經方臨證指南 · 5.蘇子降氣湯證的病理特點及其臨床運用
蘇子降氣湯方，始見於宋代的《和劑局方》，是臨床上經常選用的一個方劑，其治療範圍比較廣泛，使用得法，則效果極為明顯。根據《局方》記載，本方主治：「男女虛陽上攻，氣不升降，上盛下虛，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虛煩引飲，頭目昏眩，腰疼腳弱，肢體倦怠，腹肚刺，冷熱氣瀉，大便風秘，澀滯不通，肢體浮腫，有妨飲食……」以後的文獻，如《丹溪心法》、《蘭台軌範》、《醫宗金鑒》，以及全國中醫院校教材《方劑學講義》等書，都以圍繞《局方》的說法為準則，但也有一些方書，如《景岳全書》、《醫方集解》、《成方便讀》等，還曾提出本方有治療風寒痰喘的事實。可見，在《局方》的基礎上，利用它的疏肺利氣，滌痰寬胸的作用，後世醫家又賦予其新的主治內容。
（1）「上盛下虛」的病機特點
「上盛下虛」是蘇子降氣湯的病機特點，所謂「上盛下虛」，指的是肺氣上盛而腎氣下虛。根據中醫理論，肺為氣之主，而腎為氣之根。氣雖主於肺，其根則在於腎，因為呼吸之氣主於肺，飲食水谷之氣滋生於脾，先天生命之氣則資始於腎。所以，肺主氣，實為氣之標，腎納氣，方為氣之本。肺屬金，腎屬水，金能生水，而有「母子」之義，「呼出心與肺，吸入腎與肝」，陰陽升降，息息相通，則何病之有？但腎為水髒，內寄相火，如果水火相濟，其氣溫焙，才能少火生氣，充養周身。如果元氣虛衰，或腎水不滋，相火過旺，則壯火食氣，肺金胃火，則不能下藏於腎，此其一；亦有火衰水盛，水寒金冷，津液不得腎氣之蒸化，留而為飲，上迫肺氣，氣不下肅，此其二。上述病理變化，前者是火旺灼金之喘咳，後者則為陽虛水寒，腎冷津凝之喘咳。而蘇子降氣湯的治療當屬於後者無疑。
（2）蘇子降氣湯的方義與作用
本方由蘇子、半夏、厚朴、前胡、生薑、橘紅、當歸、甘草、肉桂九味藥組成（一方有沉香無肉桂。我們認為兩藥皆用，療效更好）。方中蘇子、半夏、厚朴、橘紅、生薑開胸降逆，利氣化痰；前胡宣肺下氣化痰；當歸潤燥養血；甘草安脾，調和諸藥。妙在用肉桂以補君相之火，君火足則膻中陽振，膈上飲氣自消；相火足則陽能化陰而痰飲得除。或加沉香暖命火，納氣入腎，而與肉桂相伍，治上盛下虛更為理想。此方有行有補，有潤有燥，治上顧下，標本兼施，為豁痰降氣，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，納氣歸元之良方。
（3）蘇子降氣湯的主治
蘇子降氣湯治療「上盛下虛」痰喘咳嗽諸證，其中包括了近代醫學的某些肺氣腫、肺心病、慢性支氣管炎等。根據本方的作用特點來講，產生「上盛下虛」的病機可能有以下兩種情況：
一種是《局方》所說的「虛陽上攻」，作為上盛下虛的病機。那就是由於腎陽的不足，下元虛寒、陰盛陽衰、陽被陰迫，而有「戴」、「格」之變。上攻的症狀，既有上焦假熱，如《局方》所說的「虛煩引飲，頭目昏眩」等；又有陽虛津凝，痰氣上涌的證候，如《局方》所說「膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽」等證，這些症狀的表現，歸納起來，統稱之為「 上盛」，這是虛陽上攻的上盛，而不是風寒遏肺的上盛。上盛是來於下虛，那麼，《局方》所說的「腰疼腳弱，肢體倦怠，腹肚 刺……肢體浮腫」等證，就是「下虛」的體徵表現。
另一種是感邪的上盛下虛。凡屬下元陽虛的體質，容易感受風寒之邪。臨床特點：咳喘多痰，惡畏風寒及頭痛鼻塞等，兼見腰酸、腿沉、足冷、多溺、尺脈沉等，針對這樣的上實下虛病情，蘇子降氣湯有上宣肺氣，下溫腎陽，正邪兼顧的特點。
上盛下虛之證，嚴重的可出現喘咳大作，痰涎壅盛，頭痛汗出，四肢不溫，小便多而帶白，則屬於陽虛「腎厥」的急證，急用本方將生薑改乾薑，加人參濃煎，送服黑錫丹，有奇效。如果因咳喘久延，氣機不順，有升無降，血隨氣逆，浮溢於上，出現鼻衄、咳血、嘔血等證，用本方加姜炭、黑芥穗、側柏炭溫經止血，理氣平喘，則血自歸經。
另外，喘咳氣逆多有便秘不通，或排便困難之象，此屬痰氣蘊結膈上，津液不能下達，古人稱為「氣秘」。如果誤認為胃腸燥結，濫施苦寒蕩滌之品，徒伐胃氣，反傷津液，通而復秘，於病無益。用本方降氣以達津液，使肺腸表里相通，大便不攻而自下。況蘇子、當歸皆有潤腸作用，適當增加劑量更佳。老人及體質素弱者，加人參3～6克，推動氣機下行，以增強排便的作用。如果命火衰微，痰濕特甚，腎氣虛冷之便秘，用本方送服半硫丸立效。
上盛下虛還能出現小便不利、少腹脹滿及下肢浮腫等證。用本方加桔梗6克、白蔻6克，以開提肺氣，俗稱「提壺揭蓋法」；茯苓、澤瀉各10克，以利水道。少加人參，佐肉桂以行氣化，俾上焦得通，下焦得溫，小便通暢，腫脹自消。
蘇子降氣湯治療上盛下虛發生的梅核氣病也頗為理想。本病一般為氣鬱痰凝，阻塞咽嗌，咯之不出，咽之不下，堵塞日久甚為痛苦。通常用小半夏湯、半夏厚朴湯等開郁理痰，便可獲效。但如果屬於上盛下虛的痰氣凝結，便必須在本方基礎上，肉桂減量用3克，另加桂枝6克，常能藥到病除，效如桴鼓。因本方不但降氣化痰，還能納氣歸元，復借桂枝通陽宣痹，下氣利咽之功，故能取效更捷。
蘇子降氣湯還能治療胸痹疼痛。根據臨床觀察，胸痹疼痛，多為胸陽不振，痰飲內阻；或心肺氣血不利，不通則痛。由於蘇子降氣湯有降氣寬膈，豁痰宣肺的特點，凡辨證屬於胸陽不振，陰氣用事者，則加桂枝、薤白、菖蒲；痰濁交阻的，則加栝蔞、浙貝、枇杷葉（減去肉桂）；心肺氣血瘀滯不利者，則加木香、鬱金、延胡、枳殼。隨證加減，奏效甚捷。
此外，蘇子降氣湯治療痰氣噎膈也很理想。此證多因憂思鬱結，木鬱氣滯，痰涎交阻而食物難下；氣不得下，津液不布，便秘不通。這樣便會出現痰氣愈結愈甚，津液亦必趨於日漸凝滯的局面。治療方法必須開豁痰氣的瘀結，以敷布津液的流暢，而用蘇子降氣湯，往往取得滿意效果。
（4）病案舉例
病案一：
王某，男，56歲。患喘咳病已十多年，近來加重。痰多色白，呼吸不利，咳逆倚息不得平臥。舌胖苔潤，脈弦。初用苓甘五味姜辛湯，溫肺化飲，斂氣平喘，但藥後平平，效果不明顯。仔細診察其脈，寸弦而兩尺軟弱，伴有尿多，神疲體倦，腰腿無力等證。辨為上盛下虛，腎不納氣，投蘇子降氣湯（肉桂與沉香並用），另加人參、冬蟲夏草各6克。一劑喘咳大減，即能平臥，神氣大振。前後共服九劑，喘咳得以平息。
病案二：
武某，男，47歲。咳喘痰涌而胸滿，咽喉不利。且頭暈，心悸，氣短，小便短少不利。舌胖大苔白，右脈沉細，左脈弦滑無力。右脈沉為腎陽虛，左脈弦為飲氣，腎陽虛而不能化陰制水，水寒上泛而為飲，飲氣阻肺，則成上盛下虛之勢。
蘇子10克 橘紅10克 半夏10克 厚朴6克 前胡3克 生薑10克 當歸10克 肉桂3克 人參6克沉香4.5克 炙甘草4.5克 黑錫丹3克（沖服）
服二劑後，喘咳平而能臥。但仍頭暈而痛，筋惕肉，小便不利，下肢浮腫，轉用真武湯合桂枝甘草湯。
附子10克 茯苓30克 白朮10克 白芍10克生薑10克 桂枝10克 炙甘草6克
服二劑大效，小便利而腫消，頭暈 止。後以金匱腎氣丸鞏固。
病案三：
張某，男，69歲。外感風寒，續得咳嗽吐痰，痰多而黏，夜間小便頻數，曾以苓桂術甘湯加陳皮、半夏等味治療不效。其咳嗽以夜間及晨起為甚，且胸悶氣短，難以續息，動輒更甚，飲食不佳。脈弦而舌苔微膩，舌質嫩紅。按上盛下虛治之。
蘇子10克 半夏10克 橘紅10克 生薑6克前胡6克 厚朴6克 當歸6克 肉桂6克 沉香3克茯苓10克 黨參12克 炙甘草6克
連服五劑，咳痰明顯減輕，食慾增進，但見胸悶氣短而難以續息。又以蘇子降氣湯原方加紅人參6克、沉香6克，服六劑而愈。
病案四：
韓某，女，38歲。西醫診斷為風濕性心臟病。症見：心悸，氣短，咳嗽痰多已四個多月。語言低微，面白不華，舌淡苔薄潤，脈沉小數軟。時當夏暑，仍著毛衣，自稱身寒惡風，體疲無力。根據脈證分析，為腎陽不足，肺氣復虛。陰來搏陽，故脈反小數。乃疏蘇子降氣湯，另加人參6克。二劑症狀減輕，咳痰減少。以本方加減化裁，共服十六劑而恢復工作。
病案五：
呂某，女，37歲。4年來下肢浮腫不消，近半月又發現咽喉不利，如物梗阻，咳之不出，咽之不下，時時咳逆。並有胸滿氣短，頭目眩暈，食欲不振，倦怠少力等症。其人面色黧黑，舌質淡胖，苔滑，脈沉弦無力。開始辨為痰氣鬱滯的梅核氣，用半夏厚朴湯無效。仔細思慮此證，脾腎之本先拔，浮腫多年不消，其痰濕不得運化，上阻肺系故見此象。徒利痰氣之標，不治脾腎之本，所以無功，改用蘇子降氣湯。
蘇子10克 半夏10克 厚朴10克 橘紅6克 生薑10克 前胡6克 沉香4.5克 肉桂3克 當歸6克茯苓10克 澤瀉10克 炙甘草6克
服三劑浮腫即消，咽嗌已不梗塞。原方出入，六劑而康。