經方臨證指南 · 9.陰虛性肝胃不和的證治
在臨床上，一提出肝胃不和，往往指肝氣鬱結犯胃，引起胃失和降而言，對此，似乎沒有什麼可以議論之處。但是，另有一種「陰虛性的肝胃不和」則恰恰相反，認識它的人還不夠廣泛。這種病的症狀，同一般的肝胃不和看來很相似，所以診斷時容易混淆不清，在治療上，也易犯用燥藥反劫肝胃之陰的錯誤。
首先應該說明，這裡所指的「陰虛」，是指肝血和胃液不足，因為肝血胃液，都有節制肝胃氣、陽的作用。如果肝、胃陰虛，不能節制氣陽，則可導致肝氣橫逆，而使胃氣不和。葉天士說：「厥陰之氣上干，陽明之氣失降」。可見肝胃陰虛的肝胃不和，有其特殊性，不能與一般的肝胃氣不和混為一談。為了進一步說明陰虛性肝胃不和，現從病因、病機、辨證治療及臨床醫案幾個方面來加以論述。
（1）病因
可以導致陰虛性肝胃不和的病因較廣，舉其常見者，有以下幾種：
1）肝陰虛的病因
肝氣：肝氣以條達疏泄為順。如果由於情志因素，而使肝氣抑鬱不疏；或暴怒氣上，激發肝陽，皆能化火而傷肝陰。
飲食：偏嗜辛辣，或過服溫燥之藥，或以酒為漿，則能助陽化火而傷陰。
勞役：凡久視而傷肝血，房勞過度而傷腎陰，或產乳過眾而耗血液，皆能使肝陰匱乏而生病。
外感：六淫之邪皆能化火，尤其是溫熱之邪，最易內入營血而耗其陰。
2）胃陰虛的病因
情志：五志過極化火，內耗胃陰，勢如焚羔，不竭不止。
飲食：同肝陰虛。
外感：傳經之邪入里化燥而傷胃陰。
誤治：汗、吐、下運用不當，皆能內耗胃液。
病後：傷寒大病癒後，往往出現胃陰不足。
（2）病機
1）肝：
《素問·陰陽應象大論》說：「東方生風，風生木，木生酸，酸生肝……」說明肝臟有風木特性，故稱「風木之髒」。肝木稟受春氣，而有生、升的特點，因與少陽為表里，中寄相火，陰中有陽。朱丹溪說：「陽常有餘，陰常不足。」肝陽之用，在某種情況下，容易過極；肝陰之體，在某種情況下，又容易不足。但是，人體臟腑的陰陽氣血，在正常情況下是互相制約的，肝的氣陽只能馴伏而不能太過，這是因為上焦有肺氣清肅下降，中焦有胃液滋溉，下焦有腎陰潛涵，三焦為水谷之道路，津液流布，所以肝陽不能不潛，而肝氣也不得不柔。
至於血液節制肝陽、肝氣的作用，比上述各髒更為明顯和重要。《素問·五臟生成》說：「故人臥血歸於肝，肝受血而能視。」如果肝不受血，則目也不能視，可見血對肝的重要性。以此推論，肝血不但榮於目，而且能制約肝氣的橫逆，制約陽氣的過亢，制約肝風的發動，如此種種，可以連類發明。
以上這些認識，為肝血虛所致的肝氣不和，以及在治療上用血藥養肝而不用氣藥疏肝，制定了相應的理論和方法。
2）胃：
胃屬陽明，「兩陽合明謂之陽明」，標誌著陽明處於兩陽之間，陽氣非常隆盛，所以負有腐熟水谷的作用。陽明惡燥喜濕，與太陰相表里。胃陽雖盛而不致亢奮無制，是因為有太陰津液的補充，所以胃氣得以下行為順。如果胃液不足，盛陽無制，則燥氣得逞。葉天士提出了「胃汁竭，肝風動」的理論，不但重視胃陰，而且還認為胃陰虛可以發動肝風為患。治療時主張用甘寒滋潤藥物，如益胃湯，從而補充了李杲偏重甘溫補脾所致的不足方面。
通過長期的臨床研究，針對陰虛性肝胃不和的特點，我們研製了「柔肝滋胃飲」與「益胃和肝湯」辨證論治，頗能得心應手。
（3）辨證治療
1）肝陰虛為主的肝胃不和證治
主要脈證及舌象：胸脅滿悶，胃脘痞脹或疼痛，噫氣或呃逆，脈弦細數，舌紅絳少苔或無苔。
兼證：口咽發乾，以晨起明顯，不欲飲食，大便不爽或溏泄，心煩寐差，或兼見低熱。
證候分析：血虛則不能柔養肝體，肝失血養，變柔為剛而使肝氣不和。肝橫氣逆，胃當其沖，所以見證與一般的肝胃不和頗為相似，但是舌絳無苔，脈弦細以及一派陰虛津虧的見證，與一般的肝胃不和不同。
治法：柔肝、滋胃、調氣。
方藥：柔肝滋胃飲。
沙參 麥冬 玉竹 生地 白芍各10～15克 川楝 佛手 橘葉 丹皮各6～9克
方解：川楝、佛手、橘葉疏肝理氣而不傷陰；丹皮、白芍平肝涼血以制肝橫；沙參、麥冬、玉竹、生地能滋胃柔肝以養陰血之虛。
加減法：
胸咽堵塞加貝母、鬱金、枇杷葉、射乾等宣肺利咽之藥；
頭目眩暈加菊花炭、珍珠母、石決明等平肝潛陽之品；
噁心嘔吐加枇杷葉、竹茹、荷蒂等和胃降逆；
不欲飲食加生扁豆、生谷芽、川石斛等滋養脾胃以生髮谷氣；
大便泄瀉去生地，加生牡蠣、生山藥等藥健脾以固腸胃。
2）胃陰虛的肝胃不和證治
主要脈證及舌象：口咽乾燥，胃中灼熱但飲水不多，食減，厭食葷腥而喜食清淡，大便或溏或燥。舌質紅絳，無苔或少苔，脈弦細數。
兼證：胸脘脹滿，噫氣不除。
證候分析：胃陰虛則津液不能上承，故口咽乾燥；胃液不足則陽熱上熏，故食減而厭葷腥；胃中津液不調，所以大便或溏或秘。至於脅脘脹滿，噫氣等證，無非肝失疏泄，氣機逆亂的結果。
治法：滋胃陰，和肝氣。
方藥：益胃和肝湯。
沙參 麥冬 玉竹 生地 白芍各15～18克 枇杷葉 川楝 鬱金 荷蒂 丹皮各6～9克
方解：沙參、麥冬、玉竹、生地滋養胃陰以柔肝氣；丹皮、白芍平肝涼血；川楝、枇杷葉、鬱金、荷蒂清降胃氣，條達肝氣以治脹滿，噫氣等證。
加減法：
胃中灼熱加大劑量石斛、黃精、山藥以斂其陽熱之氣。
胃脘疼痛加延胡、鬱金、綠萼梅、佛手等調理氣血以止疼痛；
大便溏泄加牡蠣，甚者加烏梅；
心煩寐差加夜交藤、夜合花。
（4）病案舉例
病案一：脅脘脹滿
李某，男，35歲。患慢性肝炎已有2年。兩脅脹滿疼痛，脘腹作脹，噯氣則舒，飲食日減，口咽發乾，大便溏泄，每日2～3次。自述服中藥二百餘劑而不見功效，所視其方，皆香燥疏肝理氣之品。視其舌光絳無苔，脈右弦滑，左弦細。
川楝9克 貝母9克 荷蒂9克 青皮9克 木瓜9克 沙參30克 麥冬30克 黃精30克 白芍6克炙甘草9克
服藥三劑後，諸症均有明顯好轉。方中又加烏梅2個，再服五劑，症狀已基本消除。
病案二：不能食
吳某，男，32歲。患胃病一年有餘，不能食，強食則胃脘發脹，呃逆而胃中泊泊然有聲。口咽發乾，尤其以睡醒後為甚。且大便作瀉，每日數行，形瘦體憊。有醫按脾虛治療，投以人參健脾丸，諸症未止，又添夢遺，脈弦細，舌光紅如錦。知其陽用太過而又誤用溫燥，助陽為火，反更傷其精。
玉竹15克 生地15克 麥冬15克 沙參15克山藥19克 木瓜6克 川楝9克 牡蠣12克 石決明12克 粳米9克 冰糖6克
服此方如法加減，共三十餘劑，始能飲食如常而諸症亦消。
病案三：胃脘疼痛
呂某，男，48歲。患十二指腸潰瘍，胃脘疼痛以食後為甚，飲食減而大便溏泄，每日七八次。服用溫中理氣之藥反而加劇。舌紅絳而干，脈弦但按之軟。
沙參 麥冬 玉竹各12克 白芍9克 甘草6克山藥15克 茯苓9克 荷蒂9克 川楝 延胡各6克珍珠母12克
初服五劑，疼痛大減。守方進退二十餘劑而飲食漸增，大便基本轉常，舌紅而生白苔，改用參苓白朮散製成蜜丸鞏固。
病案四：下利腹痛
曲某，女，48歲。1969年經北京某醫院確診為「乙狀結腸癌」而行手術治療。一年後，陸續出現術前證候，兩側少腹疼痛以左為甚，大便下利每日四五次，呈棕色或如橘皮色，黏液甚多。食減，呃逆噯氣，舌紅絳苔薄白，脈沉弦滑。此為肝氣化火，迫胃腸津液下注為利。
川楝 佛手 荷蒂各9克 綠萼梅6克 石斛30克麥冬15克 白芍18克 炙甘草9克 玉竹 沙參各9克藕節6克。
服藥六劑後，下利與呃逆皆有明顯減輕。上方又加青皮、丹皮、山梔、貝母等藥服十二劑，症狀消失。