金匱要略論注 · 卷二

欽定四庫全書 金匱要略論注卷二　　　　漢　張機　撰 嘉興徐彬　注 痓濕暍 太陽病發熱無汗反惡寒者名曰剛痓太陽病發熱汗出而不惡寒名曰柔痓 注曰此二條即傷寒論辨寒傷榮風傷衛法也取以為痓病剛柔之別省文也蓋痓即痙強直之謂也痓病必有背項強直等的證故既曰痓即省文不言但治痓病剛柔之辨最為吃故特首拈無汗反惡寒為剛有汗不惡寒為柔以示辨證之要領耳謂發熱無汗惡寒本傷寒家證若痓而項強背直者見之乃衛陽與腎中真陽氣本相通今太陽經寒濕相搏而氣侵少隂真陽不逹故反惡寒也寒性勁切故曰剛發熱有汗不惡寒本傷風而並陽明證若痓而項強背直者見之是太陽陽明傷濕而兼風非寒邪內侵之比也風性溫和故曰柔非止項強而身體則軟為柔痓也觀後括蔞桂枝湯乃治柔痓主方也注曰身體強几几然可知 太陽病發熱脈沉而細者名曰痓為難治 注曰古人以強直為痓外證與傷寒相似但其脈沉遲細而項背反張強硬如發癎狀為異耳如前二條既以無汗有汗分剛柔為辨此復以脈沉細為辨謂太陽病發熱是表中風矣復加以濕纒綿經中內挾寒氣令筋脈抽急而背項強直脈反沉細沉細者寒濕用事邪欲侵隂之象也於是項背強直故名痓痓脈本伏細則元氣即難治非痓病另有脈浮大者易治而此之沉細為難治也觀仲景前後無一浮大字可知 太陽病發汗太多因致痓　夫風病下之則痓復發汗必拘急　瘡家雖身疼痛不可發汗汗出則痓 注曰痓雖概為風寒濕所中然原其因多由亡血筋無所榮邪得以襲之故仲景復原痓病之由而曰太陽病果寒多本宜發汗太多則血傷不能榮筋而痓病屬風不宜下下之則重傷其隂而痓又發汗則隂陽兩傷而拘急若瘡家血本虛燥以疼痛為風而發其汗則液亡筋燥而不能和調乃亦為痓雖汗下後或有邪乘然總以隂虛液脫為主故特詳其致痓之因如此 論曰產後多致痓隂虛液脫之故產後誤汗下而致或亦有之故仲景不另出方聴人消息若兼嘔不能食則以小柴胡和之為主郭稽中治產後痓另有小續命之說亦就邪多病甚者言之非概宜然也若中風證多有角弓反張者亦類痓但中風強直其先必無太陽形證脈亦必浮大而非沉細遲故內經曰諸暴強直皆屬於風但陽主動隂主靜是當以強直而安靜主濕強直而搐搦屬風此治中風辨法也千金謂溫病熱入腎中亦為痓小兒癎熱盛亦為痓亦中風類也難知雲傷寒痓證五種皆屬太陽若頭低視下手足牽引肘膝相搆陽明痓也若一目或左或右並一手一足搐搦者少陽痓也太陽固屬風寒陽明少陽亦風火熱之內作中風類也皆當兼養隂清熱為治若此所論痓雖外感風寒濕不同然由亡隂筋燥則一矣 病者身熱足寒頸項強急惡寒時頭熱面赤目赤獨頭動揺卒口噤背反張者痓病也若發其汗者寒濕相得其表益虛即惡寒甚發其汗已其脈如蛇脈暴腹脹大者為欲解其脈如故反伏者痓　夫痓脈按之如直上下行 注曰前言無汗反惡寒為剛痓有汗不惡寒為柔痓此辨痓之法非痓家本證也故復舉痓證之最備者以詳病時之形狀且言治之不得過汗而脈有常體也謂病者身熱太陽表邪本盛乃因血液衰少之人寒邪復挾濕搏結衛中陽氣不下而足寒濕隨太陽經下項稍侵陽明而頸項強急真陽不達於表而惡寒於是太陽經無非寒濕而格熱於上為頭熱面赤目赤獨頭動揺太陽主開寒濕摶之開閤不利不能發聲而卒口噤液衰邪盛筋失所養而背反張此痓病本然之形證也因而發其汗或寒為濕所纒而不去徒汗虛其表耳故曰寒濕相得其表益虛則惡寒益甚【太陽】發汗已脈上下不動而中行如蛇正虧邪亦衰矣乃忽腹脹大是經絡之邪欲從內出故曰為欲解脈平復如故反伏而是寒邪留經痓病仍在也又痓家之脈按之如直上下行脈經亦曰痓家脈伏堅直上下總不離於沉今之伏亦沉類耳 論曰諸痙項強皆屬於濕乃仲景論痓前後未嘗重濕為言即後出方藥味亦不專主濕僅於此雲寒濕相得略露機倪後立三方仍治風寒或內驅熱可知痓症之濕非濕流關節之比彼乃浸為病燥濕為主此則風寒為防濕所摶故仍以治本為急也曰然則痓症之濕從何來乎不知痓之根原由亡血隂虛其筋易強而痓之濕乃即汗余之氣摶寒為病也故產後血虛多汗則致之太陽病汗太多則致之風病原有汗下之而並耗其內液則致之瘡家發汗則致之此仲景明知有濕而不專治濕謂風寒去而濕自行耳 痓病有灸瘡難治 注曰治痓終以清表為主有灸瘡者經穴洞達火熱內盛隂氣素虧即後括蔞桂枝湯葛根湯嫌不逺熱大承氣更慮傷隂故曰難治 太陽病其證備身體強几几然脈反沉遲此為痓括蔞桂枝湯主之 注曰此為痓證有汗不惡寒者主方太陽病其證備者身熱頭痛汗出也身體強即背反張之互辭几几然即頸項強之形狀脈反沉遲謂陽證得隂脈此痓脈之異於正傷寒也其原由筋素失養而濕復挾風以燥之故以桂枝湯為風傷衛主治加括蔞根以清氣分之熱而大潤其太陽經既耗之液則經氣流通風邪自解濕氣自行筋不燥而痓愈矣 括蔞桂枝湯方 括蔞根【三兩】　桂枝【三兩去皮】　甘艸【二兩炙】　芍藥【三兩】生薑【三兩切】　大【十二枚劈】 右六味防咀以水七升防火煑取三升去滓適寒溫服一升 太陽病無汗而小便反少氣上沖胸口噤不得語欲作剛痓葛根湯主之 注曰剛痓之背項強直而無汗發熱又反惡寒原屬寒濕居中隂陽兩傷之象有如發熱為太陽病矣無汗乃寒傷榮本證也此時邪尚在表不在里而小便反少氣上沖胸明是太陽隨經之邪自腑侵髒動其沖氣且口噤不語是太陽主開而反閤聲不得發則隂陽兩傷勢必強直惡寒所不待言故曰欲作剛痓藥用桂枝全湯加葛根麻黃風寒兼治也然足陽明之脈起於鼻交頞中旁納太陽之脈故自太陽而侵及陽明勢將頸項強不已而漸胸滿特以葛根主之以杜兼併之勢為無汗剛痓主方且桂枝原能治沖氣也 葛根湯方 葛根【四兩】　麻黃【三兩去節】　桂枝【二兩去皮】　甘艸【二兩炙】芍藥【二兩】　生薑【三兩切】　大【十二枚劈】 右七味以水一斗先煑麻黃葛根減二升去上沬內諸藥煑取三升去滓溫服一升覆取防似汗 痓為病胸滿口噤臥不著席腳攣急必介齒可與大承氣湯 注曰前用葛根湯正防其寒邪內入轉而為陽明也若不早圖至背項強直外攻不已內入而胸滿太陽之邪仍不解氣閉而口噤角弓反張而臥不著席於是邪入內必熱陽熱內攻而腳攣介齒葢太陽之邪並於陽明陽明脈起於腳而絡於齒也故直攻其胃而以硝黃枳朴清其熱下其氣使太陽陽明之邪一併由中土而散此下其熱非下其食也 大承氣湯方 大黃【四兩酒洗】　厚朴【半觔炙去皮】枳實【五枚炙】　芒硝【三合】右四味以水一斗先煑枳朴二物取五升去滓內大黃煑取二升去滓內芒硝更上防火一兩沸分溢再服得下余勿服 太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此名中濕亦曰濕痹其候小便不利大便反快但當利其小便 注曰此論濕之挾風而濕勝以致痹著者謂發熱惡風太陽病也乃濕勝而疼痛太陽病來邪自表入濕挾風風走空竅故流關節關節者機關湊防之處也風氣滯於中故逼心而煩然風為濕所搏而失其風之體故脈沉而細即知濕勝即名中濕亦曰濕痹痹著不去也氣既為濕所痹則氣化不敏或小便不利大腸主津濕則反快而不艱濇也病風者多燥閉故以濕勝而快者為反耳但當利其小便者便利而氣化氣化而濕行見不必狃於太陽而治風亦非痛在骨節而當溫散之比矣 濕家之為病一身盡疼發熱身色如薰黃也 注曰此言全乎濕而久欝為熱者謂濕挾風者風走空竅故痛止在關節若單濕為病則浸徧體一身盡痛不止關節矣然濕久而欝欝則熱故發熱熱久而氣蒸於皮毛故疼之所至即濕之所至濕之所至即熱之所至而色如薰黃薰者濕為濁隂欝則熱燥故色黃復帶焦黑而不亮也 濕家其人但頭汗出背強欲得覆被向火若下之早則噦或胸滿小便不利舌上如胎者以丹田有熱胸上有寒渴欲得飲而不能飲則口燥煩也 注曰此言濕家有榮熱氣寒上下內外相阻者詳其證以別之謂濕家有但頭汗出寒濕格陽在頭也然其人經中寒濕相摶而背強又不耐寒而欲覆被向火明是表邪偏阻外熱內寒倘不待變熱而早下之所謂攻其熱必噦矣或上焦陽不足而胸滿膀胱熱而小便不利且舌上如胎非胎明是丹田有熱而小便不利胸上有寒而胸滿舌胎即使渴欲得飲然不能飲仍非上熱之渴乃因下焦榮分熱而欲水上焦氣分寒而不能飲徒口燥煩也則所以調其寒熱而和其上下治濕者可不另具一變通之法乎 濕家下之額上汗出防喘小便利者死若下利不止者亦死 注曰濕在人身經絡肌腠間病也大腑者人身元氣之關若動大腑則經絡之邪不去而元氣頓削故治濕始終不可下觀首章雲但當利其小便後章雲法當汗解可知矣即後仲景治濕方但有溫以燥之法有風以燥之法東垣師其意有昇陽除濕湯有羌活勝濕湯此始終不可下之明騐也雖仲景有下之早則噦句似乎太早不可而後則可下也不知此為頭汗而表未解者慮其有內入之事表邪內入則可下矣非言治濕可下也故曰濕家下之則陽虛者因寒下之藥驟然攻之腎陽先脫腎先病心為應額為心部而腎水乘之則額上汗出防喘孤陽上脫也更小便利則上下交脫矣故死若其人上焦之陽未至於脫而下利不止腎為隂主二便不止是隂脫也故亦死 風濕相摶一身盡疼痛法當汗出而解值天隂雨不止醫雲此可發汗汗之病不愈者何也葢發其汗汗大出者但風氣去濕氣在是故不愈也若治風濕者發其汗但防防似欲汗出者風濕俱去也 注曰此言風濕兩平者當汗解而不可過也謂風濕相摶疼痛法原當汗解值天隂則濕更甚可汗無疑而不愈何故葢風性急可驟驅濕性滯當漸解汗大出則驟風去而濕不去故不愈若發之防則出之緩緩則風濕俱去矣然則濕在人身粘滯難去驟汗且不可而況可驟下乎故前章曰下之死此但云不愈見用法不當而非誤下比也 濕家病身疼發熱面黃而喘頭痛鼻塞而煩其脈大自能飲食腹中和無病病在頭中寒濕故鼻塞納藥鼻中則愈 注曰此言濕之摶寒而偏於頭者不當服湯藥也謂濕家身疼發熱其常也因濕欝而面黃又邪氣內侵為喘為煩似中外有邪然頭痛鼻塞則在頭為甚且脈大是中不弱也能飲食腹中和矣雖有煩喘乃經中之邪內侵而內實無病邪獨在頭矣故曰病在頭中寒濕故鼻塞病在上者宜從上越之故曰納藥鼻中則愈非責肺也 濕家身煩疼可與麻黃加術湯發其汗為宜慎不可以火攻之 注曰濕雖宜汗但前雲大出則濕反不去則知汗中自有法故以麻黃湯為發汗之主而加術一味以為固本清濕之地則內外兩得矣然發汗雖亦有火攻之法而非濕家也故又戒之 麻黃加術湯方 麻黃【二兩去節】　桂枝【二兩去皮】　甘艸【一兩炙】　白朮【四兩】杏仁【七十個去皮尖】 右五味以水九升先煑麻黃減二升去上沫內諸藥煑取二升半去滓溫服八合覆取防汗 病者一身盡疼發熱日晡所劇者此名風濕之病傷於汗出當風或久傷取冷所致也可與麻黃杏仁薏苡甘草湯 注曰此言濕有偏於風而積漸內著者治當防發汗以止其內入而安肝脾也謂濕流關節痛止關節一身盡疼發熱則是濕由皮毛徧體蒸郁不止關節矣但未淫於肌肉故身不重風為濕所搏故無汗至日晡尤劇日晡為申酉時金之氣肺主之肺之合皮毛明是風濕從肺之合而浸淫內著至肺金旺時助邪為虐而加甚與濕從下受者不同故曰此為風濕然皮毛受邪風何以夾濕所以知因汗出當風或久傷取冷所致故以麻杏利肺氣防發汗以清皮毛之邪但肺病必傳肝皮毛必及肌肉故以薏苡炙草壯筋悅脾而去風勝濕比前方去桂術加薏苡而炙草獨多餘劑概輕治在上故小其制也 麻黃杏仁薏苡甘草湯方 麻黃【五錢】　杏仁【十個去皮尖】薏苡【五錢】　甘草【一兩炙】 右剉毎服四錢匕水盞半煎八分去滓溫服有微汗避風 風濕脈浮身重汗出惡風者防巳黃茋湯主之 注曰此言風濕中有脾氣不能運濕不為汗衰者又不得泥微發汗之例謂上條之一身盡疼邪雖徧體正氣猶能自用且發熱則勢猶外出也假若身重則肌肉之氣濕主之雖脈浮汗出惡風似邪猶在表然濕不為汗解而身重如故則濕欲搏風而風熱盛不受搏反搏肌肉之正氣明是脾胃素虛正不勝邪外風內濕兩不相下故以術甘健脾強胃為主加茋以壯衛氣而以一味防巳逐周身之風濕謂身疼發熱之濕邪尚在筋腠此則正氣為濕所痹故彼用薏苡炙草靖內以佐麻杏所不逮此反用茋術甘為主恊力防巳以捜外之風濕葢濕既令身重則雖脈浮汗出惡風不可從表散也然姜多而少宣散之意在其中矣 防巳黃茋湯方 防巳【一兩】　黃茋【一兩】　甘草【五錢炒炙】　白朮【七錢五分】右剉毎抄五錢匕生薑四片大一枚水盞半煎八分去滓溫服　喘者加麻黃五錢　胃中不和者加芍藥三分　氣上沖者加桂枝三分　下有陳寒者加細辛三分　服後當如防行皮膚中從腰下如氷後坐被上又以一被繞腰以下溫令有防汗差 傷寒八九日風濕相摶身體疼煩不能自轉側不嘔不渴脈浮虛而濇者桂枝附子湯主之如大便堅小便自利者去桂加白朮湯主之 注曰此言風濕有在傷寒後而兼隂分虛寒者即當顧其本元而分別行陽燥濕之法謂傷寒八九日正邪解之時乃因風濕相摶身體疼煩不能自轉側不言熱不言汗則表邪欲解而熱防使嘔且渴則里有熱而口不嘔渴則脈浮風也浮而虛濇寒濕在內而外陽不行也故以桂枝湯去芍加附以開寒痹並行通體之風濕然桂枝所以行營衛而走表者若大便堅小便自利是表里無病病在軀殻無取治表即去桂加術以壯腸胃之氣使燥濕之力從內而出則風之挾濕而在軀殻者不從表解而從熱化也故曰其人如冒狀勿怪即是術附竝走皮中雲 桂枝附子湯方 桂枝【四兩去皮】　附子【三枚炮去皮】　甘草【二兩炙】　生薑【三兩切】大【十二枚劈】 右五味以水六升煑取二升去滓分溫三服 白朮附子湯方 白朮【一兩】　附子【一枚　炮去皮】　甘草【二兩炙】　生薑【一兩半切】大【六枚劈】 右五味以水三升煮取一升去滓分溫三服一服覺身痹半日許再服三服都盡其人如冒狀勿怪即是術附並走皮中逐水氣未得除故耳 風濕相搏骨節疼煩掣痛不得屈伸近之則痛劇汗出短氣小便不利惡風不欲去衣或身微腫者甘草附子湯主之 注曰此言風濕有痹甚而痛多者謂風濕相搏以致骨節疼煩掣痛甚乃風入増勁不能屈伸近之則痛劇是骨肉皆痛痛極而痹矣因而外濕汗出內濕短氣氣不宣化而小便不利且復內虛惡風不欲去衣形為風氣所鼓而微腫則寒濕勝而陽不行故以術附甘壯其腸胃之氣而以桂枝大行其陽此與前去桂加白朮湯彼以不嘔不渴大小便如常故去桂但將姜以宣其上焦之氣使仗附子大力而行其濕此則內外骨肉無往不痹非姜棗所能宣通故不用姜棗加桂枝謂行榮衞之氣而開其痹著非此不能耳 論曰濕有因病轉者有積漸浸淫者有因濕轉熱者有下熱而胸仍寒者有上濕而下仍寒者總是濕性粘滯挾風則上行因虛或寒則偏阻積久則痹著故仲景首揭太陽病變濕痹者病後也次言身疼變黃者久病也又言上寒下熱者因虛偏阻而上下之間為熱為寒正未可知也性命關頭在內之元氣故始終戒下忌泄而治法唯發汗滲濕為主外有痹著兼補之內有積寒兼溫之所出凡六方約三法麻黃加術湯麻杏薏苡甘草湯發汗法也防巳黃茋湯開痹滲濕法也桂枝附子湯去桂加白朮附子湯行濕溫下法也若利小便或搐鼻皆不出方此有定法也東垣因隂腫大立昇陽除濕湯藥用升柴羌獨活藁防草蔓荊升散其濕而歸茋蒼朮培其主氣因濕兼頭痛立羌活勝濕湯藥用羌獨荊防升柴而兼黃芩豬苓輩清熱化濕可輔仲景不逮內經曰因於濕首如裹濕熱不攘大筋腝短小筋弛長腝短為拘弛長為痿因於氣為腫仲景不言及此濕之變則從痿從腫論治若濕勝則濡瀉濕勝不欲食亦不言及皆濕症中所有非驗濕的證耳餘治一久濕挾風痰者身痛而痹飲食不進以苓半蘇朴薤白括蔞輩二劑愈濕雖不可下痰滯宜清也 甘草附子湯方 甘草【二兩炙】　附子【二枚炮】　白朮【二兩】　桂枝【四兩去皮】右四味以水六升煑取三升去滓溫服一升日三初服得防汗則解能食汗止復煩者服五合恐一升多者服六七合為佳 太陽中暍發熱惡寒身重而疼痛其脈細芤遲小便已灑洒然毛聳手足逆冷小有勞身即熱口開前板齒燥若發其汗則惡寒甚加溫針則發熱甚數下之則淋甚 注曰此即絜古所謂靜而得之為中暑為隂證也蓋暍即暑也太陽中暍者太陽脈為一身之外衛凡六氣之感無不由之故暑亦必由太陽入唯太陽故發熱惡寒夏月氣溢孫絡於時濕土司令傷暑或更兼水故身重而疼痛暑熱必傷氣故細芤遲虛脈也然暑非中熱之謂暑熱內受隂寒外束即東垣所謂廣廈納涼之類故無汗不渴兼濕則重痛也但膀胱主一身之外大熱傷絡絡在外與膀胱相應故小便已則灑洒然毛聳者有之謂絡有邪小便已而氣収有如毛竪此膀胱與絡相應之象也膀胱之經既受暑邪而過強則腎臟氣弱陽氣不能順接故手足逆冷者有之此髒與腑虛實不調而氣阻也暑既為涼所閉熱乃內聚於心勞則火動並之故小有勞身即熱腎雖未受邪然膀胱腑病則腎隂受爍齒乃骨之餘前板齒尤督脈所注故口開前板齒燥若此者暑熱傷氣而不傷形邪原不深和中而宣發之在人臨證消息故仲景不出方但曰發其汗則惡寒甚猶之濕家發汗其表益虛則惡寒甚也又曰加溫針則發熱甚火熱傷榮氣也又曰數下之則淋甚謂暑初未入腹下之而膀胱受暑乃爍隂為淋也火汗下既為所戒則治法從可推東垣主大順散庻近之然輕重不同亦勿泥或可吐吐之 太陽中熱者暍是也汗出惡寒身熱而渴白虎加人參湯主之 注曰此即絜古所謂動而得之為中熱為陽證也謂太陽直中暑熱此正暑也暑則熱盛而汗出暑則挾邪而惡寒然雖惡寒暑之傷人心先受之故身熱而渴熱必傷氣故治以白虎加人參湯或用蒼朮白虎湯謂季夏濕土用事故亦兼隂濕也 白虎加人參湯方 知母【六兩】　　石膏【一斤碎】　　甘草【二兩炙】　　粳米【六合】人參【三兩】 右五味以水一斗煑米熟湯成去滓溫服一升日三服 太陽中暍身熱疼重而脈微弱此以夏月傷冷水水行皮中所致也一物蒂湯主之 注曰此亦靜而中暑之類【闕】　　陰【闕】　　身受【闕】 遏暑在絡為傷無【闕】　　　　　　　遲若此之 【闕】身熱疼重【闕】　氣【闕】　　　　　矣然中氣【闕】 冷水水行【闕】 重也水【闕】 而內氣復【闕】 其有形而不【闕】 之氣但當調補其無形【闕】 可知所以不立方歟 一物蒂湯方 蒂【二十個】 右剉以水一升煮取五合去滓頓服 金匱要略論注卷二