胡希恕金匱要略講座 · 痙濕暍病脈證第二
現在從痙濕暍病脈症第二從這地方開始，這個金匱要略可以研究，他都是各種的病做題目。這一章講的是三種病痙、濕、暍，這三種病的脈和證並治，應該有個並治兩字，並治兩字落下去了。
太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。
這個痙病，一般說是不惡寒的，唯獨剛痙則不然，「反惡寒」，由這個「反」字可以看出來，其實這是太陽傷寒嘛，傷寒是發熱無汗而惡寒。這一段的意思就是說痙，痙是什麼東西呢？就是抽，平時說是抽風，小孩子五天風，七天風，怎麼說與風有關係，其實不然的，現代說是破傷風，它是由感染破傷風桿菌而引起的抽。小孩子剪臍帶，以前剪臍帶不衛生，感染破傷風菌就要抽，現代小孩子遇到抽風就少啦，在醫院就消毒乾淨了。所以說古人說這風是有問題囉，研究中醫的原委相當廣，相當廣泛須要整理。這裡頭的風字，假如是風，現代的產婦不象以前，以前簡直是把屋裡捂真是風濕不透，該抽風還是抽風，現代在醫院裡頭蠻不在乎，它不抽風所以不是風是肯定的，不但如此，還經過科學證明了。
但站在中醫的立場想一想，既不是風，那治病不是袪風囉，是治什麼呢？古人認為是袪風，既不是袪風，這袪風的藥也就成問題了，所以說研究中醫需要務實來看待它，這問題太多了，我本來打算，將平時經常用的藥，另寫一些，現在怕是來不及了，時間根本不夠用，你們誰有時間可以寫一點。
這一章很容易就看的出來，意思就是這種抽的這種病，如果以太陽病傷寒這個病型出現的話，就叫做剛痙。剛才講這個中風是有問題，但是剛痙這個形象一點不錯，古人對證的形象的掌握，這也是個規律，治療一點不錯，所以中醫儘管說它是風也好是寒也好，是辨證不是辨病，治療既不是袪風也不是治破傷風菌，所以中醫妙的地方，不在我們這種理論上怎麼來說它，而在治療的方法方式上。
就說《傷寒論》里方法講的非常清楚，這個書就不清楚了，你看這一句話就知道，「太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙」，如果沒有一個痙的這個問題在裡頭擱著，那這就是太陽傷寒啊，怎麼是剛痙呢？它講的是痙，其實是痙抽，如果痙病一抽，要是以太陽傷寒出現者，就叫剛痙，它是這個意思。不是發熱、無汗、惡寒在傷寒論叫做傷寒，來這裡就叫做剛痙，那是胡鬧。傷寒只是發熱、無汗、而惡寒。那痙呢？形象一樣但多一個抽，痙就是痙攣，就是抽，這是文里一說就可以明白了，意思是這個意思。這是第一段。
太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
太陽病擁有兩個類型，一個是無汗的，那就是太陽傷寒那個類型；一個是同時出汗的，那就是太陽中風。太陽中風唯獨痙病時候，它不惡風了，痙病是熱，熱而汗出，咱們講的溫病，陽明篇都有的，所以它與太陽中風微有不同，但也必須痙，不痙而發熱汗出、不惡寒是溫病，也不能說它就是痙，我們講的痙是一個前題。如果痙以中風這一個病型出現者，那這種痙叫作柔痙。意思是這個意思，這個書非常簡略。
太陽病，發熱脈沉而細者，名曰痙，為難治。
為難治，這三個字是沒有的，是衍文，你們看看傷寒論中的痙濕暍就沒有這三字。
其實這一段全是針對柔痙說的，柔痙之證，太陽病發熱汗出而不惡寒，這種就是柔痙，它的脈是怎樣呢？底下就是講的這個脈，他說如上述的太陽病，就是太陽病發熱汗出而不惡寒，而脈沉細者，柔痙這個脈是沉細。在表啊，怎麼脈沉細呢？柔痙是由於津液虛，熱盛津液虛，這個痙就是肌肉痙攣，這個脈出不來，受這個肌肉痙攣影響，若外面實還能有，外面不實，本來太陽中風脈就緩弱，而這個脈沉，又由於津液虛脈更細，這是柔痙的脈。底下這節解釋柔痙的所以然，有這節的關係，主要是津液虛，緊接這一段也是詮釋，針對柔痙說的。
太陽病，發汗太多，因致痙。
這很明白了，太陽病不一定就會痙攣。發汗太多，如果表再不解，熱不去，而津液虛枯燥，它就要致痙，這個痙就是肌肉痙攣，肌肉痙攣就是肌不和而發生痙攣，它就要抽。肌肉痙攣在柔痙講，柔痙這個肌肉痙攣啊，由於津液虛，組織肌肉枯燥，肌肉失和而發生痙，他是這種關係，它是由於組織枯燥發生的，再有熱毒，它就要抽。發汗太多，因致痙，也就是說明津液喪失，如果由表症發汗，它就要發生柔痙。
夫風病，下之則痙，復發汗，必拘急。
接著說，風病指太陽中風。太陽中風應該用桂枝湯以解肌，而反下之。那如果這個下之，病不愈是徒亡其津液。在傷寒論有發汗，若吐，若下，亡血，亡津液，是這種的治療不當都會亡血、亡津液。本來是風病，它誤治了，不但是太陽中風不好，更由於喪失津液，它也要痙，這也是說柔痙。太陽中風，下之後，表不解，還是要用桂枝湯，你還用麻黃湯發其汗，那必須痙，不但是痙而更使之拘急。拘急也是抽的意思。
瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。
那麼此外，平時生有惡瘡，由於膿血的亡失，津液本來就不足，組織就枯燥，雖然有身疼痛的表證在，也不能發汗，發汗重亡失津液，那一定也要做痙。這幾段全是根據柔痙底而下來解釋的，柔痙發作的原因很多了，一言以蔽之，就是津液喪失到一個相當的程度，如果再有熱，就要發痙，這個說的是柔痙。
病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。
第七段，到這是一段。這個患者身熱惡寒，項背強急，一看就知道是葛根湯證，就是太陽病的葛根湯證。發熱惡寒，頸項強急，這也是太陽表證，這裡講的是剛痙，剛痙是以葛根湯證出現的。主要是表不解，氣上沖。氣上沖，人身上中的津液即體液、水份，它也就伴氣上沖往上來，那下面就虛，所以津液不到足下，足就寒。上沖，津液往上來，上部特別充實，頸項也強急，這個葛根湯的項背強，就是這個津液充斥於上體部，那麼既是強急，也是發痙攣，也是肌不和，咱們說葛根解肌嘛。
葛根的肌不和跟柔痙肌不和是兩種，柔痙那種肌不和是由於組織枯燥，而有熱；而前者這個熱是有的，由於水氣太多，濕熱這麼兩種東西，也能使得肌肉不和，而發生痙攣，這剛痙是這麼一種情況。所以說這個津液衝上，頭熱、面赤、目赤，往上沖嘛，熱也往上沖，津液也是這樣。項背強急，脖子運轉就不自如了，只能腦袋動，獨頭動搖。如果項背強急到一個相當程度，它就要發生背弓反張，就變成了痙病了，驟然間口噤，口噤就是不能說話，牙關緊急，張不開嘴來，這麼一個口噤。背反張，後背反張，張指弓說的，弓本來是反張往後，兩頭往後反張，就是說往後抽，小孩抽就這樣，大家都看到過，這就是痙病，就是說葛根湯證的剛痙的意思的一段話。這後頭參考剛痙的葛根湯證更清楚了。
這一段說太陽病，項背強急，無汗發熱，惡寒是葛根湯證，一痙的時候，就要會口噤、頭痛、背反張，就是痙病了；沒有以前的，只是項背強急，咱們說頭項強痛太陽病，指的是頸，向後頭說的，如果強更進展的話，到相當程度，就牽連到背，那時候腦袋能動，項頸不能動，所以獨頭動搖，再達到一個相當程度，就要口噤、背反張了，痙就要發生了。他這個是由太陽病發痙的過程寫的，這一段說的是剛痙。
若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。
這一段沒有，在玉函經里就沒有這一段，在傷寒論也沒有，所以這是衍文不要。若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。這個擱著，這是衍文，這書錯誤更多。
發其汗已，其脈如蛇，暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。
這是一段。發其汗已，指是上面的痙，這個痙是剛痙，應該用葛根湯。用葛根湯發汗之後，其脈如蛇，這個脈不是上下溜直了，剛痙這個脈緊如弦，咱們講的傷寒論太陽病，傷寒脈是浮緊，這個痙脈不但緊，上下更直，這個緊與柔痙是兩種，柔痙這個脈本來就是虛，所以咱們講太陽病，太陽中風脈浮弱，陽浮而陰弱，脈往裡頭一摁啊，弱的很，他裡頭液體少，所以一痙反沉而細。這個傷寒不是，傷寒這個血液裡頭有很大量的水份，所以充斥體內，他一點汗不出嘛，所以脈相當緊，浮而緊，這時候痙，這個脈在外頭，不但緊而更直，上下而更直，這兩病都抽的時候，兩個脈是不一樣的。
這脈指剛痙說的，如果發汗之後，這脈不那麼樣上下緊弦，而如蛇行，蛇走是彎曲的，如蛇形狀的樣子，說明這個痙也好了。咱們剛才講葛根湯證是氣上沖，津液往上，達到相當程度，所以整個後背部肌肉都失和了，發痙攣。那好了呢？氣不沖了，表也解了，津液也下去了，所以暴腹脹大，這津液下來了，這是已解了，葛根湯證主要在項背這個地方啊。
如果脈還如故，還是緊而弦，反伏弦者，但脈變沉了，這個伏而沉，伏即是沉的厲害，推脈道才能摸得到，這個病由表入里，更深了，這個痙也是不好的，所以反伏弦者，是不好的樣子。這個病由表到里了，還是要痙。這底下都是對照剛痙說的。發汗，發其汗已，這一段是對剛痙說的。
夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。
上面說，脈沉細者痙，指的是柔痙。緊脈剛才講了，血管裡頭充斥水分，就是體液，也就是血液在血管裡頭相當的多，肌肉再一緊，更使得上下緊張，所以上下緊如弦，直上下行。這是剛痙的脈。所以這以上論的是剛痙。
痙病有灸瘡，難治。
這一段很不好解釋，這也是在傷寒論講的很明白，這是衝著柔痙說的，在傷寒論有這麼一段，大家想一想就知道了，微數之脈，慎不可灸，就是指灸了虛熱，人的脈，太陽中風，脈浮而弱，雖然有熱，脈數，也必緩弱。比太陽中風的脈還緩弱，就是微，如果虛有熱，你更不能用灸，這種用灸，血更以火助邪嘛，那段書講的非常好，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。……以痙病的總論來看了。底下就講具體的證治了。
太陽病，其證備，身體強，几几然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。
這說的是柔痙，太陽病，其證備者，就是上面所說的發熱汗出，發熱汗出、太陽中風的證候，這個太陽病，其證備者，太陽病桂枝證，桂枝證就是發熱汗出。身體強，几几然，整個感到拘急之狀，這個柔痙的抽啊很輕，几几然表示痙攣不厲害，身體有強直這種情況，就是這個樣子。
但是太陽病的脈浮，那柔痙呢？前頭講是脈沉細，細也是不足，遲也是不足，痙的時候，脈弱更不能往外來，所以脈沉，或者微，或者細，這都說明柔痙的脈。柔痙太陽中風桂枝湯證，這裡還是用桂枝湯，但是由於痙是有熱而津液枯燥，所以才加栝蔞根。這栝蔞根是苦寒、解渴、潤燥，就是組織過於枯燥，那麼再有熱就要抽。所現的是桂枝湯證，所以還是用桂枝湯。
那麼由於組織枯燥，他用一種苦寒、潤燥，就咱們說的滋陰啊，就是潤燥生津液，緩解組織枯燥，這個去了，當然就可以解除了。這個治法在傷寒論中說了，這個書就是應用了。在傷寒論中風證，只要是表證要有發熱汗出，這種情況，這個類型，它是在桂枝湯基礎上來應用。要是無汗、脈緊、也發熱，這種病型就是傷寒的病型，這就要在麻黃湯的基礎上發汗，這也是原則。那麼各種不同的症候，還有一些不相同，雖然在麻黃湯、桂枝湯，他也是適宜來選擇這個藥物加減。這個也是這樣，整個情形是桂枝湯證，但痙不是，而脈弱得更厲害，所以他用栝蔞根，這就是桂枝湯加栝蔞根。
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根二兩 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 生薑三兩 大棗十二枚，上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發之。
在這個方劑里，栝蔞根的量是小一點，用二兩，其碼要用三四兩，桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗這就是桂枝湯，它以栝蔞根為主，它不叫桂枝湯加栝蔞，它叫栝蔞桂枝湯，所以治痙的栝蔞根還是主藥，這二兩較少，這個藥常用就知道，這個藥是挺有力的，它補虛、滋液、治渴、治消渴、解渴、潤燥，有這種醫療作用，但這種藥量用少了，沒有什麼大力量。這就是桂枝湯證，假設由於津液虛竭而發生痙病的話，我們可以用桂枝湯加栝蔞，它這個在傷寒論都講了，在這，話說的非常簡單，這金匱要略不好講啊，要不會講的，傷寒論又不熟，就沒個講。
太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
葛根湯方
葛根四兩 麻黃三兩(去節) 桂枝二兩(去皮) 生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 芍藥二兩 大棗十二枚(擘)，上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。
這個與前頭那段對照看就好了，這個講得很清楚，上段說的是柔痙的治療，這一段說的是剛痙的治療。
太陽病無汗，這個無汗，人的水分的排除不外乎這幾種，不是由小便就是由皮膚，再不然就是由肺臟呼吸器官，那一般無汗，小便應該多，人這個水的排泄，一時也不能停。這一段講小便少，小便反少，不應該小便少，所以說小便反少，為什麼小便少呢？底下就有了，氣上沖胸，我們剛才講的，它是由於氣上沖，這個水隨著氣上沖，是往上的，不往下，所以小便反少，這一來水分都跑到上體部去了。
口噤不得語，就是上面說的口噤，不能說話了，牙關緊啦，說不出話了，這馬上就要背弓反張了，欲作剛痙。那麼發生剛痙，和欲作剛痙這個期間，都要用葛根湯。那麼葛根湯一吃，葛根湯解這種肌，它與桂枝湯的解肌是不一樣的，葛根湯這種藥，它是濕熱使得肌肉不和而發生痙攣，所以它是發生這種作用，那麼這個方劑呢？也是以桂枝湯為主，桂枝湯主要是氣上沖，所以我說藥物需要研究，就是這個道理，古人就說它熱的不得了，散風散寒，其實主要的就是氣上沖，它是發汗藥，但發汗的力量不大。這個方劑也是以桂枝湯為主，它是在桂枝湯的基礎上，由於沒有汗加麻黃，由於項背強加葛根。那麼有汗呢？就不用麻黃，用桂枝湯加葛根也行，那只是項背強。要是全身性的項背強几几，桂枝湯再加葛根是不夠的。
它這個主要是表不解，氣上沖的厲害，這個水分都在上半身，所以麻黃這個東西發汗去水，它一發汗，水也撤了，表也解了，也不氣上沖了，馬上肚子稍稍脹一些，驟然間脹一些，那這個痙就好了，它這個治療與那個桂枝湯加栝蔞根是二種。
那麼這個方劑，桂枝湯主什麼東西，如果有時間要好好研究。破傷風這個就說是痙病，你不能再說風了，事實證明現在醫院對產婦開窗戶開門，要真是風邪的問題，那跑不了，現在小孩子都抱到外頭見見風，以前的人，連一般的大夫都認為是風，就叫抽風嘛。這個就是錯，該錯就是錯。古人對於疾病規律他是掌握，通過實踐這種客觀事實，剛痙、柔痙這是客觀事實，而治療古人也是通過實踐作了結論，柔痙用桂枝湯加栝蔞根，剛痙用葛根湯就行，不但現在行，未來還行，這是客觀存在的。說它是風，現在我們經過證明不是，不是就不是嘛，你還講是幹什麼？這個中醫怎麼還能進步呀！所以這是一個大問題，太教條了，也是影響咱們進步。不是古人說的都對，它不對就是不對，他沒辦法，限於當時的社會條件，科學水平，就來論就不對，現在你不能這麼來看。
痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
這一段就沒有表證，沒有表證，你不能再發汗，這就是辨證。有表證可發汗，無汗者用麻黃劑，有汗者用桂枝劑，沒有表證，乾脆不能發汗。
這一段說是陽明病，如果痙之為病，胸滿口噤，臥不著席，也說不出話來，它這一抽啊，氣往上壅，這個壅是由裡頭壅的，不是表不解氣往上壅，它是熱壅於上，這是陽明病，熱自里以上壅，所以胸滿。
這個承氣湯證，也純粹是熱盛，津液枯燥，熱傷津液，口噤，牙關緊閉，不能說話。臥不著席，仰臥，人的兩頭，腦袋、腿能夠著席。古人屋子裡頭鋪席，現代日本也是鋪蓆子，不是有桌子、椅子，就是席地而坐，屋子裡頭鋪蓆子，所以臥不著席，仰臥腦袋、腿著席，中間往上抽，背弓反張嘛，整個背部不能著席。腳攣急，腳也抽，所以這個全身抽的相當厲害，破傷風可常見到這個。
可以用大承氣湯，主之是肯定的，可與是有商量餘地，也可以大承氣湯，也可以調胃承氣湯，以當時的情況斟酌，看熱的程度，濕的程度怎麼樣，以斟酌用藥，但非下不可，下以救陰嘛，救津液，熱太烈了。
到這痙病講完了，當然是不夠全面，你看一下就知道了，但我們到這可得一個結論，這個痙病，無熱者不痙，就是熱，剛痙也好，柔痙也好。柔痙不是說津液虛嘛，它也的有熱才痙攣，光津液虛也不痙。這個剛痙不是說濕沖於上體部，光停濕，它也不痙，再有熱它才痙。所以我們講熱，剛痙、柔痙，也都由於有熱，津液枯燥，有熱，津液充斥，在肌肉裡頭，它才能使肌肉失調而發生痙攣。那如果沒有表症，只有熱，津液虛，也必是痙，且更厲害，陽明病是最厲害的。
可見非熱者不痙，所以這個痙，三陽經有，三陰經不會有。少陽病也能有，我就治過，我給我小孫女，就是用小柴胡加石膏治的，也有，他在這就是不全面說了，舉一隅而反三隅，反正是熱，其證候現出來，用什麼藥就對了。所以這個，我們讀到這個地方，所以是要略，金匱要略，非常淺約，而且話也說的不那麼詳細，但我們研究過傷寒論，在這裡能明白。
所以痙病啊，根據他以上所講，雖然只舉了三條，在表、在里，當然也有半表半里，那麼在里只是提出一個承氣湯，可與大承氣湯，但這裡頭概括很廣了，有沒有大柴胡湯啊，也可能有，所以不詳細來說，就是因證而施，絕沒有陰寒證，陰寒證不會痙，到這裡講完了。
我們再講一點，下面他講濕了。這個濕，它這一篇講的既有外面咱們說的風濕的濕，也有傷寒論有的系在太陰的里濕，這種發黃的濕。
太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。
這是一節。太陽病，關節疼痛而煩，雖然說是太陽病，但脈不浮而沉細，當然這不是太陽傷寒、太陽中風，明明這是濕痹。他擱個太陽病，它這個形似太陽病，這個不是真正太陽病，這就是寒濕痹痛的那種痹。脈沉而細，主要在沉，所以脈得諸沉，當責有水啊，濕和水只是一個東西，濕、水的脈，浮的很少，也有不是沒有，要有熱它就浮，沒有熱它就沉，因水性寒，大概沉的比較多。
那麼這個濕指的是里濕，里濕著於關節不去，關節也疼。這個濕痹，它有一個確候，就由於小便不利，水不得下通，在組織裡頭停滯水分就是濕。大便反快，由於小便不通，大便起代償作用，多少的大便有些溏，在中醫說的是水谷不別呀，大便反倒快，快就是溏瀉的意思。
那這個治療呢？但利其小便，這一段也與傷寒論有關係，這一段是寒濕在里的病，附子湯、真武湯全是這種東西。太陽病，手足寒，身疼痛，骨節疼，脈沉者，附子湯主之，有這麼一段，你們看一看，這是傷寒論少陰篇。還有少陰病，二三日不已，四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，那也是身疼痛，也是水，是真武湯，你們可以看一看。這個就是根據那一個部分。
脈沉細者，全是指里有水，這水那裡來呢？就是由於小便不利，這個時候關節也疼，這個疼不是真正表證，提出來的最後一句你就明白了。小便不利，大便稍溏薄，那這個治療不要發汗，不要看說是個太陽病就發汗，那就誤事了，他讓你比較，太陽病身疼痛，而它這個身疼痛不是太陽病，他提出來是對照。但利小便，這不是治太陽病的法子了，那什麼是利小便治寒濕的法子呢？那是附子湯，或者真武湯，你們回去看看書就明白了，不然這一段不好明白。
濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也。
濕家之為病，一身盡疼。這是承上面說的，你看這個真武湯，附子湯身上都疼啊。那如果小便不利，熱不得外出，他就要得發黃的，這個發黃，不是身黃如橘子色一樣的鮮艷，如熏黃也；這個黃是所謂寒濕的黃，在傷寒論里也有，當於寒濕中求得，治療用茵陳五苓散這一類的，也是利小便。
古人認為發黃，全是由於濕，再有熱，只有濕也是不會有的，內裡頭有熱，濕熱在一起，鬱熱在里身必發黃。如果偏於濕，即所謂陰黃，屬於太陰這一類型，這一類的大便不那麼干，也因此治寒濕的法子，就是以利尿為主，就是茵陳五苓這一類。如果熱勝於濕就變成陽明病，那叫陽黃，黃色鮮艷，那你就要用茵陳蒿湯這一類，茵陳蒿湯有大黃，要瀉。他這一段講，也是根據傷寒論這一套，濕病這個發黃就是偏於濕病，這一類的發黃證，雖然他一身盡疼，但他偏於濕，這個黃色不會那麼鮮艷，而是如熏黃，在這裡也是簡單說的，這個在傷寒論說得很詳細，在陽明篇發黃症，你們看一看就明白。它講的都是里濕，都由於小便不利，而水不得排泄，停蓄於組織肌肉，它就為濕，停在裡頭也是濕。
濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。
第一這一段更不好理解，濕家沒有下法，它為什麼說下的過早呢？這也是根據傷寒論陽明病篇，這個人的裡頭雖然有濕，如果衛氣強，那麼這個濕被排除，在傷寒論有這麼一條：陽明病，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰，這你們回去看一看，系在太陰，就是里有濕，里有停濕，如果衛氣強，它自能夠把濕袪除。……，這指的是……背強了，欲得被覆向火，也願意披東西，還惡寒呢，向火，願意近熱，而覆蓋，被覆就是把東西蓋上，向火就是向著熱的地方，這說明還惡寒，表還未解嘛。
所以這個時候只是看著有一些熱，你來瀉下，這是早啦，未免過早啦，這個下之早就是這麼說的。這時候裡頭不實，裡頭不實，虛其胃，就要噦，噦是胃虛的一個症候了，噦逆，這胃嘛本來是納，這噦逆是往上來的，這是胃虛的一種反映。由於這個胃虛，你裡頭濕還有嘛，這個水呀乘著虛就往上跑，所以胸滿、小便不利呀，他往上來了，不往下瀉了，所以，胃虛這個水啊從下往上，乘虛往上逆，所以胸滿、小便不利。
那麼這個人看看他這個樣子呢，舌如胎，如胎它就是看著黃又象胎不象胎，白滑的這個樣子，那麼這是有濕有熱這個樣子。以丹田有熱，胸上有寒，怎麼叫胸上有寒，它水往上沖，由於胃虛了，胃虛就不能制水，虛這個水它就乘虛往上來嘛，它往上來，上邊有水，水性寒，所以他擱個胸中有寒，言其在上面，所以讀這個書啊，也不要死於句下，不是說這寒都跑到胸上來了，也不是的，也不是說這熱都跑到丹田來了，這個水在上，反倒這個熱在下了，就部位上說，上邊有水了，底下反而有熱，也不一定在丹田，所以讀這個書啊你要死於句下也要出毛病的。
在這只是說這個胃由於你吃了瀉藥後，虛了胃氣了，那麼這個濕邪之氣都往上沖，小便也不利了，這個水都跑到胃裡頭去了，上邊有寒了，所以它擱個胸中有寒，但是你熱還是沒去呀，所以他說這個丹田有熱。那麼從這個舌頭就看出來了，如苔，是說它不是個真正的苔，真正的苔還是因為有熱，這個雖似有苔但有些滑就是白滑的一種舌頭，那麼也有濕也有熱的這麼一種形象，所以它擱個丹田有熱、胸上有寒，其實就是熱還存在，但是由於水都跑上頭來了，水性寒所以上邊是寒。
有熱，所以他還想喝水嘛，渴欲多飲，但是胃停水你不能喝，而不得飲，那麼這個口燥煩，解決不了。他本來口燥煩，他想喝水，但是胃停水他就不能喝，要是再一喝，他要吐了。所以這個胃幹才思飲，那麼這個胃不干，裡頭有熱他想喝，可是胃因為有飲不能喝，所以只是口燥干而不解。
因此這一段也是由於那個傷寒論那一段，你們看看傷寒論就有那麼兩段。一個在陽明篇，他是說呀，陽明病本來應該脈實、脈大，而它脈鬆緩，說明這個病還是不在實的時候，但是有熱象、手足溫，咱們講這個書上是很多的，裡頭有寒，他手足也逆厥，他津液達不到手足嘛。那麼裡頭有熱，他手足也熱，可是只手足熱，身上沒大熱呀，那陽明病是身上全熱呀，所以說是沒大熱，而脈又是浮緩也不那麼實，這說明裡頭有濕。
是為系在太陰，與這個濕家是一樣的，那麼這個時候當然不能吃瀉藥了，但是這個病還往前變化，這個人體生理妙極了，裡頭有濕，同時有熱，這兩個東西也爭，如果這個熱進濕退，那麼就變成大便幹了，那麼就變成陽明病發作了，那個時候該吃瀉藥吃瀉藥了。不到那麼一個情況，你只見到腦袋出汗了，你就認為陽明病發作汗，給吃瀉藥，就會出這個毛病，就是下之若早嘛。
所以濕家沒有下法，但是如果在這個這麼一種情況，裡頭有熱也有停濕的這麼一種情況下，出現這個熱進濕退，就有可下的機會，但是不能下得太早，他這一段主要是講這個。下得早了，就出這些毛病了，因為你虛其胃，水就往上泛，往上泛就不利於下，小便就不利，那麼往上泛呢？水往上泛它並沒有把這個熱去了，這熱還存在，可是這個熱與水呀，這個位置就不一樣嘍，就是上寒下熱的這麼一種情況啦。所以丹田有熱、胸中有寒。那麼由於有熱他還是渴啊，又由於下傷津液他更是要渴，但是胃停了水了，他就喝不了了，所以這個口還是燥煩。
總而言之，濕家無下法呀，他上邊他是一個插曲，所以濕家有可下的機會，就是我剛才講的一段。但是一般來說呀，真正濕家沒有下法呀，這可要知道。
濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者，亦死。
凡是濕這個脾胃大概都虛了，所以濕家下之後，那麼脾胃虛脫的多，額上汗出，不是腦袋整個出汗了，只有額上。微喘，這個氣脫於上，人喘粗，呼吸困難，這個額上出汗，這個氣欲脫於上，是這麼一種情況。小便利，人的這個精氣啊脫於下，上下虛脫的傾向，所以他要死。
若下利不止者呢？那也死，就是不是小便不利而是下利不止，也是虛脫的一個情形，那麼這個就說明這個濕呀沒有下法，需要謹戒呀，那麼這一句他就不從上解。上一段他有一種特殊情形，可以下，但不能下得太早，但是這不是個常情，凡是濕啊沒有下法。如果真正純粹里濕，大概都是脾胃虛。下之，虛脫則死。什麼表現呢？喘，額上汗出，如果再下利，或者是小便利，上下虛脫，必死無疑，咱們今天講到這吧。
風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。
到這是一段，這個風濕相搏就是咱們一般說的風濕關節痛，這一段所說的都是急性發作的時候，這個病一發作的時候一身全疼，比這個普通的太陽病是要疼的厲害。法當汗出而解，那麼這種病呢跟治一般的表證是一樣，也得發汗，依法呀應當發汗就好了。可是這種病還有一種特徵，陰天、下雨、颳大風，或者是日暮的時候他都厲害，因為這個濕屬陰氣嘛，遇到陰天助長這個濕的這個緣故，所以這個人疼的厲害，他就這麼一個解釋，根據這個現象的解釋。
這種病啊按照這種規律似的一到陰雨天，他就疼痛不止，那一般旁的沒見著，這種風濕性的關節疼痛的人咱們見著很多的在臨床上，全是這樣的，天時一變啊，他這個疼痛就加劇，那麼這一句話呢也就指這個說的，至天陰雨不止，疼的不止，這個醫生見到這種情況，他知道這是風濕性關節疼，就是咱們古人說的這個風濕，所以適當的發其汗，醫云：這個沒問題的，可以發汗。
那麼他是用過發汗之藥，而病不愈這是什麼道理呢？這是故作一個問答，那麼凡是這個表證發汗都把這個風濕發汗，但是也不能讓它大汗了，大汗出病不除嘛。所以由於這個發汗，他是大汗出啦，造成汗出淋漓，所以病必不去呀，尤其這個風濕，更不能讓他大汗出，因此這個方劑呀就得用這個小發汗法。那麼要假設讓他大汗出的話呀，這個風氣隨汗而去，這個濕氣這東西他沉著啊，這個汗出的迅速它反倒不去，所以這濕氣還在，所以病啊，是治不好的。不是發汗錯了，是發汗不得法，也能使這病不好。
那麼治風濕怎麼治呢，緊接著一句話接著就說了，治依法當發汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。發汗吶，那個人得像啊微似有汗的那個情況，這樣的風濕都可以解的。那麼前頭那個痙也是這樣發汗，這個濕呀也是，這都是原則的話。
濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。
這一段吶有問題的，濕家病，身疼發熱，面黃而喘。從這幾句話呀就是當頭咱們講的那個裡濕，這個濕這一章啊古人把這個裡邊有濕，就是發黃這種病，也擱到這個濕裡頭，不過發黃講的不全面，因為他後邊有一章啊全講的是黃疸，所以在這一章他只是寥寥提一提，前頭他不也講過嘛，面黃如熏色，身黃如熏，是吧，他那個所謂那個濕重的那個黃疸屬於寒濕的那一類的。
那麼他這一段呢也是，他說身疼發熱，面黃而喘，這是既有外邪，就是有表證啊，同時又有里濕而發黃，這是一個外邪內濕並發黃疸的一個重病，他擱到後頭的一段吶擱到一起啦，當然這一段是成了問題啦。
頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞。這一段他主要是說是傷風頭痛，鼻子壅塞，這是一個風寒末疾呀，這咱們長期在臨床更多了，這就是所謂這個病在表的時候九竅不通啊，這證是這麼說的，所以這個用這個輕藥，內藥鼻中，當然有可以治療的。在這一種情況，我們一般這個病都會治的，隨便用點解表發汗的藥它就可以了。所以這兩個擱到一起它就不行了，頭一個它是個重病，這個是個輕病，都是用內藥鼻中，所以這一段它是錯的，這個錯還很清楚能夠看出來，因為前頭講的風濕相搏，他講到這個風濕關節炎的這個情況啊，他底下應該繼續來說這個才對啊，所以這一段不知道從哪弄來的，所以這一段是有問題的。
那麼假設把這一段整個看，既有表證、喘，這是麻黃證，而又發黃，這個在傷寒論里有，就是麻黃連翹赤小豆湯那個可以治，不過他也沒有說。但是擱到這一段裡頭弄個鼻塞，就是用那個內藥鼻中就可以治那是錯的，底半截把這個擱到一起這是有問題的，所以這一段吶，一般都認為這是有錯的，不知道從哪抄來的。
濕家身煩疼，可與麻黃加朮湯，發其汗為宜，慎不可以火攻之。
這個他就是承著上頭，就是這個風濕，就是風濕相搏，身體疼煩，發汗而解就是那個，所以濕家身煩疼，那麼當然可以發汗了，用麻黃加朮湯，發汗為宜，慎不可以火攻之。
這句話很要緊的，那麼一般這個風濕，尤其這個急性發作的時候－這裡他都是指急性發作，從外邊用火攻，中醫這個治療啊他從里往外治，總是要發汗，尤其這個風濕類的病啊，它始終在表，非解表不可，要從外用火攻，那個治不了這個病，所以慎不可以火攻之，而且這個風寒在表的時候用火攻這個害處大了，我們回頭可以看看傷寒論的這個火攻那幾條就知道了，上次咱們講的這個痙病不是有一條麼。
那麼由這一條可見這個風濕病啊，那麼咱們用這個理療的治法是成問題的，尤其烤電，所以從外頭治，治不好這個病。這咱們在臨床上我認為看到很多了。所以西醫用這種這個理療的方式要治好這個病啊，很不容易、很少，尤其這個急性發作的時候就是有表證的時候更不行，那個麻黃湯證更不行，所以它越治越重，所以這個慎不可以火攻之，從外邊用這一種火攻，這火攻包括很多了，如熱熏、火蒸通通都不行，灸法都不行，只能夠發汗，用什麼發汗呢，他說個可與麻黃加朮湯，一個可與；他這個書上，主之，這是一個極肯定的話，有這個證就是用這個藥啊，可與，當然和主之的口氣就稍差了，這個可呀有商量的語氣了，他這個金匱這個書啊，他就是量，那麼個如果有表證，就說麻黃湯證也罷，當然是以麻黃湯證為基礎，這個朮啊是去濕解痹的，凡是這個痹痛不擱朮的很少，它是去濕解痹的，以麻黃湯解表，以蒼朮－蒼朮不是利小便的藥嘛，就是去濕解這個痹痛，它與麻黃湯合在一起就是在表的這個關節痛啊，因為有濕的關係所以它治它。
那麼這個方劑呢，我們看一看，就是麻黃湯本方，麻黃、桂枝、甘草、杏仁，這就是麻黃湯方，另外呢加入白朮四兩，這個白朮古人這個朮是不分蒼朮、白朮的，據我的臨床經驗，蒼朮比白朮好，大概古人這個蒼朮就是白朮，他不分，這後世他把它分蒼朮、白朮，蒼朮啊，後世發汗對這個表證啊他用大概都是蒼朮，我就用蒼朮，覺得比這個白朮強。那麼這個方子啊，在治療方面他是這樣的，麻黃湯證有濕痹之候，加朮。
第二個呢這個方藥的組成啊，我們也可看出一個問題來，就是微發汗，那麼這個發汗的法則就是小發汗法。那麼怎麼講呢，你從藥物組成、藥物的效能上就可看出，這個朮啊他是利尿的，人的這個液體的排泄呀，就是最多的這麼兩個方面，一個是出汗，一個是從小便排出，如果你加強排小便，他的汗出就要少了，所以這個朮你看這個本草上說是止汗，這個汗多了，你利尿這個汗就少了，這也是當然的了，他因為從那一方面排出這個水分他的汗自然就是少了，發汗發大了呢就常常沒小便，他津液由這邊喪失太多了底下就沒有了，所以這個發汗劑裡頭加一種利尿藥，就是個小發汗法，符合治這個風濕不能大汗。
那麼加上利尿藥呢是小汗法，而且加利尿藥不隨便加的，他有利於關節疼，這個朮啊，它是去濕、解痹、利尿的一種藥，所以他加蒼朮。我們對這個藥物的認識啊也得通過方劑，要不然也不行，你看這利尿藥也不是隨便用的。那麼這個可與就是不是麻黃湯證，你這個方子不好使，雖然是風濕犯表，如果出現麻黃湯證，傷寒論講的很清楚的，它是脈要緊，無汗，一般說都喘，那麼這一種的表證，同時有濕，這種的風濕證，你用麻黃加朮就對了，所以他擱可與就讓你帶著仲景的主要的精神在這個具體上講方證，就是一個方劑的適應證。
要是不是這個方劑適應的，你光是解表去濕那一點用都沒有，不是隨便的用點解表去濕的藥就行了，不是的，他所以擱個可與，可與是有商量語氣的，讓你臨症去斟酌，就是再精細辨證，原則上是要發汗，而且要小發汗，用哪種方劑呢？那還是要看所現的這個症候，是合乎哪個方劑要用哪個方劑。那麼假若是柴胡湯證，你就用柴胡加蒼朮，這個地方很重要的，所以咱們讀他這個書啊，方劑的應用這點非得掌握好了不可，這個傷寒論裡頭也有，這兩部書本來一部書，他在傷寒論里講的詳細他在這裡他就隨便一舉他就得了，他在這裡不詳細分析了。
病者一身盡疼痛，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。
那麼這個和上段是一樣的，並沒有什麼兩樣，病者一身盡疼和上邊這個煩疼、一身煩疼是一樣。發熱，那麼上邊這個麻黃湯證也不是不發熱，也發熱呀是吧，所以他特提出發熱有點道理。這個方子偏於寒，因為他擱的生苡仁嘛。日晡所劇者，日晡所就是日將暮的時候，就是這個日頭要落了，那麼這個就同那個陰雨不止是一個道理，凡是這種風濕啊，都是遇寒者加劇，這個日晡所劇者與日晡所發熱的那個陽明病不一樣啊，這個指的是風濕說的，這個風濕啊，陰雨天、颳風天以至於這個日暮的時候啊，他都要加重，這是他的特徵。
那麼由於這個一身盡疼、發熱，所以他不是純表證，他是風濕，名風濕。那麼這個病到這個時候他提出來了，怎麼得的呢？大致是汗出當風，或者是久傷取冷，這個汗出當風啊，所以他仲景這個書啊他與那個一般人寫的書還是有所不同，他這個解釋很好，我們人之所以汗出啊，一方面是散熱，夏天人都愛出汗，另一方面也排泄廢物啊，我們人有很多廢物他要從汗腺排出的，那么正在排出的時候，當風，吹到風一閉塞，使欲排出的這種東西呀，就淤在這個皮膚之內，那就變成那就是濕了；出來就是汗，要出不出，外邊風一閉，它就是在裡頭待下了，那麼這是什麼呢？就是濕，偶爾一次是不要緊，要是經常這樣久而久之，這種應該排出的這些東西他就都有毒素，他流到你這個身體裡頭，哪個地方空隙他就到哪去，咱們這個最有空隙就是關節，這個關節呀筋骨相接呀都有空隙，這個濕是最容易蓄積到這個地方，如果蓄積到一個相當程度，他的這個東西有毒質，刺激咱們這個組織啊他就能發炎，就能夠起這個關節疼，他就能發作，古人對於這，他是有經驗的嘛。
這個麻黃杏仁薏苡甘草湯啊，他是以麻黃甘草湯發展出來的，加杏仁、加上薏苡仁，那麼這個雖然也解表、也去濕痹。這個薏苡仁這個藥啊，它是治這個四肢拘攣痛啊，它起這個作用，他這個藥又是一個利尿藥，跟這個蒼朮是一樣的，同時它有解凝作用，如果這個濕在裡頭凝結的厲害的時候用它是最好的，所以這個藥象咱們說的這個硬皮症有時候都可以用這個生苡仁，不過這個藥寒，你們看這個方劑就看出來了，他把麻黃湯中的桂枝不要了，那個桂枝偏溫嘛，同時他不用蒼朮，蒼朮是辛溫，他用這個生薏仁，薏仁米這個藥啊這是個寒性的利尿藥啊，也就是說我們遇著的這種這個風濕關節炎，偏於熱，那麼這個方劑就合適。
同時它裡頭沒有桂枝，沒有桂枝那種往上沖的力量沒有，所以沒有氣上沖，換言之就是腦袋不疼，這個氣上沖啊，像這個腦袋頭面的刺激呀，像這個表證吧，這個腦袋的血管蹦緊，這也是往上沖的一種反映。那麼麻黃甘草湯啊他這個氣上沖的反應很小，同時呢喘的厲害，他這個喘，覺著急迫，同時呢有熱，很明顯，所以他出現這個大熱，在這種情況之下你先別……，所以這個，他與這個麻黃湯加朮啊，從這個文章說是沒有什麼大的分別，但這個臨床上卻是有分別的，頭疼明顯，有偏於寒，我們用這個麻黃加朮，這個也是麻黃劑，……，也是類似這個麻黃湯證，當然也是無汗，但是頭他上邊並不那麼明顯，那麼由於他這個麻黃、杏仁加甘草就是麻黃甘草湯，就咱們現在這個，喘的厲害，同時啊，……有熱，可以用這個麻黃杏仁薏苡甘草湯，這是在臨床上的。
說可與，不說主之，他這也是給你兩個例子，所以急性發作的時候啊，你看他自己的情況，你要用適用於發汗的法子，那麼適合用哪個方劑你就擱哪個方劑，同時根據這個病之寒熱，你擱哪種利尿藥啊要分寒熱，所以我們治這個關節疼啊就是這樣，有的時候加朮，有的時候加薏苡仁，可是這個應用上多少有些出入，他只是說兩個例子，那麼假如說，既不是麻黃湯證也不是麻黃甘草湯證，那麼，有這種關節疼呢，像有自汗他是桂枝湯啊，你這桂枝湯證也可以這樣的加減啊，那麼還有葛根湯什麼的都行啊。所以他這是舉個例子給你，我們研究這個書呢，可以知道這個，也可以知道那個，他有的人項背強的厲害，一般人他就給葛根湯，你麻黃湯他治不了，那葛根湯加朮行不行？行，那毫無問題，所以這個臨床上在方劑的這個基礎上，需要發汗，那麼這一類的關節疼痛在初得的時候就是急性發作的時候發熱怕冷很明顯，而且脈當然是浮的，你用這麼個法子，就可以了，但是他不局限這兩個方子，他都說可與，就是臨床上你去斟酌了。
風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。
風濕，脈浮還在表嘛，可他這有個特殊地方，身重，他偏於濕，如果我們這個肌肉這個組織裡頭是濕多，他就感覺沉，所以凡是身重大概都是濕多，偏於濕多。同時呢這表也虛，汗出惡風，所以用防己黃耆湯，這個你用這個麻黃湯不行，是吧，無論是麻黃加朮，或者麻黃杏仁薏苡甘草湯全不行，那些都得是無汗的。那麼這個呢，用桂枝湯行不行？也不行，主要的它是表虛。
這個黃耆的應用啊我們來把它談一談，這個黃耆呀，我們一般說是補氣，這都是錯的，你們看看這個《本經》就知道了，《本經》說主大風、惡瘡，什麼叫做大風？它就是人怕風的厲害，這古人認為怕風就是風邪，實際不是，他就是表太虛了。這個氣虛呀，咱們把它通變一下呀就是表虛，那麼什麼叫表虛？就是正氣不充於表，也就是說是皮膚這個地方太虛啦，按照現在的這個生理的話說呢就是皮膚營養不好、營養不良，而根據古人這種最正確的觀點呢，你哪地方虛哪病啊來那，所以病之所湊，其氣必虛嘛，因為皮膚虛，濕也好，咱們說很頑固的黃也好，再就是惡瘡，他不會好的，他營養不好，他這個氣呀不足於表，不足以把邪驅逐出去，所以這個時候要用黃耆，黃耆補氣是指這個說的，所以咱們這十全大補那不是開玩笑，表氣不虛不能用。
我見過一個人，也是個老醫生，他自己得肺癌就是大量用黃耆，我說你找死呀，這個肺萬萬不能用黃耆，你們一想就知道了，我們剛剛講出汗，這個麻黃為什麼治喘呢？他就是排泄這個廢物啊，我剛剛說有兩個，一個由汗，一個由小便，還有一個就是由呼吸，就是肺，你這個皮表閉塞嘛，應該從皮表排出的東西呀都加到肺上了，所以就喘，因為毒素的刺激，這個肺臟就受不了了，那你要解表，還讓它走這個道，咳喘就減輕了，麻黃治喘是這麼一個道理。
那麼肺結核呢，他這個病把皮表堵塞了，把這個沉重的負擔都加到肺上了，你越實表越壞，所以用黃耆來補氣這個毛病是大的很啊，尤其這肺結核在末期的上氣不接下氣，認為他氣虛了，人參、黃耆往上開吧，這人死的非快不可，那是毫無問題的，所以它不能治那個病。
那麼這一段是說明這個問題，認為這個皮膚虛呀，汗也收攝不了了，四面汗出，而且惡風啊，特別敏感啊，這個我們在臨床上啊也曾經遇到過，我是遇到過，這人怕風怕的厲害呀，你這屋子本來沒風的，假若真正有這麼一個表虛的人吶，他汗先流了，你拿個扇子搧他都受不了。所以這裡特別擱一個汗出惡風者，這純粹是表虛，而濕啊特別的去不了，濕積累得多，身上特別重，那麼這個治療呢與上邊就不一樣了，要擱大量去濕去水的藥，同時啊還要擱治皮膚虛的藥，要把它恢復過來，不恢復的那濕還要來呢，所以他用這個防己黃耆湯。
這個防己黃耆湯啊，是防己、朮，這兩個去濕利尿啊，力量都很大了，同時呢，和黃耆、甘草，也有生薑和大棗，這個他就擱到這個裡面，做引子用，這個方子這個，大概也經過後世給以改變的，咱們開其實就是把這個生薑、大棗開里就完了，他這個煎法呢，挺特別的，他說把上邊這個藥啊啊都把它挫了，像麻豆那麼大，每抄五錢匕，一回呀，用五錢匕，就把這個四味藥的這個豆大的這麼一個，挫這麼大，一回用五錢匕，五錢匕就是不到一兩啊，是半兩，這個匕就是古人取藥的這麼一個器皿，這個器皿有一定的量，有一錢匕、有五錢匕的，十錢是一兩啊，這也就是半兩啊，另外呢加生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，水呀，一杯半，煎剩杯的八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃這裡頭要不了的，這都不好，要不得的，這個加味都後人搞的，這個方子都經過後人手啦，在仲景那沒有加生薑四片、大棗一枚的，沒有這個的，這個經過後人手啦這個瞎改的這個，咱們要用呢，要用防己用量也較小的用一兩，白朮七錢半，那我們用啊防己、白朮都可以擱10克，這個黃耆呢多擱點也行，可以擱12克，甘草可以少擱一點，因為這個去濕啊，甘草這個東西它不利小便，所以小便要是少，它就不能多用，擱3克或者擱6克都可以，大棗起碼擱３個，這個姜呢也可以擱4克。
它這個都是經過後人這麼搞的，這個加味呢更要不得了，胃中不和加芍藥，張仲景治胃不和沒有加芍藥的，你們看哪一個裡頭有，所以這個我向來不加，這個加味，都信不得的，而且這個方子根本沒有麻黃證，他真是像他那個書上那麼喘，那怎麼……呢，以麻黃為主要的配伍的方劑，那絕不是這個基礎的。那個風濕關節疼有喘的，那麼頭一個就是，第二一個也是，那是麻黃配劑，他絕不在這個基礎上來加這個，這是瞎扯，表又虛又實，哪有那這個事啊，根本就沒理，這個麻黃是表實，無汗他用麻黃，他既出汗你用哪味麻黃？他即出汗也不會影響到肺上，那影響了也不是表證，所以這個加味呀，他這個書和傷寒論，這個加味的的法子，這我一概不加，不講這個東西。那麼這個方子就按我剛才說的咱們做湯劑用啊挺好，這個我用過。身重他濕重，濕重就想他多去濕，這個濕重，同時呢惡風特別敏感，汗出得表虛得厲害非擱黃耆不可，不擱濕去不了。
這一段講的挺好，他說這三個方子啊，雖然都是一個風濕在表，各個不一樣，麻黃加朮，以麻黃甘草湯為主劑加杏仁、薏仁米，那麼與底下這個黃耆劑，這個我們在這個臨床上啊，治這個風濕關節在起初的時候常用，所以他舉這麼三個例子，概括一切嗎？當然不概括，這樣的方子有別的，那麼也有桂枝湯加黃耆的，桂枝湯證表特別虛，他有關節疼痛，那也可以桂枝湯加黃耆，我也用過這個，所以這臨床上啊，我們還是要根據這個具體分析，具體用藥，那麼這個方劑呀，就是在傷寒論這個方劑，大家有時間還要好好看一看。這個方劑就是表虛，身特別重，惡風特別敏感而汗出者，用這個方子。
傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。
那麼傷寒八九日啊，他擱個傷寒幹什麼？那麼這開始他是沒有汗的，這個外形啊類似傷寒，而這傷寒八九日是寒傳里的，可是風濕呀，濕中帶表他不傳，這個病呢一開始尤其這個急性這個期間吶，常常與傷寒辨不清，所以這一段呢，他就是由急性轉慢性之後的這麼一個說法了、這麼一個例子。不是說得了傷寒病八九天，又風濕相搏了，根本就是風濕相搏已經有八九天了，開始時候無汗類似傷寒，所以他冠以傷寒兩個字。
那身體疼煩，疼得病人心裡煩吶，他不是身體疼得心煩，他不擱心煩兩個字，他這個身體的疼痛到達這個程度啊，以至於不能自轉側，不能自轉側就是自己翻身都不能，得藉助旁人，自己翻身轉側，他疼，翻不過來。不嘔，不嘔者就是沒傳少陽，少陽病喜嘔啊。不渴，病也沒有入里，沒有傳陽明，傳陽明就胃中燥，口必渴，是吧，這是咱們講的白虎湯證啊。不嘔不渴，本來沒有這個症狀他擱這兒幹什麼呢？就根據傷寒八九日，傷寒八九日真正的要從這個太陽傷寒的這個病啊，到八九天他傳半表半里、他要傳里的。由於它是風濕不是傷寒，所以它也不嘔，也不渴，不往裡傳，也不往半表半里傳。
脈浮虛而澀者，就是脈不浮緊。脈浮虛，這個虛呀按著脈無力就是虛呀，脈你按著無力。澀呢？這個脈裡頭澀共滑是相對，共這個滑呀它是對待的，這個血液充實，這個脈在指下呀，它來去滑利，反之呢，它不但不滑利，摸著似有似無的，所以古人說這個脈澀，澀之無前嘛，其實就是一個裡頭血行不清楚，所以澀脈主虛的，主血少，這個虛澀呀都是這個病極虛之後，脈跳無力，而血行又是似有似無的這個樣子，這就是這個虛極轉入少陰的這麼一個症候，少陰之病脈微細嘛。那麼這個時候啊，不能夠用麻黃劑啊，同時呢桂枝湯證都不是，桂枝湯證是脈緩脈弱，真要脈到這個虛而澀這麼個程度啊，這個桂枝湯都不行，所以他這個話說的非常的有分寸，當然他沒有詳細的說這個症候啊，這個症候他是顯著的一種桂枝湯證，但是脈又虛，說明這個病啊已經由陽轉入陰的這麼一個階段，所以他用桂枝附子湯。
這個桂枝附子湯啊，就是桂枝去芍藥加附子，這傷寒論里有這麼一個方劑，他治這個風濕呢，把這個桂枝又加量，你們看看這個桂枝是四兩，桂枝去芍藥湯啊是三兩，桂枝這個藥啊，它不但能解表，它能夠止疼，所以這關節疼痛啊，枝這個藥啊是少不了的，你看他這個表證太陽病的時候就知道了，麻黃湯身疼痛，它也得擱桂枝，所以桂枝呀這個解痛作用還是很強的，因為這個關節疼他比普通的表證疼的厲害所以他加量用之，擱四兩。另外呢他加附子，這個附子在《本草》上說解寒、去濕、解痹，它有這麼一個作用，如果是陰證，你只加朮是不行的，那它不夠，非附子不可，如果更有朮的症狀呢？濕比較重的也得加，既加附子，也得加朮。
那麼這個桂枝附子湯這個藥我不常用，我都是用桂枝湯作基礎就行，就是桂枝湯，加朮，或者再加附子，那好使的很，這個方當然也好使了，也沒問題的，他為什麼去芍藥呢？芍藥這個藥咱們說它收斂，是吧，收斂當然是不對的，但是這個藥它是寒性養陰，所以咱們這個四物湯里有嘛，它是養陰的，這個關節疼啊都是有濕，風濕嘛，所以它對治濕，用這個白芍的很少，那我們用桂枝湯呢，就不管他了，因為桂枝湯它也治身疼啊。在這裡他特別的把白芍去了，這是古人他的這麼看法啊，當然去白芍，我認為還是可以啊，因為白芍啊不利於去濕，所以他也不擱朮，光擱附子。
我們在臨床上開始遇著這個風濕啊，全是太陽病的階段，以後它就是表虛啦只是用黃耆，也就夠了，那麼再經久了，它就要加附子，因為寒濕它是個陰邪，這個病入陰最快，所以到了八九天，它這個脈就浮虛而澀，到這麼一個程度就非用附子不可了，那麼他用桂枝去芍藥加附子湯，就增量桂枝，他改的名，叫桂枝附子湯，這古人這個方劑呀嚴得很。那麼桂枝去芍藥湯呢，治脈促胸滿，只要是風濕性的這個關節疼啊，那個桂枝的量不夠，他是加上分量的，主治不同，方名也改了的，他不說桂枝去芍藥加桂枝，他不那麼說，他擱個桂枝附子湯。
接著一段，他這一段里有兩個意思吧，他說如果大便堅，堅就是大便硬，大便不通，大便硬，而小便自利，小便自利就是咱們現在的小便數，小便頻數，去桂，這個桂枝就不要，加白朮就行了，就是底下這個方子，白朮、附子、甘草、生薑、大棗，這個白朮應該是蒼朮，他這個書全是白朮。那麼這一段呢很不好理解，為什麼大便硬、小便數還加朮呢？這個有道理，這個利尿藥啊，不但治小便不利，也治小便利，這個小便頻數呀，你看他那個那個腎氣丸啊就是啊，飲一斗、小便也一斗，他就用那個腎氣丸，腎氣丸也是個利尿藥啊。尤其老人的利尿我們用真武湯挺好使，老人這個小便數，一會一便，一會一便，他在泌尿系這個機能有障礙不外乎兩種，一個小便頻，一個小便不利。小便頻、小便不利你都得調整這個泌尿這個問題，所以這個茯苓、朮這種藥啊，都治小便利，也治小便不利，這是一個，我們講這個用朮的道理。
那麼這一段書呢，他不是裡頭有熱，是由於泌尿方面的障礙造成他小便數，小便數喪失了體液，大便才幹，那麼這樣子呢，你就不能再發汗了，這個小便數者就是發汗的禁忌，不能發汗，這個發汗最傷人的津液呀，所以他連桂枝都用不得，把桂枝去了，而且桂枝那個藥啊，也不利小便數，你看小便不利都擱桂枝，為什麼，桂枝他治氣上沖。
這個附子和朮的並用它治一般的慢性關節炎是離不開的，非常好使，它這後頭有解釋。這個不是說朮就能治大便硬，他是由於小便數造成的大便硬，尤其這個朮和附子為伍，最能治小便利。這個看附子它這藥的作用，無論身上哪個機能沉衰了，附子都能使這個沉衰恢復。你比如說小便數，它總是這個約束尿的那個肌肉啊麻痹，就是機能衰減了，一有尿它就要拉出去，附子它能使這個機能恢復，加上朮的力量，那小便就不會數了。那個腎氣丸啊，咱後頭就講到就有了，說婦人轉胞啊，就是尿系、輸尿管曲折，所以小便不利，那吃腎氣丸呢，它能使這個屈曲的尿系啊恢復正常，小便自然就通暢了嘛。所以附子這個藥啊，凡是機能沉衰，在咱們臨床反應是個陰性的反應，用它是沒錯的。這段說明這個問題，所以這個時候呀，加朮，配伍附子反倒能治小便利，由小便利造成的大便硬，小便不利了，大便自然就恢復了。同時附子、朮的合用，又能祛風濕解痹痛，所以都能好。這一段，你單看不好理解呀，就光知道朮利尿就糟了，那你就解釋不明白。
我們來看看底下方子。桂枝四兩，這個去皮要不得，這個桂枝啊，它這個作用就在這皮上，去皮就剩下干木頭了，什麼作用也沒有了，所以這個是錯的，我們現在用就用桂枝四兩就行，不要用去皮的，因為有去皮兩個字啊，後頭又出來個桂枝木，這不是瞎糊鬧嘛！那是把皮去了成木頭沒有作用了。生薑三兩、附子三枚、甘草二兩、大棗十二枚，這個附子用量相當的重，桂枝、生薑、甘草、大棗就是桂枝去芍藥湯，把這個桂枝加量了，也就是桂枝去芍藥的基礎上加上附子。附子就是溫陽去寒，同時關節拘攣痛它都治。所以我們治這個不得翻身的關節痛呀，有用這個的機會，但不一定都得用這個桂枝去芍藥這個方子，用桂枝湯加朮、附也可以的這個時候。
底下這個呢，白朮二兩、附子一枚半、甘草一兩、生薑一兩半、大棗六枚，這個方子可以看看底下煎服法。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服，一服覺身痹，這個附子有這個毛病啊，我們在臨床上要知道，附子有些反應，它不但有的時候吃了身上感到身麻痹，最常見的是頭暈，所以我們用這個附子在臨床上啊，開始用的時候，用三、五錢是沒問題的，最好先用三錢就是10克，逐漸加，你要是大量用，人吃上了那不得了，常常頭暈得厲害，如喝醉酒的樣子，病人膽小就不敢再吃了，你告訴他清楚也行啊，但是開始不要大量用，逐漸增加，用個一錢、八錢是沒問題的，藥不了人，它是有毒嘛。半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，冒狀就是我說那個腦袋昏冒，就是頭沉，就是眩冒。勿怪，不要怕，這即是朮、附並走皮中，逐水氣，未得除故耳，朮附這兩個藥走皮中逐水氣，所以它祛濕解痹的作用是相當大的，在這個時候，如冒狀，是水氣還沒去的情形，這一點還是對的，不過這只是附子毒的問題了，這個毒害不到人的，人也不是大難受，就是感覺頭暈而已。你要用10克沒問題，逐漸增加，所以我們開始用從10克起還是比較穩當。
風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。
風濕相搏，骨節疼煩，掣痛，掣痛就是牽掣著痛，也是這拘攣痛，而不得伸屈，他拘急的相當厲害，想彎想伸都很困難，就是拘急痛啊，這個痛比上面厲害啦。近之則痛劇，你不用說翻身了，這人靠近他就感覺痛的不得了，他怕人家碰，這說明痛得厲害呀。汗出短氣，汗出，表虛證。短氣，這裡小便不利嘛，他這個是氣沖的關係，這個氣上衝擊胸，所以呀這個水往上不往下，那麼胃有停水，人就短氣，胃中有留飲，微者短氣，甚者心悸啊，這是這個書上的，後頭有。由於這個水不下行，它就向上，在胃的時候人就短氣，是由於氣上沖。惡風不欲去衣，這個惡風得厲害，表虛，由於汗出嘛。不欲去衣，這也是入於陰寒的狀態了，《傷寒論》上就有，外邊有熱，但不欲去衣，寒在骨髓，是真寒。這就說明是入了陰證、陽虛證了。那麼汗出也多，惡風也甚，甚至不欲去衣，那麼這個陰寒啊比上面那個甚，所以痛的也較厲害，也感覺上沖，那麼或身微腫，濕也比較重。
這個用甘草附子湯，它由桂枝甘草來的。在《傷寒論》有個桂枝甘草湯，就這二味藥，所以這個方子主要治上沖、心悸，桂枝治氣上沖。那麼這一段就是氣上沖的厲害，水不得下行，所以身上也多濕，胃裡也有停飲、停水，所以他短氣，你們這個就用桂枝甘草湯的基礎，另外加朮、附。那麼就是氣上沖的較突出，而濕也比較重，但是身體不沉重，可見組織里的水不是太多，短氣是裡頭有濕，所以陰寒也比較重，這個脈不用說，更虛數了。這就桂枝甘草湯證，而有關節痛這種風濕相搏，可以用這個方子。上面那個是桂枝去芍藥的基礎上加附，如果濕重也得加朮。他這個書就是這個樣子，這段就偏於濕，那段就濕比較少，你擱在一起看就知道了。
如果它或身微腫的，裡頭又短氣，無論是內濕外濕哪多，這個朮是必要的，因為附子一味藥它也治痹痛，如果濕輕輕的話，用它一個藥也行，這指的是陰寒的狀態啦，在急發作的時候沒有附子證你不能擱，像前頭那個麻黃加朮湯啊、麻黃杏仁薏苡甘草湯啊，用那樣的方子。已轉到陰虛證了，就是陰證的虛證，那你必要配伍附子不可，這兩段全是這樣，但用法有些出入。我們遇到疾病，它不是恰好的，像桂枝甘草加附子、蒼朮，也是用蒼朮。在臨床上呢，桂枝湯加朮附這種辦法，在桂枝湯的基礎上我們運用得機會最多，一般慢性關節痛啊，脈不是浮的，日子也較久了，大概就是這類方子，等都講完了，再談談這治風濕的這些東西。
他這個方劑呀，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服，初服得微汗則解，也都是得微汗，能食，汗出復煩者，服五合，這個能食可見以前他不能吃，這個寒盛啊他不能吃，等吃這個藥之後他能吃了，可是呢還煩，這病還沒完全好呀，就不要再給他吃一升了，給他吃五合，就是開始吃一升，怕這附子吃多了，也可以少吃點，吃六七合為妙。這就是任何一個方劑我們在應用上啊，古人它一起熬出來分幾回吃，它跟吃多吃少有關係。跟一次用量有關係，同是一個方劑，量大與量小這是大有問題啊，所以要謹慎，把量小一點，小一點不合適，再慢慢增也沒有關係。他這就是恐一升多，一回吃一升多，一升就是一碗呀，這恐怕太多了，那麼可以吃六七合。
他這地方呀把濕講完了，濕呀它有兩大種，一種講里濕，濕由裡邊發生的，由於小便不利，那麼裡面停濕，停濕就出什麼問題呢，就是發狂，發狂他沒詳細講，後頭在黃疸那篇里講，到那詳細講了。那另外也有濕痹，只是濕也能得濕痹，那個濕痹同我們這個治風濕的辦法也大致相同，所以也沒單獨提出治法來，這是一種。另外一種是風濕，什麼叫風濕啊，古人認為由風邪有濕氣，也就是人素有濕，你要得了外感了，那就出了這個風濕的情況。原因呢，他在裡頭說了，汗出當風呀，或久傷取冷所致，這都值得用於參考。那麼古人至於說那個外邊受邪風等等的呀，也值得我們研究，但這個規律是肯定的。所以他說的這些治療呀，在這個開始得病的時候，在急症的這個階段，只是用發汗藥加上祛濕的藥就行了，如麻黃加朮呀、麻黃甘草湯加杏仁、薏苡仁啊，就行了，在這裡都舉了例子。那麼如果日久了，他轉入陰證而虛，虛極了才轉入陰證，那就得加附子，有濕還得加朮。所以上面把濕啊大概都交代了，但這還是不夠的，咱這章講完了，下次我再詳細說一說。
太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。小便已，灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。
底下講這個中暍，中暍是什麼呢？就是咱們說的中暑了。太陽中暍就是中暑，中暑這個病咱們常見到啊，它也是發燒怕冷。身重而疼痛，這個身重啊，因為中暑這個病啊，最厲害的是喪失體液，出汗嘛，那麼喪失體液，他這個組織裡面仍然還是有水份的，所以他身重，而且身上也疼痛，這個疼痛不像那個風濕疼痛了，這個只是酸痛而已的，這個病我們都常看到。
這個脈弦細芤遲，那麼這個弦脈有時候主實有時候主虛，這個道理在哪裡呢？這個脈呀光有緊張力，它沒有內容，那麼咱說的那個少腹里急，脈也弦，里急是什麼東西呢，咱們沒講到那，等咱講到建中湯就有了。這個裡急呀就是血虛、津液虛，這個腹肌它也拘急，這跟我們講的痙病是一樣的，這時候脈也弦。所以弦脈有時候主虛，是指這麼個虛。那麼這個脈呢，既弦又細又芤，裡頭沒東西，這芤脈，浮大中空謂之芤嘛，就是裡頭沒有，裡頭虛，裡頭沒血，所以芤脈也是亡血的一個脈。這是什麼道理呢，就是喪失水份太多了，喪失水分就是血液裡頭水份就是少了，所以古人說亡津液、亡血液，多汗者亡血嘛。
小便已，身上津液少，你撒尿的時候啊又從裡面去津液，就感覺身上難受，灑洒然毛聳，他一撒尿這個虛的反應更來了。手足逆冷，他這個津液虛、血虛，不到手足，手足就逆冷，可似乎這個是個假像哦，這個不是真正陰寒吶，這個手足逆冷，西醫說就是脫水了，津液不到四末，手足離心臟最遠，這血管也是最後的，所以這個地方逆冷，就是由外頭冷往裡頭就冷，外頭冷得厲害，裡頭要好一些，叫逆冷，就是厥逆。小有勞，身即熱，這麼樣子喪水，人就虛，虛不任勞，稍一動就熱。口開，這人虛呀，張著嘴，所以前板齒燥，他要是閉著口呢，就不至於。
那麼這病啊，看著虛，尤其手足逆冷，看著象有寒，其實不是，是真正的中熱，都由於喪失水份太多了，你再發汗，再亡其津液，那他惡寒更厲害了。加溫針怎麼樣呢？那更不行，他身上是有熱，發熱也就加重。下之也喪失津液，則淋甚，就是你撒小便時如淋那麼艱難。
這就是說這個中暍啊，主要是由於熱甚傷津液，這是中醫的話，西醫說就是脫水了。這時候人虛的不得了，但還是熱的相當凶，這治療後頭說了，白虎加人參湯。底下就說了治療。
太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。
太陽中熱者，暍是也，這解釋這個暍，什麼是暍呢？就是太陽中熱，就是中了熱了，發生太陽病的意思，就是太陽經中了熱了，咱們現在體會呢，也是發太陽病，他也發熱惡寒嘛，但是確實裡邊有熱，這與太陽病是不一樣的，這就叫作暍。
他也汗出惡寒，這個汗出就是表虛，還惡寒。身熱，就是里熱內熱呀。發熱是一個表熱，翕翕發熱嘛，就覺著這個熱啊涌到體表。身熱是從裡頭往外蒸熱，他張嘴為什麼呢？就是蒸熱。而渴，這渴呀不只是裡頭熱造成的，同時津液虛的厲害，這津液虛就想飲水自救。這個治療只能用白虎湯以去熱，加人參健胃生津。
所以在仲景這個書啊，津液虧損他絕不擱生地，這個書擱生地是不行的。這人參咱們說它補氣，補氣呀像四君子湯，在《湯頭歌》里說它補氣還是有道理的，這個氣不是津液，氣指的精氣說的了，這個津液生成它由胃而來，胃為水谷之海，營衛之源嘛，這時候想法子滋津液只能用人參，用白虎湯加人參，這是一個最好的治療的法子了。你只一直去熱也不行，這個人也真虛了，他脫水嘛，人已經虛了，你不去熱也不行，所以在這種去熱之中，用這種安中健胃的藥，最好是人參了，同時也生津液，這就是白虎湯加上人參。
太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。
這個變成慢性的了，不是我們上面所說的，上面所說那個，就是白虎加人參湯證了，我見到有死亡的很多了，光熱不要緊，人就怕汗出太多，脫水，這津液脫到一個相當厲害的程度，再不知道治療，人就容易死了。我見到一個拉車的，他在外邊拉了一天車，回頭啊，他就得了所謂得中暍，就是上面這種情況一點沒錯，回來的時候呀他熱的不得了呀，汗出太多了，他吃那麵條，又用那涼水澆呀、澆得那麼涼的，他回頭又帶兩啤酒，把那啤酒也喝了，那碗冰涼得麵條也吃了，吃完就死了。你光你要涼也不行，所以這箇舊社會最多了，那拉車的汗出太多就脫水而死。所以用白虎加人參湯是大有道理。
這個也是中暍在表，身熱疼重，脈當然也是要弱下來了。此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，這個身疼重呀有點濕的樣子，就是夏天貪涼老喝冷水，和我們吃冰棍一樣，也容易成這麼一個慢性的反應。所以它用一物瓜蒂湯，這瓜蒂湯你要是小量服，它只祛濕祛水、下水下濕，它並不涌吐，所以一物瓜蒂湯不是說用吐法。就是一味瓜蒂，用二十個，以水一升煮取五合，煮得時間也相當小，去滓，頓服。這就能祛那個水氣、濕氣，能下這個而已。
這個與上面那個病是不一樣的，這由於夏令飲冷水多，身上老有熱不退，而常有疼痛的情況，這個是由於貪涼太厲害了，這久不治也能導致得咱們說風濕那類的病。那麼這一章就講完了，這個暍病呀，這治最簡單，也沒有其它的法子了，白虎加人參湯這很好，如果它不太渴用白虎虎湯也可以。