胡希恕講傷寒論 · 第四章 辨陽明病脈證並治

第179條 問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也，正陽陽明者，胃家實是也，少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。 頭一節講太陽病轉屬陽明病，就是由表證傳里而發生陽明病，可是太陽病還存在，也是太陽陽明並病，少陽陽明也就是說的是少陽陽明並病，病由少陽傳入里而並發陽明病。此書在此特設問答解釋這個問題。 陽明病有所謂太陽陽明者，有所謂少陽陽明者，還有正陽陽明。太陽陽明者脾約是也，什麼為脾約呢？這是個病名，後面有。古人這樣看他，胃消化之後，脾為胃行津液，對氣的形成，認為氣出上焦，飲食入胃，營養成分，是胃與腸子的作用，古人只看胃，消化成熟的東西，經血管吸收了，古人叫血液，其精者，色赤者為血，這是內經的話。那麼氣的形成，必須到肺，受之於天，天是指天氣說的。水谷化合物再吸收天的氣，在肺處吸收，古人不明白胃消化完了，怎麼到肺上了，現在我們知道。古人認為是脾的作用，能吸收，送到肺上去，所以說脾為胃行津液，營養成分加空氣的氧氣，脾為胃輸送津液到肺，這時才能與天氣接觸。怎麼叫脾約呢？是胃中燥，沒有津液可以運輸，脾受了制約了，就是指胃中干，大便結。這就是脾約了，脾沒有津液可行了，受制約了，這種症狀，古人叫脾約證，也是大便不通，但不是熱造成的。 為什麼太陽陽明叫脾約呢？太陽病是以發汗為原則，由於發汗而亡失津液，大便硬叫脾約，也是里實，屬陽明病。這種陽明病由太陽轉屬陽明，但太陽病沒罷，大便不通，這就叫太陽陽明，所以說脾約是也。 正陽陽明者，專就陽明病來看，沒有太陽與少陽證候存在，只是陽明病了，就是胃家實是也。所謂胃家實就是病邪充斥於胃，叫胃家實，這是根據義上來理解，胃家實也是有證候的，就胃的部位按之滿，拒按，按之痛，都為胃家實的一種證候，也是胃家實的主證了，專就胃家實來講，就是正陽陽明，即沒有表證及半表半里證。 少陽陽明者，由少陽轉屬陽明的，少陽病不能發汗，由於少陽病誤發其汗，或者利小便等誤治後，胃中燥煩實，胃中燥，人就煩，所以煩也是陽明病的證候，同時裡頭也硬，也實，大便也不通，此為少陽陽明。 第180條 陽明之為病，胃家實是也。 研究陽明病就是里陽證了，就是病邪充斥於胃的這麼一種病，實與熱都為陽，所以叫陽明病。陽明病就是胃家實，太陽陽明也好，少陽陽明也好，都得有胃家實。要是胃家不實呢？實要活看，剛才按之滿拒按，按之痛，那是就證候上談的，就是邪實於胃腸，而發生陽明證候者，就叫胃家實，可以這樣理解。總而言之，所謂陽明病就是邪充斥於胃腸的一種病。 第181條 問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。 為什麼發生陽病呢？底下也作一個問答解釋，答曰：太陽病那個階段，病之初作發作太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，即太陽病階段，經過發汗，下及利小便等法治療，都是以亡失津液，水分大量亡失胃裡頭干，故胃中乾燥，因而轉屬陽明，不更衣，解不出大便，內實大便難。 第182條 問曰：陽明者，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。 陽明病但熱不實也有，如白虎湯，也是熱結於里，但不實，剛才說的心下滿硬，按之痛，這都是胃家實的主證，要是只熱不實就沒有這種主證，故又提出一個外證，即里有熱也現於外，身熱汗自出，陽明病的熱，是身熱，從里往外熱，不象太陽病，太陽病是翕翕發熱，熱在身上合而不開，就是熱在身上籠罩似的，翕翕就是合而不開的意思，合羽之為翕嘛。陽明病外面用手摸滾燙，汗自出，熱由裡頭出來，蒸騰人的組織的水分而出汗，所以蒸蒸發作，形容陽明病發熱，就象拿鍋蒸東西。外也燙，同時也有蒸熱汗出。 「不惡寒，反惡熱也」太陽病為發熱惡寒，陽明病，不惡寒，反惡熱，這與前面講的溫病是一樣的，雖沒說渴，當然也就渴，熱在里，刺激特別凶，比太陽病熱的多，這種熱的勢力比較強烈，惡寒反受到抑制了，可以參考巴浦洛夫學說就知道了，這種人對刺激的反應，對受到過於興奮的刺激後，就對其他的刺激就受到抑制，巴浦洛夫有很多的試驗，陽明病身熱也必然會帶到外頭冷，但由於強烈的熱刺激，這個冷感覺受到抑制。這說明，在臨床上，遇到胃家實是陽明病，如沒有胃家實證的明顯證候，而有身熱汗自出，不惡寒，反惡熱，也為陽明病。這個陽明病共用二個特點。前面太陽病脈浮頭項強痛而畏寒，一個特點。它在表，沒有其它的東西。陽明病有二種，只熱不實，只能就外證看。所以在臨床上胃家實當然是陽明病，如果沒有胃家實的證候，有外證，也可確認為陽明病。 第183條 問曰：病得之一日，不發熱（應為「不惡熱」）而惡寒者，何也？答曰：病有得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。 病也有這樣的，開始第一知得的時候，不惡熱而惡寒，這與陽明病之外證不相符。這是怎麼回事？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。他說是的，病傳變時常有這種情況，在太陽篇也講過，上歸惡寒者外未解也，太陽病基礎是發熱惡寒，開始傳沒全陷於里，還有表證，還是惡寒，就是溫病也是這樣，溫病開始得，熱熱刺激沒達到那個程度，還覺得外邊惡寒，但是很快，溫病里熱甚，馬上就要熱，熱達到一定程度惡寒就沒了，這段就說的這個，說雖然得之一日，有這種情形，是不感覺惡熱，而還惡寒者，但很快惡寒就沒了，是一味惡熱。溫病一開始，也有惡寒，吳菊通溫病條辨不是說了。同溫病要渴，有點惡寒馬上就沒了。 第184條 惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。 太陽病惡寒為什麼不自罷？而陽明病開始惡寒，又馬上不惡寒了呢？古人說是，陽明居中，主土，土為萬物所歸，寒一進到陽明，就進到陽明經了，就化熱而惡熱不惡寒。太陽病發熱惡寒，古人認為熱病全是傷於寒，寒是邪，太陽病寒可傳半表半里，往來寒熱，也有寒。唯獨到了明病寒就沒有了。為什麼？歸土了。古人是這樣看的，至於對不對，是成問題的，這與前一樣的，開始惡寒是熱沒達到一定程度。 第185條 本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出戢戢然然者，是轉屬陽明也。頭一個是太陽病依法當發汗，發汗而病不徹，徹是指病不除，不是不徹底，真正的重病，不只傷寒如此，流感也這樣，開始表證非要發汗，真正重的流感不一汗能愈的，汗後也可傳變少陽與陽明的，這裡就說的這個意思，大病的時候就治療正確，也只能在表證的時候，使它好轉減輕，去其凶勢，但病還是要傳變的，不能馬上好，傷寒一般好，全在少陽病的末期，陽明病的初期的時候好的多，就是白上湯呀，柴胡承氣湯等。這裡講的就是這種，即太陽病依法當發汗，發汗後病不徹，因而轉屬陽明，有這個事情。第二個傷寒發熱無汗，嘔不能食，由太陽傳到少陽，由少陽而反汗戢戢然者，戢戢然是連綿不斷的意思，那麼又轉屬陽明。這是解釋太陽陽明，少陽陽明的來歷。由太陽病雖然依法發汗，也有不好，少陽病也如此，本來是太陽傷寒，沒有汗，轉屬少陽故嘔逆，所以少陽病發熱而嘔，是柴胡證，嘔而不能食，但少陽病不出汗，而反汗出戢戢然者，是轉屬陽明病，陽明病法多汗，了明外證不是有身熱汗出嗎？這裡是二段，一是有太陽病轉屬陽明的，有少陽病轉屬陽明的。 第186條 傷寒三日，陽明脈大。 這是太陽傷寒轉屬陽明，到三天的時候，如果轉屬陽明了，其脈必大，因其內熱甚，如前面白虎湯證脈洪大。前面講了：太陽病二三日，少陽陽明證不見者，為不傳。但如果脈大是傳陽明。也在此藉機把陽明熱甚脈大的特點提出來了，前面說是證。 第187條 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。 傷寒脈應浮緊，是表實，是津液充斥於體表所以脈浮緊，脈裡面充血，一摸脈緊，現在脈浮緩，弱，這個是津氣不獨於外，這說明裡面有留濕留飲的情況，方才不講了脾為胃行濕，濕輸送到表，脈絡就緊，如果由於胃虛不汗出的脈…… 第188條 傷寒轉系陽明者，其人戢然微汗出也。 第189條 陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹滿、小便難也。…… 那麼在這個時候發熱惡寒脈浮而緊，是太陽的脈呀，即傷寒脈，這裡雖然病發於里，他里不會實的，而且應該先解表，就並發證頭前講過。這個就是大青龍湯證，大青龍湯證只是不汗出而煩燥，這個也不汗出，也得有煩燥，但是又加口苦咽干，腹滿微喘，熱比那甚，證型偏於陽明，腹滿其實這個腹滿哪，還是不是實，微喘，陽明病由腹，病實於里向上壓迫，也能發生喘，這種喘必須用瀉藥，這裡喘還是麻黃證，這個腹滿，還是氣不暢，而自覺滿，其實不是有實物的東西那種滿。 「若下之」，這是應該用大青龍湯，如誤認為里實而下之，就腹滿小便難，原來就腹滿，這時候真腹滿了，這是虛滿了，因胃虛水谷不別，所以小便難都從大便走了，後頭有的。所以說要「下不厭遲」，本大青龍湯證，即前面說了太陽中風，脈厚緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥，這裡有口苦咽干，熱更甚，但是還是腠理，發熱惡寒脈浮而緊之表實證，還得先解表。雖並發陽明，里還有熱而不實，不實，如果瀉非虛其里，虛其胃，反而要脹滿，由於胃虛水谷不別，小便難。 第190條 陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。 能食是有熱，熱化食嘛，陽明病，能吃是裡頭多熱，古人以風為陽邪，所以說中風，不能食，胃虛停水，故不能食，水性寒，所以名中寒，這是以能食與否而分辨陽明病為中寒、中風區分，這個沒什麼意義。不能食也不能看成有停飲，陽明病有二階段，一是開始能吃，說明里有熱，可是大便不通，裡面實的甚也不能吃，這說明有燥屎。當病在開始的時候以能食與否，而區別陽明病的這二種證是可以的。 第191條 陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足戢然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。 陽明病若中寒者，不能食，小便不利，水就停在上面，所以不能食，手足戢然汗出，陽明病法多汗，如果手腳也不斷出汗，那大便就硬，後果？有講的大承氣湯有這個。大便硬，又因尿不利，水谷不別，此欲作痼瘕，痼是堅固，瘕是時聚時散，謂之瘕，也就指大便有硬塊，但前頭硬後面還是稀的，也是初硬後溏，以胃中冷，胃中冷不是畏寒，胃中有冷飲，小便不利，本來應大便干，有水在裡頭，所以先硬後溏，水谷不別，水要走大便，大便雖干，加上水呢，成痼瘕之便了。可見頭前的名中寒，是停水，不愛吃東西。 第192條 陽明病欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，戢然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。 初欲食者，就是開始由太陽轉屬陽明，能吃，能吃說明裡頭有熱，有熱者小便應該自利，而反不利，小便反倒不利，大便自調，但是大便並不稀，裡頭有熱的關係，可也不硬，這也是水谷不別，造成的，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，這說太陽傷寒表證未去，這是由太陽傷寒，初傳入里而並發陽明病的時候，人參吃，但小便不利……但他不是整個轉成陽明病，不昌那樣子，所以擱個陽明病，這個帽語，就是說明這個胃氣強的表現，就是能吃，還在太陽階段，這個機體對這個疾病還是要從表解，要加強津氣，故胃功能亢奮，這麼一種情況之下，達到相當程度，就發生冥眩狀態，就發狂，出一身汗，病也就都好了。這個道理也解釋了，此水不勝谷氣，與汗共並，脈緊則愈。脈緊則愈，不是奄然發狂，汗出而解之後脈緊。而是其骨節疼，翕翕如有熱狀，那時候脈就是緊，根本就是脈緊，太陽傷寒，就象傳里似的，能吃，這只能說明胃在里起亢進作用，他是一胃氣強，雖然小便不利，不會變成腹瀉，水谷不別。這正是人的生理機能，總是要從表解除疾病。所以里證好了，小便不利來了，就是水不勝谷氣，胃氣強，不但表解，而且小便不利致的停水，水谷不別也者一起好了。所以說邪氣不勝谷氣。這說明不是真正的陽明病。太陽傷寒，也沒真正發生太陽陽明並病。這是自愈之狀。如果病日久，也有發生冥眩的，這個奄然發狂不是個壞現象，完了出一身汗，這都是冥眩狀態，病要好的時候，常要發生特殊的反應，叫冥眩。所以表證時就要從表解除疾病，表證始終不燒脈緊，骨節疼痛，翕翕如有發熱，但外熱不那麼甚，故說翕翕如有熱狀，不象太陽中風那種熱，這段說明治病不能傷正，自愈是胃氣特別亢奮起來，才能好，那麼這個陽明病要用瀉法，或清法。故這種情況要慎用，不要當成陽明病，否則不能去水氣。 第193條 陽明病欲解時，從申至戊上。 這個要不得，它是根據天干地支運氣學說，前面太陽病說過了。這是照例，事實上不是這樣的。也沒人考據此事，已至未是太陽最旺之時，火生土，火之後再申酉戊是陽明旺時，故好時在旺時好，這靠不住的。 第194條 陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。 陽明病，如果不能吃，是胃虛停飲，不能再撤熱，故攻其熱必噦，即噦逆，這是因為有胃中虛有冷飲的關係，胃中虛不能攻伐，有冷飲用溫中去飲的法子可以，吃下藥不行。苦寒藥也不行，這是由於人本虛，攻其熱必噦。這個就是告訴陽明病不能吃要注意，不要看作實證，即攻之，攻都指大承氣湯。不能吃大概都是胃虛多飲的病。 第195條 陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。 脈遲為有寒，胃虛有飲，也有寒，脈也遲，食難用飽，胃虛有飲不能吃，勉強吃，要是飽的話，就微煩頭眩，裡頭停飲，頭暈，裡頭熱，人就煩，必小便難，頭眩什麼道理呢？是停飲，飲是因水不下行，小便難，此種情形欲作谷疸，古人把黃疸分谷疸、酒疸、女勞疸三種，谷疸是消化不良類，有熱有濕，在金匱是這樣說的，谷疸之為病，寒熱不食，發熱惡寒而不能食，食者頭則眩，心胸不滿，不滿就是煩，這就叫谷疸，用茵陳蒿湯。與這裡一樣，胃虛停飲不能食，食難用飽，要飽了，則心胸不滿，就是煩，同時頭日軍，胃虛不認濕，受不了穀物，消化不了穀物，消化不了，有鬱熱就煩，有熱又有濕，濕熱相因就發黃。這就發生了胃虛不能化谷的這種情況，所以古人叫谷疸，也應有小便難，雖下之，腹滿如故。實者可攻，虛者不可攻，否則更滿。所以然者，胃中虛冷，故脈遲。故陽明病出現脈遲，既可有實證，應該利其虛，頭頭講了，後頭都有。 第196條 陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。 陽明病里熱蒸汗外出，依法當多汗，如果反無汗，其原因有很多的，這條說的是虛，津氣虛，也要出汗，但沒有汗，其身如蟲行皮中狀，熱也往來？但沒有津液。津液虛，胃也應當不強，這是肯定的，津液來自於胃，胃為水谷之海。不能消化水谷，津液就虛，長期如此，現在又出現陽明病，當有汗而反無汗，這樣是不能吃承氣湯，後頭也有。如果也有大便硬，只能按脾約治，吃麻仁丸。 第197條 陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。 陽明病無汗，應該有汗而反無汗，原因多，此段說，陽明病初病於陽明，指少陽病，嘔而咳即少陽病，還沒到陽明病大熱汗出的時候，所以無汗，而小便利說明裡頭有熱，二三日嘔而咳者，二三日指全段說的，並非指反無汗小便利以後二三日，就是這個病有二三日，就是由表傳半表半里的時候，這時裡頭有熱，但沒到汗出的時候，怎麼知道有熱？因小便利，嘔而咳是少陽病。手足厥不是寒厥，是熱厥，這個熱，尤其少陽病，四逆散就是柴胡、芍藥、甘草、枳實四藥，也治手足厥，但是熱厥。後者有，熱深者厥亦深，熱微者，厥亦微，他只是說厥而已，這個厥不會大厥的，因少陽病，津液喪竭，吃柴胡劑，津液得充，胃氣因和，後頭有的。津液竭，不是不旁達，手足厥，即是熱的關係，由於有熱，而且熱往上攻，所以必苦頭痛，所以嘔而發熱，頭痛是柴胡證，假設，不咳不嘔，手足不厥，既無少陽病而熱又不甚，那頭就不痛。這就是就證來辨證的意思。後頭有嘔而頭痛者，小柴胡湯主之。這說明，熱在裡頭有上行有下陷，上行則頭痛，但沒到里熱實的這種情況，不汗出，這種不是津虛。 第198條 陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。頭眩是停飲的關係，胃中停飲則頭眩……有停飲，用苓桂術甘湯，起則頭眩，吳茱萸湯也治頭眩，那個是水氣往上沖胸，則嘔吐。這裡但頭眩不惡寒，這純粹是熱，陽明病惡熱而不惡寒，這個人的頭眩與不惡寒在一起，就是熱象，熱攻衝上頭，也頭眩。所以頭眩有時是熱亢於上頭，有時是胃有停飲而沖逆的，也有貧血，一般停水或熱壅逆的頭眩最多見，但真正熱不惡寒，故能食而咳。這與中風、中寒辨證一樣的。為中風裡頭有熱。由於熱上亢的厲害，一旦波及肺則咳，又熱又咳，嗓子因咳而傷，故痛。 第199條 陽明病無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發黃。 這幾段全講發黃，陽明病無汗，熱不得外越，故無汗，小便再不利，濕也不得下瀉，心中懊惱，裡頭也有熱。身必發黃，就是鬱熱在里，有濕有熱，二個結合必發黃。 第200條 陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。 這個人只是額上微汗出，旁處無汗，所以熱也不得外越，而小便再不利，所以也必發黃。 第201條 陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時，但浮者，必盜汗出。 陽明病脈浮而緊是太陽傷寒轉屬陽明，脈還浮而緊，說傷寒外證很明顯，即便轉屬陽明，也只能潮熱發作有時而已，發潮熱也是陽明病的一個證侯，由於太陽病剛開始傳陽明，所以脈還浮而緊，雖發潮熱，但不是老那樣，也是一陣一陣的，發作有時。不會始終發潮熱，否則是里實了，脈絕不會脈浮而緊。這裡的太陽病，只是表不解，微畏寒而已，不是還脈浮而緊。脈緊再發熱惡寒是表證，完完全全存在了，即便裡頭有熱，也不到胃家實那個程度，即便發潮熱，也是發作有時，但浮者，即脈不緊了，即津液有喪失了，如果太陽病還存在……（25集）我們對自盜汗，常常用黃芪，盜汗多源於里熱，用小柴胡加石膏也治盜汗，但是，如果不是因里熱，此方是不行的。有里熱的很多，它怎麼治盜汗呢？多汗，太陽病不再明顯。雖然脈浮，它要是真正到陽明，脈沉實、沉大等不會浮的。脈浮，病大部還在表，要是緊，只能是時發潮熱而已，要是脈浮緩，那是太陽中風那種脈。不應脈浮緊。但浮者津液有所喪失，必是盜汗所致。 第202條 陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時，但浮者，必盜汗出。 里有熱，渴，胃有熱，必渴，口乾，只是燥而不欲飲，不渴。可口燥的難受，願漱水，這是熱不在衛分，在血分，血分有熱，迫血妄行，常常鼻衄，故此必衄。 第203條 陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便，日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。 這幾個陽明病不是真正的陽明病，這節更是的，本自汗出，還是表證。要是陽明病重發汗，不會病已差，陽明病越發汗越壞，忌發汗。太陽中風應用桂枝湯發汗，雖然病差了，尚微煩不了了。表不解，他要煩，表解了不應該再煩，還微煩不了了，這是由於汗多亡陽，胃中乾的關係，大便必硬，還是發汗造成的，所以底下有解釋，這個不要當陽明病來治，這是因亡津液，發汗不合法，重發其汗，胃中乾燥，所以大便硬，此時當問其小便，日幾行？若平時每日三四行，今日再行故知大便不久出，這沒關係的，逐漸津液恢復，大便還是會有的，什麼道理呢？現在小便次數少，津液當反於胃中，故知不久將大便。此大便硬不是因熱結的，陽明病便結必須治療。但是帽以陽明病，是沖這個汗出多，這個在自汗出，這個後頭也有。本自汗多，是太陽中風，但汗出過多也為太過，太過則結於里，而成脾約的。這一點是似而非。所以帽以陽明病，是讓你區別，由於病在表，所以也用發汗劑，但發汗不得法，是重發其汗。本來有汗而重發汗，此書說發汗都是麻黃劑，幸運的是，發汗病已解，但只是微煩而不了了。要是陽明病發汗，絕不會這樣，越發越務津助熱。根據全文，這不是真正的陽明病，這個書有的是，比如傷寒吧，有的不是太陽傷寒，又說無汗等。 第204條 傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻之。 嘔多是少陽證，少陽病不可汗，亦不可下，少陽陽明還是常常帶嘔的。微嘔也有攻的時候，如嘔多，說明少陽病還存在，雖有陽明證，也不過是少陽陽明並病而已，應從少陽治，可攻下。 第205條 陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。 這更重要了，所以心下硬滿，胃虛，人參證，胃虛邪氣水氣都往胃裡去，故致胃處又硬又滿，胃家實方才不也說硬滿嗎？只是硬滿而無其他的熱，象實象，則為人參證，應用補中健胃的人參類的藥，萬不能攻。虛以實治，利不止者必死，利止者可以好。 第206條 陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。 顏面紅，面頜赤色，即緣緣面赤，為陽氣怫鬱在表，還是要出汗，而汗不出，故而發紅。此表證有不可吃瀉藥，假攻之，必發熱色黃，小便不利。攻後，邪熱內陷，虛其內，水谷不別，小便不利，熱與水相郁要發黃。 這都說陽明禁下的幾條。心下硬滿，嘔多，臨床看問題要全面，不能片面。陽明病雖是以攻為主的治療方法，但有些不可妄攻的，必須知道。有些條文是因證辨證的，嘔而渴，手足厥者，必頭痛等，頭眩不惡寒，這都是因證辨證。頭眩常常胃有停水，但不惡寒的頭眩是熱，熱往上攻，也頭暈。就是頭前講頭眩了，由於不能食。有些欲作谷疸的食難用飽的頭眩，不讓你認為頭眩全是胃虛有停飲的情況，也有其他的情況。 第207條 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。 這是針對梔子豉湯說的，發汗吐下後心煩不得眠，那是虛煩，經過吐下之後，裡頭沒東西了。如果有陽明病的外觀，如外證發熱汗出，不惡寒只惡熱，主證是胃家實，這類的陽明病，沒經吐下，這種煩燥為實煩，是胃家實之煩，可與調胃承氣湯。調謂承氣湯在承氣湯中最輕的瀉下劑，調胃，指胃不和，而加以調，主要是甘草的作用，大黃加芒硝瀉下相當的重。芒硝軟堅去熱，大黃刺激湯道蠕動。配以甘草可緩其猛下，甘草在急迫的情況，如痛的急撻等，能緩解症情的急迫，如煩得睡不著，或痛的厲害等。在藥力方面也起緩的作用。調胃承氣湯用甘草使其瀉下作用緩緩發作，調和胃氣。臨床上大瀉下，大利尿劑，甘草不能用，如五苓散利尿最厲害，豬苓湯、大承氣、小承氣也沒有甘草。這個調胃承氣湯是不是大瀉下？是的，大黃四兩，頓服，應是錯，前面太陽篇調胃承氣湯是分溫再服。即便二次也是夠重的。芒硝應為半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，我們不要死拘泥於此分量。這幾個承氣湯都是的。「少少與之」，雖然量大，一回只吃那些也行。臨床用此方大黃頂多用四錢，即九克十克即可，芒硝12克分沖，一次6克，甘草6克。輕症可少少與之，重症可加重。此書上分二次吃，就是二劑，二劑大黃四兩（12錢）。 第208條 陽明病脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹在滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。 脈遲是與數相對，數為有餘之脈，遲為不及之脈，有及的脈多主寒，主虛等不足之病，陽明病而遇此脈當心其虛，此段主要講的是攻。陽明病，脈遲，雖然汗出，不惡寒，即外證俱備，但脈遲，裡頭不會邪熱太甚，其身必重，即外有濕，濕在組織裡面則沉，短氣是里有飲，金匱里有，食少飲多，水停心下，甚者則悸，即心跳，水氣凌心，微者則短氣。腹滿而喘，既是停飲，裡面的就不會那實。如實的厲害也喘，而此實的不厲害而喘，是熱往上壅。既有停飲，同時熱往上壅，二者相結也能使腹滿而喘。此種情況不可下。這裡所舉的證狀全是下的證候，但是脈心，恐怕有虛，恐怕沒實到下的程度。前面講了「系在太陰」，病傳入胃腸之里，假設此人數日裡頭多食多飲的人，就是裡頭有水，如果濕勝於熱，如邪熱傳入里，則發生太陰病，就腹痛下利等。如熱勝濕，所以陽明病法多汗，水火二者不能同時存在的，如果熱盛則傷人津液，一方面出汗，一方面小便數。在體外沒有什麼津液，甚至不能沉，沉說明有很多的濕，所以身沉裡頭不會熱得了不得，熱結的不會那麼深，這種情景不可下也。有潮熱者，這潮熱並不是日晡所發熱，只是一種來勢兇猛的這種熱，即熱之甚也，如潮水一般，言其勢重而多，蒸蒸發熱。出現這種熱，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，當然身上早就出汗了，現在手足也不斷發汗，綿綿不汗，這說明大便，已硬之候。大承氣湯主之，大承氣湯瀉猛峻，要慎用，必須有潮熱，而大便也硬，大便硬有多種證候，手足戢然汗出也是大便硬的一種證候。陽明病是熱甚使津液儘量往外蒸，那麼裡面不斷沒有水，而且全身干，這時的陽明脈遲，如何解釋呢？所以不及的脈也常主有餘，有餘到相當的程度，人的津液大傷，脈也遲。此書中遲脈多營氣不足，血少故也，脈遲。這時的脈遲是真正的可下之脈。 若汗多微發熱惡寒者，外未解也。假若汗出不少，陽明病法多汗，發熱不是潮熱而是微發熱。還有惡寒，外未解也。也不能攻，當先解外，宜法與桂枝湯是對的。前面講了如果有表證又有里證，即是太陽陽明並病，表未解必先解表而後攻里，此為定法。其熱不潮，未可與承氣湯，只是微熱，不可攻。熱不潮，指沒到潮水一般的熱，不可攻。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，如果沒有潮熱真正大滿，腹脹滿而大便不通，也只能用小承氣湯和其胃而已，也不能大承氣湯。小承氣湯也能通便，消脹力量相當強，有厚朴、枳實。微和胃氣，勿令大瀉下。微和就是不能盡劑，原方不要全部喝完。此條分析大承氣湯、小承氣湯。此書辨證主要在方證上。所以既辨病形，即六經，然後更分析八綱（即寒熱虛實），六經即是表里陰陽。在六經的基礎上再分寒熱虛實，比方說潮熱可攻，可用大承氣，小承氣調胃承氣等，大承氣湯、大黃、枳實、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳實，此二藥行氣消脹，加上大黃芒硝，攻下的力量相當猛峻，所以大承氣湯治大實大滿大痛，脹的厲害，熱的厲害也疼，所以藥量相當的大，藥劑相當猛，故要慎用。芒硝去熱軟堅通便，治熱，潮熱都用芒硝，配大黃瀉下夠重，再用行氣消脹的這種藥則更猛，厚朴半升相當重，枳這五枚，也有五六錢，現在用大黃、芒硝給三四錢，最多五六錢，厚朴、枳實四五錢即可。小承氣湯差不多，把芒硝去了，瀉下作用就不重，有厚朴、枳實也消脹，後面還有三物厚朴湯，單獨通便消脹，把厚朴枳實加重，治上滿為主的，與調胃承氣湯比較，調胃承氣湯比小承氣湯通便作用強，但消脹不及小承氣。 第209條 陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻這，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。 這段相當好，陽明病要是發潮熱，根據前面發潮熱，可攻。但必須大便微硬，這才能用大承氣湯，這裡容易誤會，不是大承氣湯專攻硬便，大便硬是用大承氣湯的火候，全是熱實於里的一種病叫陽明病，大承氣湯的應用必須大便硬才能用。要是不硬不能用大承氣湯。要是把大承氣湯看成是專攻大便就錯了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已經六七天了，究竟是大便硬與不硬呢？要有硬的證候，可用，如手足戢戢然汗出等。如果沒有證侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少與小敢湯，在此過程中可以看出，如果是大承氣湯證，屎已硬了，與小承氣湯大便下不來的，但與之也無害，湯入腹只轉矢氣而已，即放屁，下面通氣，那是裡頭有燥屎，小承氣湯力量不及，乃可用大承氣湯，如果不轉矢氣，大便就下來了，此但初頭硬後必溏，這用小承氣就對了。如果吃大承氣湯，必然滿不能食也，攻伐太過，虛其胃氣，就發虛脹虛滿，而不能食。欲飲水者，因大下後僵津厲害，想喝水，但與水則噦，胃太虛了，所以既是試之，也是治之。其後發熱者，吃過小承氣湯，已下初硬後溏的大便，潮熱也好了，也可是不多久又發燒了，又發潮熱，必大便變硬而少也，一定是大便又硬了，也應是初硬後溏，而且也少，因瀉過了。以小承氣湯和這。如吃小承氣湯轉矢氣，且病進展了，大便變硬了，用大承氣湯。如不轉矢氣者，慎不可攻也。 這段說大小承氣湯，要慎重，臨床上，疑似這間從輕治不要從重治，無論汗吐下皆如此。 第210條 夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。直視譫語，喘滿者死。不利者亦死。 譫語是里實證經常遭遇的，在陽明病裡面也是一個主要的證侯。里實要譫語，所以說實則譫語，譫語就是狂言亂語，說胡話，虛則鄭聲，鄭聲者，重也，一句話沒完沒了的重疊說。狂言亂道不要緊，是實，攻就能好。一句話，小聲小氣，默默沒完沒了，叫鄭聲，為正虛，成問題。我們陽明的實都是由於津虛到了一定的程度，直視者，精氣不能榮於目，直視譫語，陽明病里實，即譫語而眼球不能動了，直視說明津液不榮於目，喘滿者死，喘滿者氣脫於上，下利者也死，虛極而脫，是津液脫於下也，必死，虛極由陽入陰，所以陽明病本來如實法，實證好治，這就是方才說該謹慎，該放膽要放膽，該用大承氣必得用，要到譫語直視發生喘滿下利，則是延誤了。遇到熱病，亂用滋陰清熱，不行，該攻得攻，要等到邪實正衰，則無所措手，補虛，越補越實，去病，則人不勝藥，非死不可。到虛脫的時候更完了。 第211條 發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短者死；脈自和者不死。 這個是治死的，發汗多就是反覆發汗，若重發汗，二者都是亡其陽，陽就是津液，在此更明確了。故此書上的陽都指津液。發汗最人津液，由於大量津液亡失，胃中干就要譫語，這個純粹是被治的，脈短則死，看津液虛到哪個份上，脈一般上到寸口，下到尺中，現在脈短就剩下關上一點叫短，上不及寸，下不及尺，脈短者是血液津液虛竭之象，非死不可。 脈自和者不死，脈上下勻調，是脈沒虛到家，雖譫語，不要緊，這個我遇到過，有一個山東人，姓馬，糖尿病，主要用白虎增液加人參之類，很快就控制了，自家窮，住在我學生家，後來感冒了，流感，住院，打針，發熱不退，又吃啊斯匹林等發汗，一吃熱退，今天退明天就又燒起來，又發汗反覆治療一個多月，後來我那個學生，去醫院看她，不行了，給我說，這姓馬的，女的，壞了，得感冒了，住醫院了，我去一看，不行了，也請了別的大夫。後來叫我去看，我是私人開業的，在大醫院受歧視，我說不去。後來去了，此人骨瘦如柴，穿襪子，就象個棍子似的，瘦的沒了。就是因反覆發汗，我一看在我之前也請了一個中醫，方子是四逆湯、附子、乾薑、甘草，也是好大夫開的，我也沒支聲，後來我學生出來我說，沒有治療的，脈浮而無力，虛數無度，快的很，還是發熱，我說現在就一個法子，也不能救其命，但可能好一點，用大量白虎加人參，人參起碼用西洋參一兩。大量人參，大理石膏，後來學生說她太窮了，要是好不了就不治了。後來很快就死了，就是給治死的。現在這種流感，打吊針不會好的，所以開始的熱，就用小柴胡加石膏非常好，不會有這種情形，一發汗，體溫當時散一散就好了。古人發汗不會反覆發汗的，所以麻黃湯之後表不解，只能用桂枝湯，桂枝湯解肌呀，不是大發汗藥。 第212條 傷寒若吐，若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發熱譫語者，大承氣湯主之，若一利，止後服。 太陽傷寒依法當發汗，若吐若下，全為誤治，一方面喪失津液，再者虛其里，外邪陷於里，就發生陽明病，不大便已五六天了，只至十餘日，一直到十餘日也不大便，日晡所發潮熱……。這一般的老太太都知道。惕而不安，無故驚恐而不安寧。微喘直視，我們頭前說了，直視瞻語，喘滿者死呀！他沒到喘滿的時候，微喘，這病也就相當可以了。直視而微喘，氣欲上脫而未脫，所以說沒到死的時候。那麼這個時候就看脈吧，脈弦者生，弦是有餘的脈，弦與弱是相對的，脈弦說明這個身體還有抵抗力，還不是一個虛到家，還可以用大承氣湯背城一戰。脈澀者死，澀者，指虛到極了，血液虛極之下，那不能任藥了，大承氣湯下去就死。不吃大承氣湯非死不可，就是治也死不治也死，他不勝藥了，大承氣湯下去，人虛到這個分氣上，他對這個藥不任，就是不勝這個藥。你要不是吃大承氣湯呢，他這個病去不了，所以這個裡邊非死不可。但發熱譫語者，這回頭說獨語如見鬼狀以前這一節。只是發熱譫語呀，微者，輕的話，只是像上邊說的這個日晡所發潮熱，不惡寒，如見鬼狀，這種譫語，這不要緊，那就用大承氣湯下了就可以好了。 那麼這一段的意思，就是我方才所說的這個，因為這個該攻你得攻，所以當大夫啊，又要細心，慎重，又要放膽子，你該攻你得攻，到這個時候了，這個病人到循衣摸床，惕而不安，微喘直視，到這麼一個分上就純給耽誤了。這個耽誤也未必是一個大夫耽誤的。你像有很多呀：現在我講這個？遇到這種熱病啊，咱們十有八九認為，一見到熱就是陰虛。六味地黃丸再有這個……就上來了。這東西坑人。頂大了一看譫語了，這是擾亂神明了，這又是局方至寶了、安宮牛黃又來了，這是看家本領，過去就沒招兒了。其實，這個他是內實，這個東西都不行啊，都屬於害人。這我說這話也許過激一點，但是我是的確看到這麼誤人的。他這段書啊，就是這個不要延誤到這個程度上，但是這個也是有誤詒的，這個誤治是最厲害的，本來這個陽明病就傷人津液，這個由於誤吐誤下，根本在治療上就傷津液，而又把外邪引到於里，而發生陽明病，他來了勢頭就是重的。所以這個地方呀，我認為他這幾大段都是給大夫看的。這麼樣地治壞人是很不少。這個大承氣湯每副都這樣的，如果一服利，止後服。這個峻攻的藥沒有連續攻的。古人也講這個：服微而愈嘛！只是你這個藥用的恰當，那也不會不好地。而且這個藥也沒有連續用的。 第213條 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。 你看這個辨證多細呀！這個不是由先有熱來的，這個人素日就多汗，他得了陽明病，他這個汗還是多。你看這個他也沒說發潮熱，他就由於多汗而津液外出，這個身體的津液往外，那麼胃中他自然就燥了，大便也硬，硬了就譫語。所以說只是一個譫語就給吃大承氣湯這是不對的。你得改，所以這個辨證你准得細呀。他這個由於多汗，大便硬而譫語，那麼這個就說陽絕液竭，就是津液根本就是虛呀。這個沒有用大承氣湯的必要。小承氣湯主之。這個地方都細膩極了。所以我們說這個方證，方劑的適應證，既要掌握他的這個證也要掌握這個情。 這個怎麼來的？他這就由於多汗，他沒有那極大的熱，當然我們在這個地方要有臨床地話呢，我們手也得勤勤。你要按按他這個肚子。真正的大承氣湯證啊，那上不得手啊，一按他就……他怕按這個。咱學院一個老朋友陳慎吾，他死了，他的母親得痢疾，得痢疾呀，她有這麼一個兩個月，這個痢疾不好。陳慎吾沒辦法他找我給看去。我一看那老太太呀，說胡話，那舌苔那個黃呀、干！我一看就是大承氣湯證，我可不敢用啊，這老太太七十多歲了。我讓陳慎吾，我說你按按肚子，我說老太太也是女的，我也不好給她按肚子去，我讓他兒子按。陳慎吾一上手，這嗷嗷叫喚。我說沒問題，吃大承氣湯。她吃這個藥啊，她一宿竟拉下這個干粑粑來了，拉到這麼一個盆里噹噹三響，完了就好了。她是痢疾，她一天下重的很。所以治病就是……不能夠，當然是由於先頭出汗多，裡頭絕不那麼實地厲害，雖然譫語，這個大便也不過是初硬後溏的。這個時候可以按按腹，尤其心下這個部位。如果實的厲害，人吃的東西也停宿，胃他也不消化，他津液虧嘛。下面這個胃中有燥屎，其實胃中不能有燥屎，他那個食物在裡頭燥結了。那你要按這心下，他非常疼。那麼這個其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語。這個大便硬而譫語就是由於汗出多了。那麼這個當然就不能夠大攻破。他沒有潮熱的那種情況。實質裡頭也不是那麼結實的厲害。這個辨證都夠細的。所以這地方要留心。 你像頭前說的這個：發汗多，若重發汗，如果沒有其它情形只是大便硬而譫語，也遵這個例子，也不能使大承氣湯，那麼如果他到後頭，脈已經短了，那非死不可了，那你吃這個藥也不行。所以由於汗多，亡失津液而造成的大便硬，大承氣湯要慎用、慎重。 第214條 陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。 陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。這個是錯的。陽明病譫語發潮熱，這是大承氣湯證。脈滑而疾，這個疾就是數之甚也。脈數有時候主虛，虛熱證最多，但是脈滑而數，脈滑主實，這是實熱之象。數者為熱，數者為虛。你像肺結核那個脈數，是虛數無力呀，到了末期了，那個脈一按沒了。可是稍一按，那個脈噔噔噔噔快的很，那是虛。脈滑而數，這是實，這是大承氣湯證。所以這個小承氣湯主之，我認為是錯的。尤其後頭因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升，若不轉矢氣者，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，里虛也，不可更與之。 這個不是這段上的，不知哪段的，擱這來了，所以以下這個更沒道理，這麼樣的實證吃小承氣湯，還會有這個情形嗎？不會有的。這個就是陽明病，譫語潮熱，脈滑而實的大承氣湯主之。下邊這個都是閒文，不要信這個了，這個總是有錯的。各家也有怫然證的瞎說。沒有這個事，這麼實的證，證實、脈實，哪有用小承氣湯的。 第215條 陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。 你們一看這就明白了，陽明病，譫語有潮熱，反不能食者胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣下之。譫語有潮熱則里結實呀！里有熱，熱能化食嘛，應當能吃才對呀，而反不能吃，這怎麼個事情呢？這就是不但腸子裡頭有燥屎，這個胃裡頭也有燥屎了，古人是這麼看的。其實胃呀，我們方才說了胃裡頭不會有屎的，就是食物燥結了，那麼食物燥結有宿食呀，那個胃裡頭有東西，就不能吃了。所以那個實到家了，反不能吃，所以就這麼一個里實。若能食者，有熱他應該能食嘛，他也能吃，但硬耳，那胃裡頭沒燥屎，大便可是硬啊，大承氣湯主之。（此處，當理解為兜轉筆頭之寫法，宜大承氣湯下之，應該在胃中必有燥屎五六枚之後。）即是陽明病潮熱，譫語有潮熱，或無論能食或不能食，全用大承氣湯主之。你看看這段與上面那段再對照，上面，陽明病潮熱，譫語發潮熱，脈滑而疾者，反宜小承氣湯主之。這哪對呀。那麼這一段很明白是吧！陽明病譫語有潮熱，無論反不能食或者說能食，全是大便硬啊。不能食呢，跑到胃裡頭他也有燥屎了，大承氣湯主之。看這一段可知上一段明明白是錯誤的，後面又說了，脈滑當有所去，大承氣湯主之，這個脈滑也是承氣湯證。所以，這個上邊這一段是有問題的，一對照就可以看得出來。 第216條 陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。 由這一段，咱們在太陽篇講那個。所以現在把這個熱入血室，這就是瘀血證的。凡是出血，十有八九瘀血，這個要注意。那麼下血呀，衄血等等，都是一個瘀血證候多啊。常常用祛瘀法就可以好的。咱們在太陽篇是這個血證。咱們現在這個教材改的，弄個什麼，太陽腑證。因為有瘀，太陽非經鬱熱在里故也，有這麼一句話。那麼陽明病怎麼說呢？也能說是太陽腑證嗎？所以是亂扯。他這就是人呢，素日有瘀血，哪個地方有病，哪個地方虛，邪之所湊，其氣必虛，素日有瘀血，這個瘀血大概都是在少腹部為多。因為人他是一個站立的動物嘛，液體他就下，所以要有瘀血呀常常地在少腹這個部位就是盆腔這個地方，那麼這個地方素日潛伏有瘀血，你得了陽明病這個熱進里，這就是內經：哪塊虛，邪就往哪塊去。這個地方下血就是瘀血！那麼這時候你看他身上不出汗，那這熱都往這塊來，但胃裡頭還是熱的，他屬於陽明病嘛。那麼對這個病啊，我們可以用這種祛瘀藥，這我治過，那麼但頭汗出，這個熱不得旁出下入血室了嘛。刺期門，這用這個，咱們講的那個頭前太陽篇是一樣，這個期門穴瀉心下，這個熱邪嘛，瀉其熱，隨其實而瀉。雖然熱入血室，但這個熱從哪入血室呀！還是陽明病。胃家實，還是在上邊，所以說隨其實而瀉之。那麼在太陽篇叫隨其實而取之。那熱去了，里和表他就頭汗了，出汗了，濈然汗出而解。那麼這個他不只譫語，這個熱入血室呀，甚至於如狂。我遇過這種重證，上面我證的柴胡劑的時候，提到這個事了。我的一個朋友，他的愛人，那個時候感冒來例假。她那個厲害，當時我給她看時十來天了，那就是如見鬼狀，她管他丈夫都叫小鬼。不認識人了，我給她看，看脈都不要，起不來了，你跟她切脈，她叫鬼，後來拿人按著胳膊，我才能摸摸脈那就是快的很，脈呀，還有多少浮。這個人我記得還挺清楚。姓徐，叫徐秀珍。那麼那個事也挺巧，當時我鬧眼睛，我借一副鏡子，是茶鏡，我看完她脈了，我就給她開個方子，我就回來了。回來我眼鏡落那了，我吃完午飯了，我說哎呀我鏡子哪去了，我一想想落他那了。我就趕緊上他家取眼鏡去了。我一進屋子，他那煎藥呢。我聞那藥味呀，是一股當歸味，不是我開的那方子。我就心裡明白了。我就問他，我說，你煎藥呢？他說，是，煎藥呢。我說不是我那藥了吧？他就告訴我，他說她的姨娘來了，這個人就要死了，她北京，她姨娘就一個親人，你不告訴她姨娘，這多不好哇。她姨娘來了，一說請大夫沒，我說請了朋友，她不願意了，朋友不花錢那，是不！她姨娘就給找個大夫，大概他那藥里就有當歸。我聞那當歸味挺沖嘛。完了，我就笑了。你不信就算了，我說她這個病啊，我聞這個味是個補藥，管補的，我也好說話我說只能一個法子，沒有旁的法子，你信不信由你，我這麼說呢，他父親在裡屋，他父親老頭挺明白，就過來了。他說這胡大夫給我們不是一次看病了，每次都什麼，而且我聽他這話也是絕對有理的。得了，他這個藥倒了。把我那副藥也煎了，我就用的大柴胡桂枝茯苓丸加石膏。所以這種病很多，但是那個是比這個病重。那麼這個病呢也是得用祛瘀藥，較比好。刺期門也行，陽明也有熱入血室，這是男人，女人就影響月經了，月經一定終止了，她吃幾天也得了。所以這陽明病也有熱入血室，這是男人。女人呢，就是影響她的月經了。月經一定要是終止了，血與熱而結嘛，血因熱而結嘛。所以這個東西它不是膀胱裡頭的病了。膀胱裡頭病是太陽腑病，在太陽經。在陽明經不說了。這是陽明生的病。所以這個書啊，尤其讀他這個書總要前後把它普遍看了，不是這個病在這這麼說，到那個就得那麼說了，那不對，那哪對呀，這可以咱們現在有教材，還那麼搞呢，的確是有問題。這個東西啊…… 第217條 汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。 這個他說太陽中風，自汗出呀，他後頭有此為風也，所以他這個書文字呀是不好懂。他本來是太陽中風自汗出，在這個太陽病的中間而譫語，這個病就是來的猛、爆、快，那麼這個在太陽中風地期間呢就並發陽明病而譫語，這病不可輕視，你看這個他就不像頭前那個辨法了，那麼太陽中風這個病，沒有不熱的，發熱汗出，惡風，脈緩嘛。那麼他這個傳里，馬上他又譫語，大便就硬，所以這個病不可輕視地。須下之。須下之指的用大承氣湯。可是有一樣，過經乃可下之。他在太陽病這個中間發生的，得太陽病解之後你才下。下之若早語言必亂哪，他本來就譫語，下之若早，此外邪整個內陷，更譫語煩亂了。那麼因為表虛里實故也。這個病盡入於里，表沒病是為虛，病俱在里，里才實，他是這麼一個情況那麼言外，表不解呢，先解表，還是先吃桂枝湯。那麼表解之後，你再用大承氣湯。如果在臨床上也是，病有這樣的，後頭他有急下證。傷寒也好，中風也好，那麼這個病啊非常地迅急猛，那麼這個也不要守常規，趕緊急救。這個也是，這個他就不像上邊了，光譫語，咱們就吃大承所湯呢，他這意思是此為風也。他這一句話即是說明這在太陽中風這個階段上，太陽中風還沒好呢，馬上病入里而就譫語。這個二陽並病，太陽病傳里，並發陽明病，一下子就譫語，這個夠迅速地，一般這都不這樣，都是先經過白虎湯證。口乾燥，想喝水呀，汗出地厲害呀。這就是太陽陽明並病了，要經過白虎當兵證這個階段。這個不是直接就得，由太陽病直接並發為陽明病，他是一個承氣湯證候了。這個病不可輕視地，所以用大承氣湯。再講一段就算了。 第218條 傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。 上邊說的是太陽中風，這個說的太陽傷寒。太陽傷寒，太陽傷寒也有在中間，傳變為里證地，四五日的時候，肪沉而喘滿。沉主里呀，這個喘滿不是表證了，純粹是里實，他壓迫這個橫膈膜呀，那麼呼吸困難而喘滿。反發其汗，這陣兒再發汗是不行了。他脈不浮了，這個表證已經沒有了，那麼再奪其津液，大便為難，那就是絕對大便就困難了，因汗而表虛，病再奪汗，里更實了。所以表虛里實久則沒有不發生譫語的。那麼這段他沒出治法了，後頭可是要有的了。咱們今天就講到這裡。 第219條 三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，而面垢，應該有個而字。……譫語甚，因為頭前有一個譫語遺尿嘛，那麼後來經過發展汗，胃中更燥了，他這個譫語更厲害了，應該有甚字，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。這個合病啊與這個並病不一樣地，頭前咱們也講過了，同時發病者謂之合病。一個病先發，而後轉屬到旁的病，那麼前一個病還有，二一個病又見了叫並病。太陽陽明並病吧，由太陽病轉屬陽明，陽明病見了，但太陽病不罷，這叫並病。合病就不是了，一發作就是同時來，三陽合病者，就三陽同時有病，同時發病。 雖然這麼說，但這一段，指著下面證候說的，腹滿，譫語，遺尿，這是屬於陽明了，脹滿，譫語，遺尿，說胡話，小便失禁，這個小便失禁因熱，這個很多呀。身重難以轉側，這個身重地厲害呀，以至於難以轉側，這是體有濕，這個應該列於太陽篇，就是濕熱這麼一種情況這是在表嘛，應該是太陽病，這是太陽證。口不仁，就口舌乾燥，不知五味，吃什麼東西啊不知其味，面垢，不是不洗臉，他這個臉看著污垢，這個屬於少陽，少陽證。那麼這個表里，半表半里這種證候，交錯互見，所以叫三陽合病。這一來就是這個病。那麼這個病啊，這是今後咱們所說的溫濕病。我們頭前講了，這個水火這兩個東西不同時存在地，這個咱們講的陽明病，主要還是以陽明為主地。他這陽明呢，他是熱盛，消耗人的體液，所以陽明病發多汗。一方面多汗，一方面小便利，那麼那個時候呢，身上液體就相當少了，所以大便乾燥，這是我們講的，頭前那個是為悉在太陰，那個已經講了，那麼這個他是有熱，內里有熱，內里有熱呀，他把這個濕呀，儘量向外排斥，可能排斥到體表沒等他那個大汗出呀，這個陽明病他是蒸蒸汗出啊。那麼他還沒到那個地步，那麼，所以身上沉，這裡頭有停濕。那麼這個時候呢，一般這應該用白虎湯。所以，底下，若自汗出者，已經有汗了，這個若自汗出跟上邊是一起的，就是腹滿身重難以轉側口不仁而面垢，譫語遺尿自汗出者，白虎湯。這是用白虎湯來主之者。那麼這個病呢，雖然裡頭熱。這個譫語這是一個胃不和，一個熱象了，那麼，但是他裡頭沒結實，這個身重就是裡頭不結實一個徵候。說明，身重濕還存在呢嘛。他裡頭不會結實的，所以這個時候他不能吃瀉藥，尤其這個濕，你們看這個金匱要略上就有。所以濕家下之，濕家沒有下法，濕家只是利小便或者發汗，沒有下法。要濕家下之額上出汗，如果小便利，微喘小便利則死，你們看金匱要略上就有，痙濕謁，傷寒論上也有個痙濕謁，若下利不止者也死。所以這個他也下，這個下他怎麼沒死呀？他這個陽明病有里熱的關係。但是也不得了，也是額上生汗，他不是額上汗出，這是生汗，一個虛陽上肖的樣了，那麼究竟是胃受不了了。他裡頭不實，，那麼胃虛，水谷不布了，所以，四肢逆冷，他沒到死候，所以在這個有表的濕，又有少陽病，少陽病是不可通下，也不可發汗，所以這個，只能用白虎湯清肅內外之熱。所以說他如果是自汗出而並不是經過發汗來的，就是根據頭前那個一系列的證候，應該用白虎湯。這種病也挺多呀，那麼後世所說的溫病裡頭，有濕溫之類的就屬於這個，那麼這個濕溫呢，他不是外頭受濕了，存在有里熱排斥往外來。那麼如果外邊出汗出的多，小便也利，逐漸地他身上就不重了，那麼就結實於里了，那麼這個時候可以宜下。那麼在這個熱一去了，也不往外排水份了，這個身上也不沉了，也沒濕了，所以他這個主要是由於內熱造成的，還是白虎湯證，所以他這個以白虎湯為主治的這種三陽合病。這個白虎湯咱們頭前講了，知母，石膏，甘草，粳米。那麼也有對有濕的，白虎湯加蒼朮的，用不著的，他這個知母，這個藥，就下水你們看神農本草經就有，它就下水，治水腫，咱們有一個桂枝芍藥知母湯，那裡頭就用這個來消腳腫的。腳腫如拓嘛。這個不要擱蒼朮，他熱，蒼朮是溫性藥，不利於因熱逼濕在體外。在金匱要略裡頭，濕和水氣他分兩章。這個濕呀，他不成腫，不過在裡頭含濕而已。所以他這個風濕相搏，他不骨節疼了，那個濕也看不著，他要有外形了，腫了就叫水氣。那叫水氣，所以金匱要略他分兩個，那麼這個濕呢也有。古人又分里濕外濕，究竟這個外濕呀是不是從外邊受濕，是值得考慮地。這個我們先不講那個，有機會咱們再講。那麼這一段呢，他是由於內熱。陽明病還是主要還是陽明，陽明病啊在這個熱已經熾盛了，這個裡邊還不燥，外邊還挺濕。所以挺濕就因為熱，他排斥人身上的體液，那在有濕的這個階段，那胃絕不實，不到那個實的證候是不可下的。下了，虛其胃，病變百出啊，那麼這個說是額上汗，四肢逆冷，那麼這個就是濕，從這個濕上說的。 第220條 二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足縶縶汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣。 二陽並病就是太陽與陽明並病，那麼有太陽病不罷，我們還要先解表。這個頭前也都有他就不講了。他這簡言之，准得太陽證罷，沒有表證，但發潮熱。咱們頭前不講那個，陽明病脈遲嗎？那麼准得發潮熱。這才說，表解了，才可宜下，可攻里。那麼這可攻里，大承氣湯還不行地，手足之汗出，身上當然出汗了，手足也是不斷汗出。這是大便成硬的一個徵候，尤其譫語，潮熱而譫語也是大便硬，頭前都有了。那麼這個大便成硬的這個證候就十分充足了，所以儘管與大承氣湯下之。 第221條 陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊濃，舌上胎者，梔子豉湯主之。 這陣兒你們看看跟頭前陽明脈遲是一樣開始。脈浮而緊，這是太陽傷寒脈。咽燥口苦這少陽，少陽證。腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱。這一系列這都是陽明病。那麼身重呢，說明身上還有濕，那麼這個也是三陽合病了。不過他著重在陽明病。所以，這個不說是三陽合病了，他說個陽明病。因為其陽明病的這個證候特別明顯。尤其外證，發熱汗出，不惡寒反惡熱，那麼這也是三陽合病。你看看這個階段上不能吃瀉藥，不能夠用承氣湯。頭前那節，208你們看看更好：陽明病，脈遲，中汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，那麼這一段是不可吃大承氣湯地，不但大承氣湯，承氣湯也不可以用。所以他擱個雖字呀，雖然汗出不惡寒，這是陽明病的徵候已顯了，但是這個時候：其身必重短氣腹滿而喘，這言外就是不能吃瀉藥，不能夠下，你看這一段前後對照就看出來了，這一段也有腹滿而喘，汗出不惡寒身重，這也有腹滿而喘差個短氣，腹滿而喘就包含著短氣了，喘了就是短氣嘛。所以在這個，純粹是，內熱是有了，但是身還有濕，這個濕不過輕了，不像上邊這個三陽合病那個濕，三陽合病那個濕呀身重難以轉側，那個沉地厲害，這個就是身重而已，而擱到最後了，這個濕比較少，所以陽明病偏多，所以他叫陽明病，他不叫三陽合病了，但是既要身重，就不能不吃瀉藥，他說明裡頭還沒成實，那麼這時候發汗行不行呢？更不行了，他內熱。里熱不能夠發汗，若發汗則燥。那麼一發汗啊，奪其當液，熱更盛。心憒憒，這個憒憒呀！就是悶、亂。咱們說的那個昏憒就是這個憒呀，昏亂、糊塗。那麼這個熱攻沖頭腦了。反譫語，這就是胃不和的一個傾向了，這個時候你們看看用什麼藥。這個一譫語心憒憒這個情形有用承氣湯的機會，但是他沒說。那麼開始呢，陽明病脈浮而緊，咽燥口若，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。這一個呢，那么正可以用白虎湯，那是沒問題的，因為頭前這個三陽合病是一樣，雖然偏於陽明，但是並沒達到胃家實的證候。所以這個時候只能夠清肅內外之熱了，而且脈還浮，那麼經過發汗藥，所以陽明病就怕津液，他本來津液就要……就有一些不守的樣子，蒸蒸汗出啊，那麼最怕發汗，一發汗再奪其津液，馬上裡頭就干，所以一發汗則躁。這個躁和煩還是不一樣地，這個寒呢是熱，躁是亂，所以這個我們在三陰篇上，這個躁是不好的現象，躁則牢啊，亂。那麼就言其胃中干，胃氣不和的這個情形較比這個不是光煩熱而已了。心憒憒，人有悶亂、糊塗，說胡話，那麼這個時候有用承氣湯的機會，但是不一定給用大承氣湯，所以他沒說，調胃承氣湯啊，小承氣湯啊，或者小量用都可以的，那麼這個他這一篇的著重在下，這個發汗，任何人到這時候也不會用發汗藥，所以他這個沒明點出來。如果加燒針，這也是不可能的事，那麼燒針逼取大汗，比這個發汗還厲害了，必怵惕，煩躁不得眠，怵惕就是驚恐，這個頭前也有，咱們說桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣呀，或者桂枝甘草湯加龍骨牡蠣呀，用這類方劑治這個驚狂了，所以這個熱，以火激熱更熱了，那這個他沒提，因為在這個情形之下，頭前既有，他在這注重下，因為陽明病注重下，那麼這個時候不能用瀉藥的。所以若下之，胃不實呀。所以胃中空虛。空：什麼都沒有呀。由於瀉藥而使之虛。那麼邪之所湊其氣必虛，胃虛了這個客邪之氣都入這塊來。所以客氣動膈，客氣動膈就指著客熱邪氣啊動這個胸膈，所以心中懊惱。舌上胎者，舌上也有，大概這類都是白苔了，梔子豉湯主之，梔子豉湯治其虛煩。他這個胃裡頭沒有實。胃中不實，這就說發汗吐下後虛煩的證候，所以下不得的。一下他變成遺熱不去，但是胃還虛了，所以發生虛煩的這種心中懊惱的證候。那麼這個病變呢，連續舉這個，底下這兩段啊，全是這一段，《醫宗金鑒》呢，把它擱到一起了，還是對的，這個書呢他都分開了，分開了也行。 第222條 「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。」 都是指下之後，這個陽明病是需要下的。但是呢，這就從反面教了，但是下的誤下了，危害挺多，這個變證也挺複雜。若渴欲飲水，口乾舌燥者，本為是白虎湯證。白虎湯證啊，他不那麼渴，只是口舌乾燥而已，由於下傷津液，那麼他才渴欲飲水，當然也有口乾舌燥了，所以這時候說用白虎湯不行了，加人參，健胃滋液。這個咱們也講過這個方劑，就是用白虎湯加人參，這是第二段。這都是在下後造成的這種變證。 第223條 若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 他這個頭前不也有那麼一段嘛，小便不利內有停水，那麼忽然間呢，這個陽明病，初遇實，有這一段，他冷丁的，他本不定期太陽病，里有停水，表不解的這麼一種病。可是胃氣強，谷氣盛也能蓄水的。他後世說這個胃屬土啊，他能治水啊，可是不應該下，你下，他胃虛了就不能治水了，是不是？那麼這一段就是這樣地，吃瀉藥，變證他給你舉了三個，頭一個是虛煩，第二個傷了津液了，那麼口中干欲飲，這涉及到白虎加人參，本來是白虎湯證，第三個由於虛其胃而使小便不利，小便不利，內裡頭停水影響表熱、外熱，外有鬱熱，所以脈浮發熱，那麼有了停水了，小便不利，咱們說這個水不化氣了，人煩渴，跟五苓散那個渴一樣。小便不利這個廢水排不出去呀，這個新水他就不吸收，不吸收這個組織上缺少水，他反映到人體呢，他就覺渴。所以這種渴他就是小便不利，造成的。那麼這樣地呢必須用豬苓湯，以利小便。可是這個豬苓湯與五苓散來說呀，藥物不同啊可以分析些。這個五苓散詒氣上沖。這個因為用桂枝了，所以他有頭暈、心悸，這個五苓散證，頭暈，他是什麼，他這個胃有停水，胃停水多，而且他又有蒼朮，他是這個偏於有表證，那麼這豬苓湯就不是了。說豬苓湯這幾味藥啊都是寒性利尿藥一方面利小便，一方面解熱，他不是氣上沖，他是水不在上頭，沒有上頭，所以我們用豬苓湯啊，全是在於由於小便不利而有這種，腫腫而發炎症時用這個是最好的，尤其咱們這個沁尿系感染，就用這個豬苓湯加生薏仁，如果這個人呀，大便也稍干一點，就少加大黃，這個大黃啊，不要擱一錢，現在說就3克了，因為大黃這個藥啊，重用他通大便，少用他就走前陰，他不瀉。一般就是用豬苓湯擱生薏仁就行。這個生薏仁呀要擱就得重用，所以這個豬苓湯治這個淋病啊，泌尿系感染啊這個急性的腎盂腎炎什麼的都好使，可得加味，加薏苡呀，赤小豆都行薏苡仁好，他小便一利，渴也不渴了，熱也解了，但是這個治渴的利尿藥，他一定有豬苓，豬苓這味藥他止渴，他利尿之中起解渴的作用。五苓散裡頭也有豬苓，那麼其它這個呢，他把桂枝換成這個滑石了。那麼這個滑石也是寒性利尿藥。那麼他把這個，不用蒼朮，不用桂枝，另加啊膠，啊膠這個藥啊，他是個養血的，他止血嘛。那麼由於熱所傷，對於陰分他也好，所以有小便走血的時候，這個藥也有可用的。這個方子也常用的。 第224條 陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。 真正到這個陽明病，陽明病發多汗，汗出的相當多，內裡頭馬上就燥結的時候，這個渴他由熱來的，津液傷而渴。他由於里熱，我們方才不講了是熱，他對人身上的體液耗傷的…… 所以說它這個書陽明病篇里的東西不竟屬於陽明病，你看這一段與陽明病什麼關係啊？它比較不讓你這麼用。 第225條 脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四逆湯主之。 那麼這一段，我們在太陽篇裡頭，講那個白虎湯，那個白虎湯，脈浮滑就是表熱里寒，那個時候它後邊也注了說了恐怕是白通湯，所以那個和這一段都竄了。那個脈浮滑絕不是表熱里寒，這個是表熱里寒，那個脈浮滑就是表里俱熱，就是內外俱熱啊。那麼這個呢，假設是表熱里寒，它是衝著少陰病說的，少陰病也在表，表熱里寒，同時下利清谷，用四逆湯……，用於表里同時有病，那麼下利清谷的里虛得厲害，舍表救里這也是並法了，但是不如用白通湯。所以那個我們講那些的時候，我讓你們都翻翻後頭，那王叔和他們都注了，說那個白虎湯表熱里寒，一說呢就是白通湯，恐怕是這一節，那一節不會是白通湯，脈浮滑不會是白通湯。那脈浮還是表遲是里寒，這個脈與這個表熱里寒的斷語都對了，那麼如果要是兩解其表里就應用白通湯，白通湯它都有哪些藥物，它是附子、乾薑，擱大蔥蔥白。這個蔥白是個發汗藥，溫性發汗藥，那邊那個少陰病下利，咱們後頭有的，用白通湯。那麼這個就讓我們用葛根湯治陽性那個太陽陽明合病的那個下利是一樣的。下利現表證，有用解表治下利這麼個手段。他的這個病下利它是一個病，就是痢疾了。它現表證就要由表解，疾病的反應就是這樣的，所以你吃葛根湯一發汗，熱一出里就好了。那麼如果現於陰證，你用葛根湯是不行的，需要用白通湯，這個白通湯，它既溫里也解表，也是個兩解的法則。那麼這個地方它說是表熱里寒，表熱有表證的熱象，里寒就是指下利清谷了，那麼這個我認為用白通湯還是恰好的。這個做過研究，這個在這一段上沒批，可是在白虎湯上他批了，什麼亦云白通湯，白虎湯恐怕不對，他衝著表熱里寒這四個字說的。那麼這一段呢，如果就用四逆湯也不算錯。所以咱沒法說，也不用給改了，用這個表證里證同時存在，這個裡證要是虛寒可以先救里而後解表，有這麼一個治法。就是我們上次討論的白虎湯，我們提到這個了，我說講期間有這麼一節。他這個書是有錯誤的地方，這個錯王叔和也是搜集的也不是現成的東西，他也找多少本竟抄寫的，那麼這裡的錯誤地方是不少，陳修園說此書不應有錯，他說王叔和去後漢為時不遠，這也是個看法了，那麼實質呢這是有錯，那麼這個表熱里寒呢，我認為向同學們講少陰病的時候在重新討論這個。但是這個可不能擱到陽明病里，他為什麼擱到陽明病里，就像我們在太陽病裡頭他說些這個半表半里，它是不可發汗，你看像柴胡湯證，這個少陽病他擱到了太陽病裡頭，那麼這以下這幾節全不是陽明病，全是不可下的。不但不可下，連白虎湯都不能用，他都是反面的東西，他都要給來個，我們研究是要除熱，要攻要使下藥，但是有些證侯啊，不可攻也不可去熱啊，那麼這一段就是這樣的。其實這個不應擱在陽明病篇中。 第226條 若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。 胃中虛冷，當然就不能吃東西了，這不頭前也有嗎。陽明病不能食者名中寒。那麼胃虛它就要停水，停水他就不能吃東西。咱們現在治關於胃病不願意吃東西大家都是脾虛，有停食停水了，他這個時候胃中虛冷了，虛指的是胃氣虛，同時呢有寒他擱個冷字，而不能吃。那麼飲水呢，由於胃氣虛，水也不納，他要噦逆的。當然這更不能吃瀉藥了是不是。這都應該是虛寒在里的病，不應該擱這地方。 第227條 脈浮發熱口乾鼻燥，能食者衄。 脈浮發熱時外有熱，屬於表熱，口乾鼻燥也可以說是津液枯燥，熱傷了津液口乾鼻燥，也可以說是少陽病，少陽病都是一種官竅發熱，口苦咽干，耳聾目赤都屬於少陽病。也可說是半表半里的也有熱，能食是里有熱。那麼這個是表里內外俱熱啊，沒有不傷人的津液、血液，所以他容易衄血。 第228條 陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊惱，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。 陽明病下之，其外有熱，手足溫，那麼下之後外還有熱手足還有溫，手足溫說明有內熱，手足厥冷，咱們說胃虛多寒嗎。那手足要是熱呢，那就是里有熱，不結胸他主要說的什麼呢？這個也是下的太早了，這個就是陽明病，這個由頭那幾節來的，他本來是白虎湯證，內里並不實，你下後了，不但熱不退，外還有熱手足還溫，那麼總而言之，閉把熱留下，咱們說的梔子豉湯就是餘熱不出，藥不對頭，只是導致傷其里，這是熱不能退，所以不是說藥用過了還能治病，它不能治病，所以這個外還有熱，手足有熱這說明這個瀉藥用之不當，這是白虎湯證應該是。不結胸那句話擱著幹什麼呢？他是對於那個梔子豉湯說的。他不說是反不結胸，應該結胸但不是那麼說法。這個梔子豉湯，頭前你可以翻過來看一下，他說胸中窒，心中懊惱，這都是梔子豉湯證。胸中窒它不是結胸，他先覺得這地方發窒窒塞，心中也懊惱，這個結胸證也心中懊惱，這頭前也有。他那只是胸中窒而已並不是結胸，他這裡的用意就是讓你可以將梔子豉湯證和大陷胸湯證對照、鑑別，讓你在臨床上注意這幾點。那麼這個胸中窒，心中懊惱，你給用大陷胸湯給治療那可就壞了。他這個不結胸三個字，意思含蓄很多。就是我們在問病的時候主要注意那個胸中窒，你問問他心下的地方，要實者他拒按，他不光懊惱胸中窒而已。這個大陷胸證可不然，你不按他的心下也疼，你要按它更疼而且按之實硬，那麼這個地方他就讓你鑑別。飢不能食，它有熱飢，但這種飢是客邪之熱，方才說那麼胃中空虛，客氣動膈，這種熱不是胃氣強，不是胃本身挺亢奮的不是的，所以有熱它也能飢，但他是不能食。但頭汗出，這種熱往上攻頭也出汗，這是指梔子豉湯證。這就是那個，它這一段也有三陽合病和嘔那兩大節，所以這個下不應該下而下，這熱不能除的。那麼最容易辨證的就是梔子豉湯證，而遺留虛熱不去，這個虛熱是中醫的看法，那麼就是胃中不實，那麼要按照現在來看，總是在食道、胸膈這塊發炎，這拿西醫說的。食道炎或者什麼東西啊，心中懊惱等，它總是有熱象，那麼古人說的反而胃裡沒東西了，所以這個虛煩、虛熱，但這個方子不治虛的，這個梔子這個藥是苦寒藥，那麼真正象咱們說的虛勞那個虛，用這個藥機會很少。不治那個虛，他就是衝著陽明病的胃家實說的。 第229條 陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。 這一段很好，與我們治痢疾上，對應用柴胡有些啟示。它這個陽明病發潮熱，這個潮熱是熱得相當凶了，同時這個大便溏指的就是稀，那麼痢疾的，他古人的都是下利他也說大便溏，其實這裡頭衝著潮熱下利它總是屬於痢疾的這一類，小便自可，他不是，小便自可，當然也有的病人他小便是正常的，小便正常的這個大便溏，它不是水谷不別，不是說水瀉水谷不別那樣。它是由於熱造成的，發潮熱，大便溏，小便自可，不是水谷不別啊，所以這個辨證啊，我們在臨床上問病要注意這幾點，這痢疾有可以利小便的，他這小便不利，這是水谷不別造成的，利小便的下利就可以好，這個小便自可你不要利小便，這麼樣的熱你越利小便那裡頭的熱越大，所以這個痢疾，腹瀉也是一樣，有的利小便病給弄壞了，這樣就不能好。 胸脅滿不去者，他這個胸脅滿不去不是說由於少陽病轉屬陽明病，那麼陽明病發潮熱，大便溏，小便自可，而有胸脅滿不去就是有這個證侯存在的，這是一起發作的。這種病很多啊，尤其是痢疾，天快熱了快有了，那麼如果現柴胡證它必須有胸脅滿，沒有胸脅滿你不能用柴胡劑，可見柴胡湯的去熱力量是相當強，所以這個潮熱這是個陽明病的熱，潮熱其熱如潮，但是這個柴胡大量用能解決這個問題，但是必須現柴胡證。所以這個就得辨證，你不辨證隨便用藥那也是個主觀思想那可不行。他這個柴胡證就拿小柴胡湯來說，一定要嘔，發熱而頭痛，胸脅苦滿證，胸脅苦滿的最主，咱們開始講的那個柴胡湯，與正氣相搏結於脅下，結於脅下就是胸脅苦滿的意思。而且看神農本草里也說得很清楚，它是主心腹間邪氣積聚，這個柴胡的證侯它是現於心腹間的胸脅部位。那麼這個病就是一發作又有潮熱，同時下利，那麼現柴胡證，這種痢疾無論是腸炎大有用小柴胡湯的機會，我用這個方子治過噤口利，因為這個柴胡證它是嘔而不欲食，心煩喜嘔，默默不欲飲食，我就根據這個。這是這年頭多了，那麼他這個人一痢疾就發高燒，就屬於潮熱這一類的，一點東西不能吃，一天這痢疾是無度啊，他就能吃西瓜，他家人也老給他買西瓜，他吃點西瓜覺的好，他就是內里太熱了，我到那一看，我一按他肚子稀軟，沒有裡頭沒有屬於胃家實的現象，我沒敢用大黃。我想了半天，他噁心的厲害，這個痢疾叫禁口痢，這種痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都象紅血湯子，屬於赤痢那一類。這個人今年正好還來我們家串門，他就這麼個病，我就給他用小柴胡湯加石膏，他連續吃了七副藥，一個藥味沒有增減，一吃他就好了。我當初給他用這藥時有一個大夫他也跟他認識，他看我這方子言應該用大黃啊，這個痢疾不能是禁用大黃，他當然也有里急後重，但是他裡頭沒有實象，留有熱，就是所說的發潮熱，小便挺好小便自可，不少也不多但是黃是特別黃的，嘔而不能食，那麼這個方子不光我用，也有好多人用尤其是這個小兒痢疾最多了，就是小孩子，那麼就是這個小柴胡啊肚子疼的在加點芍藥，這個加這個芍藥也不光治肚子疼，芍藥對這個下利也是有好處的，挺好使，那麼這一段他就是說明這個，他這個陽明病是熱，那麼這個痢是熱痢發潮熱這個痢，小便自可，它不是水谷不別那種痢，胸脅滿不去則是柴胡證，那麼這個意思就是熱痢有用小柴胡的機會，但是必須得柴胡證，所以我們對方劑的認識得非徹底不可，不是說遇到痢疾就得用小柴胡湯的，那時錯誤的，沒有柴胡證是不行的。 這個小柴胡湯加上白芍這不就有黃芩湯了，黃芩加半夏生薑也治嘔，黃芩也治下利，所以這個方子，小柴胡湯這個藥既是解熱劑又是健胃劑，人參、半夏、甘草、生薑、大棗，都是健胃的。這一段注意，這個病很多，尤其是下利。 第230條 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。 陽明病，脅下硬滿就是胸脅苦滿，胸脅滿不去就是那個，不大便而嘔那麼雖說是陽明病其實是少陽病，少陽與陽明它是有里熱，要不他不大便哪來的呀，裡頭有所解，但這個胸脅滿和嘔全都是柴胡湯證，舌上白苔者這個也很重要，我們現在這個舌頭也是在臨床上辯證的一個方面，可不能夠是病看舌頭就行了，那可不行。這個白苔，是有熱而不實的一種表現，你象這個咱們說的白虎湯證，一見黃了就是裡頭有實了，實在的實啊就是實證，舌上白苔還是雖然熱但不實。 那麼那個不大便，它先是一個少陽病，柴胡湯證你就與小柴胡湯就行了。那麼為什麼不大便呢，它底下有解釋。我們說這個柴胡證它結於脅下，正邪交爭結於脅下，它那個時候有所結，影響了上焦，津液它不往下來，上焦不通了，那麼這個柴胡呢它就解這個地方的結，胸脅這個地方。所以上焦得通，津液得下。 第231條 陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差。 陽明中風，即太陽中風轉屬陽明。弦為少陽脈，浮為太陽脈，大為陽明脈。腹都滿即上下腹俱滿，為里有水氣。脅下及心痛，指脅下及心下俱痛，屬少陽證。久按之氣不通，指按其脅下和心下稍久則覺氣息窒塞，呼吸困難。鼻干屬陽明證。不得汗即不得汗出，屬太陽證。嗜臥屬少陽證。一身及面目悉黃，小便難，為黃疸病。有潮熱，時時噦，屬陽明證。耳前後腫屬少陽證。 由以上的脈和證可知，此為三陽並病而又並發黃疸者。刺之小瘥，謂用針刺治療，耳前後腫已稍微減輕之意，但仍不得汗出而外不解。病過十日而脈續浮者，可與小柴胡湯治之。若脈但浮而無餘證者，則可與麻黃湯。至於黃疸病，雖以利小便的方法治之，而仍不尿，腹內水氣不消，故腹滿有增無減，並加噦甚者，則胃氣大衰，故不治。 【按】本條是黃疸而現三陽並病的重症，治從少陽而用小柴胡湯。麻黃湯之用，實想不通，可能有錯簡。實踐證明，黃疸型肝炎並發腹水者預後多不良，謂為不治不為無據。 【注】①太陽中風本有自汗，但本條為黃疸病而現三陽並病的重症，在傳變的過程中變為無汗。若有汗出，熱得外越，還不至於到一身及目悉黃的嚴重程度。 ②小便難為里有水氣，水熱互結於里，故發黃疸，一身及目悉黃。 ③有潮熱為陽明證，時時噦乃水結於里，外不得汗，小便又難，氣不旁通，故時時上逆而噦。 ④耳前後腫屬少陽病，一般孔竅部位炎症以少陽證居多。 【按】小柴胡湯亦治黃疸，加橘皮治乾咳或噦逆，加石膏治腮腺炎及淋巴腺炎，用之屢驗。據明代趙開美本，本條自「脈但浮，無餘證者，與麻黃湯」，以下單列一條。即使如此，據脈但浮而用麻黃湯亦不可解，有待後學研究。 第232條 脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治。 第233條 陽明病自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根，及大豬膽汁，皆可為導。 它說陽明病本來它是自汗出，那麼若在發其汗，這津液亡失太多了，小便又不利，那麼這樣子造成這個大便干，這是由於津液喪失太多了，此為津液內竭啊。這人身上的體液多於外，它這內脹氣體內的水分也倍多，胃腸里的水分也倍多，所以這津液在胃腸裡頭也估計這就使這大便硬了，這種大便硬它不陽明病那種由於熱邪造成的，雖硬不可攻之。言外就是不要吃承氣湯類的藥，大承氣湯更不能用了，當須自與大便，那麼這個呢就按照他自己大便下來，想法治，蜜煎導而通之，蜜煎導這是個法治或者用土瓜根或者用大豬膽汁，全可以導此大便出來，後頭這幾個法子就是近乎現在的灌腸西醫灌腸的法治這是一樣的。 那麼這一條根據我們頭前講過，陽明病本自汗出，復發汗，你看頭前有那麼一節，你們回頭看看203「陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還如胃中，故知不久必大便硬也。」這一節就承這個說的話，那節說了本來是自汗出的，陽明病它是自汗出的，那麼熱再重發其汗，那個說的它不是小便自利，它說小便當時日三、四行，現在小便少了日再行，這個津液逐漸恢復，所以這個津液應該還要還入胃中的，那個大便它就出來了。那麼這一節呢它不是，意思是一樣的也是本自汗出而又發其汗，這個小便而反自利，它不是一點點的少這個它不能自還的，這個就是上邊的說了一半，那麼如果小便要是自利怎麼辦呢？這也就根據那個，小便自利這也是津液內竭使這大便硬，也不能攻啊。它這就是這樣的，那怎麼治療呢？想法讓患者自與大便，就是用灌腸引導的辦法，那麼底下這幾個法治呢你看一看。先說這個蜜煎導就是食蜜，他是用的七合，那麼這一味藥於銅器內微火煎，當須凝如飴狀，就是軟軟乎乎的，欲可丸，我們觀察呀可以做成丸的時候就拉倒了。併手捻做挺，就是做一個挺，就是膏狀的，令這個頭啊銳，比較尖，大如指，就像人手指頭這樣子，指大拇指了，二寸許，長二寸許，這個二寸許古書的寸沒有現在的寸大，當熱時急作，當那個蜜熱的時候趕緊作，它一涼就要硬了，冷則硬，以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之，要大便的時候你不要拿手捂著了，底下說疑非仲景方是不對的，這個根本是他這個書里的，已試甚良，疑非仲景方，仲景意在成無己那本是沒有，《玉函》經裡面也沒有，是後人搞得，他注的，這個不要這幾個字，那麼已試甚良，這個經過試驗很好，還一個法子，用這個大豬膽汁，這個更好，這個我也試驗過，豬膽汁一枚，就是這個豬膽，整個豬膽，那麼一個，把那個汁啊，瀉出去一部分，瀉汁，和醋少許，以灌谷道內，把那個汁倒出來擱在碗裡頭，那意思是這樣子，加上少許醋，然後往谷道里灌，這個灌，古人有這麼個法子，就用那個豬膽，原來那個豬膽，用豬膽那個汁啊，稍倒出點，灌上點醋，在裡頭把它攪和好就行，那古人用竹子，就是毛筆那個筆管就行，插到豬膽裡頭把它弄結實，把那個頭抹點那個油啊，或者蠟啊，納入肛門，以便那個豬膽就能灌進去，這也是個法子，如一食頃當大便，就是灌上豬膽一小時就要大便，這個還是有好處，這個豬膽灌腸啊比我們現在那個肥皂灌腸好點；另外一個呢他說一個土瓜根，這個土瓜根就是那個土瓜那個根啊，你把它削了，它那個東西也有粘滑性質，然後把它蘸上蜜，把它納入谷道，也是一個樣，跟那個蜜煎導差不多。那就說那個大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承氣湯，不是，他沒有大實，大滿，大痛，熱，他不是由這種情況造成的，所以這個辯證啊不光看證侯，而且要看當時的這個病情，是怎麼造成這個大便硬的，這也挺重要的，這種人瀉是絕對要虛的。 第234條 陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。 這個脈遲是個不足的脈，這個在仲景裡頭說就是這個陰虛血少脈遲啊，那麼也就是津液不足，汗出多，那個汗出多就影響那個津液虛嘛，但是還微惡寒，表還未解，既有表未解，根據他這個書啊，里實應該下，但是他這個裡實還不顯呢，有了這個陽明病的外觀了，所以他冠以陽明病仨字，即是表未解，我們應該先解表，但是里虛，里虛寒的病，表里同時有，我們要先救里的，我們在太陽篇都講過了，就是陽明病，他表未解，汗出而脈緩弱或者實，這都是桂枝湯證，所以這個還用桂枝湯以解外，這個桂枝湯頭前講過了，就不細分析了。 第235條 陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。 前面這一節說的是太陽中風專屬陽明的，這一節呢就說太陽傷寒。這個都可以說是太陽陽明了。脈浮，無汗而喘，這是個表實，脈浮為在表啊，這個無汗而喘，應該是在外在表，所以發汗就好了，這當然用麻黃湯了，雖然他冠以陽明病，這是太陽病它傳陽明病，但是表很明顯，它表不解，還得先解表，那麼有汗，脈虛，要用桂枝湯，無汗，脈實，當然要用麻黃湯了。 第236條 陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。 陽明病，這是里熱的一種證侯的，發熱汗出者，那個熱越於外，這個不能發黃疸，但頭汗出，只是頭出汗，身無汗，劑頸而還，在《玉函》經就是齊，就是看齊的那個齊，大概古人的那個齊和劑通用，就是只腦袋有汗，一到頸項呢就沒汗了，齊於頸項，在頸項以下就無汗了，小便不利，熱即不得越於外，小便又不利，水又不得瀉於下，他又渴引水漿，又嗜飲，這個水當然有停飲了，這個熱瘀於水，濕和水是一樣的，古人叫瘀熱，這個熱瘀於里呢，是一定要發黃的，這是古人的一種看法。 這個黃疸呢，古人認為是胃腸疾患，怎麼個疾患呢，有濕有熱，瘀於胃腸之里造成的，這是古人的看法，那麼現在的黃疸呢離不開肝膽的疾患，尤其膽，尤其那個膽道受阻礙，古人對這個的看法有問題，但是這個治療啊，古人對這個的治療是有效，你看我們這個方子吧，茵陳蒿湯主之，這個茵陳蒿湯啊，茵陳是個利尿藥，也解熱，它是一個苦寒利尿解熱，梔子大黃都是苦寒的藥物，都是去熱的藥物，所以從這個藥物組成看，它是一個去熱利濕，那麼根據這個中醫說瘀熱在里啊，對於治療，這個手段是相符合的，那麼是不是因為瘀熱在里而發黃疸呢，這是值得我們研究的一個，當然不是，這個有很多證明了，但是發黃疸呢，常是鬱熱在里，這個發黃疸古人這個總是有熱，而且發黃疸常常小便不利，這個我們在臨床上不斷遇到這個事情，那麼可以看到古人的看法有錯誤啊，但是臨床的事實是這個樣子，發黃疸的時候它是鬱熱在里的，但是這個病呢不一定是鬱熱在里造成的，那麼中醫啊，我說到這個事了，它這個歸依法則是通過實踐的，這是多少年也不會錯的，那麼至於這個解釋的方法，那就不一定了，所以我們對這個書啊，總是要有這麼一個正確對待它的態度，就是它這個方法方式，是肯定的，那麼古人有些解釋是錯的，那麼關於這個黃疸就是這樣的，古人認為這是濕與熱相瘀，脾受了蒸，就是脾胃這個色屬土，應該黃，一蒸，那它就發黃了，這是古人的看法，這種看法是幼稚的，這個不一定是對的，但是這個病它是既發黃了，是要有熱有濕，小便不利，所以這個治療是正確的，那麼古人是拿一種現象當了本質了，就是這樣，所以我們研究古人的東西啊，必須要有這麼個認識才行，要不古人這麼說也是錯的，那麼研究它，取其精華，去其糟粕嘛。那些已經證明的東西我們就不要，還是要，就是瘀熱造成的，不是膽，輸膽管發生了障礙，這不行，事實上不是這個事。 第237條 陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。 陽明證，大便乾的，這個證，他沒說是陽明病，其人喜忘者，喜忘就是好忘，咱們現在說的那個好忘，可見那個瘀血跟腦系是有關係的，你看那個桃仁承氣湯，我們說那個抵當湯也有，其人如狂，其人發狂，所以跟腦神經的不正常是很有關係的，我就根據這前後幾條，關於這個腦系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子很有效，所以這個喜忘跟那個如狂，都是跟腦，都是大腦的病，必有蓄血，必有蓄血，蓄血就是久蓄的瘀血啊，所以然者，就是本來就有久瘀血，平時潛伏的那個瘀血不顯，那麼由於得了陽明病，那麼這個熱與那個瘀血結合起來就發作了。 由於有久瘀血，就是蓄血說的了，所以他就喜忘，屎雖硬，大便反易，這個血，大便里有潛血就是說，這個血質潤，那個大便本來是硬的，但是有血的那個潤在裡頭啊，雖然硬，但是大便的時候啊並不費勁，容易，但是這個色必黑，這是血的色了，這個血，出來以後沒當時便出，就黑，就是現在說的潛血了，這個可以用抵當湯下去，用承氣湯是不行的，必須下其血，那麼由這一段可以看出來兩個問題，頭一個問題啊，就是腦系，屬於神經狀態的異常，常常是瘀血證，這是第一，第二呢，犯出血症，那這個是大便潛血了，我們講桃仁承氣湯也有，就是血自下，下則愈，凡是出血症，有很多是由於瘀血的，所以我們遇到那個出血症就止血，這個是很耽誤事的，有很多瘀血，你不去瘀，它這個瘀不去則出血不止的，咱們講的那個《金匱要略》，婦科有這麼一段，婦人瘀於妊娠哪，下血不止，她這個病啊就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平時婦人哪有癥，癥就是一個血的積塊，這個癥不去，血不止，所以他用桂枝茯苓丸，下其，下瘀，消滅這個癥，自然她就不下血了，這很多了，這是在書裡頭，那麼在臨床里呢，我們治那個失血證啊，主要看它這個，當然虛證你用這個法子是不行的了，只要是實證，這個去瘀藥相當有效，那麼這一段也提出這個問題了，那他本來大便色黑就是下血嘛，起碼是潛血，而且這個潛血是很重的，色也能看出很黑，那你再去瘀，不但他那個喜忘可以治，而且他這個潛血也可以治，所以這地方，我們讀這古人書呀，不是說這一段就這一個病，應該在這樣，應該擴展發揮它的作用，你得從這裡頭認識，你不認識不行，這個抵當湯頭前也講過，這個方子就不做細解了。 第238條 陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。 這個大承氣湯用途是多方面的，所以我們關於這個每一節都要細心體會，它陽明病本來是吃瀉藥，下，那麼雖然下之，病人心中還懊惱而煩，這個懊惱而煩呢，就是承氣湯與梔子豉湯共有的一個症狀，你得細辨出，那麼假若我們能診斷他胃中有燥屎，那太可以大承氣湯攻之，那麼下面腹微滿，出頭硬，後必溏，不可攻之這一句話，我們怎麼知道為什麼有燥屎呢，當然了，他要有一種特殊證侯那就沒問題了，發高熱而譫語，這是有燥屎，發潮熱，手足縶縶汗出，也可以能知道大便硬了，那麼現在他沒有這些證侯，這裡又出一個，腹微滿與不微滿，就是大實大滿而且拒按，這是實啊，那麼在《金匱要略》裡面也有這個，腹滿，按之痛者為實，按之不痛者為虛，那麼大下之後心中懊惱，也可以說是胃裡面什麼沒有，這叫虛煩，那麼他有燥屎呢，他也有心中懊惱，那就得啊，沒有其他的證侯了，就得做腹診，就得按按這個肚子，如果脹滿的利害而且拒按，他疼啊，那肯定就是有燥屎，我們還可以使大承氣湯，否則，只是微滿，出頭硬，後必溏，微滿裡頭也有點實，但他是出頭硬，後必溏這種大便，這不是一個實，這個萬不可攻之，那麼言外呢這就是梔子豉湯。如果有燥屎者，就是叮嚀一句話，以大承氣湯，所以這個心中懊惱而煩，我們不要片面看問題，這個片面看問題在臨床上是個危險的事，心中懊惱，這是，我們用煩熱的一個狀態，一般是梔子豉湯多，但是有燥屎呢也有這個情形，所以要全面掌握，有燥屎，梔子豉湯就沒用。可是梔子豉湯用成大承氣湯又壞了，那非虛死人不可，所以這個地方，方證之辨你必須得講，而且理解了在臨床上才不能出錯。那麼以下這幾段都是用大承氣湯的，辯證的說法。 第239條 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。 這個燥屎與大便硬還有點不同啊，這個燥屎者，屎存在於相當的多，由於他燥橫在裡頭不下，謂之燥屎，這個大便硬，是應該排出大便，由於他硬啊排不出去，這可以說他在下面，這個燥屎則不然，燥屎，宿食都似相通，而實質上有所區別，所以燥屎，大便硬和宿食全有用大承氣湯的機會，他這個我們怎麼樣子來辨認它，那麼這個就是有這麼一段，說這個人他不大便，五六天之久了，繞臍痛，這個圍繞肚臍啊他疼痛，而且煩躁，煩躁就是有熱，他還有實，一陣陣的，實他不疼，這說明什麼問題呢，那個燥屎橫在裡面他不通，欲通不能，這個欲通澀滯在腸子裡，然後一動就疼得不得了，所以他就發作疼痛，但是它不通，不行，那個大便在腸子裡蠕動啊，你一催他就疼得不得了，有時候可以，他不欲大便，他不行，他也疼，所以他是發作有時呢，大便要行，他就疼，不行，那他暫時就不疼，所以他是發作有時，這種情況，根據外來的症狀，這是有燥屎的一個徵候，那當然用大承氣湯，有幾天不大便了，這個人繞臍痛，發作有時，這肯定他是有燥屎，是大承氣湯證。 第240條 病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，脈浮虛者，宜發汗，下之宜大承氣湯。發汗宜桂枝湯。 病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，應該是個復字，浮這裡當反日講，浮如熱狀，這是《玉函》經裡頭的，他後邊有注，這個應該改個浮字，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，這個宜下之，在《玉函》經裡頭是個當字，當下之，脈浮虛者，當發汗，下之宜大承氣湯，不是個與字，發汗宜桂枝湯。他這個改個當字可以，不改也行啊，這都講得通，他改個當字呢，他下面用的宜，這個古人用字啊，他念著也順口，他原來可能就是個當字，這個問題都不大，改不改都行，都能講，但是這個又字，不如復字，復字當反講。那麼病人發煩熱，你們想想，那個煩熱指的什麼說的，這個是指大青龍湯證說的，咱們頭前不講了嗎，太陽中風，脈浮緊，發熱無汗，身疼痛，不汗出而煩躁者，一般的那個表實證啊，他不那麼煩躁，他有熱啊，不汗出而煩躁，所以他底下擱個汗出，也就是大青龍湯證不汗出而發煩躁，那麼用大青龍湯，達到汗出，那麼他這個就解了，他就這麼來的。可是解是解了，復如瘧狀，反而他就變了這個病，像發瘧疾似的，指的什麼說呢，指的這個發熱有定時，日晡所發熱，日間暮的時候他發熱，那麼這個時候的發熱屬陽明也，這是屬於專屬陽明證的，脈實者，當下之，這個時候看看他的脈，如果脈實，肯定他是由表傳里了，應該下，脈浮虛者，當發汗，那麼這個呢還是表不解呢，這個根據什麼呢，頭前講了，時發熱，汗出者，宜桂枝湯，他也是定時發熱，這個日晡所發熱呀，這個桂枝湯也肯定在這個時候每天發熱，他定時發熱，而要汗出，是桂枝湯證，那麼這個日晡所發熱又屬陽明，因為在這個是兩方面都可能的，那麼這個這個辨他的脈呢，脈沉實而有力，肯定他是傳里了，那就得瀉，脈還浮，那還是在表，虛他是經過大發汗了，大青龍湯了，他津液不足了，當然還是桂枝湯證，所以脈浮虛者，沒有明顯的發熱惡寒的那個表證和陽明病的這個身熱汗出，不惡寒但惡熱的這麼一種徵候，就是沒有明顯的那個表里證，發熱七八日，就是發熱，這個臨床上是很多呀，一會兒我給你們講一個病例，雖脈浮數者，咱們都說那個浮主表，浮也主熱呀，雖然脈浮數像表，熱在表似的，可下之，可瀉，這個也要用瀉藥，這個屬於里熱，假令已下，脈數不解，就是說這個熱也是不退啊，合熱則消谷善飢，我們吃這個瀉藥，熱應該退了，假如要是不退的肯定是瘀血，這個瘀血合熱呀，能食之，合熱則消谷善飢，所以有了這一句話呀，這個瘀血證，咱們治這個中消證，嗜食證，有這個瘀血的問題，這個就說明這個，他有瘀血，要是有熱，瘀血與熱合，這個人絕對能吃東西。那麼瀉之後呢，六七天還不大便，這人還能吃東西，肯定有瘀血，宜抵當湯，這個就是去瘀就行了，這個說明什麼問題呢，就說明日久發燒不退，臨床上也常遇到，這種發燒不退啊他一般是里熱，吃瀉藥就可以治療的。那麼也有日久不退的這種發燒，有瘀血，瘀血他又沒有明顯徵候，不像那個我們頭前講的那個其人如狂啊，也沒有這個徵候，一開始沒法看出瘀血來，開始只能吃一般的這個，根據他這個病理情況而用的這個適應的瀉下方劑了。我們最常用的就是大柴胡，熱得厲害加石膏，那麼這些藥吃下去之後呢，還熱，脈還數，不是說脈不浮了，滑數了，這是注家瞎鬧，他這個脈數就是指上面的整個的脈還是浮數，而且熱也沒退，這個肯定不是個單純的里熱了，是有瘀血的關係，這時候你問問他吧，如果要是他能吃，這是瘀血的嗜食症，和熱則消谷善飢，這是瘀血，瘀血就是，瘀血這個東西就是蘊熱，咱頭前也有，講那抵當湯的時候，傷寒發熱他不解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少腹滿，小便利者，這是有瘀血的問題用抵當湯頭前就有，因為這個裡氣不通，影響這個外熱不出的，那麼這個時候過六天又不大便了，這是里實啊，里實他就瘀，有瘀血的問題，用抵當湯你不能再用其它的瀉下藥了，這是瘀血，所以再吃抵當湯他就好了，這個病啊，我根據這條治了很多的高燒久久不愈的病，太多了，我上次給講的柴胡劑也講到這個問題，最多的有五十多天的這種高燒，40度上下，老是這樣，這是北京一個大醫院，他們就在那想什麼呢，這個高燒不退，抗生素啊，輸液啊，西醫這些法子都用了也不好，不好他們說把這個各大醫院的專家都請去了，我也去了，他們一會診，肯定是癌，你看這個去燒得法子都用了，把這個老頭可嚇壞了，這個老頭是一個老專家，他一聽是癌他害不害怕？我是最後看的，因為那個主治大夫是我一個朋友的孩子，他經常的有病老找我，最後呢他跑我家去了，他說這個癌呢現在也查不出癌細胞，這個脖子上有一個小包啊，也給他做切片了，也不是，那就是淋巴，就是淋巴結，他給做的切片，我當時就說啊，我說這個啊就是感冒，大概是這個情形，後來我又給他吃的大柴胡加石膏，一副藥他的燒就退了，你五十多天，這我治了很多了，用這個，就是根據這一條，雖脈浮數者，他這個舌苔絕對黃，這些個人他都是有胸脅滿噁心，不能吃東西，舌苔黃，這個病太多，我來咱們這個門診啊，那個也是的，也是有一個在301住院的一個老首長，他也是，一個月他的高燒沒退，後來他生氣了，搬出來了，後來他的一個外甥來找我，也是吃一副藥就好了。這個東西很好治，可是這個呀你脈浮數啊，還希望他是表證是不對的，所以他這個書啊，大家還應該好好讀，他有些啊這個，的確有些是通過實踐的東西，一方面呢那個六經八綱是要辨的，原則上的東西，最終要辨方證，你看咱們講那個大承氣湯，小承氣湯，調胃承氣湯，都有他適應的一定的徵候，一定的這麼一個，這個你一定要掌握，你不掌握在臨床上就不行，可是該下，藥用不對了一樣不好定，下面有限了，下一回我們就把他講完，同時啊你們也看一看，把陽明病把他做個總結，跟太陽篇一樣，把陽明病講完了。這個書啊，錯誤是有的，也有，咱們頭前也提了很多，他這個傳抄啊，古人他這個東西不是刊印的東西，這個趙開美印的這個後世才有啊，以前都是抄寫本，你看記載的就是的，這個人抄這樣，那個人抄那樣，所以這個傳抄的錯誤的地方是有的，咱們今天就講到這了。 就在上面這兩句話，病人煩熱汗出者也。這個病它來勢猛峻的很哪。方用了大青龍湯，大青龍湯它是，內以清熱外以解表這麼一個方劑，發汗也相當的重。那麼這個藥方吃下去，這個表將罷而就存里，這個病就是急劇變化，正在變化莫測之時，這時候要是一緩那，就變證百出啊。所以這個治病那，不但要辨證，還得詳審當時的病情，這個就是一般說就日晡所發熱而已還沒發潮熱呢，那不能用大青龍湯。但在這個情形之下，那是不得了的，它由於大青龍證，用完大青龍湯這個，反而又傳里，你看看這個病，這時正在急劇發生變化之時，最應以大投方劑，所以才用大承氣湯，這個你往後看那個急下就知道了，這個病來勢猛暴。所以這個在臨床上很不容易呀，尤其是一個問症要詳細，你不問他怎麼知道吃大青龍湯呢，是不是。那麼我們個人治病當然心裏面就明白了，旁人治的病趕上這個時候找你來了，你不詳細問也不行。這個脈實和脈虛是個對比，這個實呢，實而有力，就是脈跳動也有力度，這個為之實，跳動無力的則為之虛。 第241條 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。 這個是大下後，大下後那要是，一般說我們就說，不會再度大便，那麼它除非有特殊的情形，六七日他又不大便，而且煩始終不解，腹滿痛，這是專用就腹症上來說的，那麼大下後腹不應滿在痛，因為東西都去了，這個腹滿痛是實啊。既滿而且也疼，這時按著手，拿手按著特別疼，這時候這是有點實，此有燥屎也。那麼那個所以然者，為什麼大下之後還有燥屎呢，本有宿食故也。這是這個人本來就有宿食在內，這個人總是不忌於口的，平時就是濫吃濫喝，這個時候的確是有的，人的這個腸子本來就長，那裡頭還窩著燥屎呢，所以還是不大便。那麼這個雖然大下後，仍然用大承氣湯。去病務淨，這也有這種情形。那麼有燥屎的症狀很多了，頭先繞臍痛，發作有時，這是一種，這個是大下之後，六七天也還不大便，而且煩還不解，它熱，裡頭還是有熱，那麼腹又滿按之又痛，這是肯定裡頭還有東西，那麼這個絕對與這個人平時不吃生肉有關係，就是亂吃吧，就是宿食不去。所以他這個燥屎不是一個經久的東西了，它與大便硬相同又不相同。這個燥屎也是硬的，但是它這個裡頭是蓄積已久的東西，這個用普通的瀉藥是攻不下去的。 第242條 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微弱，喘冒不能臥者有燥屎也，宜大承氣湯。 所以這個地方，非常的好，在這個燥屎各種證候，它給你列在這裡，不是一個證候。病人小便不利，這個小便不利啊，它水谷不別，它要走大腸的。一般來說都應該下利，起碼大便溏啊，溏就是溏瀉。而反乍難乍易，乍難乍易就是一陣難一陣容易，但是它不是稀的，這個難者就是燥屎，這就是有燥屎的一種情形。它由於這個水在腸子裡頭，而反到乍難乍易，這是有燥屎的明徵。那麼下面看看它的證候，雖然時有微熱，這微熱還不是經常的，有的時候有，有的時候它也沒有，那麼可見這個熱結於里，而不現於外，現於外也是隱隱的，但是喘冒不臥者，這個喘、冒都是實象的，這個熱雖然現於外很微，但是上攻相當兇猛。這個冒是昏冒，這個熱都往上攻，所以它這個外邊它才不顯。它一方面結於里而往上攻，所以這個也不可輕視，大承氣湯主之。這個喘，這個不是在表那個喘了，所以它這個熱外上壅逆，壓迫這個橫膈膜而喘。這個昏冒也是熱，攻沖頭腦而造成的。這個地方沒有旁的，就得記啊。所以這個臨床上用大承氣湯，這個大承氣湯是個厲害藥啊，真正重病非它不能行，可是輕的用它就壞事，所以用這個藥又要慎重，又要辨證辨的清楚。那麼它這幾段都是，那麼有什麼情形下來用呢，就是上面說的這些全是。 第243條 食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。 屬陽明也，這個也是個錯誤叫我看，應該屬胃，這個不是屬陽明病的，陽明病頭先講那個，開始那個提綱，陽明之為病，胃家實是也。就是太陽陽明與少陽陽明也都是那個脾約也好煩躁大便難也好，全都與那個吳茱萸湯毫無關係，這個是個虛寒哪，胃虛有寒。所以食而不納，嘔，這是指胃虛有寒，這不是陽明病的。那麼得湯反劇者，它不是胃虛有寒了，屬上焦啊。屬上焦指小柴胡湯說的，上焦不通啊，它是熱結於脅下這個地方。這一段屬不應列到這，它這一段主要是吳茱萸湯與小柴胡湯對於治嘔的一個鑑別點。一個是虛寒，一個的確是熱有飲，這兩個看似相同，實質上是不同的。那麼小柴胡湯呢，它有小柴胡湯證，也很好鑑別，但就這一點上是相通的。小柴胡湯心煩喜嘔啊，吳茱萸湯也有時煩躁、嘔吐，它煩躁、嘔吐，是胃折騰的，鬧得厲害，那是燥多煩少。 那麼這一段，雖然我這麼講，但它不應該列在這，大概它應該列到太陰病里就對了。這虛寒嗎，胃虛有寒飲，食谷欲嘔，這吳茱萸湯也不光只治食谷欲嘔的，可以有很多，這個後面還會講到。那麼這個方子應用的機會很多，它胃虛有寒飲，沖逆頭腦，頭疼頭暈啊，所以我們在臨床上遭遇很多這個方子。有很多美尼爾綜合症，頭一暈騰的就要吐，吐就挺凶，那吃吳茱萸湯就好，這個你們在臨床中可以試驗。在一個是偏頭疼，尤其是幼兒偏頭疼，大概都是用吳茱萸湯的很多，同時它也治胃疼。胃疼也得屬於這個虛寒有寒飲的這種情況，這頭疼，頭暈，只是嘔吐、噁心，但是它不是陽明病，它可不是陽明病。所以它擱到這，又擱到屬陽明當中，這都是王叔和乾的。王叔和他可是，他記這書的時候啊，他一看遇到陽明就往裡頭擱，究竟是屬陽明呢也有說的屬陽明胃。所以我們頂好就給它改成屬胃啊。有很多，後邊還有。 第244條 太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，而轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，亦五苓散。 這是共計有這麼三段的一個條文。它本來是太陽病，寸緩關浮尺弱，寸緩者就是津液不足於外，脈浮緩，古人有寸緩則為中風，就是太陽中風，那麼尺緩就是尺弱也是一樣的，則為亡血就是血液少。那麼在仲景頭前也有嗎，營氣不足，血少故也所以脈遲。那麼關浮，這個脈啊，總而言之就是脈浮緩，脈浮緩，脈浮緩弱，就是太陽中風的脈。他為什麼要這麼分呢，他也有他的用意的。這個關以候胃，就是心下部位，這個浮呢，在這主熱，它也主外也主熱，也主表也主熱。這個關浮呢，就是心下的痞，這個痞是熱痞了，這用瀉心湯治療了，它是指的這個說的，所以他把這個脈用部位來說明病理情況。那麼我們看這緩和弱的脈不好分，這個緩指脈鬆弛，脈道鬆弛，你看我的這個菸捲這麼拿著緊，它裹的緊。如果你把這個煙倒掉一半你摸這個菸捲就緩，鬆弛，沒力，沖差緣路上說的，它有緊有緩。那麼那個弱呢？弱它從弦上說，脈弦，弦就是上下崩直，弓弦那個弦，彈弦那個弦，有新張之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，這個弦就鬆弛了。所以這個弱啊，衝上下看這個弱不緊了，這個理上講是有的，在指向上分別也很難，這個緩和弱分別很難。所以張仲景這個書，他的緩和弱是通用的。他說太陽中風，發熱，汗出，惡風，脈緩。他講那個太陽中風治療的時候，他就講陽浮而陰弱，它就有講個弱，可見這緩和弱在手相上分辨就很難。在這個理論上是有的，存在的，那麼這個脈，總而言之它屬於太陽中風的脈，脈浮而緩弱，其人發熱汗出，復惡寒，就是太陽中風的症，太陽中風發熱汗出，還惡寒，惡風惡寒。那麼不嘔，說沒傳到半表半里，那就沒有柴胡證，但脅下痞硬，它也沒傳少陽，那麼脅下不解，沒有胸脅苦滿，可但心下痞，心下這地方閉塞不通，那麼這種病理情況，表還沒解，而有心下痞硬，這就是大概是醫下之作用的毛病。下之表沒解，那麼外邪內陷，所以心下痞，大概是這種情況，這頭一段說的就是這個。但是他沒說這個的治療法則，這頭前都有啊。那麼應該先用桂枝湯以解外，然後以瀉心湯再以治痞，或者大黃黃連瀉心湯，或三黃瀉心湯，我就用三黃瀉心湯機會多，這是一段。如其不下，病人不惡寒而渴者，轉屬陽明也，如其不下，這個病人已經不惡寒，上頭就是發熱汗出不惡寒，不惡寒，只是心下痞而又渴，那是轉屬陽明了，渴了，內裡頭一熱就渴。那麼這個痞呢，它問題都不大，它不是大實大難，只是這痞稍有點內實的樣子，不大，所以它轉屬陽明，轉屬陽明就是太陽轉屬於陽明，太陽病沒拉到了呢，轉屬就是並病的互釋，轉屬也是個並病，但是太陽病要罷，它已經不惡寒了嗎，又渴。陽明病已顯了，小變數了，這時候小便頻數的厲害，那麼大便可要硬了，但大便硬也不譫語，也不什麼的，那裡的熱並不太厲害。不更衣十日，毫無苦也。這就我們頭前說的那個，就是津液內結，造成大便硬，只是由於小便數，雖然十日不大便，不為所苦。這個言外呢，不可攻，我們只是用當於大便的法則也可以。那麼後面呢，根據治脾約的，麻子仁丸，那得看病理輕重了。如果重多少有點熱可以使麻子仁，麻子仁丸，就是現在說的麻子仁治脾了，不然的話那就得用導之之法，像蜜煎導、豬膽汁那種法治。那麼假若他渴而欲飲水，那可以少少與飲之，但以法救之。少少與飲之，不要給喝的多，喝的多非喘不可，這個他這沒有多大點熱，一點點給，給點水啊，它由於小便數傷到津液，胃和者愈。渴者，這喝水了也得渴。這個渴者，可是承上邊的兩段說的啊。那麼頭一段下之，下之後，表還有熱未解心下痞，這個心下痞它由於停水的關係，五苓散證有的，它由於下氣上沖，它造成小便不利，這個絕對不是小便頻數。小便不利微熱而渴，那五苓散證，這個心下痞正是水氣逆於心下，所以它這個為什麼不詳說呢這是個簡文，他通過渴者這兩字就代表了，頭前都有。這是承接第一段，第二段也是一樣的。要是不下也可以發生這樣的徵候，那麼病人微熱不惡寒而渴，這個也沒說陽明，可沒有底下這一套，它沒說陽明，但是他是小便不利，這種渴也是停水不行的，也可以用五苓散，他就在渴上發揮的，不是說轉屬陽明小便數你還給吃五苓散，這是不對的。咱們頭前講的豬苓湯都有啊，是不是。他已經喪失津液了，你不能夠以致喪失津液，到這麼個問題上你不能在使五苓散了。我們頭前講過這個附子湯，風水相搏，他有一個小便利大便硬者，去桂加術，那個加術它治小便利，它不像個利小便，這個術與附子為伍啊，結果我當時也講過。你看那個真武湯，你看術附為伍，它是這個機能，泌尿機能鬆弛，不能收攝，那麼使這個機能恢復而再加上去水的藥，它反到治小便利，所以附子配利尿藥，五苓散不行，五苓散泌尿相當有力了，而且這是個陽明病，真要是內傳陽明，這桂枝它不治里熱的，所以這個大家很有爭論。我認為這個渴者，是另起的不是接著上邊的，不是說少少與飲之，而還渴不止，這個不是，這個不是。他已經大便硬了你不要在給利水了，複利其小便是不行的，豬苓湯都不能用那五苓散就更不能用。因為這是個簡文，他為什麼不詳細說呢，因為這頭前都說了。你們回頭看看五苓散，頭前說的那些解文就知道了。（27集26：25）245條：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕於里，亡津夜，大便因硬也。 第245條 脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於里，亡津夜，大便因硬也。 脈象浮沉相對，浮為太過，屬陽，沉為不足，屬陰。陽脈微，指脈浮而按之微，即太陽中風的脈浮弱（浮緩）。陽脈實，指脈浮按之而不微，即太陽傷寒的脈浮緊。 太陽中風則自汗出，若汗出少者，津液無大損傷，故謂為自和。若汗出多，致津液大量喪失，故謂之太過。太陽傷寒當發汗，但發汗取微似汗，若大發其汗而使汗出多者，亦為太過。無論自汗與發汗，汗出太過則津液亡失，必使陽絕於里，大便因而硬也。 【按】太陽中風自汗出，津液虛於表，故陽脈微；太陽傷寒無汗，津液充於表，故陽脈實。仲景於此不言脈浮緩、脈浮緊，而言陽微、陽實者，正是教人明白所謂陽絕於里者為津液絕於里也。書中所論亡陽亦多指亡津液，一些注家執定陽即熱，甚為不當。 【注】①陽，和陽脈實中的陽字，均指浮脈。微是細而虛（無力）的兼象。脈陽微即浮而微，乃太陽中風的浮弱脈。陽脈實者，即太陽傷寒的浮緊脈。②汗出太過，則大量亡失津液。③陽，指津液，參考27條注可知。絕，不能機械的理解為竭絕，當是津液亡失太過的意思。 【按】在脈學上，太過為陽，不及者微陰。仲景著作中，脈的陰陽在部位、取法、機能、物質上各有所指，並無玄虛之弊。茲舉本書為例：第六條，風溫為病，脈陰陽俱浮，其陰陽指尺部與寸部。第十二條，太陽中風，陽浮而陰弱，其陰陽指脈的內外，既有機能上的又有物質上的。本條脈陽微、陽實是指浮脈而言。所以讀仲景書要琢磨文義的真正涵義，是要下苦功夫的。本條屎硬不該以大承氣湯攻之，自不待言。 第246條 脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。 脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。 【釋】浮為太過，主表主熱，芤為不及，主津血不足。脈浮於外，芤於內，為熱亢於外而津血不足於內。浮芤相搏，即熱與津虛互相影響，必使熱者愈熱，而虛者愈虛。由津液外越，胃中干而生熱，故使陽絕於里。 【按】此論津液自虛，非因他故亡失者，故專以脈論。津虛本可致熱，熱盛更使津虛，二者相搏，必致胃氣生熱，陽絕於里，大便硬自在言外。 【注】①脈浮而芤，即輕取浮大，重按覺血行滯澀而無物。芤脈乃浮大其外，空澀其內之象，故主血虛、虛勞。亦有謂芤為應指兩頭有、中間無者，實非。 ②浮為陽，芤為陰。此處的陰陽系指脈的屬性。脈浮於外而芤於內，為陽亢於外，津血不足於內。 ③此處的陽字指津液，當有別於本條中前一個陽字，不可不知。 【按】本條暗示，大便硬除陽明熱盛里實，銷鑠津液，汗出傷津，亡血失液，還有病人體質津液自虛者，須知。浮為陽者，謂衛氣強於外，芤為陰，謂榮氣虛於內也。榮衛不和，當自汗出不已，以至胃中干生熱，陽絕於里，大便因硬也。可與53條注互參。 第247條 趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻人丸主之。 趺陽脈為足動脈，古人用以候胃。脈浮主熱，胃有熱則氣盛脈浮，故謂浮則胃氣強。澀主津血虛，小便數則耗泄津液，故謂澀則小便數。浮澀相搏必使陽絕於里，大便則硬。古人謂脾為胃行其津液，今胃中干，已無津液可運，則脾的功能亦受到約束，故謂其脾為約，宜麻子仁丸主之。 【按】以上四條均為脾約證，其因雖各有不同，但津液絕於里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日無所苦也，與大承氣湯證的熱實燥結，潮熱、譫語、煩亂者大不一樣，故不可以大承氣湯猛攻。若就大便難一證取治，最易弄錯，以是連續論述，或以證分，或以脈辨，處處示人以辯證之道，併名之為脾約，出麻子仁丸緩下方，以示與大承氣湯的證治有別。 【注】①趺陽，古代三部九候便診法的切脈部位之一，位於足背上踝關節前橫紋的兩筋間，候脾胃。浮主熱（胃熱），澀是津血不足，此與寸口脈法相同。 ②胃熱則氣強，其脈浮，小便數乃致津不足，其脈澀。 ③約，窮也。胃熱和小便數相互影響，水分被奪而傷津，所以大便硬。 【按】前250、251、252三條屎硬之理同本條，未出方。脾約證無大實滿痛。麻子仁丸，現在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，潤下藥也。 第248條 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。 太陽病三日，雖發汗而病不解，其人反蒸蒸發熱者，此發自於里，不似太陽病的發熱翕翕然於外，故謂屬胃也，宜調胃承氣湯主之。 【按】太陽病才三日，發汗不解，馬上蒸蒸發熱，傳變可謂迅速。不用大承氣湯，以無大汗出而腹滿痛故也。 【注】①太陽病，汗法為正治。發汗後而病未解，預示著傳變的可能。 ②蒸蒸發熱，言其熱如蒸，即潮熱。從內達外，為里熱已轉屬陽明，故曰屬胃也。 ③無大汗出、口舌乾燥，不同於白虎湯證，無腹滿硬痛，故不用小承氣湯，雖有潮熱，但無譫語、屎硬等證，故不用大承氣湯，以胃熱蒸騰發自於里，故以調胃承氣湯主之，有芒硝之故也。 第249條 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。 【按】吐後，胃不和腹脹滿，不要誤為大實滿，而與大承氣湯攻之。吐後氣逆，胃常不和，少於調胃承氣湯和之則愈，乃常法。 【注】①腹脹滿，乃吐後氣逆而胃不和的表現。吐後，胃中實滿之病因已有所去，與大承氣湯證得大實大滿顯然有別。 ②陽明病胃家實，有熱實（里熱充斥）、容物毒實（如燥屎、宿食等容物毒變者）之不同，程度亦有很大差別，為證表現也不一樣，所以三承氣湯各有其特定的適應症。大實、大滿、大痛、大熱者，大承氣湯證；胃不和，調胃承氣湯或小承氣湯證；里實胃不和、以熱為主者，調胃承氣湯證（如上條）；實滿腹脹為主者，小承氣湯證（如下條）。本條表現是腹脹滿，按常理應予小承氣湯，所以予調胃承氣湯者，蓋因吐後之腹滿乃胃氣不和也，和胃則愈。此可與29、70、108、127諸條互參。 第250條 陽病，若吐、若下、若發汗，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。 太陽病，吐、下、發汗後，由於津液亡失，胃中干而不和，故微煩。若小便數，益使胃腸枯燥，大便硬結不通，可與小承氣湯，和其胃氣即愈。 【按】此太陽病誤治而轉屬陽明病者。里熱不甚，故只微煩。雖大便硬，不宜大承氣湯猛攻。雖有脾約證，但後者雖十日不大便無所苦，而此則微煩，故不用麻子仁丸而用小承氣湯。辯證必如此入細，用藥方能恰到好處。 【注】①太陽病，吐下是非法治療，發汗有當與不當，若發汗不當而病不解，邪乘虛入里，則轉屬為陽明病。 ②微煩，尚未至大煩，乃邪熱入里的反映。熱入於里，斥津外排，故小便數。小便數，津液亡失，因而大便硬（亦可致煩）。 ③大便硬，故宜小承氣湯，以枳實、厚朴消脹去滿有餘而攻下不足。調胃承氣湯以芒硝去熱，雖芒硝、大黃合用，但有甘草，下之並不峻猛。 第251條 得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小 承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。 無太陽柴胡證，指無太陽表證和少陽柴胡證。今既煩且燥，心下又硬，已四五日不大便，里實顯然可見。能食為胃熱，據理當可議下矣，但以脈虛，而且只限於心下硬，因稍稍於小承氣湯微和其胃，稍安其煩躁，再行觀察。至六日，還不大便，可增與小承氣湯一升。延至六七日仍不大便，雖不能食，有似結實已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而後溏，則仍不可以大承氣湯攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，須待其小便利，則屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。 【按】本條脈弱與前之脈遲均屬不及的脈（參見240條按）。陽明病見此類脈必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而心下硬，更當慮其虛，即有一二實候，亦不可妄試（大承氣湯）攻下。先以小承氣湯少少微和之，令小安，至六日再增與一升，用藥何等慎重。四五日、六日、六七日、觀察何等周詳。治大病難，治疑似病更難，病家急躁，醫者粗心，未有不敗事者。 四五日至六日，雖無不大便的明文，然據不大便六七日一語，則四五日至六日未大便自在言外，古文簡練，讀者應仔細玩味。 【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既無太陽證，又無少陽證，唯有煩躁和心下硬，而且已四五日不大便，可見里實已逐漸形成。胃有熱當能食，今能食亦有里熱，判斷病屬陽明當不為錯。治之之法不可孟浪，一是因為脈弱與陽明脈大矛盾，這是一個主要著眼點，二是心下硬有虛的可能，即使不為虛，因只限於心下，結實還不為甚。因此，在遣方上著眼於四五日不大便而用小承氣湯，少少與，微和之，令刻下證小安矣。 ②過一天還不大便，仍以小承氣湯增加點量，再觀察之。 ③若遷延至六七天仍不大便，而且已不能食，里實肯定已很重，是否就可與大承氣湯攻之呢？不行，得看屎是否確實已硬再作定奪。若小便少者，大便未定成硬，或初硬後溏，此時與大承氣湯攻之為時尚早，強攻之則溏泄不止也。 ④小便利者，屎定硬也，乃可以大承氣湯攻之。 【按】煩躁一證，從里熱能食來看，當為熱煩，而非虛煩。此躁亦因實也。 本條可作為仲景治病周詳觀察、謹慎用藥。辨證施治的一個很好的範例。著眼於辨屎硬而以大承氣湯攻之者，即使無潮熱譫語，亦必有或滿、或脹、或痛之苦，這是需認真體味者。 第252條 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。 【釋】目中不了了，謂視物模糊不清也，睛不和，謂眼仁暗無光澤也。傷寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，無發熱惡寒的表證和大實大滿的里證，雖只大便難而身微熱，此熱實於里，為候殊惡，雖外迫尚微，但上攻甚烈，病勢兇猛，是需急下，宜大承氣湯。 【按】熱實極於里，迫於外而為身大熱、汗出等，亢於上，波及頭腦，而為煩躁、譫語等。本條所述系後者。傷寒表證突然罷，里實諸候不待形成，竟出現目中不了了、睛不和的險惡症候，其來勢兇猛，傳亦迅急大有不可終日之勢，哪得以大便難、身微熱再行觀望之理。急制其變，唯有釜底抽薪，以大承氣湯急下之。 【注】①傷寒六七日，當是傳里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以榮養目系，是熱亢於上至極，為證兇險。 ②無表里證，既無表證，亦無大實大滿的里證。外迫表現雖微（身微熱），但里亢上攻之勢重而急，且大便難，故曰此為實也。 ③不管大便硬與不硬，均當急下之，不可顧慮。 【按】這是急下存陰的大承氣湯證之一。看來不像重病，但確是不得了的症狀。 第253條 發熱，陽明汗多者，急下之，宜大承氣湯。 【釋】陽明病，蒸蒸發熱，大汗如流為熱盛由里蒸騰於外，津液欲竭之象，應急下其熱以救津液，緩則無及，宜大承氣湯。 【按】壯熱內迫，津液外越，故發熱、汗多如流。如不急下，津液立克枯竭，惡證蜂起，必致不救。 【注】①發熱，非一般的表證或里證，必為書中形容的大汗、潮熱、蒸蒸發熱也。 ②汗出多，亦非一般的汗，乃異常的大汗如流、淋漓如雨者。津液銷鑠，損失很快，此亡陽（津液）之汗也。 【按】陽明病里熱之證，書中多條提到大熱、潮熱、蒸蒸發熱。陽明病法多汗，書中亦有多條為證。是否一見發熱、汗多，即和本條等視而論呢？不是的。其可為大承氣湯的適應症，但未必如本條之危險。「急下之」的急字，深含寓意也。 本條乃急下存陰的大承氣湯證之二。 第254條 汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。 【釋】發汗不解，指太陽病發汗後不解，竟直傳於里。腹滿且痛，可見結實已甚，傳變迅急，不可等閒視之。須急下之，宜大承氣湯。 【按】以上三條均為病猛劇，傳變迫急，看似不重，稍有延誤，禍變立至，故須急下之，讀者宜玩而記之。 【注】①發汗不解，指太陽病發汗後而病不解。這裡要特別注意，是表證不解還是里證不解？是里不解，而且還向嚴重的程度發展。如果是表未解，則正邪仍戀戰於表，傳里必不致如此急劇也。 ②腹滿痛，為大實、大滿、大痛，不但面積大而且痛重，是表證急劇傳里的表現。 【按】此急下存陰的大承氣湯證之三。 第255條 腹滿不減，減不足言民，當下之，宜大承氣湯。 【釋】此條承上條腹滿痛而言，雖以大承氣湯急下，但腹滿不減，即有所減亦微不足道。此為實，還當下之，宜大承氣湯。 【按】《金貴》曰「腹滿不減，復如故，此為寒，當與溫藥」，與本條所述正成對子，宜互參。腹滿不減，減不足言，若屬一般的實滿，用厚朴三物湯足矣，當無需大承氣湯猛攻。本條蓋病毒重劇，結實至極，非一擊而能收功。除惡務盡，故須再下。 【注】①腹滿有虛實之別。腹滿不減，減不足言，為實滿，腹滿時減，復如故，為虛滿。臨床見上午腹不滿而下午滿，或醒時脹滿而寐時較好者，皆屬虛滿。 ②腹滿不減雖屬實，但不定必用大承氣湯攻之，臨證還當參照余證而用適方。本條用大承氣湯在於腹滿不減，脹的厲害，且有增無減。 【按】讀本條，當明其兩條含義：①服大承氣湯後病去甚微，有是證在，仍可服大承氣湯。②腹滿脹的虛實辯證之法。本條不用急下之，而用當下之，提示辯證要細微，當求其本質也。 第256條 陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，順也；負者，失也。互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。 【釋】本條應讀為「下利，脈滑而數者有宿食也，當下之，宜大承氣湯。」脈滑而數，為里實有熱，下利見此脈，為有宿食的緣故，當下之，宜大承氣湯。 【按】陽明病本不下利，由於木來克土，故反下利，因以陽明少陽合病冠之。此句和「其脈不負……名為負也」一段文字均為附會五行家言，不足為法，亦可能是後人所附，宜去之。 本條所述下利，即指今之腸炎、痢疾而言。中醫治病重在辯證，其以太陽病證出現者，即依汗法解之，以陽明病出現者，即依法下以解之，其以少陽證出現者，即依法和解之。本是活潑潑的，不存任何成見。治痢如是，治它病亦無不如是也。開頭的這句話不是本條辯證的依據。 【注】①陽明少陽合病，指既有陽明病的不惡寒、但熱等，又有少陽病的口苦、咽乾等。必下利的必字，一定是也。 ②這段文字是以五行理念來解釋陽明少陽合病必下利；陽明屬土，脈大；少陽屬木，脈弦。若大盛於弦，即木未克土，此為順（不負）也，不致下利；若弦盛於大，即木來克土，此為負，土被木克，則必下利。古人論病是先由經驗掌握治病規律，後求解釋。在這個長期的探索中，當時興什麼學說，就嘗試用什麼學說來解釋。本條用五行學說解釋，顯然是十分牽強的。照仲景書慣例，第一句應為「少陽陽明合病」才是，凡此者，疑為後人所附。下利是本條為證，須知。 ③以脈來辨里有宿食，《傷寒論》中有本條，《金貴腹滿》中有「脈數而滑者，實也，有宿食」，「脈緊如轉索無常者，有宿食也」，「寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食」。陽明病里有熱，開始本應能食（參見197條），但隨著里熱的傷津爍液，食反不得消化而逐漸成為宿食。如果還沒有結滯而影響氣血運行，則其脈滑數，若影響到氣血運行，則必不滑而澀也。若大便硬，腹氣不通，已大實滿，脈不當滑矣。本條雖有下利，但脈滑而數者，有宿食也。 【注】陽明少陽合病句非本條的本質，在治療上亦不足為據。下利，脈滑而數者，實也，以其為宿食，故治從陽明，宜大承氣湯。若其人果有少陽證者，當選大柴胡湯矣。 第257條 病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。 【釋】病人無明顯的表里證而延續發熱七八天不解，顯為里熱，雖脈浮數者，亦可以適方下之。假設已下而脈數不解，熱仍未除，其人消谷善肌，下後至六七日不大便者，有淤血也，宜抵擋湯。假設已下，即脈數不解，且下利不止者，此協熱利，必便膿血也。 【按】流感或重感冒，發汗解表後，仍高燒不退，脈浮數而大便偏干者，多宜下之，尤以小柴胡湯加大黃、石膏和大柴胡湯加石膏湯為宜。此證頗多，下之即愈，讀者試之。形似傷寒，發熱，脈浮數，亦有由於淤血所致者，若以它藥下之則熱不解。條文之脈數不解即熱不解得互詞，脈浮數和發熱俱未解也。與前130條互參自明。成無己釋為脈浮解而數未解，後之諸家多信而從之，實非。又，由本條合熱則消谷善飢，說明嗜食證有淤血所致者，亦注意。邪熱內盛，雖依法下之，亦有轉變為便膿血的協熱利者，當於熱利中求之。 【注】 ①病人無表里證，主要是沒有表證，故後一句言「可下之」。 ②脈數主熱，脈浮主表，亦主熱，今有脈浮而沒有表證，可見此脈浮主熱而不主表也。以無表證，故發熱已七八日為里熱。「雖」字傳神，示人不可以脈浮有所畏縮也。臨床上高燒多日不退，雖脈浮數，若不大便，黃白苔，常與大柴胡加石膏湯。若其人發燒、嘔吐、噁心、乏力，可用小柴胡湯加生石膏和大黃，供參考。 ③下之後脈數不解，至七八日不大便，並且消谷善飢，這是其人有淤血，熱與血結的緣故，宜抵擋湯下之。如不是久瘀，亦可用桃核承氣湯。 ④若下之後，脈數不解（熱不解），乃少陽陽明合熱之故。下利不止者（與下之後七八日不大便正好相反），因熱傷血分而便膿血也。黃芩湯、白頭翁湯等方加減均可。 第258條 若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。 這一條應該跟上面257是一條，那條說是那個，病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日不大便者，有瘀血，那麼假若吃了這個藥，就是宜抵當湯了，若脈數不解而下不止，不是接著這一節，接著上邊可下之，假令已下，他可以發生兩種問題，一種啊脈數不解，合熱則消谷善飢，這是我們說的嗜食證啊，嗜食證是多有瘀血了，假若六七日還不大便，那麼這是肯定有瘀血，所以他用抵當湯來主之，那麼假若，下之後，假令已下，脈數不解，而下不止，這個不是合熱消谷善飢，不大便了，這個反而瀉下不止，那麼這個他是協熱痢了，就是他這個熱啊隨著他這個瀉藥駐於大腸而為協熱下利，所以必便膿血也，那麼這個是接著上條，上頭啊我們遇到這麼種病，假設發燒七八天了，那麼這個時候這個脈浮數啊，他不是表證了，不是熱在表了，這個浮也主熱，浮數者就是有熱，這個熱是，一般說應該在里，所以他說雖脈浮數者，你不要認為他是表熱，而是里熱，可以下，那麼下之後呢，病就好了就沒問題了，假若下之後，脈數還是存在，數還是有熱了，那麼這個啊有兩種問題了，一個你看他這個下後的情況，他中醫這個是處處講辯證，如果他要消谷善飢，他是瘀血和熱的一種反應，那麼他是，假設是這個樣子，他不會大便的，因為你不去瘀血，只是用通便的藥，就達不到這個問題了，到七八日還不大便，這肯定是有瘀血，這是又一段，用抵當湯。那麼假令已下，而脈數不解，他這個病啊，還是在里，可是變了，他必定要發生協熱痢了，因為熱在裡頭久了，你一通大便，這個熱隨著瀉下藥而為下痢，便膿血證，這是又一節，這一節下痢便膿血，頭前都講過了，根據辯證血的方法來治療了，所以他也沒出方證。這個上次，這個應該併到頭前那一節就好了，這個書啊得斷開他，大概在成無己本啊他就是在一節，在那一章裡頭，那一條裡頭。 第259條 傷寒，發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。 這個傷寒，太陽傷寒，他應該發汗，那麼可是發汗之後身目為黃，這個人啊發生黃疸了，那麼這是什麼道理呢，這是由於寒濕在里而熱不退者，咱們這個頭前也講很多，所以在太陽病這個階段，心下有水氣，表不解啊，你非先去水氣不可，頭前的例子很多了，像桂枝去芍藥加茯苓白朮都屬於這個，他裡頭有停水，如果小便不利，那你吃解表藥是達不到這個要求的，必須兼利小便，那麼這個病呢也就這麼個看法，完了我再給你們講，看法呢古人有些不對的地方，那麼這個熱不退，跟寒在里有關係，以為不可下也，這個黃疸這種病啊，一般說是可下的，假若我們診斷這個證侯而不可下，他是純粹寒濕在里，這說明什麼問題呢，古人這個樣子看的，這個發黃證，他認為是有濕有熱，所以他叫做瘀熱在里嘛，瘀熱在里，這個熱與水他叫做瘀熱，瘀血也叫瘀熱呀，這個熱，瘀血叫瘀血的，也叫瘀熱在里的，這個瘀與水，他這個水和熱啊，相煉，這個病歷上有的就是，熱以水為巢，這個水以熱為巢，熱以水為據，？？？的醫案上常有這些話，這是個現象的問題，那麼如果有水，你不利水，這個熱去不了，這是一個不可否認的事實，那麼古人也解釋這個道理，他說這兩個在一起他就瘀一塊，就像咱們這個土和水淤泥，那麼他要瘀起來，他就不去了，古人是這麼個看法，那麼這個濕熱兩種東西啊，濕勝熱，這個熱隨濕化，咱們就是這一段說的，寒濕在里為不可下，這個章也叫做陰黃啊，這個陰黃就屬於太陰，他就變成一個大便稀，甚至於溏便，那麼這個時候呢你不能下了，就是用一種以寒濕中求之，他這個指的就是茵陳五苓，就是五苓散加茵陳，這個五苓散是利尿藥啊，加上茵陳呢，就是治這個病，那麼如果這個濕熱這兩個問題，如果熱勝於濕，這個濕隨熱化就發現陽明病咱們這個茵陳蒿湯就是，這叫做陽黃，陽明嘛，陽明，太陰，陰黃，陰黃指的是太陰，這個濕隨熱化，這個大便燥結，這個腹滿啊，發黃，那麼這個要用瀉法，那麼後面這個茵陳蒿湯就是，那麼這個呢只是熱隨濕化，濕勝於熱，那麼這個呢不要去吃瀉藥，當以寒濕中來求治療的方法，那麼這段究竟是說明什麼問題呢，拿到現在來看，這個很像說的是黃疸性肝炎，那麼這個病我們在臨床上常有，他在黃未明顯發作以前，那就類似傷寒，所以現在我們在臨床上也常遇到啊，我這個肝炎，大夫給我誤診了，他還盡說西醫啊，他到急診的西醫也是一樣的啊，那個時候看不出肝炎的，治了兩天發黃了，就是這個，所以這個黃疸的發作不是開始一下子就有的，他先是也像咱們一般的感冒，無汗，這個臨床上誤診啊不光是西醫，中醫是一樣的，當時就當是感冒，這個並不是錯的，這個沒有關係，他是患者常這麼說，給我診錯了，那麼古人他說這個濕熱，是古人的一種看法，與我們的治療是一致的，茵陳五苓也好，茵陳蒿湯也好，你看像這些方子，全是去濕去熱的一個辦法，他好病，那麼這個黃疸是不是就是這個濕熱造成的呢，這個不一定，就是這個證侯的反映，他是有濕有熱，他是在這個病理上是有這個情況，但是他不是這兩個是主要因素，這個現在的西醫是很給證明了，他是這個或者是肝膽管，或者是輸膽管，他是有這個阻礙造成的，那麼這是事實，你不可否認的，所以古人這個看法，就其治療，根據我們這個方劑的治療，所以中醫先有實踐，他後有理論。他根據這個，他用這個茵陳蒿湯啊，或者是茵陳五苓，他無一不是去濕解熱，才能治療這個病，那麼肯定他是濕熱造成的，古人是這樣子來看的，他是先有這個治療，那這個治療，那肯定是古人那一點點試驗啊試驗，所以中醫發展在幾千年前了，那個時候限制了科學水平，沒有科學可以說，他不是在一個科學的一個理論基礎上而演繹出來的這麼一種治療的手法，他純粹是通過臨床，所以中醫這個東西就是經驗醫學啊，他經驗出來的一套東西，怎麼經驗呢，還不是拿人試驗的嘛，這肯定的，這一點毫無隱晦，所以中醫最先發達是針石，古時候的，在沒有銅器以前，就用石頭啊，石頭磨個尖，一樣做針使，所以咱們是針石，他這個人就是這樣子，有人他就有疾病，有疾病人就得對付疾病，想各種法子了，那麼這個也是，你看這個，所以現在臨床上也是一樣，古人說的這個治療的方法，他通過實踐，這個是永遠不會錯的，我們也就是遇到這個證就是這個治療，是准能好病，那麼至於什麼道理呢，這個就得參考這個近代的生理，病理更能好一些，所以中醫的理論要提高，我覺得這個地方也是值得研究的。第二條也是，你看他這裡不說是陽明病，都是說的傷寒。 第260條 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。 這個七八天，常有表傳里的時候，這個書呢，你看他這個日子也不是隨便寫的，他都根據一般的這個常規，這個表證，四五天五六天，大概都從表傳到半表半里，這是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又當別論了，那麼到六七日七八天，他都棄表傳里，傳里的時候是這樣的，由少陽病傳里，也是七八天的時候，由表傳里也在七八天的時候，那麼可見這個疾病的由表往內傳哪，由表先傳半表半里時間最多，也有由表直接傳里的，也有，你像我們在臨床上遇到的感冒，沒有幾天他是身上無力啊，他是高燒不退，但是他沒有太陽病的表熱像身上無力，咱們這個傷寒論有脈浮細而嗜臥，懶了，這就是傳到半表半里，那這個時候的噁心啊，往來寒熱啊，不願意吃東西的一系列的柴胡證都有了，所以咱們用小柴胡湯，這是最恰當不過的。與這個書上說的也是這種，但是又幾天了，他從半表半里近到里了，這個時候大便也幹了，舌苔也黃了，那麼現在用小柴胡湯就解決不了這個問題了，他這個既有柴胡證，也是半表半里他並於里，就是少陽陽明並病了，咱們就要用大柴胡湯，大柴胡湯是兩解，既解少陽，也解陽明之里實了，他加大黃了芍藥枳實，所以他這個幾天，這個日子啊，也不是隨便這麼寫的啊，這是按照一般常規。 那麼太陽傷寒七八日裡，這個期間，常常是他由表傳里的時候，那麼這個時候發黃，身黃如橘子色，橘子這個身黃色了，是非常鮮艷，他這個熱啊的表現啊，他就表現鮮艷，這個寒的這個表現就是表現這個黑褐，所以這個身黃如橘子色說明這個濕少熱多，小便不利，腹微滿者，在古人他這麼樣子看法，視這個黃疸的發生啊只有熱就變成一個純粹陽明病的傳里的話，再有濕，他才能夠發黃呢，那麼這個是絕對小便不利，小便不利，水不得行於外，他就是留於里了，留於里啊這個熱又轉為里，所以這個熱和水兩個又結合了，為瘀熱在里，腹也微滿了，腹微滿，一方面是里實，他這個二便不利，小便不利他也是滿，但是只是微滿，不像大承氣湯，大實大滿，不是那樣的，可是這個呢，純粹是濕熱的問題了，熱較於勝，所以他用茵陳蒿湯，茵陳蒿湯是梔子，大黃，茵陳這三味藥組成，頭前有，一方面去黃，另一利濕，同時呢用大黃來通便去濕，那麼他這個也是傷寒，所以他開始是傷寒，看不出來他發黃，那麼到七八天了，突然間發現了，這個跟上段都是說的我們現在臨床上常遇到的情形，都像一般的這個感冒，以太陽傷寒的這個病證出現，那麼這個開始的時候就當一般的感冒治了，現在也是，那麼到後來他發黃了，那古人對這個發黃，不管是肝炎啊膽囊裡面的一些問題啊，他這個他查不出來，所以中醫講辯證，現在咱們用這個很多的一種科學的一種這個檢查的辦法，那古時候是沒有的，但是有這種證的一個治療是絕對對的。 第261條 傷寒身黃髮熱者，梔子柏皮湯主之。 此身熱與表證的翕翕發熱的熱型是不同的，太陽病翕翕發熱，就象是熱籠罩著人的體表，身發熱。這個熱是從里來的，陽明病更厲害了，蒸蒸發熱。此外，身發熱則非指一般的太陽表證的翕翕發熱。那麼這類的表證如果發黃，用梔子柏皮湯主之。所以傷寒身黃髮熱，身上有黃而發熱，這類的沒有腹微滿，即上面茵陳蒿湯的內實，也沒有前面講的寒濕在里，只是熱。這段文字是簡文。臨床上用此方，人特別煩燥，如果遇到這種黃疸，病人煩燥不安，但大便不實，即大便通調，里不實，有熱而無寒，這就用一派苦寒藥就行了，所以用梔子黃柏甘草，梔子黃柏是苦寒解熱的藥……黃疸的發生也很多，主要是煩，煩的厲害，所以用梔子為主的，另外加黃柏。 第262條 傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連翹赤小豆湯主之 這個說是在表，就是說傷寒，沒說日子，沒有五六日、七八日等，就是在表證的期間，假若又有瘀熱在里的話，雖有表證也必發黃，不是傳里的問題。根本裡頭就有瘀熱，這個應用麻黃連翹赤小豆湯。這個方子解表除黃，也去濕去熱，瘀熱在里嘛，赤小豆去濕，生梓白皮、連翹全是解熱之品，麻黃杏仁是解表的藥。這節的意思是，在臨床上遇到發黃的病，有表證，發熱怕冷，頭項強痛等存在，這種發黃，要是無汗用此方。此方是以麻黃湯為基礎，麻黃湯去桂枝，加姜，生薑發汗與桂枝差不多。但此無氣上沖，有噁心。有表證，有些噁心，沒有氣上沖的樣子，可用麻黃湯去桂枝，換上生薑，另外給些去黃的藥，如生梓白皮、連翹、赤小豆，就是去濕熱，以祛黃。即在臨床上黃疸在表，要發汗，在里，可用茵陳蒿湯，還有梔子大黃湯，這個書沒有，在金匱黃疸篇就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡湯。小柴胡湯配伍茵陳蒿湯或配五苓散，無一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的話，柴胡證狀要相當的俱全，這也是金匱要略上說的，發黃而嘔，再有熱，就是小柴胡湯證，即可用小柴胡湯。當然如果兼里實，即用大柴胡配茵陳蒿湯就行了。如果再遇寒濕，就配茵陳五苓散。這裡的表證是無汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃，也是金匱裡面的。總而言之，他這個書就是辨證，什麼藥去黃，什麼方子治療，在臨床上也要根據疾病的反應，如果在表，即我們後頭講的，當發汗的，用麻黃連翹赤小豆湯，如果根本就是自汗，也是表證現桂枝湯證的，發熱汗出，惡風這類的情況，就用桂枝湯加黃芪。黃芪也去黃。如果是里證，就根據這幾個方劑，茵陳蒿湯，梔子大黃湯（即是梔子豉湯加大黃）。煩的更厲害，可合用梔子柏皮湯。要是半表半里證呢，與柴胡劑里求之，大小柴胡湯配伍相當的藥物都可以的。這都是臨床上常見的。到此把是陽明篇講完了。 八綱分析呢，就是陽證在里，就病位上來說是在里，什麼叫陽明病呢？不是什麼特殊個別的病，象肝炎、腎炎等為個別的病。與太陽病一樣，在此書上，病名都是一般的證，什麼病都可以得陽明病，陽明病不是單獨的一筆路病，有特徵，什麼特徵呢？此書上分二段說的，陽明之為病胃家實是也。這就是腑病，即是病實於胃腸之里，拿手按，有抵抗，甚至有壓痛，即按心下的部位。有的陽明病只熱而不實，這個腑證就沒用了。它光熱，所以在陽明篇裡頭又提出一個陽明病的外證，沒有胃家實怎麼辨陽明病呢？外證是身熱汗出，不惡寒，但惡熱，這是外證。換言之，無論什麼病，有胃家實或者有身熱，汗出不惡寒但惡熱之外證，則都為陽明病。所以這二個，一個是腑證胃家實，一個是外證，這二個是陽明病的特徵，可以這樣理解它。凡是陽明病就得具備這個條件。臨床上把此作為判斷陽明病的標準。 這個陽明病怎麼來的，我開始就說了，由太陽病不解而轉屬陽明病者，叫太陽陽明，前面有，還舉例子，如脾約是也。在太陽病，由於治療不當，本因發汗而吃瀉熱，使熱陷於里，也能轉為陽明病。即便依法發汗，如果病相當的重，也不一定在太陽病的階段把病治好的，這在臨床上是不可忽視的，尤其是真正的傷寒，傷寒為大病，大病好的時候全在少陽的末期和陽明病初期，就在大柴胡湯、白虎湯的階段，甚至調胃承氣湯的階段可以好的。但在太陽病的階段常常不好，即使治療得當，不過是殺一殺病勢，使病勢減輕，使轉里或半表半里，不那麼猛暴。一般輕病表證的時候可以好，如輕微的感冒，喝點薑湯也可好，就說弄點姜水喝一喝，出點汗，吃點茶葉出點汗都可以好的。真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規矩，該用麻黃湯非用不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行。所以此書辨證嚴的很，不但要辨六經、八綱，而最後要辨到方證，方證就是咱們講的這套，即一個方劑有一個適應證。不這樣則達不到療效。 所以陽明病，由太陽病傳來的，就有這幾種原因，也有些誤治，有些在太陽病的階段發汗太過，喪失水分太多，裡頭燥結，也有重病，在太陽階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的。如果傳里之後，陽明病已發生，太陽病還存在，這叫太陽陽明並病。即太陽陽明是也，少陽陽明也是一樣的，少陽病，也有因誤治的，使邪陷於里，而發生陽明病，也有的，你看利小便就是的，喪失津液太多，也使大便干，少陽病不可吐下和發汗，只能用和解的法子，如果用發汗或吐下，（少陽病吐下則悸而驚），這個虛其里，邪之所湊，其氣必虛，本來胃腸不虛，吃吐藥、瀉藥，虛其胃腸，外邊邪熱，趁胃虛，往裡頭去也發生陽明病。也有象表證而病重的，在少陽病，沒治誤，也有傳為陽明的。如果轉屬陽明了，就是少陽病還沒解，陽明病已發生，這時叫少陽陽明並閏。即少聯聯明者是也。假設說無論太陽轉屬陽明，還是從少陽轉屬陽明，而太陽少聯沒有了，只是陽明證了，就是胃家實，就是正陽陽明。所以把陽明分成三個，特以設個問答。沒有少陽（19：20）陽明的痕跡了，只是陽明病了，陽明病最終還是胃家實，即為正陽陽明，這個是就陽明的發生而分，陽明有太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明，這麼一種說法而已，這個不是個重要的，方才說的重要，陽明病有他特徵。另外陽明病，在原則上怎麼治療呢？如果里實當攻，當下，如果里熱而不實，只有外證，沒有胃家實，這個不能吃瀉藥，只能清熱用白牙湯。凡是熱結於里需攻的都是陽明病，咱們講太陽病那裡頭有很多，結胸證是陽明病，所以放在太陽篇是不對的，明明是說熱結於里嘛，水結胸脅，熱結於里就是陽明病，所以也得攻，且所用的方劑比大承氣都猛烈，不過是攻水，一方面攻里實，一方面攻水，所以攻下這種方劑，我們可以看出來，配伍什麼就起什麼作用。如幾種承氣湯，要想它去實水積滯，所以配厚朴、枳實，厚朴、枳實這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是半夏厚朴嗎？它裡頭有陳屎，就脹滿，就只是說行氣消脹，其實由於食積的方面最多，所以配厚朴枳實就去宿食，燥屎等。配甘遂大戟芫花呢，就下水，所以也用大黃，配合血分藥，如桃仁丹皮就下血，去瘀。所以在太陽篇就講到，很多是陽明病，結胸證屬陽明，桃仁承氣湯證也屬陽明，抵當湯的更不用說，全是。不過是在陽明病裡頭，有些其它的關係，有兼發瘀血證的，有水濕結於胸脅的結胸證。再如瀉心，三黃瀉心湯，大黃黃連瀉心湯，是不是里證，也是里證，不過它是下火。剛才說了，陽明病里熱當清，但是由於火郁在那個地方不去，本經中說是熱氣，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒藥就能下火，現在用的黃連解毒湯都是這種情況。黃芩、黃連、柏子、大黃，那下火相當有力量。火鬱結在心下的部位就成痞，這個痞不是指胃虛衰那個痞。這是由誤治造成的多，在表證的時候，吃瀉藥，雖沒結實，但熱陷於那個地方，心下部，這也是屬於陽明，是下火的一種手段。還有頭前的瓜蒂散，也是里證。這個裡證我可以這樣體會，為什麼會發生里證？人的身上是妙不可言的，當人有疾病了，就會對疾病抗議，內經上有，夫邪氣交爭在骨肉，這就是表證的階段，此階段，邪與人的津氣在骨肉皮膚之間打仗，所以中醫老講正邪分爭，這是指這，我們講柴胡證時，說的很好。在這打仗，但人的生理不是萬能的，雖有這種反應，打算從體表解除疾病，事實上他解決不了，打不勝了，就想法往裡鑽，變更御病的機制，就發生少陽病，前面柴胡劑講的挺好，「血弱氣盡，腠理開」表證的時候，血氣儘量向體表輸送，以攻邪而從汗解。這時，達不到目的了，人的體力有所不支了，就撤外邊而自衛於內，就在半表半里的部位，就是胸腹前邊了，此時「血弱氣盡，腠理開」那不是虛，是把外頭的氣血往裡頭撤，而防衛裡頭，所以邪氣因入，與正相搏結於脅下，這段解釋相當好，還是要禦敵。不過是換過方向。利用很多的臟器功能來解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各個方面。半表半里的部位，就是人身上這些臟腑之聚積之地。利用腑臟來解除，所以就發生少陽病這麼一種病理階段。如果這個階段也不行了，最後就想利用消化道解除疾病，消化道有二個方面，一個是吐出，一個瀉下，所以把病邪儘量包圍到胃腸裡頭去，此為里。所以疾病萬變，反應到人體就三個部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的規律，人體解除疾病只這麼三個方面。汗腺排出疾病，即是外邊作戰是最良之道，在體表上打，對人的妨礙不大，所以表證死人很少，再打不了往裡退，退到半表半里，借諸多臟器的協力，而消除疾病，再不行就用消化道，嘔吐學業一下，來驅除疾病，但都陷於人的自然力量，達不到，怎麼辦呢？所以中醫講順勢利導，即順病勢。所以達臨床上要澱粉枚觀察，萬其瓜蒂散寫的最好，說心裡頭慍慍欲吐而不能吐，說明病理機制打算吐出而去病，甚至於氣上沖咽，而不得息，光有這種反應，又吐不出來，故此時一吐准好。所以傷吐多者不可，病勢是向上走，當順勢導之而出才可。陽明病階段，雖把病整個集中到胃腸中，反倒發生不大便，怎麼辦呢？大便不就好了嗎？我認為涌吐的方劑或瀉的方劑都是去里實的手段，在上面根據病的趨勢，欲噦者噦之。不往上噦，使上吐是不對的。 這是總結陽明病，所以疾病萬變，由於人身上有這麼一種御病機制，所以這個病不出於表、里、半表半里，人的生理是萬人皆通。所以反應出的病，就有一定的方位。這個六經，所以有用，就得沒，不是說傷寒病有六經，萬病都有六經，六經就是表里，半表半里三個病位，它反應出二類病情，一個太過的陽，一個不及的陰，所表有陰陽，里有陰陽，半表半里也有陰陽，就這麼六個基本類型，這是不會變的。古人發現這個也是經過千難萬困的。這個在臨床上是不是這個，也的確是有。不過在三陰篇的這個病，發生的比較少，那都是病比較嚴重的，才有這種情況，三陽篇是常見的，所以三陰篇的解釋，大概就隨便說了，因為找不到一個很好的現實的說明嘛。三陽篇在臨床上天天看見的。這說的陽明病的治則方面，整個的把它擴展看一乍，可能是這樣的。這個治則是個原則的東西，那麼它這個書，怎麼治病呢？還往前頭分析，就是辨到具體的方證上，所以他這個書講辨證辨脈並治，不是只辨到六經就完了，如瀉的三個承氣湯和麻子仁丸，用錯了就不行，非常的細。白虎湯裡頭有白虛湯與白虎加人參湯……，不來用它那也屬於誤診的，這個都是代夫的責任了，所以這個書哇，把大承氣湯反覆來論，既要有潮熱，又要有燥屎，才可用大承氣湯。那麼大承氣湯不要誤會它，只要是燥屎就可以用它，是不對的，而是以燥屎，即大便硬作為用大承氣湯的火候或標準，不為大便硬而設。所以這個書好，特以大便硬提出很我了，由於汗出多而大便硬，沒有發熱的情形，這個瀉不了，所以有蜜煎導一類的問題了。就是厲害了，人平素津液虧，萬其是老人，老人得習慣性便秘最多了，津液虛，這個便秘也攻不得，陽蠍於里嘛，頂多用麻會治脾，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的。大承氣湯既要大熱大實，實到什麼程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承氣湯。另外大承氣湯不要老守常規，所以三個急下症，一個是「目中不了了，睛不和」，二個是「發熱汗出多」，這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時別管他大便硬不硬。三個是發汗後當時就腹滿痛，又滿又痛，病勢來的兇猛，這得急下。所以為醫之道，既要謹慎，也要當機放膽，才能治病。那得怎麼辦呢？古人的東西，也實實踐，就這些東西得掌握，不是在原則上，立法就可以治病的。 再就是三個承氣湯是有些不同的，調胃承氣湯，擱個「調胃」，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便干，以熱為主。小承氣湯，也是大便干，以滿為主，有厚朴枳實，還有大黃。調胃承氣沒有枳實厚朴，小承氣去熱差的多。大承氣湯既能以芒硝治發潮熱，又有厚朴枳實去滿。能去大熱能去大滿，量也重，同時大瀉下，此藥特別猛峻。 這裡頭茵陳蒿湯不是只要是發黃，就為陽明病，可攻的。如「寒濕以為不可下也」那不屬陽明病，茵陳蒿湯就屬陽明病。在金匱內梔子大黃湯也屬陽明病，皆為現出陽明證候的發黃，根據陽明病的法則治療就可以了。再者不是在陽明篇的方劑都是治陽明病的，陽明病在治療也有一定的方法，有表證在的話，雖有陽明病不可攻之，必須先解表。所以桂枝湯麻黃湯擱在裡頭，全是表不解，都是屬於並病之類的，先解表。其它的方子也有如獵苓湯是利小便的，這些都是比較，比如陽明病里熱他喝，獵苓湯也渴，在這裡還作一個比較的。大陽篇也是一卷。尤其是四逆湯。