古今圖書集成醫部全錄 · 古今圖書集成醫部全錄卷一百八十二

胷腹門 醫學入門 【 明?李梴】 痞滿 痞與否卦義同，精神氣血出入流行之紋理閉密，而為心下痞塞，按之不痛，非若脹滿外有脹急之形。大要：大便易而利者為虛，大便難而閉者為實。 外感邪氣，自肌表傳至胷膈，為半表半里證，宜和解。 或已經下，胷滿而痛者為結胷，不痛者為痞滿，同傷寒治法。 雜病食積，下之太過，或悞下，則脾胃之陰頓亡，以致胷中至高之氣，乘虛下陷心肺分野，其所蓄之邪又且不散，宜理脾胃，兼以血藥調之。若用氣藥導利，則氣愈降而痞愈甚，久則變為中滿鼓脹。蓋痞皆自血中來，但傷寒從外之內，宜以苦泄；雜病從內之外，宜以辛散。人徒知氣之不運而概用枳、梗、檳榔，而不知養陰調血，惜哉！古方：食壅胷中窒塞者，二陳湯、探吐；傷飲食胷痞者，枳朮丸；食後感寒以致飲食不化者，二陳湯加山楂、麥芽、神曲；虛寒不散，或寬或急，常喜熱物者，理中湯加枳實；稍久郁成濕熱者，平補枳朮丸；膈間痰火，因厚味郁成痰滯者，小陷胷湯，或枳梗二陳湯、導痰湯；火盛者二陳湯加芩、連、(艹舌)蔞，或黃芩利膈丸，用白朮陳皮煎湯下，或古萸連丸以瀉肝補脾，清濕熱，開痞結；久病者，黃連消痞丸；如痰火濕熱太甚者，方敢用三黃瀉心湯，加減量下之。虛者只宜分消上下，與濕同治。七情氣鬱成痞，不思飲食，食之不散者，木香化滯湯，或順氣導痰湯。 有稟受中虛，痞滯不運，如飢如微刺者，六君子湯加香附、砂仁。有內傷勞役，濁氣犯上，清氣下陷虛痞者，補中益氣湯加黃連、枳實、芍藥。便閉加大黃，嘔加黃連、生薑、陳皮，冬月加黃連、丁香。食已心下痞者，平補枳朮丸。停飲中寒者，枳實理中丸。瘀血結成窠囊而心下痞者，用桃仁、紅花、香附、大黃等分為末，酒調服利之，或犀角地黃湯。血虛挾火，遇勞則發，心下不快者，四物二陳湯加桔梗、(艹舌)蔞降之。氣血俱虛者，枳實消痞丸。 王道消補，不輕吐下，故古方以芩、連、枳實苦泄，厚朴、生薑、半夏辛散，參、朮甘苦溫補，茯苓、澤瀉淡滲，隨病所在調之，通用二陳湯為主。肥人多濕痰，加蒼朮、砂仁、滑石，倍茯苓、半夏。瘦人多熱郁中焦，加枳實、黃連、干葛、升麻。稟受素實，面蒼骨露者，加枳殼、黃連、青皮、厚朴。素虛者加白朮、山楂、麥芽、陳皮。悞下陰虛者，去茯苓、半夏，加參、朮、升麻、柴胡、枳實，以升胃氣，更合四物湯以濟陰血。飲食積痞加枳殼、砂仁、薑汁炒黃連。食後感寒，加藿香、草豆蔻、吳萸、砂仁。氣痞痰痞加木香、枳殼、南星。中虛加參、朮、香附、砂仁。瘀血合四物湯加桃仁、紅花。 心痛 真心痛因內外邪犯心君，一日即死。厥心痛因內外邪犯心之胞絡，或他髒邪犯心之支脈。謂之厥者，諸痛皆少陰厥陰氣逆上沖，又痛極則發厥也。新者身既受寒，口又傷冷，郁遏元陽，宜草豆蔻丸、雞舌香散溫散之，或神保丸溫利之；稍久寒郁為熱，或因七情者，始終是火，此古方多以苦寒瀉火為主，辛熱行氣為嚮導也。 痛甚發厥有二因：寒厥，外因風寒客背之血脈，背俞與心引痛，暴發，手足厥逆，冷汗甲青，似傷寒陰厥，古姜附湯、三味延胡散。熱痛，內因酒食積熱，痰郁發厥，手足雖冷而身熱，甚則煩躁吐逆，額汗，古元金散、三味川楝散、莎芎散，甚者大承氣湯下之，後服枳朮丸。 九種者，悸痛、蟲痛、來去痛、疰痛、飲痛、食痛、風痛、冷痛、熱痛。夫悸痛內因七情，輕則怔忡驚悸，似痛非痛，妙香散、四七湯、小草丸，熱者連附六一湯。重則兩目赤黃，若手足青至節，即真痛不治。蟲痛，濕熱生蛀攻心，痛發難當，痛定能食，飢則嘔沫，靈檳散、烏梅丸、化蟲丸選用。 來去痛，肺郁痰火，勞心則發。熱者，梔姜飲、蠟礬丸；痰積，白螺殼丸；痰火，墜痰丸。疰痛，卒感惡忤屍疰，素虛者腎經陰氣上攻，神昏卒倒，蘇合香丸；痛引背傴僂者，沉香降氣湯或五苓散倍桂，韭汁為丸，小茴煎湯下；素實者，腎火上攻，小承氣湯；勞瘵屍疰者，紫河車丹。 胃脘脾痛，乃內傷飲食，腹脹便閉，嘔吐頻頻，胃脘當心而痛，脾臟連心而痛，《局方》雲即心痛，蓋厥痛亦少，脾胃痛多。但七情四氣歸脾，蟲痛攻脾入胃，痰瘀脾胃所主。但心痛因傷思慮，脾胃痛因傷飲食，胃痛善噎，兩脅咽膈不利，脾痛舌強，喜嘔腹脹，二便不通。古方實痛，以黃連治心，山梔治胃；虛痛，以參、歸、小草治心，丁、砂、豆蔻治胃，亦未嘗混。大概傷水飲聚涎，心痛如刺者，溫膽湯加白朮；傷食生冷，遇熱食暫散者，香蘇散加生薑、菖蒲、半夏、枳殼，或人參養胃湯加肉桂、吳萸，或木香化滯湯，感應丸。凡心痛數日，不食無妨，痛止姿食即發。胃火，梔姜飲；胃寒，烏藥沉香湯；上熱下寒者，古梔附湯；脾痛，海石散、古二胡散；風冷，抽刀散、蟠蔥散、燒脾散、二炒香良散；濕者小胃湯，或五膈寬中散；腹脹厚朴溫中湯；連脅痛，復元通氣散；痰滯便閉；順氣導痰湯；氣聚便閉，三和散、四磨湯；小便閉通，靈散。又有心脾俱痛者，手拈散。 外感風、冷、熱，皆能作痛，痛則連脅腰背。風因肝邪乘心，痛則兩脅引小腹陰股，桂枝湯加附子，便閉入蜜一匙同煎，或分心氣飲加厚朴、枳殼、蘿葡子、木香，或阿魏撞氣丸。冷因形寒飲冷臥涼，腎氣乘心，痛則心懸若飢，腰痛下重，泄痢，五積散，便閉加大黃。或肺寒乘心，痛則短氣，季肋空痛者，流氣飲子、鹽煎散。或脾寒乘心，痛則腹脹便難者，藿香正氣散，挾濕者除濕湯。熱因心包絡，暑毒乘心，痛徹背俞，掌熱，黃連香薷散加蓼草，或單黃連丸。凡諸經心痛引背，多屬風冷；諸腑心痛，難以俯仰，嘔瀉，多屬熱。 虛痛按之暫止，素虛多勞或誤服攻耗心氣藥多者，酸棗仁湯、歸脾湯；心無血輔者，四物湯去地黃加乾薑；心氣不足者，六君子湯加肉桂；氣血俱虛者，古歸朮散；挾痰火食積者，二六丸。 實痛素有瘀熱頑痰，或因惱怒而發者，梔萸丸，木香、檳榔煎湯下，或香棱丸。大實痛因怒後飲食卒痛注悶，心胷高起，手不可按，便閉者，大陷胷湯或煮黃丸下之，後服古藁蒼湯，以去余邪。瘀血痛，飲湯水咽下作指(食戹)，乃素食熱物，血死胃脘，桃仁承氣湯，輕者四物湯加桃仁、紅花，或延胡索丸、失笑散。婦人瘀血入心，脾痛甚者，五積散加三棱、莪朮；經行未盡，血衝心痛，加桃仁、紅花；經行已住作痛者，七氣湯加當歸。產後痛者，桂心湯、木檳湯。 凡痛皆痰粘胃，通用二陳湯。風寒初起，無汗加麻黃，有汗加桂枝；里寒加草豆蔻；濕加蒼朮、川芎；熱加山梔、鍋煤、童便，或少加炒乾薑反佐之；冷加丁香、良姜；氣虛加參、朮；血虛加當歸；虛寒厥逆加姜附；肝火加青黛、青皮、黃連；痰飲加白螺殼、滑石、南星；食積加砂仁、香附；瘀血加韭汁、桔梗；蟲痛加苦楝根頭、木香、檳榔，蛔痛加胡椒，略用螌蝥炒過；痛不可忍，加細茶、乳香，或石鹼。凡痛攻走腰背，發厥嘔吐，諸藥不效者，加蒼朮、川芎、山梔，探吐積痰碗許乃愈。寒者九痛丸、卻痛散；熱者，散痛丸、通靈散；有積，神保丸；素虛，單幹漆丸。通用手拈散、如意丹、神聖代針散。 腹痛 大腹痛多食積外邪，臍腹痛多積熱痰火，小腹痛多瘀血及痰與溺濇。臍下卒大痛，人中黑者，中惡客忤，不治。陰證滿腹牽痛，自利或嘔，喜按少食，綿綿不減，宜溫之。陽證腹中覺熱，甚則大便閉濇，脹滿怕按，時痛時止，宜下之。 舊以虛痛喜按，實痛怕按，但寒熱邪有淺深，不可太泥。寒謂寒氣入經，客於衛分，則血濇急痛，按之熱則止。寒氣客於榮分，則氣鬱滿痛甚怕按。寒氣客腸胃募原血絡，急引皮痛，按之則氣血散而痛止。寒氣客俠脊背俞之脈，則深按之不能及也。寒氣客關元，則氣逆喘。寒氣客厥陰脈絡，則脅肋與小腹或陰股引痛。寒氣客小腸募原之間，則血氣凝聚成積。寒氣客小腸，不聚則腹痛而泄。寒氣客胃，則腹痛而嘔。寒氣客五臟，則痛死復生。尋常外感冒寒證，卒痛吐酸下利，喜熱物熨者，五積故加吳茱萸、木瓜、煨蔥，或藿香正氣散加木香少許。風證，桂枝湯加芍藥，或胃風湯加木香。暑證，香薷散加生薑、陳壁土、紅蓼、木瓜，或五苓散。濕證，除濕湯或香蘇散加蒼朮、枳殼。積熱時痛時止，痛處亦熱，手不可近，便閉喜冷，宜四順清涼飲、大承氣湯、三黃丸、老人麻子仁丸。 食積鬱結，腸胃作痛，得大便後則減者，宜平胃散加消導藥，或保和丸、枳朮丸、紅丸子調之，或木香檳榔丸、大黃備急丸、神保丸、如意丸下之。又有食填胷滿，心胃作痛者，宜大吐之。 濕痰阻滯氣道，必小便不利，或二便俱不利，宜芎朮散。如清痰留滯，胷腹作聲者，控涎丹、小胃丹。 痰火病痛，乃火欲升，水欲降，相擊腸鳴者，二陳湯加芩、連、山梔。如怒火攻沖，痛無定處定時者，更加香附、芍藥、青皮。又有糞結腸鳴作痛，不大便者，大黃備急丸之類通之。如髒寒冷結腸鳴者，宜分三陰，以溫藥治之。 蟲痛肚大青筋，往來絞痛，痛定能食，發作有時，不比諸痛停聚不散，烏梅丸、化蟲丸。 七情痛心胷痞悶，或攻注脅背，虛者七氣湯、木香勻氣散、木香化滯湯，實者三和散，分心氣飲。 中虛脾弱，隱隱冷痛，全不思食者，人參養胃湯加肉桂、吳萸、木香；素氣虛挾痰者，六君子湯加蒼朮。 瘀血痛有常處，或憂思逆郁，跌扑傷瘀，或婦人經來產後，惡瘀不盡而凝，四物湯去地黃加桃仁、大黃、紅花。又血虛鬱火燥結阻氣，不運而痛者，四物湯倍芍藥加炒乾薑。凡痛多屬血濇，通用芍藥甘草湯為主。惡寒而痛屬脾腎，加肉桂；惡熱而痛屬脾胃，加黃芩。脈緩傷水加桂枝；脈濇傷血加當歸；脈遲傷寒加乾薑；臍下痛加熟地。惟氣分諸痛不宜芍藥酸收，宜木香、檳榔、青皮、陳皮、香附辛散之。刧痛宜手拈散。 凡痛虛宜辛溫消散，燒脾散、蟠蔥散、丁香脾積丸。果系沉寒痼冷，小腹下痛者，酒煮當歸丸。經曰：結者散之是也。實宜辛寒推盪。經曰：通因通用。痛隨利減是也。方與積熱痛同。 腹屬坤，久病宜和脾胃。如脈弦急，水克土也，小建中湯加當歸，取芍藥味酸於土中瀉木為君。如脈沉細，水侮土也，理中湯取乾薑辛熱於土中瀉水為君。如脈緩腹痛自利，米谷不化者，平胃散加肉桂、吳萸，取蒼朮苦辛瀉濕土為君。胃氣下陷者，加升麻、柴胡、蒼朮以升之。有積者加山楂、麥芽、枳實、黃連、木香以消之。上熱下寒，升降失常，腹痛嘔吐者，黃連湯主之。 疝痛引睪丸；痢痛拘急；積聚痛有形可按；腸癰痛臍生瘡，小便如淋，脈芤；沙證痛甚，嘔吐脈沉，腹中自覺窄狹，神昏性躁，乃濕痰濁氣攻於心脾，以致升降失常。肥人多濕痰，宜二陳湯加蒼朮燥濕，香附行氣。瘦人多火，宜二陳湯加黃連清熱，蒼朮流濕。心神不斂者，俱加遠志、麥門冬、酸棗仁。血氣虛者，六君子湯加芎歸，養血流濕，自然平復。 論臍 夫人之臍也，受生之初，父精母血，相受凝結胞胎，混沌從太極未分之時，一氣分得二穴，穴中始產四穴，外通二腎，內長赤白二脈，四穴之中分為表里。在母腹中，母呼兒呼，母吸兒吸，是一身臍蒂，如花果在枝而通蒂也。一月一周，真氣漸足。既產，胎衣未脫，臍蒂且緩斷。倘臍門未閉，感風傷寒，即損嬰兒真氣，遂以艾火熏蒸數次，則真氣無患矣。三七臍門自閉，惟覺口深。於是陽盛年長，汨於五味，溺於五音，探於五氣，外耗精神，內傷生冷，而真氣不得條暢，故用長生延壽丹，蒸臍固蒂，如水灌土培，草木根本自壯茂也。人常依法熏蒸，則榮衛調和，安魂定魄，寒暑不侵，身體可健，其中有神妙也。夫肺為五臟之華蓋，聲音所從生者，皮毛賴之而滋潤，腎水由之而生養。腠理不密，外感內傷乘之，令人欬嗽。外感發散，內傷滋潤，又有鬱結，則當解之。或傷辛燥之藥，或未發散而遂使郁遏之劑，則氣不散而滯於肺中，多生粘痰而作喘急欬嗽；或傷房勞飲食，致使吐血，乍寒乍熱，耳目昏昏，身體倦怠拘急，胷滿煩悶，飲食少思，精神怯弱等疾作矣。醫者可急用保真丸、化痰丸等劑療之。倘用之無效，必須長生延壽丹，依法熏臍。 證治準繩 【 明?王肯堂】 痞論 或問痞屬何髒？邪屬何氣？曰：嘗考之《內經》，有陽明之復，心痛痞滿者，注以清甚於內，熱郁於外；太陽之復，心胃生寒，心痛痞悶者，注以心氣內燔。備化之紀，痞病；卑監之紀，留滿痞塞；太陰所至，為積飲痞隔，注皆以陰勝陽也。由是觀之，則是受病之髒者，心與脾也。因而怫鬱壅塞不通為痞者，火與濕也。其論致病所由之邪，則不可一言而盡，天氣之六淫外感，人氣之五邪相乘，陰陽之偏負，飲食七情之過節，皆足以亂其火土之氣。蓋心，陽火也，主血；脾，陰土也，主濕。凡傷其陽則火怫鬱而血凝，傷其陰則土壅塞而濕聚。二髒之病，相去不離方寸間。至於陰陽之分，施治之法，便不同也。何則？《金匱要略》水病篇謂心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作者，二條同是語也。但一條之上，有氣分二字，用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯治，為水寒之邪閉結，氣海之陽不布，榮衛不行。一條用枳朮湯，為中焦水停土壅故也。又胷痹篇云：胷痹，心下痞，留氣結在胷，胷滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。一證列二方，原其意，蓋是留氣結在胷為重者，便須補中。又心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。《傷寒論》中有謂病人手足厥冷，脈乍緊，邪結在胷中者，當吐之；脈浮大，心下反鞕，有熱屬髒者下之。茲二者為不汗下而痞滿，從其邪有高下，故吐下之不同。若經汗下而心下痞，則以諸瀉心湯。大抵痞與結胷，同是滿鞕，但結胷則涌治，豈非仲景治痞亦在心脾二髒，從火土之陰陽者歟？各適其宜而治。高者越之，下者竭之，上氣不足推而揚之，下氣不足溫而行之，高者抑之，下者舉之，郁者開之，結者解之，寒者熱之，熱者寒之。虛則補，實則瀉，隨機應變以為治。 東垣云：夫痞者心下滿而不痛是也。太陰者濕也，主壅塞，乃土來心下為痞滿也。傷寒下太早亦為痞，乃為寒傷其榮，榮者血也，心主血，邪入於本，故為心下痞悶。仲景立瀉心湯數方，皆用黃連以瀉心下之土邪，其效如響應桴。故《活人書》云：審知是痞，先用桔梗枳殼湯。非以此專治痞也，蓋因先錯下必成痞證，是邪氣將陷而欲過胷中，故先用截，散其邪氣，使不至於痞。先之一字，早用之義也。若已成痞而用之，則失之晚矣，不惟不能消痞，而反損胷中之正氣，則當以仲景痞藥治之。經云：察其邪氣所在而調治之，正謂此也。非止傷寒如此，至於酒積雜病，下之太過，亦作痞傷。蓋下多亡陰，亡陰者謂脾胃水谷之陰亡也，故胷中之氣，因虛下陷於心之分野，則致心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣藥導之，則其痞益甚；甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，皆非其治也。又有虛實之殊：如實痞，大便閉者，厚朴枳實湯主之；虛痞，大便利者，白芍陳皮湯主之。如飲食所傷痞悶者，當消導之，去其胷中窒塞。上逆兀兀欲吐者，則吐之，所謂在上者，因而越之也。 海藏云：治痞獨益中州脾土，以血藥治之，其法無以加矣。 傷寒痞者，從血中來，雜病痞者，亦從血中來。雖俱為血證，然傷寒之證從外至內，從有形至無形，故無形氣證，以苦泄之，有形血證，以辛甘散之。中滿者勿食甘，不滿者復當食也。中滿者腹脹也。如自覺滿而外無腹脹之形，即非中滿，乃不滿也。不滿者病也，當以甘治之可也。 總宜用黃芪補中湯為主，加柴胡、升麻。緣天地不交為痞，今以豬苓、澤瀉從九天之上而降，柴胡、升麻從九地之下而升，則可以轉否而為泰矣。 無形氣證，以苦泄之，枳實、黃連之類，大消痞丸、黃連消痞丸、失笑丸。 有形血證，以辛甘散之，枳實理中丸、人參湯、半夏瀉心湯之類。傷寒五六日，不論已下未下，心下痞滿，瀉心湯、小柴胡湯加枳、桔主之。 少陽面赤不利，心下痞，瀉心湯加減。易老單用瀉心湯，用錢氏法而隨證加減。煩者加山梔，躁加香豉，嘔加半夏，滿加枳實、厚朴，腹痛加芍藥，脈遲加附子，下焦寒加乾薑，大便硬加大黃。如用姜、附，先煎令熟，使熱不僭，後加黃連同用。痞而頭目不清者，以上清散主之。胷中不利者，宜利其表。 飲食傷脾，痞悶，輕者大消痞丸、枳朮丸、回金丸之類；甚者微下之、吐之。下之者，檳榔丸、煮黃丸；吐之者二陳湯及瓜蒂散、探吐之。若酒積雜病，下之太過，亦作痞滿，宜升提胃氣，以血藥兼之。 傷於濕者四肢必困重，小便短少，宜平胃和五苓以滲之。 郁者越鞠丸。 熱則煩渴溺赤，以苦寒泄之，大消痞丸，煎湯用黃連及葛根、升麻發之，便結即利之。 寒則中清，以辛甘散之，枳實理中丸、撾脾湯加丁香，或丁沉透膈湯。 因七氣所傷，結滯成疾，痞塞滿悶，宜四七湯或導痰湯加木香半錢，或下來復丹。 脾胃弱而轉運不調為痞，宜四君子湯；若傷於勞倦者，宜補中益氣湯，其大病後元氣未復而痞者，亦宜之。 脈之右關多弦，弦而遲者，必心下堅，此肝木克脾土，鬱結涎閉於臟腑，氣不舒則痞，木香順氣湯。 胷痹 心下滿而不痛為痞，心下滿而痛為胷痹。 胷痛 【 心痛條有膈痛，痞條有胷痹，宜與此條參看】 經云：南風生於夏，病在心，俞在胷脅。又云：仲夏善病胷脅。此則胷連脅痛，屬心。若肝虛則胷痛引背脅；肝實則胷痛不得轉側，喜太息；肝著則常欲蹈壓其胷。經云：春脈如弦，其氣不實而微，此謂不及，令人胷痛引背，下則兩脅脹滿。此肝虛而其脈證見於春如此也，宜補肝湯。《金匱》云：肝木寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胷中痛不得轉側，食則吐而出汗也。肝者，其人常欲踏其胷上，先未苦時但欲飲熱，旋覆花湯主之。《素問》曰；陽明所謂胷痛短氣者，水氣在臟腑也。水者陰氣也，陰氣在中，故胷痛少氣也。輕者五苓散，重者用張子和法取之。《脈經》云：寸口脈沉，胷中引脅痛，胷中有水氣，宜澤漆湯，及刺巨闕瀉之。 腹痛 或問腹痛何由而生？曰：邪正相搏，是以作痛。夫經脈者，乃天真流行出入臟腑之道路也。所以水谷之精悍為榮衛，行於脈之內外而統大其用，是故行六氣，運五行，調和五臟，灑陳六腑，法四時升降浮沉之氣以生長化收藏，其正經之別脈絡在內者，分守臟腑部位，各司其屬，與之出納氣血。凡是榮衛之妙用者，皆天真也。故經曰：血氣，人之神，不可不謹養，養之則邪弗能傷矣，失之則榮氣散解，而諸邪皆得從其臟腑所虛之舍而入客焉。入客則氣停液聚，為積為痰，血凝不行，或瘀或蓄，脈絡皆滿，邪正相搏，真氣迫促，故作痛也。脾胃內舍心肺，心肺內舍胷膺兩脅，肝內舍胠脅小腹，腎內舍小腹腰脊，大小腸、沖、任皆在小腹，此臟腑所通之部位也。曰：舉痛論敘腹痛一十四條，屬熱者止一條，余皆屬寒，後方論因盡作風冷客之攻擊而作痛，今子乃雲諸邪，何哉？曰：方論不會通諸篇之旨，因不解篇末復謂百病皆生於氣，列九氣之狀，其間雖不言痛，必亦為或有作痛者故也。不然，何乃出於諸痛篇之末耶？試以《靈樞》百病始生篇觀之，其旨則顯然矣。所論邪有三部，風雨傷於上，清濕傷於下。傷於上者病從外入內，從上下也，次第傳入，舍於輸之時，六經不通，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈，或著伏沖之脈，或著腸胃之膜原，皆得成積而痛。傷於下者病起於足，故積之始生，得寒乃生，厥乃成積，厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝濇，血脈凝濇，則寒氣上入於腸胃，入於腸胃則(月真)脹，腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。傷於髒者病起於陰，故卒然多飲食則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則後血。腸胃之絡傷，則血溢腸外，腸外有寒汁沫，與血相搏，則併合凝聚，不得散而積成矣。卒然外中於寒，若內傷於憂愁則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝結蘊裹而不散，津液濇滲，著而不去而積皆成矣。自今觀之，此篇所謂成積作痛，未至於症瘕結塊之積，乃汁沫聚而不散之積也，與舉痛論所謂血氣稽留不得行而成積同也，豈七情敘於篇末者之異於作痛者乎？然推原二篇之意，百病始生篇在乎三部之邪會而為痛，故相連而為言。舉痛論在乎其邪各自為病，所以獨引寒淫一氣者，亦為寒邪之能閉塞陽氣最甚故也。用是為例，其他則可自此而推之矣。至於七情之氣逆，即傷其榮衛而不行，榮衛不行則液聚血凝，及飲食用力過度者亦然，皆不待與寒相會，始成積作痛也。且如諸篇有言胃氣實而血虛，其脈軟散者，當病食痹，謂食則痛也；有言歲土太過，濕淫所勝，大腹小腹痛者；有言沖脈之病，其氣溢於大腸，而著於膏肓之原，在臍下，故環臍而痛；有言脾傳之腎，少腹冤熱而痛；有言肝熱病者，腹痛身熱；有言腎虛者，亦大腹小腹痛；有言厥陰之厥，小腹腫脹，太陰厥逆，心痛引背；有言六氣司上下之勝之復等邪，各隨其所入之部分而痛。豈非諸邪各有自經入而作痛，初無與寒相關者耶？《難經》云：臍上牢若痛，心內證也；臍下牢若痛，腎內證也；臍右牢若痛，肺內證也；臍左牢若痛，肝內證也。方論之未備者，不獨此而已。至若厥心痛五邪相乘者，亦不能推及四髒與之無異，豈五五二十五陽之相移，獨心而已哉？更於五臟之疝，不干涉於睪丸，止在腹中痛者，猶未明也。止知諸脈急者為疝，未知脈滑微有熱者，亦病疝也。且河間嘗解急脈之意，急脈固是寒之象，然寒脈當短小而遲，非急數而洪也，由緊脈主痛，急而為痛甚。所以痛而脈有緊急者，脈為心之所養也。凡六氣為病，則心神不寧而緊急，不得舒緩，故脈亦從之而見也。欲知何氣之為病者，適其緊急相乘之脈而可知也。如緊急洪數，則為熱痛之類也，此論可謂善推脈理病情者也。曰：諸邪之作痛，則聞命矣，然其邪之博也，奈何以治？將亦有所守要約之方乎？曰：自博而求約，何患約之無其道；不自博而從事於約，約必失其道。失其道，寧無實實虛虛誅伐無過之患乎？然其道要在於審經脈氣血之虛實，辨六淫五邪之有無兼氣，於是擇至真要諸治法中並五郁者之所當施而後選其經分，祛邪補正，適所宜之藥，配君、臣、佐、使以為方。夫如是而約之，則猶約囊也，無不切中其病矣。 腸鳴 《內經》腸鳴有五：一曰脾虛。經云：脾虛則腹滿，腸鳴飧泄，食不化，取其經，太陰、陽明、少陰血者是也。 二曰中氣不足。經云：中氣不足，腸為之苦鳴，補足外踝下留之五分，申脈穴也。 三曰邪在大腸。經云：腸中雷鳴，氣上沖胷，邪在大腸，刺肓之原、巨虛上廉、三里是也。 四曰土郁。經云：土郁之發，腸鳴而為數後是也。 五曰熱勝。經云：少陰在泉，熱淫所勝，病腹中腸鳴，氣上沖胷，治以咸寒是也。 膻中疽 或問心窩上兩乳間生疽何如？曰：此膻中發疽也。蓋膻中為氣之海，氣所居焉，能分布陰陽，若臟腑陰陽不和，七情不平，則發此證，宜活命飲加紫蘇、薄荷葉汗之，奪命丹、勝金丹、紫金丹選用。稍遲則潰爛，惡證多者難治。 脾發疽 或問心窩下旁生疽何如？曰：此名脾發疽，毒由多食煎煿，醉飽入房，以致毒聚脾經而作，活命飲加桔梗、升麻，紫金丹、勝金丹汗之。壯實者八陣散下之，老弱者十全大補湯。稍遲則潰傷脾膜，膿如蟹沫者死。服藥而嘔，飲食不進者死。 或問人病胷前肋上堅硬如石，寒熱大作，飲食不進，遍身疼痛，煩躁不寧，胷膈(月真)脹，何如？曰：凡在胷及胷之側，或是肩前下延及脅，形長如蛤，皆為馬刀瘡，屬手少陽三焦經、足陽明胃經、手厥陰心包絡，鬱火怒氣積痰所致，宜灸宜汗，攻補兼施則消。宜服勝金丹、烏金散；壯實者一粒金丹下之，活命飲加柴胡。過時則潰爛徹骨，久而不斂者死。未潰而譫語神昏，泄利嘔吐者，不治。 臍癰 或問當臍生癰，何如？曰：此即臍癰也，由心經積熱流於大小腸二經所致，宜何首烏散、活命飲加升麻，及紫金丹、三生散選用。壯實者，一粒金丹下之。 按臍為神闕穴，禁針之所，早消散之，免使見膿為上。 小腹疽 《鬼遺》云：沖疽發小腹，疼痛而振寒熱，四日悁悁，五日變色，可刺。不刺及導引出膿毒，不治，五十餘日死。 或問臍下發疽何如？曰：此即小腹癰。臍下一寸五分為氣海，二寸為丹田，三寸為關元，皆屬任脈，由七情不和所致，急服活命飲、紫金丹、奪命丹。壯實者一粒金丹，八陣散下之；老弱者黃芪木香散、內補十宣散、十全大補湯選用。若潰而低陷，膿水清稀，或潰爛久不斂者，死。 或問有人患疽於小腹之左，數月堅塊如石，寒熱間作，飲食減少，漸至尫羸，何如？曰：是名緩疽，屬足太陰經積熱所致，由醫不得法，邪正相持耳。宜服紫金丹、活命飲，間服十全大補湯。 醫方考 【 明?吳昆】 痞 敘曰：痞，虛中之實也。許學士云：邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實，故治痞者一補一消，考方二首表昔人之法爾。 心下虛痞，惡食懶倦，右關脈弦者，枳殼消痞丸主之。夫痞與否同，不通泰也。《易》曰：天地不交而成否。故肺氣不降，脾氣不運，升降不通而名痞也。脾為邪氣乘之，不足以勝谷，故令惡食。脾者卑髒，役氣於四肢而後肢體強健，脾病則不能致氣於肢體，故令懶倦。弦，肝脈也，木來乘土，故令右關脈弦。是方也，枳實、黃連、厚朴之苦，可以下氣；半夏曲、干生薑之辛，可以行滯；人參、甘草、白朮、茯苓之甘，可以健脾；麥糵善消，則可以推陳而致新矣。是疾也，功在慎口。經曰：陰之五官，傷在五味。奈何不慎乎！ 憂氣鬱結，腹皮里微痛，心下痞滿，不思飲食，木香化滯湯主之。此即六朝之醫所謂氣膈，今人謂之氣痞也。經曰：脾主行氣於三陰，三陰之脈皆行腹里，今憂氣鬱結，營衛之行濇，故令腹皮里微痛。心下痞滿者，升降之道乖也。不思飲食者，憂氣傷脾也。辛香可以化氣，故用木香、豆蔻、生薑、陳皮、半夏之輩以主之。升降者，交泰之道也，故用柴胡之辛以升之，枳實之苦以降之。營衛濇而後腹皮痛，故用歸尾、紅花以和營，炙甘草以和衛。 腹痛 敘曰：腹中者，中氣之所居也，一有疾痛，則壞中氣，百骸十二官胡然受氣而榮養乎？故考名方以治腹痛。腹痛脈遲者，二姜丸主之。夫腹痛之由有數種，今曰脈遲則知寒矣，故用乾薑、良姜之辛熱者以主之。辛可以破滯，熱可以散寒，不滯不寒，痛斯失矣。 丁香止痛散，亦治寒氣腹痛之方也。蓋寒氣入經，濇而稽遲，故令腹痛。經曰：得炅則痛立止。炅，熱也。故用丁香、茴香、良姜之辛熱者以主之，而復佐以甘草者，和中氣於痛損之餘也。 諸腹痛連於脅膈，手足冷，脈來伏匿者，宜鹽湯探吐法。蓋腹痛連於脅膈，多是飲食痰飲填塞至陰，抑遏肝膽之氣。肝者將軍之官，膽者少陽上升之令，抑之不得敷暢，兩實相搏，令人自痛。所以痛連脅膈者，少陽之經行於兩脅，厥陰肝脈貫於膈也。手足冷者，少陽之氣不敷也。脈來伏者，為痛甚，陽氣閉藏之象也。經曰：木郁則達之，故用吐法，咸能軟堅，故用燒鹽。 客寒犯胃，胃脘當心而痛，脈來沉遲者，扶陽助胃湯主之。蓋客寒犯胃，多是飲食寒冷，或因食後呼吸冷氣所致。脈來沉者為里，遲者為寒。是方也，附子、乾薑、官桂、吳茱萸、草豆蔻、益智仁辛熱之品也，用之所以扶陽；邪之所湊，其氣必虛，故用人參、白朮、甘草，甘溫之品以助胃；用芍藥者取其味酸，能瀉土中之木；用陳皮者，取其辛香，能利腹中之氣。 七氣相干，陰陽不得升降，攻沖作痛者，三因七氣湯主之。夫三因者，內因、外因、不內外因也。七氣者，寒、熱、怒、恚、喜、憂、愁也。以三因而郁七氣，升降有妨，則攻沖而痛。是方也，紫蘇之辛芳可使散七氣，厚朴之苦溫可使下七氣，半夏之辛溫、茯苓之淡滲，可使平水谷相干之七氣。 腹中寒熱不調而大痛者，桂枝加大黃湯主之。夫寒熱不調而大痛者，先食熱物，後食寒物，二者不調而令大痛。是方也，桂枝能散真寒，大黃能瀉實熱，芍藥能健脾而和肝，甘草能調中而益氣，生薑可使益胃，大棗可使和脾。 婦人氣血攻刺疼痛，連於脅膈者，延胡酒主之。蓋延胡索味苦辛，苦能降氣，辛能散血，淬之以酒，則能達乎經脈矣。 脅膈常時疼痛，得熱則減，得寒則增者，韭汁酒主之。蓋此證死血也，故用韭汁消瘀，清酒行滯。 痰涎蓄積，胃脘胷腹作痛者，小胃丹主之。夫小，消也；小胃者，消去胃中之痰物也。甘遂、芫花、大戟能下十二經之濕痰，大黃佐之下行，黃蘗制其辛烈。是方也，大毒之劑，攻殺擊刺之兵也，善用則治，弗善用之則亂。故醫者人之司命，實實虛虛，弗可弗察也！ 腹中干痛有時者，蟲痛也，雄檳丸主之。夫干痛者，不吐不瀉而但痛也；有時者，淡食而飢則痛，厚味而飽則否也。《浮粟經》曰：腹疾干痛有時當為蟲。此之謂也。是方也，雄黃、白礬、檳榔皆殺蟲之良劑，故主之。蟲盛者以吐下驅蟲之劑加之，視人虛實可耳。 醫門法律 【 清?喻昌】 比類《金匱》胷腹寒痛十七則 寒痛多見於身之前，以身之背為陽，身之前為陰也。而身之前又多見於腹，以胷為陰之陽，腹為陰之陰也。仲景論心胷之痛屬寒證者十之二三，論腰腹之痛屬寒證者十之七八，亦可煥然明矣。因茲舉《內經》、《金匱》之奧相與繹之。 經曰：真心痛者，寒邪傷其君也，手足青至節，甚則旦發夕死，夕發旦死。夫心為神明之髒，重重包裹，百骸衛護，千邪萬惡，莫之敢幹，必自撤其藩，神明不守，寒邪乃得傷犯。其用勝寒峻猛之劑，僭逼在所不免。昌嘗思之，必大劑甘草、人參中少加姜、附、豆蔻以溫之，俾邪去而藥亦不存，乃足貴耳。若無大力者監之，其敢以暴易暴乎？ 《針經》云：足太陰之脈，其支者復從胃別上注心中，是動則病舌根脹，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，心中急痛。此以脾痛四迄之邪，連及於心，其勢分而差緩，不若真心痛之卒死矣。即太陰推之，足少陰、厥陰客邪皆可犯心，惟陽虛陰厥，斯舟中皆敵國矣。 厥心痛乃中寒發厥而心痛，寒逆心包，去真心痛一間耳。手足逆而通身冷汗出，便溺清利不渴，氣微力弱，亦主旦發夕死，急以朮附湯溫之。 諸經心痛，心與背相引，心痛徹背，背痛徹心，宜亟溫其經。諸腑心痛，難以俛仰，小腹上沖，卒不知人，嘔吐泄瀉，其勢甚銳，宜急溫其腑。至髒邪乘心而痛，不可救藥者多，宜急溫其心包，並主邪別脈，經絡臟腑，淺深歷然，乃可圖功。 心痛者，脈必伏，以心主脈不勝其痛，脈自伏也。不可因其脈伏神亂，駭為心虛，而用地黃、白朮補之。蓋邪得溫藥則散，加泥藥即不散，不可不慎之也！溫散之後，可陰陽平補之。 《金匱》論胷痹心痛之脈，當取太過不及。陽微陰弦，以太過之陰，乘不及之陽，即胷痹心痛。然總因陽虛，故陰得乘之。陽本親上，陽虛知邪中上焦。設陰脈不弦，則陽雖虛而陰不上干。惟陰脈弦，故邪氣厥逆而上，此與濁氣在上則生(月真)脹，同一病源也。胷痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者少驅其下焦厥逆之陰。通胷中之陽，以薤白、白酒或(艹舌)蔞、半夏、桂枝、枳實、厚朴、乾薑、白朮、人參、甘草、茯苓、杏仁、橘皮擇用，對病三四味即成一方。不但苦寒不入，即清涼盡屏。蓋以陽通陽，陰分之藥所以不得預也。甚者則用附子、烏頭、蜀椒大辛熱以驅下焦之陰，而復上焦之陽也。 《金匱》又錯出一證云：病人胷中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。此即胷痹一門之證，故用方亦與胷痹無別，恐編者之差悞，今並論於此。蓋陽受氣於胷，陰乘陽位，阻其陽氣布息呼吸往來之道，若喘、若嘔、若噦，實又不然，但覺憒亂無可奈何，故用半夏生薑之辛溫，以燥飲散寒，患斯愈也。緣陰氣上逆，必與胷中之飲結為一家，兩解其邪，則陽得以布，氣得以調，而胷際始曠也。其用橘皮、生薑、及加竹茹、人參、皆此例也。 發明《金匱》心痛徹背，背痛徹心，用烏頭赤石脂丸。夫心痛徹背，背痛徹心，乃陰寒之氣厥逆而上干者，橫格於胷背經脈之間，牽連痛楚，亂其氣血，紊其疆界，此而用氣分諸藥，則益其痛，勢必危殆。仲景用蜀椒、烏頭一派辛辣以溫散其陰邪，然恐胷背既亂之氣難安，而即於溫藥隊中取用乾薑之泥，赤石脂之濇以填塞厥氣所橫衝之新隧，俾胷之氣自行於胷，背之氣自行於背，各不相犯，其患乃除，此鍊石補天之精義也。人知有溫氣、補氣、行氣、散氣諸法，亦知有堵塞邪氣攻沖之竇，令胷背陰陽二氣並行不悖者哉！ 發明《金匱》胷痹緩急，用薏苡仁附子散。夫胷中與太空相似，天日照臨之所，而膻中之宗氣，又賴以苞舉一身之氣者也。今胷中之陽，痹而不舒，其經脈所過，非緩即急，失其常度，總因陽氣不運，故致然也。用薏苡仁以舒其經脈，用附子以復其胷中之陽，則宗氣大轉，陰濁不留，胷際曠若太空，所謂化日舒長，曾何緩急之有哉？ 發明《金匱》九痛丸。夫仲景於胷痹證後附九痛丸，治九種心痛，以其久著之邪不同暴病，故藥則加峻而湯改為丸，取緩攻不取急盪也。九種心痛，乃久客之劇證，即腎水乘心，腳氣攻心之別名也。痛久血瘀，陰邪團結，溫散藥中，加生狼牙、巴豆、吳茱萸驅之，使從陰竅而出，以其邪據胷中結成堅壘，非搗其巢，邪終不去耳。合三方以觀，仲景用意之微，而腎中之真陽，有之則生，無之則死，其所重不可識耶！ 《金匱》云：趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。夫趺陽脾胃之脈，而見微弦，為厥陰肝木所侵侮，其陰氣橫聚於腹，法當脹滿有加。設其不滿，陰邪必轉攻而上，決無輕散之理。蓋陰邪既聚，不溫必不散；陰邪不散，其陰竅必不通，故其便必難，勢必逆攻兩胠而致疼痛，較腹滿更進一步也。虛寒之氣，從下而上，由腹而胠，才見一斑，亟以溫藥服之，俾陰氣仍從陰竅走散而不至上攻則善矣。仲景所謂此虛寒自下上也，當以溫藥服之，苞舉陰病證治，了無剩義。蓋虛寒從下上，正地氣加天之始，用溫則上者下，聚者散，直捷痛快，一言而終，故《卒病論》雖亡，其可意會者，未嘗不宛在也。 《金匱》云：病者腹滿，按之不痛為虛。 腹滿時減復如故，此為寒，當與溫藥。 中寒，其人下利，以里虛也。此里虛下利，即當溫補髒氣，防其竭絕。 病者痿黃，躁而不渴，胷中寒實而利不止者，死。蓋痿黃乃中州土敗之象，躁而不渴乃陰盛陽微之象，胷中寒實乃堅冰凝冱之象，加以下利不止，此時即極力溫之，無能濟矣。蓋堅在胷而瑕在腹，堅處拒藥不納，勢必轉趨其瑕，而奔迫無度，徒促其髒氣之絕耳。孰謂虛寒下利，可不乘其胷中陽氣未漓，陰寒未實，早為溫之也乎？ 發明《金匱》腹中寒氣雷鳴切痛，胷脅逆滿嘔吐，用附子粳米湯。夫腹中陰寒，奔迫上攻胷脅，以及於胃而增嘔逆，頃之胃氣空虛，邪無所隔，徹入陽位，則殆矣。是其除患之機，所重全在胃氣。乘其邪初犯胃，尚自能食，而用附子粳米之法溫飽其胃，胃氣溫飽則土厚而邪難上越，胷脅逆滿之濁陰，得溫無敢留戀，必還從下竅而出。曠然無餘，此持危扶顛之手眼也。 發明《金匱》腹痛脈弦而緊，則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝，寒疝繞腹痛，若發則自汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，用大烏頭煎。由《內經》心疝之名推之，凡腹中結痛之處，皆可言疝，不獨睪丸間為疝矣。然寒疝繞臍痛，其脈陽弦陰緊，陽弦故衛氣不行而惡寒，陰緊故胃中寒盛不殺谷，邪即胃中之陰邪，正即胃中之陽氣也。論胃中水谷之精氣，與水谷之悍氣，皆正氣也。今寒入榮中，與衛相搏，則榮即為邪，衛即為正矣。繞臍腹痛，自汗出，手足厥冷，陽微陰盛，其候危矣。故用烏頭之溫，合蜜之甘，入胃以建其中而緩其勢，俾衛中陽旺，榮中之邪白不能留，亦不使虛寒自下而上之微旨也。 景岳全書 【 明?張介賓】 胷痞 痞者痞塞不開之謂，滿者脹滿不行之謂，蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。凡有物有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可。此而錯用，多致悞人。 虛寒之痞，凡過於憂思，或過於勞倦，或饑飽失時，或病後脾氣未醒，或脾胃素弱之人而妄用寒涼克伐之劑，以致重傷脾氣者，皆能有之。其證則無脹無悶，但不知飢，亦不欲食。問其胷腹脹否？則曰亦覺有些，而又曰不甚脹。蓋本非脹也，止因不欲食而自疑為脹耳。察其脈則緩若無神，或弦多胃少，察其形則色平氣法，是皆脾虛不運而痞塞不開也。此證極多，不得因其不食妄用消耗，將至胃氣日損，則變證百出矣。治宜溫補，但使脾腎氣強則痞滿開而飲食自進，元氣自復矣。又凡脾胃虛者，多兼寒證，何也？蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權，故多痞滿，此即寒生於中也。亦有為生冷外寒所侵而致中寒者，然胃強則寒不能侮，而寒能勝者，總由脾氣之弱。凡脾胃微虛而若滿非滿，食少不化者，宜四君子湯或異功散。若心脾氣虛或氣有不順者，歸脾湯或治中湯。若三陰氣血俱虛，治節不行而不便於溫者，宜五福飲。若中焦不暖，或噯腐吞酸而痞滿者，非溫補不可，宜溫胃飲、五君子煎，或理中湯、聖朮煎、參姜飲。若脾腎兼寒，命門不暖，則中焦不化，或便溏、或胷腹喜暖畏寒，或上下腹俱膨膨而小水黃濇者，宜理陰煎，甚者宜六味回陽飲，此二藥最妙，人罕知也。 一飲食偶傷，致為痞滿者，當察其食之有無而治之。凡食滯未消而作痞滿，或兼疼痛者，宜大和中飲，或和胃飲加減治之，或枳朮丸亦可，甚者神香散。若食滯既消，脾氣受傷不能運行而虛痞者，當專扶脾氣，微者異功散、養中煎，甚者五福飲、聖朮煎。若命門母氣不足者，治宜如前。若偶食寒涼，傷胃痞滿而不可補者，宜和胃飲、加山楂、麥芽之類，或厚朴溫中湯。 一實滯之痞，當察其所因而治之。若濕勝氣滯而痞者，宜平胃散，或良方厚朴湯，或五苓散。若寒滯脾胃為痛痞，而中氣不虛者，宜厚朴溫中湯。若脾寒氣滯而痞者，和胃飲。若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者，解肝煎。若大便氣秘，上下不通而痞者，河間厚朴湯。若胃口停痰而痞者，二陳湯或橘皮半夏湯。胃寒氣滯停痰，痞而兼嘔者，加減二陳湯。膠痰不開，壅滯胃口者，藥不易化，須先用吐法而後隨證治之。若大便秘結不通，而痞滿不開者，宜微利之。 一外邪之痞。凡寒邪感人者，必自表入里，若邪淺在經，未入於腑，則飲食如故，稍深則傳入胷次，漸犯胃口而不能飲食，是亦痞之類也。治此者但解外邪而或散或消、或溫或補，邪去則胃口自和，痞滿自去，此於傷寒門求法治之。又傷寒家曰：陽證下之早者乃為結胷，陰證下之早者因成痞氣，此以邪在表而攻其里，邪在陽而攻其陰，不當下而妄下之，以致邪氣乘虛，陷結心下，是誤治之害最危者。實者硬滿而痛，是為結胷；虛者滿而不痛，是為痞氣。宜審別治之。 結胷 愚按結胷一證，觀《傷寒論》所載，凡太陽表邪未解而悞下者成結胷，少陽證亦然，太陽少陽並病者亦然。此不當下而悞下之，以致髒氣空虛，外邪乘虛內陷，結於胷膈之間，是皆因下而結者也。又曰：傷寒六七日，結胷熱實，脈沉而緊，心下痛按之石鞕者，此不因下而邪實漸深，結聚於胷中者也。然則結胷一證，有因誤下而成者，有不因下而由於本病者。觀近代傷寒諸書云：未經下者，非結胷也，豈不謬哉！ 一結胷證，觀仲景所言，惟太陽、少陽二經悞下者有之，而陽明一經獨無言及者，何也？蓋凡病人陽明胃腑已實，故可下之而無害也。然又曰：陽明病心下鞕滿者，不可攻之，攻之利不止者死。此豈非陽明在經表證，邪未入腑者，亦為不可下乎？不惟三陽為然，即三陰之證，其有發熱惡寒，表邪未解者，切不可下，最當慎也！ 一結胷證治之辨。凡心腹脹滿鞕痛而手不可近者，方是結胷。若但滿不痛者，此為痞滿，非結胷也。凡痞滿之證，乃表邪傳至胷中，未入於腑，此其將入未入猶兼乎表，是即半表半里之證，只宜以小柴胡之屬加枳殼之類治之，或以本方對小陷胷湯亦妙。今余新方制有柴陳煎及一柴胡飲之類，皆可擇而用之也。至於結胷之治，則仲景俱用大陷胷湯主之。然以予之見，則惟傷寒本病，其有不因悞下而實邪傳里，心下鞕滿，痛連小腹，手不可近，或燥渴譫妄，大便鞕，脈來沉實有力者，此皆大陷胷湯所正宜也。其於太陽少陽表邪未解，因下早而致結胷者，此其表邪猶在，若再用大陷胷湯，是既因誤下而復下之，此則余所未敢。不若以痞滿門諸法，酌其輕重，而從乎雙解以緩治之；或外用罨法，以解散胷中實邪。此余之屢用獲效而最穩最捷者也。 胷腹滿 凡邪氣自表傳里，必先入胷膈，以次漸從脅肋而後入胃。邪氣入胃，乃為入腑。是以胷滿者猶屬表證，脅滿則半表半里也。大抵胷脅滿者，以邪氣初入於里，氣鬱不行，所以生滿，尚未停聚為實，故但從和解，以小柴胡之屬，則可愈矣。若果實邪在上，留滯不能散者，乃可吐之。華元化曰：四日在胷，吐之則愈。是因邪已收聚而未散漫者，乃可吐也。在仲景用梔子豉湯或瓜蒂散之屬。梔子豉湯可吐客熱，瓜蒂散可吐實痰。其或一時藥有不便，當用吐法以代之，或即以和解之藥探而吐之，無不可也。 腹滿痛 一腹滿證。按華元化曰：傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胷，五日在腹，六日在胃。入胃即為入腑，入腑即在腹也。若腹雖滿而末甚者，猶是未全入腑，不可攻也。然腹滿之證，有虛實也，有寒熱也，不可一概皆以實論。觀《金匱要略》曰：腹滿不減，減不足言，當下之。是不減者為實滿也。又曰：腹滿時減復如故，此虛寒從下上也，當以溫藥和之。是或進或退，時或減而時復如故者，本非結聚實邪，此虛滿也。大抵腹滿之證，本屬太陰。若是陽邪，則必咽干煩熱，脈實有力；若是陰邪，則必腹滿吐食，畏寒自利，脈息無神，可以辨之。實熱者可清可攻，虛寒者宜溫宜補也。 傷寒腹痛有四：若繞臍鞕痛，大便結實煩渴者，皆屬燥屎痛，急用寒藥下之；因食積而痛者，治亦同；若小腹鞕滿，小水自利，大便黑，身目黃者，屬蓄血痛，亦用寒劑加行血藥，下盡黑物自愈。 凡傷寒腹中痛甚，但將涼水一盞，與病者飲而試之。 若飲水後痛稍可者，屬熱痛，當用涼藥清之。以上三條，皆實熱痛也，必脈來沉實有力，方是此證。若微弱者，仍當詳審從緩治之。 若飲水愈加作痛，此為寒痛，當用溫藥和之。和之不已，而或四肢厥冷，嘔吐瀉利者，急用熱藥救之。但須詳脈之有力無力方為良法。 心腹痛 凡病心腹痛者，有上中下三焦之別。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也。《內經》曰：胃脘當心而痛者即此。時人以此為心痛，不知心不可痛也。若病真心痛者，必手足冷至節，爪甲青，旦發夕死，夕發旦死，不可治也。中焦痛者，在中脘脾胃間病也。下焦痛者，在臍下肝腎大小腸膀胱病也。凡此三者，皆有虛實寒熱之不同，宜詳察而治之。 痛有虛實。凡三焦痛證，惟食滯、寒滯、氣滯者最多，其有因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大都暴痛者多由前三證，漸痛者多由後四證。但蟲痛、痰痛多在中焦，火痛則三焦俱有之，血痛則多在下焦。然惟婦人則常有血證，而男子則少也。諸如此類，但察其多滯多逆者，方是實證。如無滯逆，則不得以實論也。辨之之法，但當察其可按者為虛，拒按者為實。久痛者多虛，暴痛者多實。得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實。痛徐而緩，莫得其處者多虛；痛劇而堅，一定不移者為實。痛在腸臟中，有物有滯者多實；痛在腔脅經絡，不干中髒而牽連腰背，無脹無滯者多虛。脈與證參，虛實自辨。微實者宜調不宜攻；大實者或上或下，非攻不可；純虛者或氣或血，非大補不可。 痛證有寒熱，悞認之則為害不小。蓋三焦痛證，因寒者常居八九，因熱者十惟一二。觀《內經》舉痛等論，義可知矣。蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生，而熱則流通，多不然也。雖熱證亦常有痛，然熱者必有明辨。如《內經》所言腸中痛而痹熱焦渴，則堅干不得出，閉而不通者，此因燥結熱閉，故能作痛，然必有煩熱等證，乃因於火，最易見也。今之醫家但見心腹痛澄，無問有無寒熱，便雲諸痛皆屬於火，多用寒涼。不知此說出於何典，而彼此訛傳，無墨無根，妄亦其矣！又見丹溪治法云：凡心腹痛者，必用溫散。此是鬱結不行，阻氣不運，故痛也。此說誠是也，然又引《原病式》云：若欲行溫散，寧無助火添病也？由是古方多以山梔為主，加熱藥為嚮導；或用二陳湯加川芎、蒼朮，倍加梔子煎服；痛甚者加炒乾薑反佐之。若此議論治法，予則大有不服。夫致病之由熱者自熱，寒者自寒。病因火邪，清利自愈，固不必反佐也；病因寒滯，溫散自愈，何為反助火邪？蓋寒者熱之，熱者寒之，此自正治之正理，豈可不論經權，不分從逆！既宜梔子，又宜乾薑，概用反佐而治寒犯寒，治熱犯熱乎？因致後代醫流，凡有見不真者，每每藉此為成法，而藉口反佐，悞人於疑似之中者不少矣！ 一痛證當辨有形無形。無形者痛在氣分。凡氣病而為脹為痛者，必或脹或止而痛無常處，氣聚則痛而見形，氣散則平而無跡，此無形之痛也。但宜順氣，氣順則痛自愈矣。有形者痛在血分，或為食積。凡血症食積而為脹痛者，必痛有常所而脹無休息，不往不來，不離其處者，是有形之痛也。然或食或血，察得所因，乃可攻而去之。此二者之當辨也。 論痛脈 凡諸病之虛實，辨之於脈者皆易，惟心腹痛證則有大有小，其脈多有難辨。雖滑實有力者固多實邪，虛弱無神者固多虛邪，此其常也。然暴痛之極者，每多沉伏細濇，最似極虛之候。不知氣為邪逆，氣逆則脈道不行而沉伏異常，此正邪實之脈。然於沉伏之中細察之，必有梗梗然弦緊之意，此必寒邪阻遏陽氣，多有是脈，若火邪作痛則不然。凡見此者不得因其細極微極，便認為虛脫，妄用補劑，必大誤矣。辨之法，但當察其形氣，以見平素之強弱，問其病因，以知新病久病，及何所因而起。大都暴病痛極而脈忽沉伏者多實邪，久病痛緩而脈本微弱者為虛邪。再以前論虛實之法，酌之以理，參而診之，則萬無一失矣。 論痛治 凡心腹痛證，必須先辨寒熱。如無熱證熱脈，則定非火邪，不得妄用涼藥。 凡治心腹痛證，古雲痛隨利減，又曰通則不痛，此以閉結堅實者為言。若腹無堅滿，痛無結聚，則此說不可用也。其有因虛而作痛者，此一說更如冰炭。 凡痛在上焦者，如因停滯既痛兼脹，不易行散，而痛極難忍者，欲其滯去速效，無如吐之之妙。若無停積脹急，而或寒或氣，微有凝滯而作痛者，但順其氣，無有不愈。 胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者。然因食因寒，亦無不皆關於氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主，宜排氣飲加減主之，食滯者兼乎消導，寒滯者兼乎溫中。若止因氣逆，則但理其氣，病自愈矣。其有諸藥不效，氣結難解者，惟神香散為妙。若氣有滯逆，隨觸隨發者，以胡椒二十一粒擂碎，熱酒服之，或用官桂三兩，水煎頓服，此二方最妙。 下焦小腹痛者，或寒或熱，或食或蟲，或血或氣逆皆有之。凡閉結者利之下之，當各求其類而治之。 寒滯之痛，有因內寒者，如食寒飲冷之類是也，必兼寒兼食，隨其宜而治之，如上法可也。有因外寒者，或觸冒不時之寒邪，或犯客令之寒氣，或受暴雨沙氣之陰毒，以致心腹攪痛，或吐或瀉，或上不能吐，下不能瀉，而為乾霍亂危劇等證，總由寒氣犯髒，或在上焦，或在中下二焦。凡痛急在上者，用吐最妙；在中在下者，俱宜解寒行滯，以排氣飲為主加減治之；或不換金正氣散，或和胃飲、平胃散、十香丸之類，皆可擇用。其有寒逆之甚者，宜四逆湯、理中湯之類主之。又神香散可解三焦之滯，當隨證作引以送之。 血積之有腹痛者，是即蓄血證也。而血證之屬有四：一，傷寒有蓄血證。成無己曰：邪氣聚於下焦，則津液不得通，血氣不得行，或溺或血，留滯於下，是生脹滿而鞕痛也。若從心下至少腹鞕滿而痛，小便利者，則是蓄血之證，此當分而治之。其他證治，並婦人血痛證治，並詳本門。若跌打損傷，有瘀血腹痛證，但去其瘀而痛自愈。凡氣血和平者，宜通瘀煎加減治之。其有血滯便結，邪實不通者，宜桃仁承氣湯、百順丸主之。或血虛燥結，便秘不通者，宜玉燭散主之。若食郁既久而胃脘有瘀血作痛者，生韭飲。 氣血虛寒不能營養心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病。或心脾肝腎氣血本虛而偶犯勞傷，或偶犯寒氣及飲食不調者，亦有此證。凡虛痛之候，每多連綿不止，而亦無急暴之勢，或按之揉之，溫之熨之，痛必稍緩。其在心脾胷脅之間者，則或為戚戚，或為慌慌，或似(食曹)非(食曹)，或飢勞更甚，或得食稍可，或懊憹無跡，莫可名狀，或形色青黃，或脈微氣弱，是皆虛寒之證，此非甘溫養血，補脾和中不可也，宜大小營煎、理陰煎之類加減主之。若氣虛者必大加人參，陽衰者必佐以桂、附、乾薑。丹溪曰：諸痛不可補氣。此惟邪實氣滯者當避之，而曰諸痛皆然，則謬矣。其下虛腹痛，必因虛挾寒，或陽虛中寒者乃有之，察無形跡而喜按喜暖者是也，治宜補陰逐寒，必宜理陰煎主之。然男子則間或有之，惟女人則陰虛而痛者更多。蓋女人有月經帶濁之病，所以為異，亦宜理陰煎大劑主之。予用此以活人多矣。若虛中挾滯而血有不行者，惟決津煎為最妙。凡治心腹痛證，已經攻擊滌盪，愈而復作，或再三用之而愈作愈甚，或脈反浮弦虛大者，皆為中虛之候。此皆酌其虛實，而或兼治邪氣，或專補正氣。若用補無礙，則當漸進，切不可雜亂妄投，以自掣其肘。但當純用補藥，使脾胃氣強，得以運行，則邪氣自不能犯，又何疼痛之有？ 凡火邪熱郁者，皆有心腹痛證。如火在上焦痛而兼脹者，宜於行氣導滯藥中，倍加山梔、黃芩之屬，以治之。若有痛無脹者，加芍藥、生地、麥冬以佐之。若火在下焦者，宜大分清飲或茵陳飲之類主之。然火在上者，必有煩熱焦渴喜冷等證；火在下者，必有脹滿秘結淋濇等證。務兼脈證，察其真有火邪，方可治以寒涼。如無火證火脈，則不得妄稱為火，以悞治也。 凡痰飲停滯胷膈，亦能作痛。如胷脅膨悶，漉漉有聲，或作酢酸心嘔惡，或痛連脅背者，皆其證也，宜清膈煎、二陳湯、橘皮半夏湯、局方四七湯及括痰丸、潤下丸之類，並皆治之；又東垣草豆蔻丸、丹溪白螺丸，亦皆治痰之劑。若郁痰凝結，消之不去者，宜用吐法。 凡陰寒腹痛，因房室之後，中寒而痛極者，此陰寒也，宜先用蔥姜搗爛炒熱，或熱磚之屬熨其臍腹，以解其寒極凝滯之氣，然後用理陰煎，或理中湯、四逆湯之類加減治之。其有痛極至危者，須速灸神闕、氣海等穴。 凡胷腹之痛，有不關於內而在筋骨皮肉之間者，此邪之在經，不可混作里證，必須詳問的確，但當分其或火、或寒、或氣、或勞傷、或血滯、或血虛、或有淫瘡邪毒留蓄在經，辨其所因，庶不致謬，而治之亦易也。 凡大人小兒，或素因口腹不節，致傷脾胃，以後或寒或食，一有所觸，即為腹痛，屢發不已，或為脹滿食減等證者，惟芍藥枳朮丸為最妙，宜加減用之。 凡胷膈大痛連及脅背，藥不能納，到口即吐者，此則無論諸藥皆可發吐，因就其勢探而吐之，則最易最捷。吐出邪滯積痰，痛可立止。若邪猶未盡，痛猶末止，則再以前藥與之，務盡其邪，無不愈者。 凡蟲痛證必時作時止，來去無定，或嘔吐青黃綠水，或吐出蟲，或痛而坐臥不安，或大痛不可忍，面色或青或黃或白而唇則紅，然痛定則能飲食者，便是蟲積之證，速宜逐之。 凡蟲勢驟急，上攻心腹作痛者，宜掃蟲煎；若蟲積堅固者，宜獵蟲丸、遇仙丹、木香檳榔丸、百順丸之類；若稍緩而質弱者，宜蕪荑散、化蟲散之類，或用楝樹根、檳榔、鶴虱，夏取汁、冬濃煎飲之，又萬應丸最妙。 治蟲之法，如丹溪云：上半月蟲頭向上易治，下半月蟲頭向下難治，先以肉汁或糖蜜引蟲頭向上，然後用藥。此法甚善，然屬緩法。夫蟲證甚急，安能待其時乎？且望前望後，辨蟲頭，亦若渺茫無據。惟先用香餌而蟲頭可引也。 凡下蟲，必先一日不食而使蟲飢，次早五更用油煎肉，嚼之良久，腹內蟲聞肉香，頭皆向上而欲食，乃以雞卵煎餅和藥，嚼而食之，須臾服蔥湯或白水些少，以助藥力下行，不踰時而蟲俱下，然後以白粥補之，隨服補劑，調理脾胃，而疾可全愈。