪內陷之假寒證，其症身冷如冰，目昏神暗，脈伏不見，或冷一陣、熱一陣，或厥數日、熱數日．厥多熱少者，是陽極似陰之證也，厥少熱多者，是伏熱猶得發泄，熱尚淺也。因為厥陰肝經內寄膽火，病則火伏陰中，而為厥，火出陽分而為熱。發熱固是火甚，發厥則火伏於內而熱更盛矣。治則先宜治其伏火，使火得發，轉厥為熱。方用清化湯合升降散攻其伏熱，或當歸龍薈丸攻之．，轉熱後更清其熱，其病可愈，方用五蒸丸清之。清後熱不退者。再用大補陰丸、地黃湯以滋陰善後， 熱入血室論 熱入血室一證根據文獻記載和實踐證明確實是男女都有的證候，但限於有些地區習慣認為血室就是子宮，如果對男子此證也叫熱入血室的話，就會造成很大的笑話，因此李老在當時改為「熱入膀胱」。這雖然是無關治療的一件小事，但對於學者來說，也是不可忽略的環節。 《傷寒論》145條云：「婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。」無犯胃氣及上二焦是告誡醫者不要將此證誤認為上焦的譫語證(即今日所謂「邪入心包」之證)及中焦陽明病的譫語證而用上中二焦的治法，應該按照下焦熱入血室治療，或用竹葉玉女煎以清熱，或用加減桃仁承氣湯以破結。所渭「必自愈」者，乃言這樣治療就會痊癒，並非不治自愈。李老曾遇一男子用桃仁承氣加減治癒。 汗法小議 汗法是指運用辛溫或辛涼藥物促使人體發汗，使邪氣從汗而解，從而解除表證的一種治法，又叫解表法。汗法在臨床應用中，要掌握一個「度」的問題，以遍身（執／水）熱水微汗者為佳，假使汗出不能遍身，或大汗淋漓，皆非所宜，因為前者汗出不徹，則病邪不解，後者汗出太多，易使正氣耗傷，嚴重的導致亡陽。另外，在汗法的應用中，會碰到．些問題，應該具體問題具體分析。 一、當汗而汗不出是什麼緣故 除藥不對證當然不能出汗外，凡藥已對證而汗不出者其原因有以下幾點： (一)藥的質量 1．品種不純。 2.採集失時：如桂枝是肉桂的嫩枝，應於春季割取，若秋冬採集，則藥效大減。 3．炮製失當：如荊芥用於發汗解表宜生用，而制炭後則長於止血。麻黃生用發汗力強，而蜜炙後其發汗力緩而長於潤肺平喘。 4．日久變質：包括霉爛蟲蛀等而失效。 (二)藥的數量 病重藥輕。 (三)煎法失當 煎時過久，藥性揮發。汗法所用藥物性質均較輕靈，久煎則藥效減少。 按：現代藥理證明，汗法所用藥物揮髮油含量豐富，不耐高溫，久煎則揮發。 (四)服法違反常規 1．藥液過冷：汗法所用藥液宜溫服。 2．服藥後未加溫覆或臨門當風而臥。 3．服藥後誤服生冷或其他應忌食物，如油膩等物。 (五)對患者具體情況了解不夠徹底 1．溫病陰分不足(陰虛)，用辛涼解表藥發汗則不能得汗。 2．久患瘡瘍。 二、汗出而表不解是什麼緣故 表證是指惡寒發熱、頭痛身痛等症狀，如果汗出後表證解則為寒邪，汗出表不解，非風則濕。 (參見《溫病條辨》中焦篇第六十六條。) 三、當汗不汗有什麼害處 當汗是指有表證，而此時未用汗法解表，則邪不能去，表不得解。 四、不當汗而汗有什麼害處 不當汗有以下幾種原因： 1．邪不在表。 2．亡血。 3。瘡瘍。 4．素體陰虛。 以上情況本身即有陰分受傷，本不應發汗，若汗之，則更傷陰液。 上面談到汗法是以發汗為手段來達到解除表證的目的，那麼有汗、無汗在臨床上又有什麼意義呢? 一般來說，這兩種現象是正常的生理現象，但在某種情況下就成為診斷治療的依據，因此成為主要的症狀。例如：太陽病有汗就用桂枝湯，無汗就用麻黃湯；有汗就叫作中風，無汗就叫作傷寒。又如：陽明經病有汗就宜用白虎湯，無汗就不宜用白虎湯；夏月多汙、冬月無汗都是正常現象，反之就是病象。 滋陰法的禁忌證 滋陰法是利用甘寒滋潤的藥品滋補津液的方法。因為溫為陽邪，最易耗傷津液，故滋陰法在溫病治療中為常用方法，但需要注意的是，在以下四種情況出現時，滋陰法是不宜應用的： 1。濕邪未盡、陰液未傷者不可用，用之則濕邪留戀，病深難解。 2．病在氣分，雖高熱而津液未傷者不可用，用之則引邪深入營血，而使病情加劇。 3．溫邪乍入營分，氣分之邪未盡者不可用，因為此時當透營泄熱，轉出氣分而解，早投滋陰反致病邪難透。 4．陽虛病人絕不可用，恐陽氣愈虛，陰陽離決，引起脫變也。 補子益母 李翰卿先生認為天王補心丹(人參、當歸、炒棗仁、五味子、遠志、丹參、茯神、柏子仁、天冬、麥冬、生地、元參、桔梗、硃砂)系補心氣、養心血、生津清熱、鎮心安神之方，主治憂愁思慮傷心及勞心過度，心血不足，神志不寧，健忘怔忡，心跳善驚，虛煩不寐，大便不利，小便短赤，舌千口渴，口舌生瘡等。在其加減法一欄之末，李老有一條重要的按語： 「本方在任何情況下都宜加炙草三至五錢以補中，因脾胃為後天之本。又為心之子，補子也可益母也．」 下法在傷寒和溫病中的不同應用 下法，是中醫治療八法之一，具有蕩滌腸胃的作用，可以使停留於腸胃的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水等從下竅而出。然而在傷寒和溫病中，下法的應用又各具特點，分辨清楚才能應用得當。 傷寒的下法具有以下特點： ]．傷寒下不嫌遲，早下恐表邪內陷，所以有一分表證，仍宜表之，故下不嫌遲。 2．傷寒是下其結滯，故多用枳朴之品(但也有不用者，如調胃承氣湯證)． 3．傷寒用下法必待表證全解而後用之． 4。傷寒上焦有邪不可下。 5．傷寒一下即止，需連下者甚少。 6．傷寒為陰邪，未嘗傳腑化熱，最慮邪氣下陷，故有早下之戒。 對照而言，溫病的下法具有以下特點： 1．溫病下不嫌早。 2．溫病是下其鬱熱，故忌用苦燥，如枳朴之類，而用硝黃。(也有兼用者，但比較少些。使用大小承氣湯者較少，使用調胃承氣湯者較多。) 3．溫病不論表邪罷與不罷，但見里證，即可攻下。 4．溫病只要具備可下之證，雖上焦有邪也可下。 5．溫病往往再三用下，甚者有多至一二十劑者。 6．溫為陽邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行，用下法，移其熱由腑出，正是病的去路。 臨證用藥 重視調理脾胃 李老治病對脾胃十分重視。他說： 「脾胃為後天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑。」又說脾胃健運與否，不僅關係到人體的健康，而且關係到生命的存亡。因此在臨床用藥方面重視脾胃對提高臨床療效有著重要意義。李老對脾胃的治療，一般分為益氣、養陰、升舉、溫中、清熱、理氣、祛濕、攻下、消導等治療方法，每法均有主方和兼證用藥。 如脾胃正氣虛者，善用四君子湯為主方；脾胃陰虛者，善用養胃湯為主方；脾陽不足者，善用理中湯為主方；中氣不足者，善用補中益氣湯為主方；肝脾不和者，善用舒肝和胃丸為主方；脾胃實熱者，善用大黃黃連瀉心湯為主方；腑實證，熱實者，善用三承氣湯；腑實證，寒實者，善用溫脾湯；攻補兼施善用增液承氣湯；脾胃食滯證，輕者善用保和丸，重者善用木香檳榔丸等。 應用瀉下之劑 貴在有膽有識 瀉下之劑多由通導大便、瀉下積滯及攻逐水飲等作用峻烈的藥物所組成。瀉下之法屬「八法」中的「下法」，凡里實之證，包括氣滯、瘀血、積飲、食滯、便秘、蟲積諸多有形之邪所引起的一些危急重症，如外科的許多急腹症，婦產科的宮外孕等，如應用得當，常常有起死回生，救性命於頃刻之間，扶危難於既倒之時的奇效神功。但看證不准，用不得法，則又有伐傷正氣，甚至危及患者性命之危險。因此，應用瀉下特別是峻下之劑，應當慎重，即所謂要有膽有識。有膽即辨證明確，特別是一些里實較重，病勢較急者，應果斷決策，峻攻急下，且劑量不宜過小，大黃之類宜重用；有識即看證準確，同時要特別注意禁忌症的有無，以防誤下。識是膽的前提，有識才能有膽。李老一生十分注重和善用瀉下劑，現將其應用承氣類方的臨床經驗總結為下述兩條： 1．使用標準 臨床上同時出現發熱、大便秘結在2天以上，或雖有大便，但質硬而乾燥，腹部灼熱板滯，按之微有疼痛，舌苔乾燥而黃，根部較厚，即可大膽使用。 2．用藥關鍵 (1)劑量不宜過小。一般瀉下藥，用量不宜少於9克，其中大黃更宜重用。不必顧慮便瀉不止，因邪熱下泄之後，其瀉必能自止。 (2)可以配合潤下藥。如李老常以朴硝、蔞仁同時應用，其效更佳。 (3)可與解毒藥同用。如表邪未解或熱毒在膈上如乳蛾、痄腮、爛喉丹痧等均可加用清熱解毒之品，如公英、地丁、銀花、連翹等。 (4)可與清熱泄熱藥同用。如高熱神昏譫語者，宜去厚朴之類溫燥之弊，配用石膏、知母、生地、黃連、黃芩、黃柏等。 (5)可與滋陰生津藥同用。如大熱傷陰，津虧而燥者，應與生地、麥冬、元參、石斛等同用。 (6)瀉下之後宜續服和胃之劑。使用瀉下劑後，便下熱臭者，為藥已中病，可再服1一2劑，以防熱結未清而復驟；如便下清稀而無熱臭或熱臭不重者，恐誤下，即宜停用，並續服和胃之劑以顧護胃氣。 (7)注意承氣證之假象。雖有上述之證，但伴有腹脹，腸鳴音亢進者，為承氣證之假象，宜慎用，不可不察。 組方用藥 嚴密靈巧 李老認為，組方的好壞對臨床療效的影響很大，所以臨症處方時一定要注意。他說：「每一個方都應該是一個有秩序的個體，不是一個亂雜燴。每處一個方都應該知道它的主治證，都應該知道裡面藥物的主治、性味、歸經，哪個藥物的特性最明顯，哪些藥物的特性不明顯，哪些藥物相互配合時可以產生什麼新的作用，哪幾個藥物配合時是前人制定的什麼方劑，其主治證是什麼，哪幾個藥物的功用雷同，哪幾個藥物的功用大異，以及數個藥物組成方劑時的寒或熱、升降浮沉、補瀉開合的總趨勢，特別是藥物的特殊影響。即如劑型的改變對整個治療的影響也應加以考慮。」他認為，要想做到這一點必須在以下兩個方面下功夫：一是熟讀藥物學，在讀藥物學時切忌死背，要多在比較中下功夫，找出眾多的相同點和相異點。二是多讀方書，把眾醫家主治相同、組成相同、主治相同而用藥不同及藥物相同而劑型不同的方劑進行縱橫比較，找出它們的共性和特性，如此這般地努力數年就可達到心中有數。所以曾有人問道：李所長。你為什麼開數錢之方即能取效?李老說： 「我每開一方都要方求對證，藥求對證，配伍求對證，劑型求對證，藥量求對證耳。」同時，李老強調說：「要想做到處方精練有效，必須在處方時做到方中有方，方中有藥，藥中有方，藥中有藥。」 「方中有方」 李老認為，通常情況下，一方系由一味或多味藥物組成，尤其是經方，每方組成殊為嚴密。例如大青龍湯一方中，實際包含有麻黃湯、麻杏石甘湯與桂枝甘草湯三方，但其主治卻與三方均不同．，因此，經方中的藥味不宜隨意增減，否則就會導致原方主治的重大改變，甚至根本變成他方。 「方中有藥」 李老舉例說：「溫經回陽救誤的桂枝去芍藥加附子湯(桂枝三兩，附子一枚，甘草二兩，生薑三兩，大棗十二二枚)和散風寒補陽勝濕的桂枝附子湯(桂枝四兩，附子三枚，甘草二兩，生薑三兩，大棗二枚)，二方從藥的品種上看是相同的。從藥的劑量上看卻不相同，因此方名各異，作用自然也不同。」至於臨床誤用，李老認為：「若前方用於後證，絕不會有顯著效果，因為桂、附用量減少。甘、棗補緩之性相對增加，而風濕相搏之證，宜於溫散，不宜補緩也；若後方用於前證，反會發生害處，因為桂枝散性過甚，不利於陽虛惡寒之體。」 「藥中有方」 李老曾說：「有寒熱往來之症，不一定完全用柴胡，但用柴胡時必須以寒熱往來為上症．如桃仁承氣湯之用於熱入血室，可以把桂枝改為柴胡效果很好。」還需注意的是，藥味少並不意味著藥力就弱。李老曾指出： 「乾薑附子湯去四逆湯之甘草，其力甚猛，比四逆湯為峻，回陽力強。如增加藥味，反牽制其力，減低功效。」 「藥小有藥」 李老說：「真武湯是治療心力衰竭、肺心病的有效方劑，但是用之能否有效，關鍵在於本病是否是水飲上凌心肺。具體應用此方時還須注意每味藥所起的作用，如方中的生薑，由於它辛溫入肺、胃，能助白朮、茯苓化飲，但因辛溫上浮，不納腎氣者絕非所宜，故應去生薑。又，本證脈多見細數、促，說明不但陽虛，而且陰竭，因此宜加人參以補氣益陰， 巳人參、附子、白朮、茯苓、白芍相配，名附子湯，具有治療少陰病，身體痛，手足寒之功，亦與本證合拍。但加人參之補，又易壅滯水飲之邪，故宜加厚朴、杏仁，且厚朴、杏仁、人參相配，不但定喘，而且消脹助脾。」 由此可見， 「方中有方，方中有藥，藥中有方，藥中有藥」是李老在方劑加減應用中對藥味、藥量、藥效三者之間關係的高度概括。因此，在選方用藥時應從臨證出發，該守則守，該變則變。正如李老所說： 「執成方而治病，如拆舊房蓋新房，不經大匠之手經營如何得宜。所以，用方切忌依樣畫葫蘆，古方並不能盡合今病……如有一方面不符，即須加減適宜才行，不論傷寒、雜證都一樣。總之，用方必須對證，我每在臨床上也常用古人原方，也常師古人用方的精神而化裁應用，都能收到同樣的效果，即是這個道理。」 師古方重在師其法 執古方成方而治病，猶如拆舊房以蓋新房，非經大匠之手經營如何得宜?李老認為，古方不能盡合今病，用古方、成方最忌依樣繪葫蘆。如用仲景之經方，從臨證實踐中品驗，只要脈證病機完全符合，用之即有效驗，此時加減不是治錯就是畫蛇填足，但方證只要有一方面不符，即須加減適宜才行，不論傷寒、雜病都是一樣。學習古方須掌握其精神法則，不一定非用它的原藥原量。如麻杏石甘湯是什麼作用，什麼情況下可用?臨床遇有該證時，即可靈活應用。李老常用的石膏阿斯匹林湯即遵此方之意。又如需要辛溫發汗，不一定非用麻黃湯，用柴薑湯、胡椒湯亦未嘗不可。用古方治今病，要抓重點，領會方劑精神，師其意，隨證加減，做到面面周到，方能用之有效。例如治腹脹，川朴為君，兼虛者加人參，兼嘔者加姜夏，即師法厚姜半甘參之意也。如系實脹加枳實、大黃，即承氣之意，寒者加乾薑，寒熱者加柴胡，腹痛者加芍藥，寒熱夾雜者，往往乾薑、黃連寒熱並用，仿瀉心湯、黃連湯之意。只要掌握精神，隨證加減，皆能取效。總之，用古方成方治病，貴在師其法而非拘泥其方藥，不論固守原方，還是加減化裁，均應做到方由證定，藥隨法出，方能病藥相符，效如桴鼓。 關於方義與加減法 方義指出了每個方劑的主要治療方向，如果正確地掌握了這個方向，除對於主治範圍內的病證能夠收到良好的效果外，就是主治範圍以外的疾病，往往觸類引申也會取得一定療效；如果離開了這個方向，治病就會張冠李戴，不但對於主治範圍外的疾病不可想像，就是主治範圍內的證候也是毫無把握。 加減法有兩種用意。一種是為了幫助學者解決主治範圍以外比較常見的病證。在初學臨床的時候，一旦遇到主治範圍以外的證候往往會無法下手．因為任何疾病都不是截然分開的，或多或少總有互相牽連的地力，所主治範圍以外的證候經常見到。有了這一欄即可按圖索驥，按證用藥，相當便利。 一種是為了幫助學者解決許多不常見的證候，因為人的病變是無窮的，絕不可能把所有的都寫出來，有了這一條的啟發，可以觸類引申或舉一反三，得到適當的解決。 以上這一段關於「方義與加減法」的醫話，寫在「李翰卿資料50」的封皮上。該資料記載有26昔溫病方劑，每首方劑按方義、主治．藥品、加減法、製法或煎服法、禁忌、用藥大意等項收載。其中方義居首，說明李翰卿先生有著清醒的方劑學治學思想，這一點在其手稿《傷寒論113方臨床使用經驗》一書中展現得最為淋漓盡至，學者可以從中細細體味。而對於加減法的重視是李老審查證候、尤重夾雜的中醫診病學學術思想的體現。由於是在主方對證的基礎上重視夾雜，所以李老的學術思想才顯得既有原則性又有靈活性。 四物湯的臨床應用 四物湯源於宋代《太平惠民和劑局方》，功能補血調經，為治療各種血虛證之基礎方或主方。 [歷史經驗集要] 《局方》：治一切血虛、血熱、血燥諸證。 柯韻伯：是方乃肝經調血之專劑，非心經生血之主方。此方能補有形之血於平時，不能生無形之血於倉卒。如遇血崩、血暈等證，四物不能驟補而反助其滑脫。 唐容川：四物為生血和血之通劑。調血者，食四物不能為功。 徐靈胎：此血病之主方。 陳修園：治一切血證。皆純滯之品，不能治血之源頭……必善得加減之法方效。 黃宮繡：營中之血，非此不能生。 《醫宗金鑒》：婦人血病主四物。言本方是婦人經產一切血病通用之方。 [藥品] 當歸9—15克 熟地9—15克 川芎4．5—7．5克 白芍9—15克 [加減法] 血虛者，加人參、黃芪(名聖愈湯)。 血結血瘀者，宜去白芍加赤芍，去當歸加歸尾，或加桃仁、紅花等。 血閉或血不行者，或再加大黃、芒硝。 血寒者，加肉桂、附於。 血熱實者，去熟地，加生地或再加黃芩、黃連。 出血者，宜去川芎，或加三七，或加各種炭藥。 血虛兼惡寒身熱無汗者，宜合麻黃湯。 血虛兼惡風身熱有汗者，宜合桂枝湯。 血虛兼少陽寒熱往來者，宜合小柴胡湯。 血虛兼陽明里熱證者．宜合用調胃承氣湯。 血多無熱者，加阿膠、艾葉。 血多有熱者，加黃芩、白朮。 血多有塊，色紫稠粘者，乃內有瘀血也，加桃仁、紅花．、 [作用] 補血調血。 [主治] 一切營血虛滯，婦人經水不凋，臍腹作痛，及崩中漏下血塊硬等。 [禁忌證] 吐血、衄血家，咳喘家，嘔惡家，凡是陰虛血熱者，均忌歸、芎，因歸、芎性溫故也。泄瀉者，忌當歸，因其性油潤滑腸故也。血脫血暈忌用四物，恐其助滑脫也。平素脾胃陽虛，食少便溏者，忌用地黃、芍藥，因二藥俱屬陰藥，恐其礙陽也。 三瀉心湯使用宜忌 半夏瀉心湯、生薑瀉心湯與甘草瀉心湯，組成大致相同，或僅有一藥之別，或只藥量有異，雖辛開苦降，調治寒熱，調和腸胃之旨不變，但主治確各有側重，臨證使用，不能不辨。使用生薑瀉心湯時，臨床BL症以心下痞硬．干噫食臭、脅下有水氣、腹中雷鳴、下利為特徵。且必須是以舌苔黃濁、二便清利、無下墜之徵的上熱下寒之證最為適宜。偏寒偏熱者均不宜用。半夏、甘草兩瀉心湯，雖前者重在嘔吐，後者重在下利，但亦同樣必須具有上熱下寒之證，才能應用無誤。 絲絲入扣用「逍遙」 逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，主治肝鬱血虛證，證諸臨床多有效驗，歷代醫家也多有發揮。李老根據自己多年經驗，反覆揣摩，總結出逍遙散的使用方法，內容豐富，條理清晰，頗有臨床指導意義。 [方義] 此系治因受不順意的刺激，鬱鬱不樂，遷延日久，不能痊癒，且影響了消化和吸收的機能及血液循環的常度和充分供給，從而引起一切病變之方也。逍遙散證就是古人所謂「肝鬱脾虛」或「肝火旺，肝血傷」的證候。 [主症] 1．必須有感受不順意刺激的事實(有經常感受刺激的，有一時一事感受刺激過甚，無法釋解，遷延日久的)。 2。必須有長時期鬱鬱不樂的表現，如不苟言笑，多哭善怒，長噓短嘆等。 3．必須有胸滿(也有兼痛的，輕者自覺胸中不舒，往往在診脈時有太息的現象)、脅痛(左邊痛的最多，也有兩邊都痛，或右邊痛的)、寒熱(有早涼暮熱的，也有早不發涼，但午後一度發熱的，這一症狀必須注意「陰虛」的兼證)的症狀． 4。必須有左手脈沉(最多是關尺部分，也有六脈俱沉的)的脈象。 說明：以上四條症狀，輕重多少雖有不同，但缺者很少。 [副症] 1．頭面部的症狀：頭暈，頭痛(其痛多在左半邊，兩半邊痛的也有，但都是慢性的、有時間性的)，頰部發赤。 2．耳目部的症狀：耳鳴，耳痄痛。目眩，眼花，兩目乾澀，目暗。 3．鼻部的症狀：鼻孔乾燥。 4．咽喉口舌部的症狀：咽干，喉痛，口苦，口酸，口燥，口渴，噁心欲吐，嘔吐，吞酸。 5．頸項乳部的症狀：瘰癧，乳岩。 6．全身及四肢部的症狀：手足心發熱，五心煩熱，肢體發疼(血不榮筋)，骨蒸潮熱。 7．腹部的症狀：小腹重墜或悶脹，腹中滿痛，胃部嘈雜不舒。 8．飲食方面的症狀：食少，喜冷性飲食，喜飲，但喝得不多。 9．大小便方面的症狀：大便燥，大便溏，小便不利或澀痛，尿道腫痛出膿。 10。睡眠方面的症狀：嗜睡，失眠。 11。皮膚方面的症狀：皮膚瘙癢，皮膚乾燥。 12．呼吸方面的症狀：乾咳。 13．月經方面的症狀：月經趕前、錯後、前後錯雜，崩漏，經閉，青帶，赤帶，白帶。 [禁忌證] 凡不是由於不順意的刺激所引起的病證，都不得使用本方。即使是因受不順意刺激引起的病證，如果不是鬱結日久，以致形成如主症欄所表現的一切症狀，而是因暴怒形成的猝厥或吐血，以及陰虛、肝陽上逆等證，也不得使用本方。 [慎重證] 頭暈、頭痛、午後發熱等症，都需要慎重。因為這幾種症狀多兼陰虛或火盛，這種病如用柴胡稍多，即會加重。 [藥品] 生白芍9～30克， 當歸6～15克 生白朮6～9克 雲茯苓3～9克 薄荷1．5～3克 甘草3～4．5克 柴胡1.5～4．5克 煨姜引。 [服法] 用水煎服，或做成水丸丫用開水或姜水送服。 [用藥大意] 白芍：和肝養血，滋陰清熱，足本方的主藥。除產後和腸胃虛者可炒用或少用外，一般多是生用大量，對崩漏有時用醋炒白芍。 當歸：補血。性滑潤而溫，大便燥者町多用，溏者配合苓術用之，血熱吝可佐生地或其他滋陰之品，如元參、麥冬等，或用：二地、丹參代之。 白朮：補脾，便溏脾虛者可多用，但不宜炒。便燥者不宜用，或以石斛、苡仁、生山藥代之，或用乳制。 茯苓：利水滲濕，心悸不安者，有痰飲或小便不利，或大便溏者，都可用．心悸或代以茯沖，或可加麥冬以助其清心降火，便溏可配合白朮 大便燥者不用。 柴胡：升達肝膽的鬱熱，有寒熱胸滿脅痛等症者必用。 有外感者可用，陰虛肝陽上逆者禁用。所以頭暈頭痛等症必須注意這一點。在疑似之間，叫少用之。如兼便燥行，配合酒軍用之亦可。 薄荷：解熱，有頭痛發熱者可用，但不宜多。 煨姜：取其守中，不致辛散上僭，有外感或嘔吐症可生用。 甘草：兼瀉兼緩，除嘔吐或中滿者可以不用或少用外，一般的證候都可用。脾虛者須炙用。 [加減擇要] 1．偏頭痛者，加川芎、防風、白芷、半夏、玉竹，便燥者，加酒軍。 2．眩暈者，加天麻、菊花，或合二陳湯，更加防風、玉竹，便秘者也須加酒軍。 3．耳鳴耳聾者，酌加蔓荊子、菖蒲、蔥管之類，火盛者兼服當歸龍薈丸。 4．口苦鼻干頰赤內熱甚者，加黃芩或丹、梔、麥、地，重者兼服當歸龍薈丸。 5．吐衄者，縱有寒熱柴胡不宜多用，因為多用往往會有引起大出血的危險。熱輕者可酌加生地、貢膠、蒲黃、茅根之類，熱其者可酌合瀉心湯之類。 6．眼乾澀者，兼服六味地黃丸或杞菊地黃丸或歸芍地黃丸等。 7．咽干喉痛者，可加元參、生地、麥冬等滋陰藥品，柴胡不可多用。 8．嘔吐者酌加陳皮、半夏、黃連、砂仁、生赭石等藥。 9．吞酸吐酸者，加吳萸、黃連，或間服左金丸。 ]0．瘰癧乳岩等症，可酌加連翹、銀花、香附、夏枯草、乳香、沒藥等藥，瘰癧可間服消瘰丸。 11．氣滯甚胸脅滿者，酌加香附、廣木香、沉香、枳殼等藥。 12。乾咳者多系火郁證，最難治，先服本方加蜜制陳皮以發之，繼服補陰清肺等藥，如冬、地一類。 13．左脅痛者，可加香附、青皮、乳香、沒藥，痛甚者加川棟子、元胡，痛久脈虛，服疏氣藥，痛更甚者必須加生口芪，右脅痛者加片薑黃。 14．小腹部脹痛者，可加香附、元胡、乳香、沒藥等藥。 工5．大便秘結者，除兼頭痛、頭暈及腸中熱結等症，可加大黃，燥甚酌加元胡粉外，一般地多用疏氣潤燥藥，如香附、木香、當歸、蓯蓉等，並減去苓、術。 16．手足心熱者，加丹皮、地骨皮。 17．骨蒸潮熱者，柴胡換為銀柴胡，更加地骨皮、青蒿、生鱉甲等藥，也可加丹、梔、知、柏等藥。 18．皮膚瘙癢等症，可加何首烏、白蒺藜之類。 19．月經超前者，加清熱藥，如丹皮、梔子等；錯後者，加疏氣藥，如香附、木香、元胡等；錯雜者，加補養氣血藥，如參、芪等；經閉者，加桃仁、紅花、香附等藥；崩漏者，去茯苓，加生地、丹皮、三七、黑荊芥，傅氏名平肝開郁止血湯；白帶，加生山藥、龍骨、牡蠣等；青帶，去當歸、白朮，加茵陳、梔子、陳皮，傅氏名加味逍遙散。 說明：以上這些加減法不是固定的，只不過列舉了一些方向而已。如要絲絲入扣的話，必須一方面分析各種症狀的需要，一方面體會各種藥品的效能，對證施治，才可能達到比較完善的地步。 [常用的輔助方劑] 1．歸脾湯或歸脾丸：這是治兼心脾兩虛證的輔助方劑。如驚悸、怔忡、失眠、少食等症，在本方加減扣不住的時候，用之最宜，早晚間服。 2．六味地黃丸：兼腎陰虛，而不便在方中加熱地時多用之，有的早晚間服，有的用在本方收功之時，都是按照病的需要為標準。 3．舒肝丸：是對於肚腹脹痛的輔助方子，在本方疏氣力量不能勝任時用之，也是間服為宜。 4．左金丸：這是用於兼左脅痛及吞酸、吐酸的輔助方劑，但不宜多服，恐苦寒傷胃。 陽和湯治療骨關節結核 李老認為，骨關節結核基本上是一個虛證，因此，治療時應該著重於補，或補陰補陽，或補氣補血，陽和湯即是一個較好的方劑。 陽和湯適用於局部平坦、皮色不變或局部紫暗而冷，或流清水，無發熱，無盜汗，脈不數的骨關節結核，不適用於陽證或半陰半陽證，如面色胱白，面頰時有嫩紅，自汗盜汗，身熱者，絕不可用。陽和湯應用時一定要注意每味藥之間的比例。例如：熟地可用至30克以上，麻黃僅可用0．6～1．5克，否則傷氣傷血，其病必劇。若氣血俱虛者，宜改用托里定痛湯加黃芪，十全大補湯加白芥子、白芷。若面色胱白，汗多，脈虛數者，宜改用補氣養陰法。方藥：黃芪15克，當歸6克，麥冬9克，石斛9克，赤芍9克。若膿色轉黃稠，脈滑數者，加銀花9克，連翹9克。 細辛的用法用量 細卒，味辛性溫，人肺經、肝經、腎經。功能散寒止痛，鎮咳祛痰，溫肺化飲，通鼻竅而止淚。主治外感寒邪或寒邪人里或寒而兼濕引起的頭痛、面痛、齒痛、身痛，以及咳嗽時發、鼻竅不通、不聞香臭、迎風流淚等症。其主要功能有二：一個是散寒，一個是止痛。散寒，指在表之寒邪，或由表人里之寒邪，而非陽虛所生之內寒； 止痛，是指由風寒、風濕引起的頭、面、身、腹、齒諸痛而言。由於細辛善於使在表特別是由表人里的寒邪外達，因此，應將其劃歸辛溫解表藥類。 在細辛的用量上，古人素有「細辛不過錢」之說，講義亦規定用量為1．5～3克．但臨床每遇有寒邪人里過甚的特殊情況時，可以酌情增加至4．5～9克。臨床運用，雖然陰虛、熱甚的疾病屬於禁忌範圍，但也不是絕對的，在里熱與表寒相兼出現時，可以大膽使用。如對於陰虛或熱盛兼有表寒之頭身疼痛，牙痛者，可配合滋陰及清熱藥用之，如六味地黃湯加細辛，治腎陰虛兼風寒頭痛，生石膏與細辛同用，治內火外寒之風火牙痛。另外，細辛常與附子配伍應用，這是仲景方中治療寒邪人里過甚，邪伏於陰分的常用藥對。如麻黃附子細辛湯中，辛、附與解表藥麻黃同用，意在助陽，散寒解表；大黃附子湯，為細辛、附子同大黃配伍，大黃寒下，細辛溫散，且有大劑附子溫陽相助，用治陰寒內伏、陽氣閉郁不通之冷積便秘，效如桴鼓。正如《成方便讀·卷一》張秉成所言：「治脅下偏痛，發熱，其脈弦緊，此陰寒成聚，偏著一處，雖有發熱，亦是陽氣被郁所致?是以非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以細辛、附子之辛熱善走者搜散之，而後大黃得以行其積也。」 附子論 虞摶稱：「附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經以追復散失之元陽，引補血藥入血分以滋養不足之真陰，引發散藥開腠理以驅逐在表之風寒，引溫暖藥達下焦以祛除在里之冷濕。」吳綬說：附子「有退陰回陽之力，起死回生之功」。《中藥學講義》稱：「(附子)為補元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散，凡凝寒痼冷之結於臟腑，著於筋骨，痹於經絡血脈者，皆能開通之。而溫通之中，又大具收斂之力，故治汗多亡陽，腸冷泄瀉，下焦陽虛陰走，精寒自遺。論者謂善補命門相火，而服之能使心脈跳動加速，是於君相二：火皆能大有補益也。」張景岳稱：「(附子)氣味辛甘，醃者大咸，性大熱，陽中之陽也，有毒。畏人參、黃芪、甘草、黑豆、綠豆、犀角、童便、烏韭、貼風。其性浮中有沉，走而不守，因其善走諸經，故曰與酒同功。能除表里沉寒厥逆寒噤，暖五臟回陽氣，除嘔穢反胃，噎膈，心腹疼痛，腹滿，瀉利，肢體拘攣，寒邪濕氣，胃寒蛔蟲，寒痰寒疝，風濕麻痹。陰疽癰毒，久漏陰瘡，格陽喉痹，陽虛二便不通，及婦人經寒不凋，小兒慢驚等證，大能引火歸原，制伏虛熱。善助參芪成功，尤贊地術建效。無論表里證，但脈細無神，氣虛無熱者，所當急用。」總之，附子對心陽虛或沉寒痼冷的胸脘疼痛、心悸多寐或不眠，脾胃 虛寒的骯腹冷痛、泄瀉、食欲不振，陽虛水飲不化的水腫、吞咽不利，腎陽不足的腰痛腰冷．以及亡陽厥逆，都有較好的療效。 其一，從回陽救逆看。對心脾腎的陽衰欲亡者有卓效，可以說是中藥中回陽救逆的最好藥物。其與乾薑、炙甘草配伍，治療脾腎陽衰的四肢厥冷，泄瀉如稀水或失禁，脈微欲絕者；若舌苔黃，或兼口苦者，為陰盛格陽之象，可再配寒涼之藥。如附子理中湯加黃連或豬膽汁；若兼大汗出者，為氣脫，宜加人參。前人治療亡陽厥脫時用四逆湯、參附湯的主要區別是汗出與否，泄瀉有無，即汗多者必用人參，泄瀉者必配乾薑，若汗、瀉並見，則人參、乾薑同時配用。 其二，從溫心腎來看，由於心和腎有陰亦有陽，陽虛者陰亦不足，故補心或腎之陽時，必佐以補陰之品。正如《素問》所說： 「壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。」其如真武湯之用白芍，八味地黃丸之用地黃就是如此。另外，在本證應用附子時宜小量為佳，大者用4．5克，小者僅1克即可。 其三，從溫脾腎來看，由於脾胃屬土，虛寒時容易生濕。心腎屬火，火能生土，所以脾虛寒時多用附子，如附子理中湯。由於脾腎虛寒容易生濕，所以脾腎虛寒者不像心腎陽虛時必須配合一定量的養陰藥。附子理中湯以具有指趾厥冷、脈沉細遲緩的胃脘冷痛，或胃脘、胸脅疼痛者效果為最好；若脈見虛大，虛陽外越者，因附子有走有守，能內達外散，溫中而斂陽，故大量用之常有很好效果。 其四，從溫陽利水看，附子本身沒有利尿的作用，但對脾腎陽虛或心腎陽虛的水腫卻有好的效果。若單純從通陽利水的作用看，附子的作用不如肉桂，但在脾腎陽虛、心腎陽虛、腎水凌心、腎水凌肺證的浮腫、心悸、咳喘、四肢厥冷、脈沉細微的治療上附子又優於肉桂。若單純腎陽虧損所致的水腫，肉桂、附子配合補腎陽常能提高利水的療效。 其五，從除寒止痛來看，附子不但溫脾腎心，且能溫肝，所以，治療寒實證，脈緊脅痛者，用大黃附子湯，胃脘冷痛、臍腹冷痛、疝痛、寒厥心痛者亦用附子。又因附子偏重於人腎，所以癖痛、胃痛、腹痛等用附子時以兼有腎陽虛者的效果最好，至若單純由於肝寒所致疝痛、腹痛則不如小茴香、吳茱萸，單純胃寒所致諸症則不如乾薑。 其六，從除寒蠲痹看，在寒濕客於肌肉、關節的麻木、疼痛上，附子雖然不如川烏、草烏的作用強，但它比川烏、草烏的毒性小，比其他任何藥物的作用都好，所以《傷寒論》中的桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯都用的是附子。從經驗看，附子對痹證脈弦大而緊或沉細遲緩、指趾厥冷者效果最好，但對兼有口苦、苔黃、尿黃赤者要慎重應用，否則容易出現中毒反應，若非用不可時，必須配人一定的寒涼藥。如《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯就是這方面的例子。 以上是附子的主要適應證，此外，應用附子時，還經常遇見以下問題： 其一，是用於搶救危重證候時的用量問題。經驗證實，在心力衰竭應用附子時宜小量，亡陽而二便失禁、肢厥時宜大量。這是因為，心力衰竭時，症見脈細數、脈促，乃為陽虛為主，陰亦虧損，多用附子則傷陰，多用養陰則傷陽；亡陽證時，症見肢厥、脈微、二便失禁，乃沉寒痼冷之象，故宜大量雄烈之附子以回陽救逆。其小量一般為1克，大量一般為lO～15克。 其二，是中毒問題。附子應用後會不會中毒，常常受以下三個條件的影響。一是藥量和煎煮的時間：一般是藥量越大毒性越大，煎煮的時間越短毒性越大，反之，藥量越小毒性越小，煎煮的時間越長毒性越小。所以，為了減少其毒性常常煎煮1小時以上。二是證的性質：一般來講，脈大而弦緊或沉細遲緩的沉寒痼冷證，雖用大劑亦很少發生中毒反應，而熱證、陰虛證、血虛有熱證，則雖用少量亦容易發生中毒反應。三是季節：一般春季陽氣升發，應用附子時容易發生中毒反應，而冬季陽氣收藏時，雖用量較大亦很少出現中毒反應。 其三，是治療噎膈問題。《傷寒論》40條云：「若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。」開附子治療噎膈之先河。尤在涇《傷寒貫珠集》云：「噎者，寒積積於中者，附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。」從經驗來看，其所治之噎大多具有胃脘痞滿、遇冷加重、脈沉細或弦大而緊等，其後再驗之臨床，以近代醫學所述之食道賁門失弛緩症為多見。 其四，是治療慢驚風的問題。附子所治之風既不是熱極生風，也不是陰虛風動，而是脾敗木賊之風，如瀉下如水或二便失禁，肢厥，脈微欲絕，舌苔薄白時所出現之風。這種風雖然多見於小兒的慢脾風，然亦可見於肺炎、乙腦等病中，臨證時不可不予注意。 其五，是升血壓和使脈搏加快的問題。這個問題要辯證地去看。由於附子能補陽益火，回陽救逆，所以對脈沉細遲微的心跳過緩和寒邪直中的腹痛、心痛、脈遲緩確有增快心跳的作用，但對於陰陽俱虛或陽虛的脈數、脈促，如心力衰竭的脈數、脈促，則不但不使脈搏加速而且可以減慢．對於肢厥、脈微、血壓下降的休克和肝火上沖、陰虛陽亢、肝風內動的高血壓常常可以使血壓上升，而對於虛陽上浮，上盛下虛，症見足冷、脈微或虛大無根的高血壓，非但不會使血壓上升，反會使血壓下降。 其六，是催吐和止吐的問題。有的書中說附子能催吐。而有的又說其能止吐，到底是催吐，還是止吐，這要看證的性質。其對熱證的吐常可使嘔吐加重，胃熱者常常引起嘔吐；至若寒飲不化和虛陽上浮、陰盛格陽所致之嘔吐，則常有止吐之效。 大黃論 李老認為，大黃不但對具有便秘的各種實熱證(如陽明腑實的高熱，神昏譫語，大便秘結，或大便數日不行，腹滿脹痛，或下利清水，熱結旁流，或便秘不通，舌苔黃燥，狂怒亂跑，或癰腫疔癤)、火熱上沖證(如吐血衄血，頭暈頭痛，耳痛眼痛，牙痛鼻病，口瘡，斑疹)有效，而且對瘀血證(如跌打損傷、癥瘕積聚、痛經經閉、崩漏)、濕熱蘊結證(如濕瘡、黃疸、淋痛、痢疾)及各種積滯證等均有卓效。 其一，在攻下通便方面：①大黃的三個作用——寒、燥、瀉，即是說大黃對實熱、濕熱的便秘比較適宜。②大黃的產地和炮製方法．即西軍的瀉下通便瀉火作用較川軍強，而燥濕作用較川軍弱；酒軍、熟軍的瀉下作用較生大黃弱，而善清頭部之火熱。③煎煮時間，即水煎在半小時以下者瀉下作用強，40分鐘以上者瀉下作用減弱。④用量大小，即用量大時瀉下作用強，小劑量時瀉下作用較弱。⑤配伍，即配合行氣藥、潤燥軟堅藥時瀉下作用強，不配伍時瀉下作用弱。⑥正氣的盛衰，津液不足或血虛的便秘，常常在應用大黃的第一劑後，大便即通，其後不久大便又趨秘結，此時若再反覆應用大黃，其瀉下作用則日漸下降，甚或使便秘更加嚴重，這是由於大黃雖能攻下，但卻傷津傷血所致，此時必須配合或改用增液潤便或養血潤便方可使大便得通。氣虛或陽虛的大便秘結，因大黃苦寒攻伐，大傷元氣，不但不能使大便通泰，而且常常使秘結更甚。⑦寒實便秘，雖用大黃3克，亦可使大便瀉下1～3次，並在瀉下之前往往兼見腹痛，而實熱結滯的便秘，最少用9克，甚或用15～30克才有效。⑧逐瘀破血。由於大黃逐瘀破血，所以妊娠期間一定要慎重應用，否則容易發生墮胎。 其二，在消導積滯方面：胃腸積滯，大便溏瀉或便秘者，大黃有很好的治療效果。一般來講，在消導積滯時用量宜小，一般以1．5～3克為佳，若量大則消積的作用小而攻下的作用增強。若胃脘脹痛，拒按，尿赤，苔黃，便秘者，應配合枳實、厚朴各6～9克；胃脘脹痛，拒按，苔白，尿清，大便稀溏或時秘時溏者，應配人枳實6克，乾薑1.5～3克，脾虛者再加焦白朮6克；久痢、久泄，大便溏而不爽或里急後重，或便兼粘液，胃皖痞滿，遇冷加重者，加黨參、白朮、枳實、木香各3～6克，乾薑1．5～3克，山藥15～30克。服藥後可能不久即出現腹痛泄瀉1～2次。1劑藥後，即停藥2—7天，使正氣稍事恢復再用。 其三，清熱瀉火方面：肝胃實火所致的頭暈頭痛、眼病、耳痛、牙痛、口瘡、吐血衄血，非用大黃不易取效，其效的大小常與用量、用法有關。便秘較輕時。大黃用量若大則雖腹痛泄瀉而證不減，用量過小時大便不通亦難取卓效。一般來講，僅有輕微便秘者，宜用酒軍、熟軍或清寧丸，且其量以3克為宜；便秘嚴重者，宜用生大黃3—6克，甚者可用9一12克，若仍大便不通可再加芒硝3—6克。總之，以便通微溏為佳，不可令大瀉下。高熱發斑，大黃的用量最為要緊，攻下太甚往往使斑邪內陷。攻下不足則邪毒不易祛除，因此用量以恰到好處為佳。一般來講，根據便秘的輕重，以3—9克為宜。 其四，在祛瘀活血方面：本藥祛瘀生新，逐瘀活血，為治療瘀血兼便秘的良藥。特別是對兼便秘的瘀腫、癥瘕積聚、出血證效果最佳。在應用時以便通微溏為度，不可使大瀉下，否則僅瀉腸胃之實，傷正氣，而瘀血不除。因為瘀血為沉痼之害，只可緩圖，不可猛攻。若兼寒者，可根據瘀血所在部位的不同，加不同的溫經活血藥，否則僅用大黃之苦寒，往往引起腹部劇痛泄瀉，而瘀血不除。 其五，在燥濕清熱方面：本藥清熱燥濕，內服或外用，對各種濕瘡、黃疸、淋證等都有很好的作用。但因本品苦寒而瀉下，過用傷脾敗胃而濕邪難除，因此僅可應用於熱重於濕兼便秘的濕熱證。用量也只能在3—6克左右，用藥以出現大便每日1—2次為度。 其六，在瀉火定驚方面：若高熱便秘，譫語驚搐，或便秘，面目紅赤，狂躁不安的精神病，非大劑大黃不能瀉其實，一般以10一15克以上為宜，並應根據他證的特點，分別採用犀連承氣湯、白虎承氣湯、大承氣湯、牛黃承氣湯、大陷胸湯等。 另外，應用大黃時，常常遇見以下幾種情況： 其一，是應用大黃的瀉下方劑，以第一劑第一煎的瀉下作用最強，第二劑的瀉下作用則較差，若反覆應用時瀉下的作用更弱。這是由於大黃具有瀉下作用的同時，還有收澀作用的緣故，再加之便秘之證除實熱外，往往還兼有氣滯，藥後氣行而大便通，再用則氣傷而運化之權降低，因此反覆應用經常出現瀉下作用降低的現象，此時若停藥2天則往往使瀉下的作用增強。 其二，應用具有大黃的瀉下方劑時，為什麼有的有腹痛，有的沒有腹痛，有的用很小量的大黃則大便通，有的用量很大而仍大便不通?這是由於人的體質因素造成的。一般來講，單純實熱證的便秘不出現腹痛，而且用量很大才能瀉下，而虛寒者則經常出現腹痛，且用小量即可引起泄瀉。 其三，是有的孕婦雖用小量大黃即出現墮胎，有的雖用10—15克也不墮胎，這是由於前者為虛寒之質，後者為實熱壅滯之故。 其四，是反覆應用具有大黃的方劑仍然便秘不通時一般應改用其他沒有大黃的方劑為妥。若屬津液不足者應滋陰養液，血虛者應養血潤燥，陽虛者應溫陽通便。 師古而不泥古 ——讀書筆記一則 李老勤求古訓，治學嚴謹，在繁忙的醫療工作之餘，遍覽古代醫籍。但李老學習古人學術思想並非是毫無條件地全盤接受，而是一個「揚棄」的過程，常常結合自己的臨床經驗去偽存真，並善於從無字中求之，這一點從他在閱讀薛雪《濕熱病篇》時所作的讀書筆記中可見一斑。今將李老閱讀原文時所批註的按語摘錄於下，以資借鑑： 原文(二十九)： 「濕熱證，四五日，忽大汗出，手足冷，脈細如絲，或絕，口渴，莖痛，而起坐自如，神清語亮，乃汗出過多，衛外之陽暫亡，濕熱之邪仍結，一時表里不通，脈故伏，非真陰外脫也，宜五苓散去術加滑石、酒炒川連、生地、芪皮等味。」 按：大汗出，手足冷。脈細如絲，或絕或伏，雖神清語亮，也系真陽外脫之證，從何認為是衛陽暫亡呢?口渴莖痛出現在大汗之後，安知非液涸津傷之證，從何認為是濕熱之邪仍結呢?即便真如所說，試問五苓散用桂枝有何用處?我認為本證的治法宜用真武湯去生薑，加滑石、麥冬、草梢等藥方能有效。 原文(三十)：「濕熱證，發痙神昏，獨足冷陰縮，下體外受客寒，仍宜從濕熱治，只用卒溫之品煎湯熏洗。」 按：此法不一定有大效，但也不會有壞處，因為病在疑似之際就先用一種外治法或輕劑以試治之，效者可證明這方面診斷的正確性，不效者可肯定另一方面的治療標準。例如本法如果見效的話，可以肯定是兼受客寒，否則肯定是邪犯心肝之重證，須要從速防治，但防治的方法應嚴加注意。 原文(三十一)：「濕熱證，初起壯熱口渴，脘悶懊銥，眼欲閉，時譫語，濁邪蒙閉上焦，宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔，無汗者加葛根。」 按：根據壯熱口渴、懊（忄農）譫語等症是熱盛於濕的表現，所云濁邪不夠相符。梔子豉湯是清熱之劑，不是涌吐之劑，已從實踐證明，涌字應改為清字。 原文(三十二)：「濕熱證，經水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數，邪陷營分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味。」 按：原書認為必用重劑乃可奏功，到底重到什麼程度才算重劑，殊難掌握。我認為根據患者具體情況，臨時酌定才是正當方法。有人認為茜根不如丹皮、赤芍，我認為可作臨時參考，不要把它固定起來。 原文(三十三)：「濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入營分，走竄欲泄，宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜根、銀花等味。」 按：善後宜參芪補氣，芍地養血，或更加牡蠣咸寒之品以清熱止汗。此系暑熱不夾濕證，因暑熱之氣極易傷營也。此證本系危證，因毒從汗泄，故能少緩其勢。 原文(三十五)：「濕熱證，口渴苔黃起刺，脈弦緩，囊縮舌硬，譫語，昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯，宜鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等味。若脈有力，大便不通，大黃亦可加入。」 按：這是增液承氣湯證、加減白虎湯證之類，臨床可棍據腹診及脈象之有力無力斟酌用之，自能取效。 原文(三十六)：「濕熱證，發痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉黑色，大便不通者，熱邪閉結胃腑，宜用承氣湯下之。」 按：本證應以腹部拒按為主，否則宜重用白虎，不宜用承氣也。曾治一證，舌苔干黃起刺，大便閉結，但腹不拒按，用白虎湯治癒。 原文(三十七)： 「濕熱證，壯熱口渴，自汗身重，胸痞，脈洪大而長者，此太陰之濕與陽明之熱相合，宜白虎加蒼朮湯。」 按：身熱口渴自汗為熱，身重胸痞為濕，此熱多濕少之證。胸痞也可少加厚朴。 原文(三十九)：「暑月熱傷元氣，其證氣短倦怠，口渴多汗，肺虛而咳者，宜人參、麥冬、五味子等味。」 按：此系傷暑後津液被傷之證，脈必虛弱，欲絕，熱必有太盛，否則須防收住邪氣，誤人性命。 原文(四十)：「暑月乘涼飲冷，陽氣為陰寒所遏，皮膚蒸熱，凜凜畏寒，頭痛頭重，自汗煩渴或腹痛吐瀉者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。」 按：自汗應作無汗，否則不宜使用香薷發汗之品。腹痛吐瀉系因飲冷所致，其病勢也不宜太甚，否則服用此方會引起亡陽之患，注意! 原文(四十一)：「濕熱內滯太陰，郁久成為滯下，其證胸痞腹痛，下墜窘迫，膿血稠粘，里結後重，脈軟數者，宜厚朴、黃芩、神曲、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等味。」 按：痢疾開始兼表熱者，柴、葛為最好的藥品，往往表證一解，痢疾告愈者不勝枚舉。而痢疾後期，陰虛有熱之證或沒有表證之痢疾則蠻升無益。又，銀花生用重用非常有效，予根據壽甫之說用之已久，但炭劑並無嘗試過，不知效果如何。芍藥對濕熱正盛之時可放膽用之，不必顧慮，這是毫無流弊的。 原文(四十二)：「痢久傷陽，脈虛滑脫者，治宜補氣固脫。方用真人養臟湯。」 按：此證日久滑脫，大多數宜補氣不宜補陽，因為此證陽虛寒證較少，熱證較多，非真正有寒證，熱性藥不宜輕用。 原文(四十四)： 「暑濕內襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內阻太陰，宜縮脾飲。」 按：汪氏脈緩宜溫之說不夠確當，當從全面體會方能無誤。 原文(四十五)：「暑月飲冷過多，寒濕內留，其證上吐下瀉，水谷不分，肢冷脈伏，治宜溫熱之劑，調脾胃利氣散寒，方用大順散。」 按：仲景理中湯可作參考，但須注意確如其分，因為夏月寒濕之證，溫補太過，往往轉為痢疾。 原文(四十六)：「濕邪傷脾，寒邪傷腎，虛陽外越，其證腹痛下利，胸痞煩躁，口渴，脈數大按之豁然而空，治宜熱因寒用，即熱約冷服，方用冷香飲子。」 按：虛陽外越之旺必須根據孟英之辨證方法方能無誤。《傷寒論·少陰篇》前二十九節解說評按 《傷寒論·少陰篇》從281節起至325節止，共45節，，在李翰卿遺留的資料里．有少陰篇前29節的臨床解說按評／j為了忠實反映李老的治學方法和學術思想，特將這份不完整的資料如實整理抄錄如下，而不作補充續寫。 281．少陰之為病，脈微細，但欲寐也。 [解說] 少陰：是十二經中的心腎二經，即手少陰心經，足少陰腎經。仲景治療傷寒按六經分病，只稱少陰，不分手足，似乎雙方並重，但臨床上足經病證較多，所以古人有傷寒傳足不傳手之說。 少陰之為病：是說什麼是少陰病。 脈微細：脈，是寸口橈骨動脈。微，是微小，由於氣虛。細，是纖細，由於血虛。 但欲寐：是神識開始昏迷，有欲睡的狀態。由於正氣不 足，被邪所困。 [評按] 這是認識少陰病最主要的兩種症狀。古人所以叫作少陰的提綱。 282．少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日白利而渴者，屬少陰也．虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者。以下焦虛有寒。不能制水，故令色白電。 [解說] 欲吐不吐：寒邪波及胃部的症狀。 心煩：是心中麻煩，乃欲吐時的一種自覺症狀。余鄉稱欲吐症狀為心煩，正是這個意思。與熱證心煩不同之處是沒有口苦舌干、口渴喜飲、小便赤等症。 白利而渴：利是大便糞稀；自利是沒有任何引起下利的外界因素而自然形成的下利證。這種下利由於腎陽虛而有寒，大腸中的水分不能完全吸收故下利。下焦的水分既不能充分吸收，上焦的津液因而不能敷市，故口渴。仲景引水自救之說，正是說明這種口渴不是熱證。 小便色白：也是陽虛有寒主症之一。仲景之解釋清楚，不必重複。 [評按] 本節的重點有二：第一，補充提綱中陽虛症狀之不足；第二，提出類似熱證之口渴證讓人加以區別。 283．病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。 [解說] 脈陰陽俱緊：緊，是脈象如轉索狀。陰陽指尺寸而言。這是「寒邪直中少陰」主症之一，是沉脈中的陰陽俱緊，與太陽篇第3節浮脈中的陰陽俱緊完全不同。 反汗出：言不應當出汗而出汗，是陰寒太甚。陽虛不能衛外所致。 亡陽：是陽氣虛到極點的名詞。 此屬少陰：是說明亡陽證為少陰經陽氣將絕獨有的證候，其他部分之陽虛有寒，都不可以亡陽稱之。 咽痛：虛陽上浮所致。 吐利：陽虛外脫之故。 284．少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強責少陰汗也。 [解說] 咳而下利：是腎陽虛水氣不化，上沖於肺則咳，下走於腸則利。 譫語：寒水證本不能驟發譫語，今忽有譫語者，是由於被火氣劫，發汗，心神亢越之故，不是熱證。 小便難：也不是熱證而是津傷，故仲景自注云「以強責少陰汗也」。 [評按] 本節之譫語一證。是火亂神明或是心神亢越，從字面上是不易認識清楚的，必須在臨床上細心體會方能確定。 285．少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗。 [解說] 脈細沉數：細為血虛，沉為在里，數與沉細並見為血虛有熱之里證。 病為在里不可發汗：凡有表證者，或表寒直中陰經者，或表里證相兼者，這樣或多或少均有發汗之法；凡是里證，不論虛寒虛熱，均無發汗之道理，所以說病為在里不可發汗。 [評按] 仲景52節雲「脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯」。可見數脈並不忌汗，但數而浮，病在表者，方可汗之。若數而沉細，病在里者，絕沒有發汗之必要。因為本節是從表里上著眼。而不是從寒熱上著眼。 286．少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。 [解說] 脈微：為陽氣虛。 尺脈弱澀：為陰血少。 [評按] 真正的少陰病，在傷寒多是真陽虛，在溫病便多是真陰虛．根本沒有使用汗下的治法。麻黃附子二方是兼太陽之證。三承氣湯證是陽極似陰的類似證，都不是純粹的少陰證，決不可援以為例，以混淆少陰病的治法。 287．少陰病，脈緊，至七八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩，下利，必自愈。 [解說] 脈緊：是里寒證的脈象。 自下利：好像病勢由寒轉虛形成下焦虛脫之證。 脈暴微，緊反去：也好像是由寒轉虛的脈象。 手足溫，雖煩：只有這兩種症狀才是陽氣回、陰寒退的主要現象。 [評按] 少陰虛寒之證能否治癒，主要以陽氣之復與不復，陰寒之退與不退為標準。本節如果根據前三症來看根本沒有自愈的希望，只有加上後二證才是陽回陰退的具體表現，才是病癒的真正標準。但「必自愈」三字，我認為不應該把它肯定起來，不用藥等待自愈，仍應該根據症狀作適當的處理，方不致誤犯功敗垂成之戒。 288．少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。 [解說] 下利：是少陰病陽虛證。 利自止：有兩種機制，一是陽氣來復，一是陰盡陽絕。前者乎足溫暖，後者手足厥冷。本節之利自止是屬於前者，所以手足溫。 惡寒而蜷臥：蜷臥是四肢蜷曲而臥，是惡寒較甚的表現。 [評按] 本節可治之機也是陽氣較勝之故。 289．少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者，可治。 [解說] 惡寒而蜷：是陽虛陰盛之證。 時自煩，欲去衣被：是陽氣有來復之機。 [評按] 本病可治的關鍵也是陽氣有來復之機的緣故。 290．少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。 [評按] 本節只言陽寸微，陰尺浮，並無其他症狀，試問根據什麼認為是少陰中風?病名尚不能肯定，又如何知道欲愈之脈? 編者按：上述評按是李老用紅筆圈改後的字樣。第一稿「病名」云云作「少陰中風有輕有重，難道任何中風這種脈象都是欲愈之脈?注家隨文敷衍，有什麼用處？」 291．少陰病欲解時，從子至寅上。 [評按] 六經欲愈的時間，只可作為服藥時的有利條件，就是在這個時間前3小時把藥服下去，可能增加一些治癒的希望。但真正的效果究竟還在藥之對證與否，時間是不能肯定的。、 292．少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。 [解說] 少陰病吐利：是陰盛陽虛的寒證。 f足不逆冷，反發熱者：是陽回陰退之熱證，所以這兩種症狀並見絕不是死證。 脈不至：是吐瀉交作之時，正氣暴虛，脈象一時不能接續(急性霍亂證者經常發現)。 灸少陰七壯：即少陰經之太溪穴，在內踝後跟骨動脈陷中，七壯即艾炷七個以通陽復脈。 [評按] 本證內服溫藥外用灸法並行不悖，很有好處。陶氏用好酒薑汁半盞內服法也可試用。 293. 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。 [解說] 少陰病：此病應當脈微細數。 一身手足盡熱：是少陰心經血虛有熱。 熱在膀胱：足心熱由小腸而及於膀胱也。 便血：指小便血，這也是熱傷陰絡之證。 [評按] 過去書多多有寒邪變熱之說，根據實踐，除傷寒陽明汙一方面由於患者素有內熱，一方面由於傷了津液，這樣是可能寒化為熱的，至於少陰寒證主要由於陽虛所致，縱有發熱之證，不是陰盛於內，格陽於外，或陰盛於下，格陽於上的假熱，便是開始時期的太陽兼證，而真正陰寒變為陽熱之證，從來沒遇過。可能我的經驗不多，也未可知，希望全國前輩多多指教為盼。 至於治療之法，柯氏所用之黃連阿膠湯最宜，但苦燥之藥應當少用，因為此證多屬於陰虛之熱，如果是真正實熱，絕不可以少陰名之。 294．少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。 [解說] 但厥無汗：少陰病陽氣衰微，不能溫煦四肢，故手足厥冷，更不能蒸發津液而為汗，故無汗。這是少陰病的正常現象。 而強發之：少陰病除兼太陽發熱證可以溫陽微汗外，決不可強用發汗之法治之。 必動其血：如果強發其汗必然會形成各部出血證，因為汗為血之液，發汗藥多辛溫之品，所以不得其汗必動其血。 下厥上竭：下厥是指陽亡於下的厥證而言，上竭是指陰竭於上的出血而言。 難治：下厥當用熱藥，上竭當用涼藥，相反相妨故為難治。 [評按] 各病的治法都必須根據古人多年來的經驗，有成方者必須結合具體症狀選用成方，有成法者也必須結合具體症狀選用成法，既無成方又無成法者也可以觸類引申以研究新的治法，這樣即便不見效也絕無害處。如果無原則地隨便用藥，鮮有不損人者。本節強發汗之法，正是隨便亂用藥的典型事例，學者應當引以為戒。 295．少陰病，惡寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。 [解說] 惡寒：陽氣不足之證。 身蜷而利：陽虛寒甚之證。 手足逆冷：真陽已敗之證。 不治：是因純陰無陽之故。 [評按] 舒馳遠說：此證尚未汗出息高，急投四逆加人參或可不死。我認為年齡體質及發現陰寒證的時間都有關係，在用藥上寧重勿輕，並宜頻頻服之，使脈象逐漸恢復，以防止脈暴出的危險。 296．少陰病，吐利躁煩，四逆者死。 [解說] 吐利：是腸胃寒盛之證。 躁煩：躁系手足躁擾不安，為陽氣欲離，屬腎；煩繫心中煩亂不耐嘈雜，為陽氣無依。余詳本證。 四逆：是手冷過肘，足冷過膝，乃陽亡之證。 [評按] 此系陽虛欲脫之候，故屬死證，但在未死之前仍宜設法挽救，不可坐以待斃。要盡醫者之責任，但必須預先告知病者親屬，以免誤會。 297．少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者死。 [解說] 下利止：是陰竭於下，不是陽氣有回覆之機。 頭眩：陰竭於下，陽無所附，浮越於上，故頭眩。 時時自冒：冒是神識昏冒，由於陽浮於上，神氣散亂之故。 [評按] 本節之死，是由於陰竭於下，陽脫於上之故。 298．少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者死。 [解說] 四逆：手冷過肘、足冷過膝的陰盛陽亡之證。 惡寒身蜷：是怕冷得厲害，身體蜷縮為一團。 脈不至：由於陰寒過盛，血脈不能暢行四肢，所謂真陽敗絕之證。 不煩而躁：陽盛則煩，陰盛則躁，不煩而躁者，有陰無陽也。 [評按] 本節之死是有陰無陽之故。 299．少陰病，六七日，息高者死。 [解說] 息高：是僅能呼氣而不吸氣之證，乃腎氣下絕，肺氣上脫之故． [評按] 本節致死之由是腎中生氣已絕的緣故。 300．少陰病。脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得臥寐者死。 [解說] 脈微細沉：是少陰病之本脈。 但欲臥：是少陰病之本證。但較寐證輕。 汗出不煩：汗出是陽氣外亡，不煩是內無熱象。 自欲吐：是陰寒上逆。 至五六日自利：日期遷延較多，病勢有所發展，故由吐而利。 復煩躁：是加上心中煩亂、手足躁擾不安之證。 不得臥寐：是因煩躁而發展為不能臥、不能睡之證。 [評按] 本證初起及時治療是可以治癒的，但因遷延日久，病勢發展又速，致陰盛陽脫，正不勝邪，雖有良醫也是無可奈何。古人說：「病要早治。」正是指此證而言。 301．少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。 [解說] 始得之：是開始發現的少陰病。 反發熱：少陰病開始時本不應該有發熱證，今反有之。 脈沉者：是脈微細而兼沉，不然如何知是少陰病。 [評按] 本病系「寒邪直中少陰之證」，這是從「始得之」三字體會出來的。根據實踐，凡是一開始即發現三陰經之證，除了過食生冷之外，都屬於寒邪直中之證。 再者，本病還應該兼有惡寒和不喜冷性飲食等症，這樣對於本方的用法方不致有誤，否則便屬於少陰熱證，誤用之危亡立至。 302．少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故微發汗也。 [解說] 得之二三日：這是不用細辛而用甘草之關鍵，因為始得者宜於速治，稍久者宜於緩治。 微發汗：表寒輕之證都宜微汗。 無里證：凡陽虛本是里證，所謂無里證者，是說明有比較突出的發熱、惡寒、無汗之表證也。 [評按] 本節之病要和上節之病互相體會方能運用適宜，免致錯誤。 303．少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。 [解說] 二三日以上：這是從時間上讓人辨別是否陰虛有熱的一種方法。過去我對這句話是不太注意的，往往一見心煩不臥就用此方。有一次我自己患本病很重，自己不能處方，中西藥用了好多，效果均不太大。最後，一個朋友堅持主張服用此方，數劑後，其病完全告愈。過了1年，又患此證，開始即服此藥，2劑毫不見效。我的體質本來較弱，年齡75歲，從來不能服瀉藥，當時脈證如前，所不同者，自己還能考慮。因病難以忍受，放膽服增液承氣，一劑其證霍然而愈。因此認為仲景「以上」二字是防止有虛中夾實之證存在。也從此更認識到辨證和實踐的重要性。 編者按：上述表述是李老用紅筆重新改定的。其原稿亦有參考價值，錄以備考：「過去我對於這一句話很不注意，有時對於『少陰病』三字也有些忽略，只是遇到心中煩、不得臥之證，便運用本方治療，服過後效果不夠滿意，有一次是用梔子豉湯取效的，有一次是用增液承氣湯取效的，最後一次用各種藥都沒有效，經過半月多時間，仍用本方才取到效果。因此在『二三日以上』的一句話上才有所注意。當然我們對於任何病的認識都是從全面去分析和理解的，但關係不夠顯著的部分，也應該加以體會，不可有所忽視。」 心中煩，不得臥：煩是心中麻煩，最怕一切喧譁嘈雜的聲音和暖氣，但又不能多吃生冷、不得臥是經常在地上走動不能躺臥， 一躺下便覺心煩更甚．還得馬上起來走動，白天還好，晚間真是盼不到天明，服鎮靜藥只能在走動最疲乏的時候勉強睡一二小時，一醒就得起來走動，自己不能考慮處方，真有像發神經病的樣子，難受萬分。 [評按] 此證在我的體質，多發於感冒反覆數次之後，開始一遇此證便用此方效果不大，經過多日後，再服之，則效果相當滿意。 304．少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。 [解說] 得之一二日：是病初得之時。 口中和：即口不干，不苦，不渴，即沒有里熱證。 背惡寒：是陽虛征，陽虛故惡寒。 當灸之：灸是溫經扶陽的外治法。當灸膈關二穴以除太陽之寒(隔關在太陽經第二行，平第七胸椎棘突F，去脊中三寸，各灸五壯)，關元一穴以助元陽之氣(關元在任脈，臍下三寸，可灸百壯)。 附子湯：是溫陽補氣、健脾利水、和肝養血之方。 [評按] 本節應與下節聯合體會方有具體的理解。 305．少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。 [解說] 身體痛：是陽氣不能正常運行於全身。 手足寒：是陽氣不能行於四肢。 骨節痛：是陽氣不能順利行於關節，致寒濕有所瘀滯。 脈沉：是病在里的主症之一。 [評按] 本節前三證必須根據脈的浮沉辨清太陽和少陰，才能取到正確的治法。因為這三種症狀是太陽、少陰共有之症，一有差誤，變證是非常危險的。 306．少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。 [解說] 下利便膿血：這是沒有里急後重熱證現象的虛寒滑脫的痢疾，所以叫作少陰證。 [評按] 此證大部分是治療失當，服涼性藥過多，日久不愈所致。一般虛寒絕不會形成大便膿血之症。 307．少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。 [解說] 少陰病：這也是虛寒之證。 二三日至四五日：這是隨便舉的日期，並沒有深意。 腹痛：是虛寒證。 小便不利，下利不止：這是因下利不止引起的小便不利。余曾見一陳姓患者，每日大便六十餘次，小便一點沒有，諸醫用利小便藥毫不見效。余用真人養臟湯沖赤石脂面三錢(9克)，大便減少，小便自利。 便膿血：這也是沒有里急後重的滑脫證，當時不能大聲說話，一說話即大便自出。 [評按] 本病之虛寒實熱根據有無滑脫及里急後重等症而能辨別清楚．小便不利及下利不止二症，治療上比較突出。至於腹痛一症。不淪有無關係不大。 308．少陰病，下利便膿血者．可刺。 [評按] 下利便膿血可刺之證。我的經驗認為都是實證，絕不是虛寒滑脫之證。 柯氏云：便膿血也有熱人血室刺期門之證．我也經過，確實有效。 常器之云：可刺足少陰幽門、交信。郭雍說可灸。 (幽門二穴在鳩尾下一寸，巨闕穴兩旁各五分陷中，治瀉利膿血，刺五分，灸五壯；交信二穴在內踝後上二寸，復溜在筋前，交信在筋後，治瀉利赤白，刺四分，留五呼，灸三壯。)以卜二說，我沒有實踐過，不敢隨便說，但灸法適用於虛證，實證絕不相宜。 309．少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。 [解說] 吐利：是寒邪侵犯腸胃。 手足逆冷：陽氣不達於四肢的輕證。 煩躁欲死：是陽被陰拒，非陽亡陰絕之證。 吳茱萸湯：溫中散寒，降逆止嘔，補中。 [評按] 本病最重要的症候，就是煩躁一症。特別要從各方面注意是否為陽亡陰絕之證，因為陽亡陰絕之證不是吳茱萸湯所能治的。 編者按：以上是「李翰卿資料260」中保存的關於《傷寒論·少陰篇》前29節條文的內容。從第303條解說中提及75歲時自己的病案一則」可知該文寫於1965年以後(1965年李老實歲73，然山西地方風俗習慣，論說年齡時多按虛歲計，虛歲較實際年齡大1或2歲)。另據筆者考證，該病案中堅持主張李老服用黃連阿膠湯的」一個朋友」是本院名醫張子琳