經方臨證指南 · 2.心悸的辨證與治療
心悸指的是心律搏動失常而發生的心跳、心慌的一種病症。悸，《說文》訓為「內動」，心悸，也就是心內動。有的醫書也叫「心築惕」，築，形容心悸猶如物搗之狀；惕，則指悸動而心神不安。
心是一個有節律搏動的臟器，正常情況下，這種搏動在是不知不覺中進行著。 「心悸」是一種失常的搏動，沒有節律可言，它使人有明顯的心跳、心慌的感覺，並往往伴有胸滿、氣短等症，屬於病態的反應。從中醫角度來講，心悸主要分為心虛失養，與心被邪擾兩大類。
（1）心虛失養的心悸
1）心陽虛類
陽虛心悸：
《素問·六節藏象論》說：「心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽，通於夏氣。」這段話是說心為生命的根本，而主宰神明的變化。心有這種功能是其陽氣的功能所決定的。心屬火髒，而又上居於胸中；胸為陽位，火亦屬陽，兩陽相合，所以把心稱作「陽中之太陽」。由於陽氣主動，陰氣主靜，所以心臟能不息地搏動，從生到死，莫不以陽氣為先決條件。由此可見，心主血脈與神志，也與陽氣的主導作用有關。如果離開了陽氣，心就停止搏動，血脈不流，神志消滅。因此，凡是由於各種原因，傷伐心的陽氣，如治療上的發汗過多；或過服苦寒藥物而內傷陽氣；或因年老陽虛，以及稟賦虛弱等等，都可以導致心陽虛的心悸證。
心陽虛的心悸特點，反映於外的則是患者用兩手交叉按其心上，往往伴有體疲無力，少氣懶言等證象。脈緩弱無力，有時也可出現間歇，舌質淡嫩，舌苔薄白。治療應當甘溫扶虛，以補心胸陽氣，可用桂枝甘草湯治療。
桂枝甘草湯方
桂枝12克 炙甘草6克
方中桂枝氣味辛溫，能上補心陽而溫養血脈之寒；佐用炙甘草，復脈補虛，意在桂、甘相合，使其辛甘化陽，益氣暖胸，溫暢血脈，使心肌得養，則心悸自安。此方妙在藥味單捷，要求一次服完，則藥力專一，直達病所，發揮療效。
醫案一：
印機草》載馬元儀治一婦，病已一月，而脈浮虛，自汗惡風，此衛虛而陽弱也，與黃芪建中湯一劑，汗遂止……越一月，病者叉手自冒心間，脈之虛濡特甚，此汗出過多而心陽受傷也。仲景云：發汗過多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。與一劑良已。
陽虛心悸煩躁：
如果在上述陽虛心悸的基礎上，又兼見煩躁不安等，說明了陽虛而心神不能潛斂。治療應該補心斂陽，鎮靜安神，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方
桂枝6克 炙甘草6克 龍骨12克 牡蠣12克
本方用桂枝、甘草補心陽之虛；龍骨、牡蠣潛斂神氣而鎮靜安神。
陽虛心悸煩躁而手足厥冷：
若在陽虛心悸的基礎上，又兼見煩躁而手足厥冷、脈沉而舌質淡者，反映了少陰心腎上下陽氣皆虛。治療應當心腎同溫，上下兼顧，方劑選用茯苓四逆湯。
茯苓四逆湯方
茯苓12克 人參6克 炙甘草6克 附子12克 乾薑6克
本方用茯苓、人參補益心氣；乾薑、附子、炙甘草溫補心腎陽氣，使心腎陽氣得以內充，則心悸、煩躁、手足厥冷等證自然而解。如果症見手足發冷，胸滿氣短，尤其以入夜為甚，憋氣情況非常危急，在上方中加入桂枝9克，生薑9克，大棗7枚，減去乾薑，服用多有效驗。
陽虛心悸而氣沖胸咽：
上述陽虛心悸，也可兼見氣從少腹上沖胸咽，顏面翕熱如醉狀，頭目眩暈，這是由於陽虛於上，陰乘於下所致，其脈按之無力，舌質淡嫩苔水滑。治療應當溫補心陽，納氣歸根，可用苓桂味甘湯治療。
苓桂味甘湯方
茯苓12克 桂枝10克 五味子10克 炙甘草6克
本方桂枝配甘草能溫補心陽；桂枝配茯苓則下氣消陰；桂枝配五味子能潛陽於下，而斂氣歸根。
陽虛心悸作呃：
陽虛心悸，也可伴發呃逆，這種呃逆，屬於心腎兩虛，腎氣不潛所致。呃逆發作時，有的氣從下來，衝口作聲而出；有的氣呃至胸而還，不能衝口呃出；則使病人憋悶特別嚴重，痛苦莫可言喻。治療應該心腎兩溫，納氣歸根，可用都氣湯治療。
都氣湯方
熟地30克 山萸肉10克 山藥10克 丹皮6克澤瀉6克 茯苓6克 肉桂6克 五味子6克
本方用六味地黃湯滋補腎水；加肉桂能水中補火，以溫陽氣之虛；加五味子酸收，斂氣歸根，以收攝上沖之氣。
醫案二：
劉某，女，23歲。症見：心悸而脈結代，呃逆不時發作，如果氣能呃出，則心胸為快，如果不能呃出，或及半而罷，則憋悶難忍。開始時投以苓桂劑，雖然有效但不鞏固，所以改用都氣湯，另加人參扶虛養氣，定悸安心。服三劑則呃逆止，服六劑而心悸平，後用苓桂味甘湯鞏固療效。
2）心陰虛類
陰虛心悸：
多因青燈憤讀，勞神少寐；或用心不息，而陽用過極；或因情志之火內傷其陰，則心失陰血之養。陰不制陽，陽氣浮動，血脈不調，心律不齊而發心悸。表現為心悸而煩，失眠少寐，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細數。治應滋補心陰，涼血清熱，可用補心湯為宜。
補心湯方
生地12克 玄參10克 丹參10克 天冬6克 麥冬10克 柏子仁10克 當歸10克 酸棗仁10克 遠志6克 茯神10克 黨參10克 桔梗3克 硃砂粉1克（另包分沖） 五味子3克
本方用生地、玄參、天冬、麥冬滋養心陰；丹參涼血清心；柏子仁潤心定志；茯神、遠志安神養心；酸棗仁、五味子斂陰潛陽；當歸補血；黨參益氣；硃砂鎮心寧神；桔梗載藥以達病所。
醫案三：
李某，女，21歲。為考大學而溫習功課，日夜相續，孜孜不倦。一日突然心悸發作，心煩意亂，夜不能寐，幾天後又發現口舌赤爛，脈細數，舌光紅無苔，月經先期而至。心陰虛而火動，先以黃連阿膠湯瀉南補北；續用補心湯滋陰和陽，服十餘劑而獲效。
陰虛陽亢心悸：
如果陰虛心悸，續發厥陰心包風陽發動，症見心中憺憺大動，頭目眩暈，行路不穩，耳鳴如蟬，肢顫手麻，心煩少寐，脈細而弦，或帶結象，舌光紅似錦而無苔。治療應當滋陰補血，平息風陽。方用三甲復脈湯。
三甲復脈湯方
龜板15克 牡蠣15克 鱉甲15克 麥冬30克 生地30克 阿膠 10克 白芍10克 麻子仁10克 炙甘草12克
本方集大隊滋陰之藥與血肉有情之品，具有很強的滋陰息風功效。其中阿膠味甘，龜板、鱉甲、牡蠣味咸，能直走心、肝、腎三經而峻補其陰，陰滋則陽潛，配以麥冬、生地、白芍、麻仁滋陰潤燥協助其功而萬無一失。甘草扶心脾化赤而為血，復脈生營息風定悸。
3）心之氣血陰陽兩虛類
心脾氣血兩虛而心悸：
此證由於思慮過度，或亡血失血之後，心脾氣血兩傷，不能奉養心主，而發為心悸。往往伴有周身無力，飲食不馨，精神恍惚，或健忘等證，面色白不澤，脈濡軟無力。治療應當溫補心脾，氣血兩顧，可用歸脾湯治療。
歸脾湯方
白朮10克 人參10克 黃芪10克 炙甘草10克當歸10克 茯神10克 遠志10克 炒棗仁12克 龍眼肉12克 木香3克 生薑3片 大棗3枚
本方用白朮、人參、黃芪、炙甘草以補心脾之氣；當歸、龍眼肉則補心脾之血；茯神、遠志寧心安神；棗仁補肝安魂；木香既能使諸藥補而不滯，又以味香通脾奉心，以發揮「歸脾」的優勢。
醫案四：
許某，女，32歲。因其父去世而悲慟，又為家庭生活而憂慮，心緒萬千，從而患心悸。終日痴坐，兩目直視，夜不成寐，飲食俱廢，延遲一個多月，形銷骨立，臥床不起。脈弦出於寸口，舌苔薄白而默默少言。辨為肝氣抑鬱而脾氣不和，用逍遙散原方加香附、鬱金，服藥後神情轉佳，飲食有增，但仍夜不成寐，心悸不安。於是改用歸脾湯加白芍、蒺藜，服至十餘劑，心悸不發，夜能安睡，逐漸康復。
心之陰陽兩虛而心悸：
心的陰陽兩虛證，往往伴發於各種心臟病中；亦可發於虛人受邪，內震心宮。脈來結代，心臟動悸不安，或見少氣，心神慌亂，不能自主等象。治療應當益氣養血，陰陽雙補。方用炙甘草湯。
炙甘草湯方
炙甘草15克 人參10克 麥冬30克 生地30克桂枝10克 生薑10克 大棗15枚 阿膠10克 麻子仁10克
用清酒與水各半，濃煎後分三次服用，令一日盡。
本方用炙甘草、桂枝溫補心陽；麥冬、生地滋養心陰；人參補心氣以復脈；阿膠育心陰而滋血；麻仁潤燥以和胃腸；姜、棗調中而和營衛。本方補心陰之功大於補心陽。
醫案五：
曾治一張姓農民，患風濕性心臟病已有數年，最近出現心慌，心跳，悸動不安，脈結代，舌苔薄白。辨為陰陽兩虛證，援用炙甘草湯原方。因病人路途遙遠，所以持方而歸，連服百餘劑，值春節前，來京叩見，告知心慌心悸得愈，同時「風心病」也大有改善。
（2）心被邪擾作悸
心被邪擾作悸，大致可分為四種情況：
1）因驚作悸
《素問·靈蘭秘典論》說：「心者，君主之官也，神明出焉。」根據王冰的注釋：「任治於物故為君主之官，清靜棲靈故曰神明出焉。」如果一旦受到驚嚇，神氣浮亂，則心主不能自持，因而產生心悸。此證的特點是心悸不安，膽小善畏，入睡則噩夢連綿，驚叫而醒，身出虛汗，六脈弦而小數，或見動脈，舌苔薄白而潤。治療應當安神定悸，補心養正。方用硃砂安神湯。
硃砂安神湯方：
人參9克 龍齒12克 珍珠母30克 茯神10克遠志6克 炙甘草6克 當歸10克 另研硃砂粉1克分沖
本方用人參、當歸補正安魂；龍齒、珍珠母潛斂心神；茯神、遠志寧心安神；炙甘草補心脾而和血脈；硃砂鎮驚定悸而使神清夢穩。
醫案六：
學生陳某，11歲，讀書不用功，貪玩耍而又淘氣。一日觸動父怒，苛責之餘，又加打罵，因而受到驚嚇而發病。心慌神亂，每次入睡後不久便從夢中驚叫而醒，見人則兩手抱持不放，兩眼發直。其脈弦，印堂部位呈現青色，肌肉不時顫抖。用小劑硃砂安神湯，同時吞服牛黃鎮驚丸而愈。
2）痰熱擾心而作悸
此證多因氣鬱不達，日久化熱生痰，痰熱相結，既犯膽腑又擾心神，發為心悸。往往伴有口苦，噁心嘔吐，膽小善畏，或兼見「三幻」（即幻視、幻聽、幻覺）症狀，脈弦而舌苔白膩。治療應清熱化痰，定驚寧悸，方用溫膽湯。
溫膽湯方
半夏12克 茯苓12克 竹茹12克 生薑12克 枳實9克 陳皮9克 炙甘草6克
本方用半夏、竹茹清化痰熱；陳皮、枳實利氣行津以散痞結；茯苓健脾利水以消生痰之源；生薑健胃降逆以止嘔，又能散水飲之結；炙甘草扶正而和諸藥。
3）膈飲犯心而作悸
此證因膈間停飲，飲為陰邪，必來搏陽，所以心悸不安，心下痞滿，嘔吐，頭目眩暈。脈弦，舌苔水滑。治療應滲飲於下，滌痰於中。方用小半夏加茯苓湯。
小半夏加茯苓湯方
半夏15克 生薑20克 茯苓30克
本方用小半夏湯溫化痰飲而治嘔吐；茯苓淡滲利水，以消膈間飲邪從小便而去。
醫案七：
王某，男，26歲。心悸，頭目眩暈，重則嘔吐，曾服中藥不效。因其舌苔水滑，脈弦直，辨為膈間支飲，用小半夏加茯苓湯，小便暢通，其證隨之而消。
4）水氣凌心而作悸
水氣凌心之心悸是屬於水飲邪氣，上犯心陽的一種病變。其特點是氣從心下上衝心胸，從而心悸胸滿，短氣作咳，頭目眩暈。脈沉弦，舌苔水滑。治療應當溫養陽氣，降逆平沖。方用苓桂術甘湯。
苓桂術甘湯方
茯苓15克 桂枝10克 白朮6克 炙甘草6克
本方桂枝配甘草溫補心陽；桂枝配茯苓利水消陰，通陽下氣；茯苓配白朮，則行水消飲；茯苓配炙甘草，能扶虛寧心；炙甘草配白朮可以祟土製水，扶正去邪。用藥只有四味，但其中變化奧妙，相須相使，頗有千軍萬馬之勢。