金匱發微 · 嘔吐噦下利，病脈證治第十七
夫嘔家癰膿，不可治嘔，膿儘自愈。
此為熱變傷絡之證，與尋常嘔吐不同，師但言嘔家有壅膿，正不知其在肺在胃，傷寒太陽篇雲，凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也，按肺癰之為病。始萌可救，膿成則死，則此節所謂不可治嘔，膿儘自愈者，必非肺癰可知，寓意凡遇此證，可意用外科犀黃丸以止痛而消毒，千金葦莖湯，桂梗甘草湯並可用之，當歸赤小豆散排膿散，尤為主要，盡血腐成膿，利用抉排若外體之潰瘍，然毒未盡者，不當急於生肌也（此條見傷寒厥陰篇）
先嘔卻渴者，此為欲解，先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家，嘔家本渴，今不渴者，心下有支飲故也，此屬支飲。
水氣濕痰，阻於上隔，膽胃上逆，則一時傾吐而出，及水氣濕痰既盡，獨存膽胃之火，乃一轉而為燥渴，此即欲飲水者少，少與之即愈之證也，故渴為欲解，若水停心下，津液不能上潤喉舌而渴肪胃邪充溢，滲入胃之上口，渴底膽火不能相容，乃至衝激而嘔，此飲家所以先渴卻嘔也，若夫嘔而不渴，則心下支飲方盛，胃中膽火不煬，此在痰飲篇為小半夏湯證，說詳嘔家本渴條下不贅。
問曰，病人脈數，數為熱當消谷，引飲，而反吐者何也，師曰，以發其汗，令陽微膈氣虛，脈乃數，數為胃熱，不能消谷，胃中虛冷故也，脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反，寒在於上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。
此經醫者誤治傷及中氣之病脈證也，風寒襲表，皮毛間水氣凝互，則病形寒，中陽不振，不能旁達四肢，則亦病寒（忍飢之人，多惡積畏寒，可為明證）惡寒同而所以惡寒者不同，設於中陽不振之惡寒，誤認為麻黃湯證而居發其汗，則胃中陽氣益虛，而脈反見數，脈數者汗後陽氣挾營陰而外張，內藏之陽氣將一泄無餘，盡其脈雖數，要與脈遲不勝穀食者，同為胃中虛冷，故飲食入胃而反吐，為其一去不還，故為客熱，膈氣因寒而虛，故其氣上逆，吸入胃之飲食，傾吐而出也。此胃氣因誤汗而虛冷者也，此條見太陽篇，陽熱之證，腸胃燥實則病不能食，寒濕阻滯。胃氣不降，則亦病不能食，不能食同，所以不能食者不同，設於寒濕阻滯之不能食，誤認為大承氣湯證而居下之，則膈上之寒濕併入胃中，而消化之力益微，脈乃轉弦，弦為陰脈故痰飲水氣謔證多有之水飲入胃，胃底膽汁不能相容，則病嘔逆（痰飲衛證多嘔皆不濕痰，而其脈俱弦，可知弦為胃中濕痰所致）盡胃中胰液饒涎，皆能消食，自誤下之後，膈上寒痰入胃，與胃中原不之津液化而為一，中氣既寒，消化之力愈薄，故食入停貯胃中，歷一周時胃中膽汁抗行，因至朝食暮吐，所以變為胃反者胃中陽氣既虛。他種津液與膽汁不和故也，此胃氣因誤下而冷者也。
寸口脈微，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。
玩此節原文，首句言寸口脈微而數，後文但言脈微，則而數二字當為衍文，盡人一身之血熱度合華氏寒暑表九十五度，為血之中數，其應於動脈者，即為平脈，若熱度漸低，營氣不能上應，則其脈當遲，當弱至於兩手動脈見微，則營氣不足以應，而脈管血少，心藏主脈與血，部位正在胸中，血不足而脈道微，故胸中冷，營虛而血少，則太陽寒水，不得陽熱蒸化，而衛陽不達於皮毛，脾陽不達於四肢，少陰病脈必微細者，水勝而血負也，水寒則胃敗，故趺陽負少陰為不順近人以嘔吐清水為胃寒，其說要非無據，尤在涇乃謂胸中冷非真冷，不可以熱治之，然則少陰病之脈微細，何以用四逆湯耶，要知用藥之法，無問寒熱，補瀉，只在以偏救偏，但中病即止，而不當太過耳，尤在涇持論如此，無怪其偏信丹溪，不能入仲景之室也。
趺陽脈浮而嗇，浮則為虛，嗇則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿殺不化，名曰胃反，脈緊而嗇其病難治。
趺陽脈為胃脈之根，當以沖和為正脈，若輕取見浮，重按見嗇，則胃氣不降，宿食不下小腸，脾陽不升，不能吸收小腸津液上承心肺而為血，盡食入於胃，食氣與脾氣化合，上下相引乃掣制胃之全體，磨擦新食成漿，然後下滲十二指腸，無病之人所以知飢也，若脾陽頓滯，不能牽制胃之全體，上下磨擦則胃中所受之殺食不能消融成糜，以下滲十二指腸，胃底膽汁上抗遂至朝食暮吐，暮食朝吐，病名胃反（方治在後條）盡此證水飲入口即上泛，穀食入胃又以消化力薄，始則停蓄，繼即傾吐，大腸宿垢積欠不行，一似陰乾者，然大腸乾澀不通，則胃濁愈加上泛，故脈緊而嗇，急則治標，要惟有於他方治中加大黃利之之法較為近似，否則胃濁不降。加以腸中否塞，其病乃益不可治也（牛硫丸似亦可用）
病人慾吐者不可下之，濕痰阻於胸膈則上泛而欲吐，致太陽將傳陽明，則上濕下燥，固有當用瓜蒂散吐之者，盡濕邪粘滯非一下所能盡，或恐留滯腸胃，轉為他病，為其病在上膈也，當見病嘔逆之人，自用吳茱萸以止之者，腹中脹滿欲死寢成里熱，以致匝月昏憒，幾於不救，由此觀之，病人慾吐者，不惟不可下，並不可止為胸中自有濕痰也，內經不雲在高者引而越之乎。
噦而腹滿，視其前後知何部不利，利之愈。
寒熱二氣相衝激，則病噦逆，若陰陽電相觸者，然故噦有寒熱之別，濕痰留於上膈，真陽補變，有時衝激而上，不能相勝，則為寒噦，變熱在下，鼻中吸入之清氣與之衝激而上，則為熱噦，然者噦而腹滿者，究為何病，盡熱結膀胱三焦水道不通，則由蓄水而腫滿，是為五苓散證，熱結大腸，腑氣不通，則由燥屎而腹滿是為大承氣證，所謂知其何部不利，利之而愈也，釋義詳傷寒發微厥陰篇茲不贅（按此證大便不行者，下後呃止則愈，呃不止則死，予親見之）
嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之（吳茱萸湯方，吳茱萸一升，人參三兩，生薑六兩，大棗十二枚，上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服）
胃濁不降，脾陽不升，則氣機否塞，嘔而胸滿者，脾虛生濕，中氣寒而胃濁上泛也，盡脾藏吸收小腸津液上出胸中，胸中陽氣充足則清者散為汗液，膏者上達心肺二藏，化而為血（西醫謂之淋馬瀚）至不得噫噯，則脹滿欲死，此其所以嘔而胸滿也，吳茱萸湯，吳茱萸以降逆散寒，人參姜棗以和胃扶脾，但使膈間陽氣漸舒，咽中時得噫噯，或呵欠，或吐出痰涎，則胸滿去而嘔逆亦止，盡仲師雖言嘔而胸滿，其實由胸滿而嘔也。
乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之
脾虛則生濕，胃寒則易泛，胃中無宿食則為乾嘔，胃中饒涎與胃底膽汁化合，並能助消化之力，膽汁太多，熱乃上泛而吐苦水，饒涎太多，寒乃上泛而吐涎沫，乾嘔不已，胃中濁氣上沖，因病頭痛，故仲師但用吳茱萸湯，與上節嘔而胸滿同法，但使濁陰下降，頭即不痛，此亦不治之治也（此條見傷寒論厥陰篇）
嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之，（半夏瀉心湯方，半夏半升洗，黃芩、乾薑、人參、甘草各三兩炙，黃蓮一兩，大棗十二枚，上七味，以水一斗煮取六升，去滓再煮取三升，溫服一升，日三服）
上膈寒濕,下陷於胃，胃底膽汁不能相容，則病嘔逆，此屬寒，宜用吳茱萸者也，胃中濁熱合膽火上奔，則亦病嘔逆，此屬熱，宜用黃蓮者也，二證寒熱不同，故降逆之藥品亦因之而異，（近人不辨寒熱，合黃蓮用之，模稜之見耳）此節證象為嘔而腸鳴，為心下痞變熱在上，寒水在下，與傷寒胸中有熱，胃中有邪，腹中痛欲嘔吐之黃蓮湯證略同，故半夏瀉心湯方治，所用半夏、乾薑、甘草、人參、黃蓮、大棗皆與黃蓮湯同，唯彼以寒變太陰而腹痛，用桂枝以達變，此為氣痞在心下，熱邪傷及肺陰，兼用黃芩以清水之上源，為不同耳，又按傷寒太陽篇雲，但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜半夏瀉心湯，知此方原為治痞主方，所以不與腹中雷鳴下利之證同用，生薑瀉心湯者，亦以水氣不甚，不用生薑以散寒也。
諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主方（方見痰飲）
嘔吐而不能食，為胃中虛寒，是宜吳茱萸湯者也，仲師乃曰諸嘔吐谷不得下者，小半夏湯主之，然予當如法用之，往往失效，豈仲師之誤耶，是不然，古人用半夏多生者，但洗去泥耳，近來藥肆所用，先以水浸七日，去膏液而留渣滓，去水之本性全失，再用生薑汁拌炒半熟欲其立止嘔吐，豈可得哉，按嘔吐一證，心下水氣不甚，胃中虛寒者，則宜吳茱萸湯，水氣太甚，時時泛濫而嘔吐清水者，則宜生半夏生薑湯，仲師所謂納半夏以去其水也。
嘔吐而病在膈上，後思水者，解急與之思水者，豬苓散主之
豬苓散方
豬苓、茯苓、白朮各等分
上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服
水氣在心下則甚，在膈上則微，嘔吐而病在膈上，則傾吐易盡，設渴而思飲，則水氣已盡，其病當解，急與水以滋其燥而此外更無餘病，傷寒論所謂少少與之愈也，若水氣在心下而嘔吐思水者，則當通下焦，特於五苓散中去桂枝澤瀉以利小便，使下焦通，而在上之水氣得以下行，上承之津液乃不為所阻，而渴飲自止矣，此亦傷寒太陽篇渴者宜五苓散之意也。
嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之，（四逆湯方，附子一枚生用，生薑一兩半，甘草二兩炙，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑三兩）嘔而脈弱，水勝而血負也，惟其水勝，則下焦必寒，故小便複利，（按此證，小便必色白不黃）浮陽外出而中無實熱，故身熱微手足見厥者，中陽虛而不達四肢也，此證純陰無陽，自半夏瀉心湯以下諸方，俱不全用，故難治，難治非不治也，盡舍四逆湯大溫中下之劑，病必不愈，觀方後列強人可大附子一枚，乾薑三兩，可以識難治之旨矣。
嘔而發熱者，小柴胡湯主之（小柴胡湯方，柴胡半斤，半夏半升，黃芩、人參、甘草、生薑各三兩，大棗十二枚，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮取三升，溫服一升，日三服）
凡瘧病多嘔，其脈必弦，所以多嘔者，膽胃之氣上逆也，故瘧病用小柴胡湯，往往取效，然則嘔而發熱者，仲師雖不言脈寓意脈亦見弦，故亦宜小柴胡湯，柴胡以發汗，黃芩以清膽，參草姜棗以和胃，汗出而外解，則表熱不吸引膽火，中氣不至上逆而無嘔吐之弊，此嘔而發熱所以與瘧同法也。
胃反嘔吐者，大半夏湯主之
大半夏湯方
半夏二升，人參三兩，白蜜一升
上三味，以水一斗二升，各蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，余分再服
反胃之證，大便如羊矢，艱澀而不下，類陽明燥矢，可用大承氣湯以下之，況水氣太甚，滲入於胃，胃底膽汁不受，因而嘔吐，嘔吐傷及胃陰，時時上泛，胃因不和，水氣所以不降者，又因大腸乾涸之故（胃中穀食，久不下十二指腸，腸中糞積一似陰乾者然）故大半夏湯方治，生半夏以去水，人參以益胃汁，白蜜以潤腸，使渣滓不通，水乃得降而胃成之病癒矣，（按世俗相傳朝食暮吐，暮食朝吐方治，為熟地二兩，山茱萸三兩，牡桂一錢，又有脾胃虛弱食不消化方為秫米粉作湯圓子，每服煮食十粒，加醋吞服，一重用山萸肉，一用醋，皆能令乾涸之糞發酵易化，附存之，癸酉閏五月十四日，裴德炎妻病此，予用姜半夏四錢，潞薰參一兩，白蜜四兩，三劑即便通能食嘔止。
食已即吐者，大黃甘草湯主之
大黃甘草湯方
大黃二兩，甘草一兩
上二味以水三升，煮取一升，分溫再服
食已即吐，所吐者為穀食，非飲水即吐之比，胃底法汁不能合胰液而消谷，反逆行而衝激於上，故食已即吐，但吐之太暴，雖有膽火上逆，要亦因大腸之壅塞，故方用甘草以和胃，大黃以通腸，腸胃通而膽火降，穀食乃得以順受焉，此大黃甘草湯之旨也。
胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之
茯苓澤瀉湯方
茯苓半斛，澤瀉四兩，甘草、桂枝各二兩，白朮三兩，生薑四兩
上六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉再煮取二升半，溫服八合，日三服
此證與病在膈上節略同，方治以利水為主，亦與思水之豬苓散相似，茯苓澤瀉方治，於五苓中去豬苓以泄水，可知渴欲飲水，為水氣阻於心下，津液不能上達喉舌，而初非真渴，所以加生薑甘草者，亦以水邪郵於胃之上口，辛甘發散以調之也，所以後納澤瀉者，亦以其氣味俱薄不任多煎也。
吐後渴欲得水而食飲者，文蛤湯主之，兼主微風，脈緊頭痛
文蛤湯方
麻黃三兩，杏仁五十枚，大棗十二枚，甘草，石膏，文哈各五兩，生薑三兩
上七味，以水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。
吐後渴欲得水而食飲，似與前證吐而渴欲飲水者無別，何以前證用茯苓澤瀉湯，此證獨宜文蛤湯，此不可以不辨也，盡吐而渴欲飲水，為隨吐隨渴，隨飲隨吐，水氣溜胃之上口而里無熱之證，吐後渴欲得水而貪飲，為吐後之渴，水氣出上膈而里有熱之證，惟其無里熱，故但疏陽氣通小便，使水熱自下焦泄之，惟其有里熱，故上發汗而下泄熱，使水氣從上下二焦分泄之，夫各有所當也。
乾嘔吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之
半夏乾薑散方
半夏，乾薑各等分
上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煮取七合，頓服之
始而乾嘔（俗名胃泛）繼而吐逆（俗名胃寒，所吐清水）J是水氣從胃之上口滲入,胃不納而上泛之證也，加之以吐涎沫，心下必有微飲，其所以異於頭痛一證者，彼但為胃中濁氣不泛，初無水氣，故但用吳茱萸湯以降逆，此證吐逆，為膈上有水氣，為胃中有寒，故用半夏乾薑散以降逆而溫中，徐忠可反以頭痛者為重，此證為輕，殆不然也。
病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，澈心中憒憒無奈者，生薑半夏湯主之
生薑半夏湯方
半夏半升，生薑汁一升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，內生薑汁煮取一升半，小冷分四服，日三準備一嘔止，停後服
胸中為上焦升發水液之區，西醫謂之淋能上能下斡，氣與水由細管中散出，胸中之氣乃得舒暢，否則乳糜頓滯，即化為濕痰，阻其上出之氣，肺氣欲納而不能受胃氣欲抗而不能伸，於是似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，肺氣不達，胃氣不通，上下得為噫噯，下不能轉矢氣，以致澈心中憒憒無奈，究其所以致此者，為其濕痰阻塞膈上，陽氣被遏而不宜也。方用生薑汁以宣陽氣之變，用生半夏以去水氣之停，但使陽氣通於上，濕痰降於下，胸中氣機乃通達無所窒疑，而諸恙自愈矣。
乾嘔噦若手足厥者，橘皮湯主之
橘皮湯方
橘皮四兩，生薑半斛
上二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。
乾嘔及呃，皆出於胃氣不和，但病之來源不同，故治法亦異，胃主四肢。胃氣阻塞不能旁達四肢，故手足厥，要其所以致此者，不可以不辨也，水勝血寒，陽氣不達四肢者，手足必厥，但必有兼證或為吐利交作，或為下利，其脈必細弱無力，此宜四逆理中者也，或濕痰與宿食交阻中脘，陽氣不達於四肢，則手足亦厥，其人或咳或悸或小便不利，或腹中痛而泄利下重，此宜四逆散者也，若但見乾嘔呃之證，其脈必不微細，亦必無泄利下重之變，胃中陽氣所以不達四肢者，要不過氣機阻塞耳，故但用生薑以散上膈之變，橘皮以發胃氣之閉，溫服一升，而下咽即愈矣
噦逆者，橘皮竹茹湯主之
橘皮竹茹湯方
橘皮二斛，竹茹二升，大棗三十枚，生斛半斛，甘草五兩，人參三兩
上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服
噦有寒熱之別，噦而腹滿，條及前條，已詳言之矣，若但噦逆而別無兼證，在上無乾嘔，手足厥之變，在下無腹滿之變，則但為中氣之虛而微見膽火上逆，中氣虛則陽氣不能外散，而阻於膈上兼之膽火內變，於是吸入之清氣與之相觸，遂病呃逆，方以橘皮竹茹為名者，橘皮以疏膈上停阻之氣，竹茹以疏久變之膽火，而呃逆可止矣，然呃逆之由起於上膈不散之氣，膽火上沖，亦為此不散之氣所變而氣之所以不得外散者，實因中氣之虛，故知皮方橘皮竹茹湯治標，大棗生薑甘草人參為治本，不然，但用橘皮竹茹亦足治呃矣，既愈之後得保其不得噦耶。
夫六腑氣絕於外者，手足寒，上氣肢縮，五藏氣絕於內者，利不禁，下甚者，手足不仁。
氣之行於六府者，水分之寒得血分之溫，蒸化外出者為衛，血分溫度不高，則水分不能化氣達於皮毛之外而手足寒，水氣留著上膈，里氣阻而不出，外氣吸而不納，則為上氣病，屬太陽，腸胃燥熱，大便不通薰灼陽明，支脈股下牽制右膝外兼屈而不伸，病屬陽明，脾濕下陷，腎陽虛而不能泄水，溢入迴腸，則利不禁是為陰氣內絕，脾主四肢，脾濕下陷，陽氣不達，故手足不仁，甚則逆冷，仲師不言者盡即在不仁之內也，病屬三陰，沉自南說不精，以肢縮為陽虛生寒，尤謬。
下利脈沉弦者，下重，脈大者為未止，脈微弱數者為欲自止，雖發熱不死
脈沉弦為有水，此傷寒金匱之通例也，水與濕並，乃病下利，水流動而濕粘滯，故利而下重，此為四逆湯證為其寒濕下陷也，予治此證見膿血者，或用附子理中湯加柴胡升麻，所以疏變而消毒也，痛甚則加乳香沒藥，所以止痛也，此厥陰下利，雖下重而不宜涼劑者也，若夫寒盡陽回，則陽明脈大，是其始病寒濕而利不止，繼乃寒濕變為燥熱而利仍未止，是即後文下乃愈之證，宜用大承氣湯者也，惟邪盡正虛，脈乃微弱，邪盡則利慾自止，陰盡陽回，脈乃微弱而兼數，則尤可決其利將自止也，此證雖脈數而渴，甚至發熱圊膿血，但用清熱去濕之白頭翁湯，一二劑可愈故曰雖發熱不死，不似肢冷，脈伏治以濕藥而厥不還者，為必無生理也（此條見傷寒論厥陰篇）
下利，手足厥冷，無脈者，炙之不溫，若脈不還，反微喘者死。
脾主四肢，脾藏虛寒，則手足厥冷，心主脈與血，心房血虛則無脈，欲溫脾藏，莫如乾薑甘草，欲強心房，莫如附子，則四逆湯其主方也，此為有脈者言之也，若血分中熱度消歇，以主脈伏不鼓則非藥方所及，手足依然逆冷，脈之伏者仍然不還而反見微喘，則是血虛於里，氣脫於外，危在旦夕矣。
少陰負趺陽者為順也
此句與上不接，當為另一條，盡少陰為病，每患寒濕下陷，但得寒盡陽回，即是生機，少陰病雖三急下證，及時而治皆可不死，為其以少陰而兼陽明也，故謂之順
下利有微熱而渴，脈弱者令自愈。
下利脈緩，有微熱汗出，令自愈，設脈緊為解
下利一證，起於脾陽不升，而寒濕下陷，其脈當見沉緊，身冷無汗不言可知，盡陽氣外散則脈見浮緩，太陽中風發熱有汗者，脈必浮緩，其明證也，陰寒內據則脈見沉緊，厥陰下利，脈沉弦為下重，其明證也，是故下利一證，以出陽為順，以入陰為逆，微熱而渴者當復也，故皆令自愈而沉緊有力，不見緩弱之脈則為未解，緩字舊訛作數，陳修園不知此證為寒盡回陽，望文生訓，反以為熱利，夫熱利為白頭翁湯證，豈不藥自愈之證耶。
下利脈數而渴者，令自愈，設不差必圊膿血，以有熱故也，
人體之強弱視血熱之存亡為進退，血熱之存亡不可知，要當驗之於脈，下利見陰脈，則難愈，見陽脈則易愈，其大較也，是故下利脈沉弦則病下重，由血熱為水氣所壓，相抗於下部也，此為初病者言之也，病者脈微而厥則為下利清谷，由血中溫度消亡而水氣獨勝也，此為病甚者言也，按其外證為惡寒，為肢冷，其里證為不渴飲，小便色白，莫不以陽氣退為病進，至如下利脈數則血熱漸高，加之以渴，則水氣漸減，此即死陰盡去，生陽來復之佳兆，固當不藥自愈，間亦有不即差者，則一變而圊膿血，此為陽回太暴然究非死證，白頭翁湯，桃核承氣湯，俱可隨證酌用，要不當泥於始病之陰寒，而漫用桃花湯也。
下利脈反弦，發熱身汗者愈。
下利一證，其脈始於沉弦，由沉弦而沉遲，由沉遲而沉微，其人因已垂死矣，若遲微之脈一變而為浮弦，則太陽寒水之氣已受血熱蒸化，將從皮毛外泄，仲師所謂反弦者，反之言轉，弦之言緊，謂沉微之脈一轉而成太陽浮緊之脈也，由浮緊而發熱，由發熱而汗出，則內陷之寒濕已從太陽外解，病有不愈者乎。
下利氣者，當利其小便
下利一證，決無小便，此盡人之所知也，但仲師所謂下利氣者，當利其小便，究屬何因，其與後文氣利用訶黎勒散止澀者究竟是一是二，此不可以不辨也，盡本節所謂下利氣者，為方在下利肛門闢辟作聲，一似轉矢氣者，氣與腹中殊不相接，此利實關下焦（太陽篇，理中者，理中焦，此利在下焦，可與赤石脂，愚餘溢湯，不差當利其小便，即此證）
下焦陽氣不通水道，閉塞氣乃並注於肛門，於五苓散中重桂枝以達陽，合四苓以泄水，但令水泄於前，即氣還其故而利自愈矣，若夫氣利用止澀之訶黎散者，實因久利而氣虛下陷，意與近人治晨泄用四神丸略同，予昔寓白克路，治鄉人陶姓曾用之，所用為訶子殼，取其味澀能止，彼以藥末味澀，不能下咽各入粥中，強吞之，日進一服，三日而止，與當利小便之證，病原固自不同也。
下利，寸脈反浮數，尺中自嗇者，必圊膿血
下利一證，其脈多見沉遲，而不應反見浮數為其寒濕下陷也，若浮數即為寒盡陽回而利將自止，但不應獨見於寸而尺中自嗇嗇者，凝定不流之象，盡胞中血海凝嗇不通，氣機不達於衛任是為瘀血，此證必見腹痛下達少腹，熱在上，瘀在下，故必圊膿血也，此證不必治膿血，盡下利自止當從嘔癰膿者，膿儘自愈之例，說解說傷寒論厥陰篇（如病者必欲服藥，略用丹皮桃仁地鱉蟲等味均可）
下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿
下利清谷為太陽寒水不能作汗下，並太陰寒濕，衝激腸胃之證，太陽為寒水之府，少陰為寒水之藏，故在傷寒論中太陽少陰二篇不可攻表之戒，按脹滿原屬太陰寒證，下利清谷中陽垂絕，若更誤汗，一線微陽外散，陰寒乃獨據中宮，譬之一雍寒水，冬令堅水勢將暴裂，設遇此變，惟大劑生附子以回陽，或當挽救一二，慎勿誤認肝變也（近代醫家多有此矣）
下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，必變冒汗出而解，下利清谷者，其人必微厥，所以然者，下虛故也。
下利一證，原屬寒濕下陷而血熱不能上抗，脈之所以沉遲也，若其面戴陽，而身有微熱，即可知血分熱度漸高，為寒盡陽回之漸，陽熱內蘊，乃見變冒，變者身熱而汗不居泄，冒者氣上沖而嘔之象也，此時心中極為懊農，逮肺與皮毛中含之水氣，為陽熱蒸逼乃澉，然汗出而愈矣，若夫下利清谷一證，其人必脈微肢厥，腸胃中陽氣垂絕，所謂下虛者，久利而虛寒也，此為四逆湯證，學者不可不知。
下利後，脈絕手足厥冷，啐時脈還，手足溫者，生脈不還者死，心主脈，下利脈絕，則心房血寒，脾主四肢，下利手足厥冷，則脾陽已絕，欲強心房，莫如生附子，欲溫脾陽，莫如乾薑，甘草，則四逆湯基主方也。假令服湯後一周時，心房得溫而脈還，脾陽得溫而手足熱，則其病可以不死。盡此證不惟手足厥冷而肢體常有冷汗，粘膩如膏油，所下之物白如豬膏，又似冬月之肉煉，病者自覺腦中轟轟有聲，久則魂飛賬頂，身搖搖如墜萬丈深潭，背有所著，則忽然驚覺，日數次，直待陽回之後，斂神魂始定，盡去死不遠矣，予十五歲時，侍先嚴乘生公疾親見之，盡始服高康泉芩蓮湯而加劇，繼服陳子雍外祖芩芍湯而病益不支，厥後，延趙雲泉先生方用制附子五錢，吳萸三錢，乾薑四錢，炙甘草三錢，五味子三錢，公丁香三錢，吉林參三錢，二劑後，手足始溫，若服藥後脈絕不還，則一身精血俱寒，雖有虜扁，無能為役矣，敬告同人，倪涵初瘧利三方，慎毋輕用而殺人也。
下利後，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫表宜四逆湯，攻表宜麻黃湯
下利而腹脹滿為太陰寒濕內據，前於不可攻表條下，已詳言之
身體疼痛則由太陽寒水，為表寒所變，不能化汗液而出皮毛，先溫其里，後極其表，此為傷寒通例，溫里固宜四逆，救表實用麻，傷寒論中太陽厥陰二條，此本條並為桂枝，不可盲從
下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯
今之論治者，遇脈證不符之證，或從證不從脈，或從脈不從證，此意實本仲師即如本節下利三部，脈皆平，而無滑大堅實之象，但不在急下之例，然按之而心下堅，心下當胃之上口，今按之而堅，胃中必有宿食梗塞，致上下之氣不通，設在上之梗塞一日不去，則下利一日不止，此其所以法在急下，而不當從脈者也
下利，脈遲而滑者，實也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯
下利，脈遲為寒濕在里，血分不敵水分之證，盡胃為生血之原，胃所以能生血者。實關於胃底消食之膽汁，膽火盛而納谷多，則富其生血之原而脈數，膽火虛而納谷少，生血之原不足，故脈遲，按傷寒陽明篇雲，脈遲食難用飽，飽則微煩，頭眩必小便難，汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外已解，可攻里也，若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，此太陰陽明同病，濕留肌腠表氣不達，不當攻下之明證也。若脈遲而兼滑，則為內實，陽明篇又雲，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，此即脈滑當下之例，盡病者內藏有所停蓄，則其脈滑是故上膈有濕痰者滑，婦人任娠者滑，腸胃宿食不去則亦滑，按此證必兼腹痛，故必通腸胃窒塞，然後痛定利止，此所以當急下也。
下利脈反滑者，當有所去，下乃愈宜大承氣湯
下利之脈多沉遲，為其寒濕下陷也，若沉遲之脈轉為滑疾，則陰脈轉陽，其病必腹痛拒按，反之言轉也，謂脈之本不如是也，病固有前一日甫用附子理中湯，後一日即當用大承氣湯者，予昔年治江陰街肉店范姓男子親見之，盡濕以下利而日消，寒以濕藥而頓，盡胃中宿食不能與之俱去，故前此之緩痛喜按者，一變而為急痛拒按，則舍大承氣湯外，豈復有愈疾之方治乎。
下利已瘥，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯（見傷寒論陽明篇，又見痙病）
血熱盛壯之人，遇天氣酷蒸，往往以多汗而胃中化燥，始則大便不行，繼則口燥飲冷，夏令伏陰之體飲冷太暴，或且轉為下利，究之利者自利，胃中燥實，依然不去，故仍宜用大承氣湯以下之。予湘人辛未六月在紅萬字會治一山東人親見之，一劑後不再來診，盡已瘥矣。壬申六月，復見此人來診，診其脈，洪大而滑疾已，疏大承氣湯方治矣，其人曰，去歲之病，承先生用大黃而愈，湘人告以亦用大黃，其人欣然持方去不復來，盡又瘥矣，又江陰街煙紙店主嚴姓男子，每年七月上旬，大便閉而腹痛，予每用調胃承氣湯，無不應手奏效，殆亦血熱太高，暑汗經其排泄胃中易於化燥，可見此證不忌冷飲，則濕流太陰部分而兼下利，不敢飲冷，則但病大實滿痛，要之為承氣湯證，若仲師所云下利已瘥，至其年月日復發為病不盡，世豈有病根不拔能安然眠食，待來歲，今日而復發者乎，故知病不盡為仲師失辭不可為訓。
下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之（小承氣湯方，大黃四兩，枳實三枚，厚朴三兩炙，上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣分溫二服，得利則止）
大便燥結之證，當有譫語為腸胃濁熱上蒙腦氣，心神為之恍惚也，若夫下利一證，正復不當譫語，仲師主以小承氣湯，而決其有燥屎，按此即世俗所謂熱結旁流，張隱庵注傷寒論以此證為必無特未觀其通耳，說解說傷寒論厥陰篇，不贅。
下利便膿血者，桃花湯主之（桃花湯方，赤石脂一斤，一半全用，一半研末，乾薑二兩，粳米一升，上三味，以水七升，煮米熟，去滓，溫服七合納赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈余勿服）
下利便膿血，為少陰寒濕沉浸血絡腐敗之證，陳修園以為由寒變轉為濕熱，因而動血，此真大誤，水分多於血分，不及注腎膀為溺乃溢入迴腸而下利，水寒血凝，若凍家然，凍家既潰，即有膿血，下利便膿血者，正復如是非溫化其寒而填止其濕，不惟下利不止，膿血又將加劇，此固寒水凝瘀血絡，積久潰敗之證，非寒變轉為濕熱，然後動血也，盡寒濕下注為第一病因，故桃花湯方治，以止澀之赤石脂為君，由寒濕浸灌，致內藏血絡腐敗為第二病因，故乾薑次之，由下利而脾精耗損，為第三病因，故粳米又次之，假令當小便不利腹痛之時，早用四逆理中，或不至下利而便膿血也，余詳傷寒論少陰篇，不贅。
熱利下重者，白頭翁湯主之，（白頭翁湯方，白頭翁二兩，黃連、黃柏、秦皮各三兩，上四味，以水七升，煮取三升，滓去溫服一升，不愈更服）
熱利之別於寒利者，熱利之證，臭穢逼人，往往不可鄉邇，而寒證無之，熱利之證身熱而氣粗，面垢而色浮，而寒證無之。熱利有滑大動數之脈，而寒證無之，兼此數者，乃能如航海南針，不迷所向，究其所以下重者，則以濕熱並居，阻塞氣分，穢物不得宣洩也，白頭翁湯方治，用白頭翁秦皮，以清涼破血分之熱，黃連黃柏以苦燥而兼涼性者，除下焦之濕，於是濕熱立去，氣無所阻而利自止矣。所以不用氣分藥者，濕熱去而氣自通也。若後人所用香連丸即治此證，而識解已落後一層矣（按此與前一條對文，使人知寒熱之辨）
下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之
（梔子豉湯方，梔子十四枚擘，香豉四合綿轟，上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，納豉煮取一升，去滓分二服，溫進一服，得吐則愈，按方後末八字，宜從張氏刪之）
心下當胃之上口，胃中燥熱，則薰灼心下而煩，固自有陽明燥證，雖經下後，心中懊農而煩者，則下利後之更煩，安知非胃中有燥屎宜大承氣湯之證，但有燥屎者，心下必硬，今按之而濡可見煩為虛煩，盡下利後津液消耗，陰不抱陽，由是在表則浮陽不收，在里則餘熱不去，變結而生虛煩，甚有反覆顛倒用中窒塞及心中熱痛者，然究為病後余邪，故但用豆豉以發表汗，生山梔以降里熱，而虛煩可解，所謂在表者散而去之，在高者引而下之也（梔子生用，下走大腸，傷寒太陽篇，病人舊微溏者不可與之，其明證也）
下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，汗出而厥，通脈四逆湯主之（通脈四逆湯方，附子一枚生用，乾薑三兩，強人可四兩，甘草二兩炙，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服）
下利清谷，為完谷不化，胃中陽氣消亡之證也，胃底消食之膽汁日見薄弱，不能消入胃之水飲，乃挾未化之殺食直下小腸，大腸是為里寒，寒據中宮，逼真陽外浮，是病外熱，外熱則汗出，里寒則手足厥逆，以病情論，里寒為真外熱為假，里寒外熱下原膠脈微欲絕四字，說詳傷寒發微中，盡陽亡於外而脈微欲絕，故方治為通脈四逆湯，用生附子一枚以強心房，而脈之伏者，起以心主脈故也，乾薑四兩炙甘草三兩以助脾陽，而手足之厥逆者，溫以脾主四肢故也，里寒外熱，真陽外浮，外內不通，故加蔥九莖以通之，寒凝血瘀，腹中必痛，故加芍藥以疏之，此仲師用通脈四逆之旨也。
下利肺痛，紫參湯主之
紫參湯方
紫參半斤，甘草三兩
上二味，以水五升，先煮紫參，取二升，內甘草煮取一升半，分溫三服
下利一證，未聞有肺痛者，且肺痛當是何病，所痛之處究系何部分，究竟是寒是熱，歷來注家絕無分曉，此所當研核者也，按內經雲，一陽為病，善咳善泄，盡少陽之火，下注則為泄利，上注於肺則為咳，燥火上迫肺有所壅，乃至咳而肺痛，則此證為熱而非寒也，然則痛在何部分，曰其痛當在胸中，予當見病肺癰之人，腸中當隱隱作痛，此即痛在胸中之明證，致本書肺癰方治為桔梗甘草湯，盡桔梗以泄壅，甘草以除毒，而肺癰可止，陳修園疑紫參為桔梗之誤，理或然也
氣利，訶黎勒散主之
訶黎勒散方
訶黎勒十枚煨
上一味為散，粥飲和頓服
說解詳上下利氣者，節茲不贅，訶黎勒今名訶子，味澀而苦，煨不透則研不細，入咽梗塞，前於同鄉陶姓親驗之