精神分析導論 · 第16講 精神分析和精神病學
女士們，先生們：
在新學年的開始，我很高興又看到你們來繼續參加我們的討論。去年我給你們講了用精神分析來解釋失誤動作和夢的方法。今年我想使你們對有關神經症現象有所了解。你們將會看到，神經症現象和夢及過失兩者都存在著很多共同之處。但我必須首先警告你們，我不會讓你們再和我保持像去年一樣的關係了。那時，我每前進一步，總是先徵求你們的同意；我和你們一起討論了很多，並且對你們的反對總是做出讓步——實際上，我承認你們的「共同感覺」常起決定的因素。可是，現在我們不可能再這樣了，理由很簡單，過失和夢都是你們所熟悉的現象，可以說你們有很多的經驗或可以很容易地獲得和我一樣多的經驗。然而，神經症現象這個領域對你們來說是陌生的；你們自己不是醫生，除了我要給你們所講的之外，你們沒有獲得這方面經驗的其他途徑；如果你們對這方面的材料不熟悉，再好的判斷能力又有什麼用呢？
但是，你們不要以為我的警告意味著我要給你們以教義式的演講，並且只許你們無條件地接受。這樣一種誤解將阻礙你們的進一步的學習。我不想讓你們迷信，我只想激起你們的思考，並且打消你們的偏見。如果由於缺乏有關材料的知識，你們不能做出判斷，那麼，你們暫時不必相信，也不必拒絕。你們應靜靜地聽講，讓我所講的東西對你們發揮作用。信仰是不容易獲得的，如果你們很快獲得，它們不久就會失去其價值，並且沒有抵抗力。只有像我這樣對這種材料研究過多年，並從中獲得一些同樣新的和令人吃驚的經驗的人，才有權對這些問題表示信仰。然而，在學問上，這些輕信，這些突然轉變，這些即刻的反對又有什麼好處呢？難道還不清楚「一見鍾情」的愛源於一種很不同的情緒作用嗎？我們甚至不需要我們的患者將其對精神分析的事實的信仰帶入到治療之中，或堅持下去，這樣一種態度時常引起我們的懷疑。我們發現最需要的態度是合理的懷疑主義。因此，你們也應努力允許精神分析的見解伴隨著一般的或精神病學的見解，默默地在你們內心發展起來，直至找到機會使兩者相互影響、相互競爭，以形成某種結論。
另一方面，你們也不應該認為我所講的精神分析觀點是一種推測系統。相反，它是經驗的——不論是直接的觀察表達，或者是根據這些觀察而得出的結論。這些推導出來的經驗是否適當和合理，那要看這門科學的進一步發展情況而定。而實際上，我毫不誇張地說，經過了近25年的研究，現在也算是上了年紀了[224]，這些觀察是專心致志和詳細鑽研的結果。我時常感到我們的反對者不願意討論這個理論的起源，就好像是他們認為這個理論只來源於主觀決定，所以別人可以任意地指責。我們的反對者的這種行為，我是完全不能諒解的。這可能是由於這樣的事實造成的：作為醫生時常很少與神經症患者聯繫，並且很少注意到他們的講述，以至於不能想像出從他們的說法中可能獲得有價值的東西。我藉此機會向你們保證在這些演講當中，我將不涉及相反的觀點，尤其是個人的。我從不相信「辯論是真理之源」這句話。我認為它來自於古希臘詭辯派的哲學，而詭辯派就錯在過分誇大辯論的價值。相反，在我看來，所謂科學的論辯，從總體上來說則是沒有多大效果的，更不用說論辯幾乎總是各持己見的這個事實。幾年前，可以說我生平第一次從事過一次正規的科學爭論——對手是一位工作人員（慕尼黑的洛溫費爾德）。[225]最後，我們成了朋友，我們至今仍是朋友。我很久沒有再重複這樣的實驗，因為我不敢保證爭論的結果會是同樣的。[226]
現在，我這樣公開地拒絕討論，你們肯定會認為我太固執己見，而且太不虛心。我想這樣回答：在人們通過艱苦的工作而獲得信仰的時候，他同時就獲得了某種權利來頑強地保持這種信仰。
我認為在工作過程中，我曾在某些重要的地方修改過觀點，用新的觀點改變它們，替換它們——當然，每次修改，我都會讓公眾知道。可這種坦誠得到了什麼結果呢？一些人不顧我曾做過的自我修正，至今仍繼續批評我原來的假設，而這些假設對我來說很久以前就已不再具有同樣的意義了。還有其他一些人則批評我善於變化，並認為我不值得他們信賴。當然，屢次改變觀點的人是不值得信賴的，因為他最新修改了的假設也許仍然難免是錯誤的；但是努力堅持己見的人，或不願很快讓步的人，則必定被認為是固執而不虛心的！面對批判者們的這些矛盾的反對意見，除了仍然保持己見並按照自己判斷行事之外，人們還有什麼辦法呢？我決心這樣做，我仍將根據我新近的經驗的需要，來不斷地修改或撤銷我的任何理論，但是根據我的基本發現，現在還不覺得有什麼地方需要改動，並且也希望這在將來仍然是正確的。[227]
因此，我現在給你們講解有關神經症現象的精神分析觀點。這樣做，為了類推或對比，最好的方案似乎是一開始就與我們已遇到過的這種現象相聯繫。我先來講一下症候性動作（symptomatic action），在我諮詢時，常可以看到許多人表現出這種症候。一些人來我們的諮詢室，用15分鐘的時間向我們敘述他們多年的痛苦，我們這些分析者並不輕舉妄動。醫生會說：「沒什麼病。」並建議說：「你應接受點水療法（hydropathic treatment）。」而分析者擁有更深入的知識，使之不會有這種表示。有人問我的一個同事，他是如何對付那些諮詢患者的，他聳聳肩說：「我罰他們用很多的錢來賠償時間損失。」因此，當你們聽說即使是最忙碌的精神分析者也沒有很多的病人諮詢時，你們不會感到吃驚。我在我的候診室與諮詢或治療室之間設有兩個門，並裝襯了粗紡呢。這種布置的目的是顯而易見的。現在時常發生的情況是，當我把一個人從候診室帶入諮詢室時，他往往忘記關門，並且時常是讓兩扇門都開著。我注意到這一點，就很不友好地讓他回去，重新把門關上——即使是一位紳士，或一位時髦的女士。這可能給人以傲慢的印象。我有時在弄明白這個人自己根本不能關門時，也會認識到自己的這種要求是一種誤會。而當和他一道的人能幫他做這一切時，我還是感到很高興的。但是，在大多數情況下，我是正確的，因為不論是誰這樣做，將醫生的候診室和諮詢室之間的門開著不關，那麼他是行為習慣很差的人，並且應受到不友好的對待。但在你們聽完我的演講之前，請不要誤會這一點。因為部分患者的這種粗心大意只發生於只有他一人在候診室的情況，他才因此不關門，如果有其他陌生人在那裡和他一起候診，這種情況就不會發生。在這後一種情況中，他很清楚地知道為了他自己的利益，在他與醫生談話時，最好不要讓他人聽到，這樣他就不會忘記把兩個門都關好。
這樣，患者的疏忽既不是偶然的，也不是無意義決定的；並且它也確實不是無關重要的，因為，像我們所看出的一樣，它會影響到新來者對待醫生的態度。這樣的患者是許多渴望世俗權威的人中的一員，他想要被推崇。他可以用電話安排一個他最方便的時間見面，他想像有許多人在尋求幫助的情景，就像歐戰時雜貨店外面所看到的情景[228]一樣。而現在他來到一個空候診室，並且室內布置得很樸素，不免會感到失望。他認為醫生應該對這種失敬負責：所以——他不去關候診室與諮詢室之間的門，他用這種行動向醫生表明：「呸！這裡現在沒有別人，我在這期間恐怕不會有人來這裡。」如果他的這種想法在開始時不受到打擊，諮詢期間他可能會表現得同樣無禮和放肆。
對於這個小的症狀性行動的分析不能告訴你們任何新的東西：（1）這種動作不是偶然的，而是有動機、有意義和有意圖的；（2）這種動作在可指定的心理背景中具有一定的位置；（3）這種動作通過小的線索可以提供更重要的心理過程的信息。但是，除此之外，發生這種動作的人並沒有意識到這個動作，因為留下兩扇門不關的任何一位患者都不會承認他想要以此來表示其輕蔑，他們中的一些人可能還記得在他們進入空的候診室時那種失望的感覺。但是在這種印象和症狀行動之間存在著聯繫，這當然仍然不為他們的意識所知。
除了對一個症狀行動所做的這個小分析之外，我們現在還要舉一個對一位患者進行觀察的例子。我選擇這樣一個例子，一方面是因為它使我記憶猶新，另一方面是因為它比較簡單便於敘述。
然而這種敘述中，也有許多細節是必不可少的。
一位年輕的軍官休假在家，請我給他岳母治病，這位老婦人儘管家庭環境很幸福，但她卻以一種很無聊的想法使自己和家屬生活得很苦惱。這樣，我認識了這位保養得很好的53歲的婦人，她性情友善而誠實，她坦率地給我講了下面的故事。她和丈夫幸福地結婚並一起住在鄉間，丈夫是一個大工廠的經理。她說丈夫對她恩愛備至。他們已經結婚30年，從來沒有發生任何煩惱、爭吵或嫉妒。她的兩個孩子已幸福地結婚，她丈夫盡職盡責卻仍不願退休。一年前，她接到一封匿名信指控其丈夫正和一位年輕女子相愛，她信以為真，從此以後她的幸福生活被毀壞了。事件的起因更詳細地說是這樣的：她曾經雇了一位女僕，她們時常親密無間地談很多話題。這個女僕有一女友，和這位女僕相比出身雖不高貴，但在生活上卻比較幸運。她努力獲得一種商業訓練，並進入工廠，而沒有去當女僕，由於男職員服兵役去了，缺乏人手，結果她就被提升到一個待遇優厚的職位上。她現在住在工廠里，與所有的男士都有一些社會關係，她因此被稱為「女士」（Fräulein）。這樣，那位在生活中很少成功的女僕當然就想要給她這位原先的同學捏造很多罪狀。一天，老婦人與這位女僕談論起一位來訪過的男士。據說這位男士沒和妻子住在一起，卻與另一位女士同居。這位老婦人不知道這是怎麼發生的，但卻突然說：「如果我知道我親愛的丈夫也有這樣的事情，那真是太可怕了。」第二天，她收到郵局送來的一封匿名信，就好像是變戲法一樣，信中告訴她的正是這種信息，信的字跡是偽造的。她斷定這封信可能是不懷好意的女僕所為，因為信中說她丈夫的姘婦正是那位女僕所痛恨的女人。儘管這位老婦人立刻識破其騙局，她還是深受刺激，終於因這封信而得病。她變得十分地激憤，立刻把丈夫叫回，並大加責備。她丈夫大笑，否認此事，並把此事處理得很好。他找來一位家庭醫生（也是一位工廠里的大夫），這位大夫努力安慰這位不幸的老婦人。他們所做的第二步行動也很合理。立刻解僱了女僕，而不是那假定的姘婦。從此以後，患者（老婦人）多次考慮了這件事，似乎不再相信這封匿名信的內容。
但不久，只要她聽到有人提及這位年輕女子的名字，或在大街上遇到她，就會重新引起她的不信任、痛苦和責備。
以上是這位老婦人的病史。和其他神經症相對照，不需要很多的精神病學的經驗就可以知道：
她在敘述她的症狀時太心平氣和了——顯然她是在掩飾，她從未真正忘卻那封匿名信的內容。
那麼精神病學者對於這種病例究竟採取什麼態度呢？我們已知道他如何對待未關諮詢室門的患者的症狀行動。他說這只是一個偶然事件，沒有心理學上的興趣，所以他認為對此不必進一步研究。但這種態度則不能用於對待那種愛妒忌的婦女的病。這種症狀行動似乎是無關緊要的；
但症狀本身卻應引起我們的重視。它由強烈的主觀上的痛苦感受伴隨，並且作為一個客觀事實，它直接威脅到家庭生活，這樣，它又無疑會引起精神病學的興趣。精神病學者開始努力給這種症狀賦予一些基本的特徵。那折磨著老婦人的觀念本身不能說是荒唐的；確實，年老的丈夫有可能與那年輕的女性發生關係。但有其他一些荒唐的東西，是很難理解的。患者除了匿名信中所講的內容外，沒有其他理由來證明她親愛的忠實的丈夫也曾屬於這一類人，顯然不能算是普通的一類。
她知道這類材料沒有證據，並且她能夠給出其來源的一種滿意解釋。因此，她應告誡自己沒有根據的妒忌，她也確實這樣告誡過自己。儘管如此，她仍然好像認為真有此事而深感痛苦。這種觀念不基於現實的邏輯論證，它被通稱為「妄想」（delusions）。那麼這位老婦人的痛苦則來自於「妒忌妄想」（delusions of jealousy）。這無疑是這種病例的基本特徵。
在這第一個觀點確立之後，我們的精神病學的興趣變得更為濃厚。如果一種妄想通過與現實的比照而未得到去除，那麼無疑它便不是來源於現實。它來自於別的什麼地方呢？有各種各樣內容的妄想：為什麼在我們的例子中特別以妒忌妄想為內容呢？哪種人才產生妄想，尤其是妒忌妄想呢？我們想要聽一下精神病學者對此如何解釋，但在這一點上，他仍不能使我們明白。他只討論了我們所詢問的很多問題中的一個。他要探查這個老婦人家庭史，並且給我們的回答很可能是：
「如果一個人其家族史中曾發生類似的或其他的精神錯亂，那麼他本人也會產生妄想。」也就是說，如果這位老婦人有妄想發生，那麼她具有引起這種妄想的傾向。無疑這句話有一定的道理，但難道這就是我們所想要知道的一切嗎？難道這是引起這種疾病的唯一原因嗎？難道我們同意假定發生這種妄想而不發生另外一種妄想這一事實是無關緊要的，或任意的，或不可解釋的嗎？
我們應認為遺傳素質傾向也產生消極的影響——而不管老婦人一生遇到過何種經驗和情緒，她最終不免在此時或彼時會出現這種妄想嗎？而我給你們的回答則是：「他是一位以吹牛騙人的流浪漢。」精神病學者根本不知道如何來解釋這樣的問題。她儘管有豐富的經驗，也只能滿足於診斷和預測其將來的變化。
那麼，精神分析能在此有所作為嗎？是的，當然可以。我希望能夠向你們表示，即使像這樣難以理解的病例，精神分析也可以有所發現，從而使初步的了解成為可能。首先，我想讓你們注意這難以理解的細節：患者自己招來了那封支持其妄想的匿名信，因為她前一天曾對那位狡詐的女僕說，如果她丈夫與一個女人私通，就會引起她的極大的痛苦。這樣，她最初使那位女僕產生了送匿名信的念頭。這樣，這種妄想獨立於這封匿名信而存在，它早已以害怕的形式存在於患者的自身——或以願望的形式。現在再讓我們看一下僅僅兩個小時的分析而發現的各種跡象。患者確實表現得很不合作，在她告訴我她病情的經過後，再問她一些更進一步的思想、觀念和記憶時，她說沒有發生什麼事，她已把一切都告訴我了。兩小時後，分析被迫中斷，因為她說她已經感覺良好，並且肯定這種病態的想法不會再發生了。當然她這樣說，一是出於抵抗，二是害怕進一步分析。然而，在這兩個小時的分析中，她曾說過幾句話，使我們不僅有可能，而且確實也很有必要做出一種特殊的解釋；
這種解釋揭示了她的妒忌妄想的根源。原來她對那位勸她到我這裡診斷的女婿情有獨鍾。當然，她自己一點也不知道，或許只知道很少一點這種愛。處於這樣一種家庭關係之中，她的迷戀易於被表現為無害的慈愛所隱藏。根據我們各方面的經驗，不難使我們推斷出這位53歲的好太太、好母親的心理。這種愛，是怪異的、不可能的，不可能出現於意識之中，但它仍然存在，即使它處於潛意識之中，它仍然表現出一種強烈的壓力。這種壓力既已產生，就必須尋求解脫，而最容易的解除法就是通常造成忌妒的移置作用的機制。如果不僅她這位老婦人與一位年輕的男子相愛，而且她的丈夫也與一位年輕女子私通，那麼她就可以為自己的不忠實尋求到良心上的解脫。所以她對丈夫不忠實的幻想乃是對自己病痛傷痕的一種安慰。她自己的愛，她並未意識到，但由於妄想給她提供了種種便利，她的私愛在妄想中的「反影」（mirror-reflection）便成為使其煩惱的意識和妄想。任何對它的指責當然都無效，因為這些指責只指向這種反影，而不是針對那強有力的、而且深藏於潛意識之中的原物而來的。
現在讓我們把精神分析對於此病的解釋所取得的結果總結一下。儘管這種分析是簡短的，並且受到阻止的，但它還是有助於我們對這個病例的理解——當然，我們假定所收集的材料都是真實的，你們對此也不必懷疑。第一，這種妄想不再是荒謬的或不可理解的了；它具有意義，具有合理的動機，並且它與患者的情感體驗背景相吻合。第二，這種妄想是必要的，它是對我們從其他線索推斷出潛意識心理過程的一種反應。而且妄想之所以稱為妄想，以及它對現實的和邏輯的開端的抵抗，都是由於它和潛意識心理過程有這種特殊的聯繫。妄想來自於欲望，是一種自慰。
第三，這種妄想更準確地說是一種妒忌妄想，而非另一種事實，這顯然是由致病的經驗而決定的。[229]你們當然記得：前一天，她曾對不懷好意的女僕說，如果她丈夫不忠實，那對她來說是最可怕的事情。你們也不會忽視在這個病例和我們所分析的症狀行動之間存在著兩個重要的相類似之處——對症狀意義或意圖的解釋，以及症狀與這個情境中所涉及的潛意識欲望的關係。
這自然不能回答我們對於這個病例的所有疑問。相反，問題遠遠不止這些——一些還未解決，而另一些則由於特定的環境限制而不可能解決。例如，為什麼這位婚姻幸福的老婦人會愛上自己的女婿？而且即使發生戀愛，也可有各種各樣的託辭，為什麼偏採用把自己的心事硬推向丈夫這種尋求解脫的方式呢？你們可能認為這些問題不必提起。我們已掌握了一些材料，可以回答這些問題。這位老婦人已到了更年期，這時婦女的性需要出現突然的和莫名的亢進，這一點就可以用於說明這個事件。或者更進一步說，她的忠實的丈夫幾年來已不再具有讓這位保養得很好的老婦人要求得到滿足的性慾望。經驗告訴我們，世上只有這種男人才會忠實，才會特別撫愛妻子，並且非常體諒她們的不安。再者，這位老婦人其變態的愛竟以女婿為目標也是一個重要的事實。對於女兒的性愛關係，往往可以轉移到她的母親，因為母女之間本來就存在著密切的關係。在這種聯繫中，我可以提醒你們，岳母和女婿的關係，從遠古以來，被人類看作是一種有特別意味的關係，而且在原始人中，還產生一種強有力的禁忌調節和「避諱」（參見弗洛伊德《圖騰與禁忌》，1912～1913）。這種關係往往超出文明社會正、反兩個方面的標準的限制。這三個因素之中的哪個因素在起作用呢，或者是它們中的兩個，或者也許三種都起作用呢？我確實不能告訴你們；
但這是因為我僅做了兩個小時的分析，實際情況不允許我繼續分析下去。
我現在注意到我已給你們講了許多你們還不準備理解的內容。我這樣做是為了在精神病學和精神分析之間進行比較。但有一件事我現在要問你們，你們看到了二者之間所存在的矛盾嗎？精神病學不採用精神分析的技術方法，也不討論妄想的內容，而是研究遺傳問題，它給我們指出一種很一般的遙遠的病因學理論，而不是首先指出更特殊的和更為新近的起因。但是這裡存在矛盾和對立嗎？難道它們不能相互補充嗎？遺傳因素與經驗的重要性相牴觸嗎？難道這兩種因素不能合併成一個最有效的方式嗎？你們可能會同意精神病學的研究確實沒有什麼和精神分析研究互相對立的地方。反對精神分析的不是精神病學，而是精神病學者。精神分析與精神病學的關係基本上類似於組織學與解剖學的關係：一個研究器官的外在形式，另一個研究由組織和細胞所形成的構造。很難想像出這兩種研究之間存在著矛盾，它們兩者相互聯繫，互為始終。你們知道，解剖學現如今是醫學研究的基礎。但是曾經有一個時期社會曾嚴禁醫學通過解剖屍體來研究身體內部的構造，這正好像現在社會也嚴禁精神分析去了解心理內在機制一樣。可以預期在不遠的將來，人們將會認識到基於科學的精神病學如果沒有關於心理生活的潛意識過程的知識，那是不可能的。
然而，或許你們當中存在屢受駁斥的精神分析的朋友。如果從治療方面說，精神分析能夠自圓其說，他們會感到高興的。正像你們所知道的一樣，我們的精神病治療至今不能對妄想產生影響。精神分析既然深入到了這些症狀的機制，那麼，它能夠對妄想產生影響嗎？它不能。它和任何其他形式的治療一樣，對於這些病症是無能為力的（至少就目前來說）。我們確實可以理解患者發生了什麼，但我們沒有方法使患者自己理解它。你們已聽我講過，我只能對妄想做最初步的分析。你們很可能認為這種分析會受到拒絕的，因為它是無結果的。我則不這樣想。我們有權利或者有責任進行我們的研究，而不管是否立即見效。最終（我們不能準確地說何時何地）零碎的知識將會轉化為一種力量，轉化成治療的力量。即使精神分析不能治療妄想和其他形式的神經疾病與精神疾病，它仍然被視為科學研究的一種不可替代的工具。我們確實還不能運用這種技術。我們尋求理解的資料是人，而人是有生命和意志的，並且要參與這種研究，需要有動機，然而他卻沒有這種動機。因此，我想用下面這一句話來結束今天的演講：對於很多神經錯亂者來說，我們把好的知識轉化成為治療力量並得以實施，而且這些病用其他方法是很難治療的。
在某種有利的條件下，我們已取得了成功，這在醫術上算得上是首屈一指了。[230]